Lembar Penjelasan Hubungan Kadar Interleukin-6 dan Procalcitonin pada
pasien Sepsis Berat di RSUP H Adam Malik Medan
Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu
Pada hari ini saya dr.Sesily Nainggolan,MARS saat ini sedang menjalani
pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU. Ingin menjelaskan kepada
Bapak Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul “Hubungan Kadar
Interleukin-6 dan Procalcitonin pada pasien Sepsis Berat di RSUP H Adam
Malik Medan ”. Penelitian ini di lakukan untuk meneliti kadar Interleukin-6 dan
Procalcitonin pada penderita dengan infeksi berat dengan gejala peradangan seperti
yang Bapak/ Ibu keluarga alami.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu, nomor rekam medis, nama, umur,
jenis kelamin, temperatur, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan di laboratorium
Patologi Klinik RSUP H. Adam malik Medan, dengan pengambilan sampel darah
sebanyak 2 sendok teh. Lokasi pengambilan darah di pembuluh darah lengan kiri
yang dilakukan oleh seorang yang di bidangnya, sehingga resiko yang mungkin
timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil dan sebagai ucapan terima kasih
saya akan memberikan sebuah handuk kecil.
Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan kadar Interleukin-6 dan
Procalcitonin ini dapat diketahui ada atau tidaknya hubungannya sehingga dapat
dipakai sebagai salah satu prediktor dan prognostik pada keadaan sepsis berat.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping
bagi Bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya / efek samping
selama penelitian berlangsung saya akan bertanggung jawab untuk memberikan
pertolongan / biaya / pengobatan . membantu mengatasi masalah / efek samping
Keikut sertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas,
Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang
telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.
Nama : dr. Sesily Chaterine Nainggolan,MARS
Telepon : 08126051754
Medan, Agustus 2016
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko
penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Interleukin-6 dan Procalcitonin pada
pasien Sepsis Berat di RSUP H Adam Malik Medan” dan memahami bahwa
subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia
berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan ,………..2016
Mengetahui Yang menyatakan
Penanggung jawab penelitian Peserta Uji Klinik
( ) ( )
Saksi
Lampiran 3
Data Pribadi
STATUS PASIEN
Nama :...
Umur : ...tahun MR:...
Alamat :...
Suku Bangsa :...
Pekerjaan :...
Anamnesa
Keluhan Utama :...
...
...
...
RPT :...
RPO :...
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :...mmHg Berat Badan :...kg
Data Untuk Menentukan Kriteria Sepsis Berat
No Kriteria Hasil
1 Demam (suhu>38̊ )
2 Hipotermia ( suhu< 36̊ )
3 Takikardia (Nadi>90x/menit)
4 Takipnoe (RR>20x/menit)
5 Leukositosis (leukosit
>12x109/L)
6 Leukopenia(leukosit <4x109/L)
7 Multi Organ Failure
Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil
Lampiran 4
NO Usia
Jenis
Kelamin Procalcitonin
Interleukin-6
A1 57 1 232 24,15
A2 63 2 55 916,4
A3 48 2 369 48,61
A4 47 2 34,4 30,35
A5 19 2 21,72 45,65
A6 66 2 40,05 93,25
A7 22 2 56,55 41,96
A8 63 1 73,64 40,15
A9 59 2 59,1 802,8
A10 62 1 215 43,6
A11 19 2 141,48 366,5
A12 86 1 61,8 238,15
A13 76 1 57,9 700,05
A14 64 2 90,8 756,45
A15 27 2 103,73 38,55
A16 53 1 228 71,05
A17 30 1 123,81 36.25
A18 50 1 79,3 44
A19 87 1 26,5 40,6
A20 79 2 26,92 145,75
A21 76 2 62,23 25,45
A22 18 1 16,28 41,2
A23 51 2 16,64 67,05
A24 38 2 151,22 1340,75
A25 18 2 110,33 47,45
A26 34 2 95,5 38,75
A27 55 2 115,96 53,85
A28 76 1 54,47 42,2
A29 53 2 52,13 36,2
A31 64 2 76,42 48,15
A32 30 1 114,72 52,9
A33 50 2 99 22,9
A34 69 2 45,66 363
A35 46 2 566,73 1541
A36 71 2 52,95 47,7
A37 36 2 36,18 17,1
A38 61 1 22,64 95,55
A39 62 2 22,35 39,9
A40 49 2 21,55 64
**
Laki-laki : 2
NPar Tests (perempuan)
NPar Tests (laki-laki)
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
14 14 14 14
57.36 100.3357 21.66571 108.0857 20.739 74.75123 35.696546 178.57928
.147 .182 .386 .385
.121 .182 .386 .385
-.147 -.152 -.319 -.319 .550 .682 1.443 1.441
.922 .741 .031 .031
N
Mean Std. Deviation Normal Parametersa,b
Absolute Positive Negative Most Extreme
Differences
Kolmogorov-Smirnov Z As ymp. Sig. (2-tailed)
Us ia (tahun) Procalcitonin Interleukin-6
Pengenceran 5x
Test distribution is Normal. a.
Calculated from data. b.
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
26 26 26 26
49.42 97.0615 54.15046 270.7504 18.190 118.72602 86.271140 431.35526
.118 .283 .352 .352
.088 .283 .352 .352
-.118 -.249 -.278 -.278 .600 1.443 1.795 1.795
.864 .031 .003 .003
N
Mean Std. Deviation Normal Parametersa,b
Absolute Positive Negative Most Extreme
Differences
Kolmogorov-Smirnov Z As ymp. Sig. (2-tailed)
Us ia (tahun) Procalcitonin Interleukin-6
Pengenceran 5x
Test distribution is Normal. a.
T-Test
Group Sta tisti cs
14 57.36 20.739 5.543
26 49.42 18.190 3.567
14 100.3357 74.75123 19.97811 26 97.0615 118.72602 23.28409
14 21.66571 35.696546 9.540303 26 54.15046 86.271140 16.919163
14 108.0857 178.57928 47.72732 26 270.7504 431.35526 84.59573 Jenis k elamin
Perempuan
Int erleukin-6
Pengenceran 5x
N Mean St d. Deviat ion
St d. E rror Mean
Independent Samples Test
.074 .787 1.253 38 .218 7.934 6.332 -4.884 20.752
1.204 23.872 .241 7.934 6.591 -5.674 21.542
.107 .745 .093 38 .926 3.27418 35.05913 -67.69931 74.24766
.107 36.900 .916 3.27418 30.68018 -58.89548 65.44383
7.516 .009 -1.342 38 .188 -32.484747 24.207085 -81.4894 16.519934
-1.672 36.357 .103 -32.484747 19.423580 -71.8642 6.894677
7.510 .009 -1.344 38 .187 -162.66467 121.04066 -407.699 82.36934
-1.675 36.363 .103 -162.66467 97.13050 -359.586 34.25685
Equal variances as sumed Equal variances not ass umed Equal variances as sumed Equal variances not ass umed Equal variances as sumed Equal variances not ass umed Equal variances as sumed Equal variances not ass umed Us ia (tahun)
Procalcitonin
Interleukin-6
Pengenceran 5x
F Sig.
Levene's Test for Equality of Variances
t df Sig. (2-tailed)
Mean Difference
Std. Error
Difference Lower Upper
95% Confidence Interval of the
Mann-Whitney Test
Ra nks
14 22.50 315.00 26 19.42 505.00 40
14 18.71 262.00 26 21.46 558.00 40
14 18.64 261.00 26 21.50 559.00 40
Jenis k elamin Perempuan
Int erleukin-6
Pengenceran 5x
N Mean Rank Sum of Ranks
Te st S tatisticsb
154.000 157.000 156.000 505.000 262.000 261.000 -.794 -.709 -.737 .427 .478 .461
.440a .492a .474a Mann-Whit ney U
W ilcox on W Z
As ymp. Sig. (2-tailed) Ex act Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
Procalcitonin Int erleukin-6
Pengenceran 5x
Not correc ted for ties. a.
NPar Tests
Correlations
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
40 40 40 40
52.20 98.2075 42.78080 213.8178 19.240 104.40736 73.769523 368.88763
.099 .232 .376 .376
.076 .232 .376 .376
-.099 -.216 -.297 -.297 .624 1.470 2.377 2.376
.831 .026 .000 .000
N
Mean Std. Deviation Normal Parametersa,b
Absolute Positive Negative Most Extreme
Differences
Kolmogorov-Smirnov Z As ymp. Sig. (2-tailed)
Us ia (tahun) Procalcitonin Interleukin-6
Pengenceran 5x
Test distribution is Normal. a.
Calculated from data. b.
Correlations
1 -.143 .058 .058
.378 .723 .723
40 40 40 40
-.143 1 .433** .433**
.378 .005 .005
40 40 40 40
.058 .433** 1 1.000**
.723 .005 .000
40 40 40 40
.058 .433** 1.000** 1 .723 .005 .000
40 40 40 40
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
Us ia (tahun)
Procalcitonin
Interleukin-6
Pengenceran 5x
Us ia (tahun) Procalcitonin Interleukin-6
Pengenceran 5x
Correlations
1.000 -.225 .207 .210
. .163 .200 .194
40 40 40 40
-.225 1.000 .084 .078
.163 . .605 .634
40 40 40 40
.207 .084 1.000 .998**
.200 .605 . .000
40 40 40 40
.210 .078 .998** 1.000
.194 .634 .000 .
40 40 40 40
Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N
Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N
Us ia (tahun)
Procalcitonin
Interleukin-6
Pengenceran 5x Spearman's rho
Us ia (tahun) Procalcitonin Interleukin-6
Pengenceran 5x
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Sesily Chaterine Nainggolan, MARS
Tempat/Tanggal lahir : Medan, 28 Juli 1982
Suku/Bangsa : Batak / Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Perniagaan No. 96 Medan
II. KELUARGA
Anak : Evan Lexiuse Oliver Tumanggor
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TK Perguruan Kristen Immanuel Medan : Tahun 1986
2. SD Perguruan Kristen Immanuel Medan : Tahun 1988
3. SLTP Perguruan Kristen Immanuel Medan : Tahun 1994
4. SMU Perguruan Kristen Immanuel Medan : Tahun 1997
5. Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia : Tahun 2011
6. Magister Administrasi Rumah Sakit Universitas Indonesia : Tahun 2010
7. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara / RSUP.H.Adam Malik Medan Mulai : Januari 2013
s/d Sekarang
IV. RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
-
V. PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Cabang Medan
2. Anggota Muda PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik)
VI. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Serum Hepcidin Levels and Iron Parameters in Children with Iron Deficiency
