Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Erni Febrina Siregar, Nim: 125102123 adalah mahasiswa
D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini
dilakukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan pada program
D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor ibu memilih
pemberian susu formula pada bayi 0-6 bulan di desa Lubuk Rotan kecamatan
Perbaungan kabupaten Serdang Bedagai. Untuk keperluan tersebut peneliti memohon
kesediaan ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya peneliti mohon
kesediaan ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika ibu bersedia
silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu.
Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang
diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Ibu berhak atau tidak ikut
berpartisipasi tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal
yang kurang dipahami ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan
kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Partisipan Nama Peneliti
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR IBU MEMILIH PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI 0-6 BULAN DI DESA LUBUK ROTAN KECAMATAN PERBAUNGAN
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2013 I. Data Demografi
1. No. Responden : (diisi oleh peneliti)
2. Umur : <20 Thn 20-30 Thn >30 Thn
3. Pendidikan : SD SLTP SMA
4. Pekerjaan : IRT Wiraswasta Pegawai Swasta
II. Petunjuk pengisian :
1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan teliti
2. Pilihlah jawaban salah satu yang dipilih dengan memberi tanda check list (√)
3. Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti yang
memberikan kuesioner
III. Kuesioner penelitian tentang faktor – faktor ibu memilih pemberian susu formula pada bayi 0-6 bulan di desa Lubuk Rotan kecamatan Perbaungan kabupaten Serdang Bedagai.
No.
Pertanyaan Jawaban
Faktor predisposisi Puting susu datar/terbenam
Ya Tidak
1. Apakah ibu mengalami puting susu datar / terbenam saat menyusui?
2. Apakah puting susu datar / terbenam mengganggu bayi untuk menyusu?
3. Apakah puting susu datar / terbenam bukanlah suatu kelainan dalam menyusui bayinya?
4. Apakah puting susu datar / terbenam disebabkan kurangnya perawatan pada payudara?
dengan efektif?
6. Apakah puting susu datar / terbenam bayi akan mengalami kesulitan dalam menyusu?
7. Apakah puting susu datar / terbenam tidak terjadi jika sejak ibu hamil melakukan perawatan payudara?
8. Apakah puting susu datar / terbenam menyebabkan bayi malas menyusu?
Faktor pendukung
Kurang tersedianya sarana kesehatan
Ya Tidak
9. Apakah bagi ibu yang pekerja di perkantoran / pabrik terdapat pojok laktasi untuk menyusui?
10. Apakah bagi ibu yang pekerja dapat melanjutkan menyusui bayinya?
11. Apakah bagi ibu yang pekerja sarana kesehatan(pojok laktasi) sangat membantu ibu dalam proses menyusui?
12. Apakah bagi ibu yang pekerja sarana kesehatan(pojok laktasi) berperan penting dalam mensukseskan ASI esklusif?
13. Apakah bagi ibu yang pekerja sarana kesehatan (pojok laktasi) sangat mempengaruhi proses menyusui?
14. Apakah bagi ibu yang pekerja senantiasa bisa menyusui bayinya secara esklusif?
15. Apakah bagi ibu yang pekerja diberikan waktu yang cukup untuk menyusui bayinya dipojok laktasi?
16. Apakah bagi ibu yang pekerja tidak tersedianya sarana kesehatan (pojok laktasi) menyebabkan terhambatnya proses menyusui?
Faktor pendorong Kurangnya petugas kesehatan
Ya Tidak
17. Apakah petugas kesehatan sangat berperan penting untuk mensukseskan program ASI esklusif?
18. Apakah petugas kesehatan berperan memberikan bimbingan konseling pada ibu dalam proses menyusui?
19. Apakah petugas kesehatan yang kurang memadai menyebabkan terhambatnya proses menyusui secara esklusif? 20. Apakah petugas kesehatan sangat mempengaruhi berjalannya
proses menyusui?
21. Apakah ibu berkonsultasi mengenai pemberian ASI esklusif pada petugas kesehatan?
22. Apakah petugas kesehatan memberikan informasi mengenai ASI esklusif?
23. Apakah petugas kesehatan sangat membantu ibu dalam proses menyusui?
FAKTOR-FAKTOR IBU MEMILIH PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI 0-6 BULAN DI DESA LUBUK ROTAN KEC. PERBAUNGAN
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
No Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Faktor Predisposisi Jlh Faktor Pendukung Jlh Faktor Pendorong Jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 M 25 IRT SMA 1 1 0 1 0 1 1 1 6 0 1 1 1 1 1 1 0 6 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2 S 32 IRT SMA 0 1 1 1 0 1 0 1 5 1 0 1 1 1 0 1 1 6 1 1 1 1 1 1 0 1 7
3 K 24 IRT SMP 1 1 0 1 1 1 1 1 7 0 1 1 0 1 1 0 1 5 1 0 0 1 0 1 1 1 5
4 M 26 IRT SMP 0 1 1 1 0 1 1 1 6 1 0 0 0 1 1 1 1 5 1 1 1 0 1 0 0 1 5
5 L 29 WIRASWASTA SMA 1 1 0 1 0 0 0 1 4 1 1 1 0 0 1 0 1 5 1 0 0 0 1 1 0 0 3
6 J 24 WIRASWASTA SMP 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 1 1 0 0 0 0 1 4 1 1 0 1 1 1 1 1 7
7 SL 26 WIRASWASTA SMP 1 1 0 1 0 1 0 0 4 0 0 0 0 0 1 1 0 2 1 1 0 1 0 1 0 0 4
8 SJ 27 WIRASWASTA SMA 0 1 1 0 1 1 1 1 6 1 0 1 1 1 1 0 1 6 1 0 0 1 0 1 0 1 4
9 EM 31 P. SWASTA SD 1 1 1 0 0 1 0 1 5 0 1 1 1 1 1 0 1 6 1 1 1 1 1 1 1 0 7
10 LI 34 IRT SD 1 1 0 0 1 1 0 1 5 0 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 0 1 1 0 0 5
11 R 26 WIRASWASTA SMA 0 1 1 1 1 1 0 1 6 1 1 1 1 1 0 1 1 7 1 1 1 1 1 1 0 1 7
12 K 18 IRT SD 0 1 0 1 0 1 0 1 4 1 0 0 1 0 1 0 0 3 1 0 1 1 0 0 0 0 3
13 A 28 IRT SMA 1 1 0 0 1 0 0 0 3 1 0 1 0 0 1 1 1 5 1 1 1 1 1 0 0 0 5
14 Y 26 P. SWASTA SMP 1 1 0 1 0 0 1 1 5 1 1 0 0 1 1 0 1 5 1 1 1 0 0 1 1 0 5
15 E 24 P. SWASTA SMP 0 1 1 0 1 1 1 0 5 1 0 0 1 0 1 0 1 4 1 1 0 0 0 1 1 1 5
16 S 27 WIRASWASTA SMA 1 1 1 1 1 1 0 1 7 1 0 1 1 0 1 1 1 6 1 0 1 1 1 1 1 1 7
17 AN 25 IRT SD 1 1 1 0 0 1 0 1 5 0 1 1 0 1 1 0 1 5 1 1 1 1 1 0 1 0 6
18 NK 26 WIRASWASTA SMP 0 1 0 0 0 1 1 0 3 1 0 1 1 1 1 1 1 7 1 0 1 1 0 1 0 1 5
19 KS 25 IRT SMP 0 1 1 1 1 1 1 0 6 1 1 0 1 0 1 0 1 5 1 0 0 1 1 1 1 1 6
20 NS 32 IRT SD 1 1 1 1 1 1 0 1 7 0 0 1 0 1 1 0 1 4 1 0 1 0 1 0 1 0 4
21 KL 18 IRT SMP 1 1 0 0 0 1 1 1 5 1 1 0 1 1 1 0 1 6 1 0 1 1 1 1 0 0 5
22 SK 22 WIRASWASTA SMA 0 1 1 1 0 1 1 0 5 1 0 1 1 0 1 0 1 5 1 1 1 1 0 0 1 1 6
23 TS 26 P. SWASTA SMP 1 1 1 0 0 1 0 0 4 0 0 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 0 0 1 1 0 5
24 K 24 IRT SMA 1 1 1 1 1 1 0 1 7 1 1 1 0 0 1 0 0 4 0 0 0 1 1 1 0 1 4
26 E 33 WIRASWASTA SD 0 1 0 1 0 1 0 1 4 1 1 1 1 1 1 0 1 7 1 1 1 0 1 1 0 1 6
27 EM 27 WIRASWASTA SD 0 1 1 1 0 1 1 1 6 1 1 0 0 1 1 0 0 4 1 0 1 1 0 0 1 1 5
28 KS 32 IRT SMA 1 1 1 0 1 1 1 1 7 0 0 1 1 0 0 1 1 4 0 0 1 1 1 1 0 0 4
29 P 27 IRT SMA 0 1 0 0 0 1 1 0 3 1 1 0 0 1 0 0 0 3 1 1 1 0 0 0 1 1 5
30 S 26 P. SWASTA SD 0 1 0 1 0 1 1 1 5 0 1 1 1 1 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 1 2
31 SL 26 WIRASWASTA SMP 1 1 1 1 1 1 0 1 7 0 0 0 1 0 1 0 0 2 1 1 1 1 1 1 1 0 7
32 SK 27 P. SWASTA SMA 1 1 0 0 1 1 1 0 5 0 1 1 1 1 1 1 0 6 0 0 1 1 0 1 1 0 4
33 MS 19 WIRASWASTA SD 0 1 1 0 1 1 0 0 4 1 1 1 1 0 0 1 0 5 1 1 0 1 1 1 0 1 6
34 EJ 31 IRT SMP 1 1 1 1 0 1 1 1 7 1 0 0 1 1 1 0 1 5 0 1 1 1 1 0 0 1 5
35 S 25 IRT SMP 0 1 1 1 0 1 0 0 4 0 1 1 0 0 0 0 1 3 1 0 1 1 0 0 0 0 3
36 SK 28 P. SWASTA SMP 1 1 0 0 0 1 0 1 4 0 1 1 0 1 0 1 0 4 0 1 1 1 1 0 1 1 6
37 I 18 WIRASWASTA SD 1 1 0 0 0 1 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 8
38 S 30 IRT SMP 1 1 1 0 0 0 0 1 4 0 1 1 0 0 0 1 1 4 1 1 1 1 0 0 0 0 4
39 SK 28 IRT SMP 1 1 1 0 0 1 1 1 6 0 1 0 0 1 1 0 0 3 0 1 1 1 1 1 1 1 7
40 S 24 IRT SMP 0 1 0 0 0 0 0 1 2 1 0 0 1 1 0 1 0 4 1 0 1 1 0 1 1 0 5
41 U 29 WIRASWASTA SMP 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 3 0 1 1 1 1 0 1 1 6
42 M 25 IRT SMA 0 1 1 0 1 1 1 1 6 0 1 1 0 1 0 0 1 4 1 1 1 0 0 1 0 1 5
43 J 27 IRT SD 1 0 1 0 1 1 1 1 6 0 0 0 1 0 1 1 1 4 0 0 1 1 0 1 0 0 3
44 L 25 WIRASWASTA SMP 0 1 0 0 0 1 1 1 4 1 1 0 1 1 0 0 1 5 0 1 1 1 1 1 1 1 7
45 S 22 P. SWASTA SMA 1 1 1 0 0 0 0 0 3 1 1 1 1 0 0 0 0 4 1 1 1 1 0 1 1 0 6
46 ME 29 IRT SMP 0 1 1 0 1 1 1 1 6 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 1 1 0 1 1 1 5
47 IK 19 IRT SMP 1 1 1 0 0 1 0 0 4 0 0 0 0 1 1 0 0 2 1 1 1 0 0 1 0 1 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Erni Febrina Siregar
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 23 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nama Ayah : Muchlis Siregar
Nama Ibu : Erlinda Pohan
Anak ke : 3 dari 4 bersaudara
Alamat : Jln. Denai Rawa I Lr.Sedar No.33 Medan
RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun 1996-1997 : TK BUSTHANUL ATHFAL MEDAN
Tahun 1997-2003 : SD MUHAMMADIYAH 08 MEDAN
Tahun 2003-2006 : MTS NEGERI 2 MEDAN
Tahun2006-2009 : SMA NEGERI 5 MEDAN
Tahun 2009-2012 : PRODI KEBIDANAN DELI HUSADA DELITUA
