PERBUP NO 003 TAHUN 2017 PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 37 TAHUN 2014

BUPAT I PACI T AN

P R OV I NSI J A WA T I MUR

P ER A T UR A N BUP A T I PACI T AN

NOMOR 3 T AHUN 2 0 1 7

T ENT ANG

PER UBAHAN A T A S P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN NOMOR 3 7 T AHUN 2 0 1 4

T ENT A NG T A R I F LAYANAN K ESEH A T A N PADA R UMAH SA K I T UMUM

DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN

DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A

BUPAT I PACI T AN

Menimbang

a. bahwa sehubungan dengan adany a penambahan je ni s

lay anan di R um ah Saki t Um um Daerah Kabupaten

Pacit an, se suai dengan Pasal 17 ayat (1) Perat uran

Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014, Direkt ur R SUD

K abupat en telah menetapkan Perat uran Direkt ur

Nomor 6 T ahun 2016 tentang T arif Lay anan K esehat an

Pada R SUD Dr Darsono K abupat en Pacit an;

b. bahwa sebagai t indaklanjut at as peny esuaian tarif

tersebut, se suai dengan ket ent uan Pasal 17 ay at (2)

Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014, t arif

lay anan sebagaimana dimaksud pada huruf a unt uk

selanjut ny a ditetapkan Bupat i;

c. bahwa berdasarkan pertimbangEin sebagaimana

dimaksud pada bum f a dan bum f b, perlu

menetapkan Perat uran Bupat i tentang Pe m baban At as

Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014

tentang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t

Um um Daerah K abupat en Pacit an.

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor

K euangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor

Perbendabaraan Negara;

3 Undang-Undang Nomor

K esehat an;

4 Undang-Undang

R um ah Sakit ;

5 Undang-Undang

17 T ahun 2003 tentang

1 T ahun 2004 tentang

36 T ahun 2009 tentang

Nomor 44 T ahun 2009 tentang

Nomor

2 3 T a h u n 2 0 1 4 t e nt ang P e m e r i n t ah an Da e r a h se bag ai m an a t e le h be be rapa k al i d i ubah t e r ak h i r de ng an Un d an g -Un d an g No m o r 9 T a h u n 2 0 1 5 ;

7. Perat uran Menteri Dalam Negeri Nomor 61 T ahun 2007

tentang Pedoman T eknis Pengelolaan K euangan Badan

Lay anan Um um Daerah;

8. Perat uran Menteri K esehat an Nomor 12 T ahun 2013

tentang Pola T arif Badan Lay anan Um um R um ah Sakit

Di Lingkungan K ement erian K esehat an;

9. Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 36 T ahun 2014

tentang Pola T arif Pelay anan K esehat an Badan Lay anan

Um um Daerah pada R um ah Saki t Umum Daerah

K abupat en Pacit an;

10 Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun 2014

t ent ang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t

Um um Daerah K abupat en Pacit an.

BfEBffUTUSKAN:

Menetapkan : P ER A T UR A N BUPAT I T ENT A NG P ER UBA HA N A T A S

P ER A T UR A N BUPAT I P A CI T A N NOMOR 3 7 T AHUN 2 0 1 4

T ENT A NG T A R I F LAYANAN K ESEH A T A N PADA R UMAH

SA K I T UMUM DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN.

^ P asal I

Ketentuan pada Perat uran Bupat i Pacit an Nomor 37 T ahun

2014 tentang T arif Lay anan K esehat an pada R um ah Saki t

Um um Daerah K abupat en Pacit an, diubah sebagai berikut:

1. K et ent uan dalam P asal . 5 ay at (1) set elah huruf m

ditambah 2 (dua) huruf y ai t u huruf n dan huruf o,

sehingga pasal 5 ayat (1) selengkapnya be rbuny i :

Pasal 5

(1) Poliklinik sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ay at

(2) huraf a terdiri at as :

a. poliklinik bedah um um ;

b. poliklinik penyakit kandungan dan kebidanan

c. poliklinik kesehat an anak;

^ d. poliklinik lanjut usi a;

e. poliklinik penyakit dalam;

f. poliklinik penyakit gigi dan mulut ;

g. poliklinik penyakit mat a;

h. poliklinik penyakit saraf;

i . poliklinik pegawai;

j . poliklinik VCT ;

k. poliklinik T HT ;

1. poliklinik penyakit paru;

m. poliklinik psildat ri;

n. Poliklinik ortopedi; dan

o. Poliklinik lai nny a

Pe i at i m i n Bupat i i ni muted be i l ak u pada tanggal diundanidzan

Agar sct iap Gfang niengetaliuinya* m e m c ri nt ali kan

pm gundangan Perat uran Bupat i i n i dengan penenqMLtannya

dalam Be ri t a Dae rah K abupat en Pacit an,

Ditetafdzan di Pacit an

Pada T anggal - - 2 0 1 7

Di undangkan di P ac i t an

Pada t anggal 3 J an uar i 2 0 1 7

S E K R BT A R I S DA ER A H

K A BUP A T EN PACI T AN

Drs. SUK O WIYONO. MM

Pe m bi na Ut am a Mady a

NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5

BUP A T I P A CI T A N

I HDA R T A T O

LAHPI R AN PER AT UR AN BUPAT I PACIT AN NOMOR 3 TAHUN 2 0 1 7

TENTANQ T A R I F LAYANAN K BSEHAT AN PADA R UHAH SA K I T um J M DAER AH K ABUPAT EN PACIT AN

T A R I F LAYANAN K ESEHA T A N PADA R UHAH SA K I T UMUM DA ER A H K ABUPAT EN PACIT AN

T A R I F ADMINIST RA8I

No Uralan T aHf (Rp)

1 2 3

a. Rawat Jalan 10.000

b. Rawat D aru rat 15.000

c. D oku mcn medis Rawat Inap 30.000

d. Kartu Identitas Pasien 15.000

c. Surat Kcterangan Medis 20.000

f. Surat Visu m 10.000

g. Surat Bebas Narkoba 10.000

h . Surat Kcterangan Sehat Mental 10.000

T A R I F RAWAT J ALAN

No Uralan T ari f (Rp)

1 2 3

a. Pemeriksaan dokter Spesialis 22.500 b. Pemcriksaan dokter U mu m 15.000 c. Konsultasi dokter Spesialis 22.500 d. Asu han Kepcrawatan Rawat Jalan 10.000 e. Konsultasi dr. Spesialis Bv Phone 7.500

T A R I F GAWAT DARURAT

No Uralan T ari f (Rp)

1 2 3

- a. Pemeriksaan dokter Spesialis 25.000 b. Pemcriksaan dokter U mu m 17.500 c. Konsultasi dokter Spesialis 25.000 d. Asu han Kepcrawatan Gawat D aru rat 15.000 c. Pemeriksaan dr. Spesialis di PI 75.000 f. Konsultasi dr. Spesialis di PI 75.000 g- Pemeriksaan dr. Spesialis di P2 40.000 h . Konsulta.si dr. Spesialis di P2 40.000 i. Pemeriksaan dr. Umum di PI 50.000 j . Pemeriksaan dr. Umum di P2 27.000 k. Konsultasi dr. Spesialis By Phone 50 % tarif konsu ltasi

I. Asuhan Kepcrawatan di PI 72.000

m. Asuhan Kepcrawatan diP2 40.000

T A R I F RAWAT INAP A. AK OHODASI

No Uralan T ari f (Rp)

1 2 3

a. R. Rawat I nap

1. V IP- W K 450.000

2. Kelas I 150,000

3. Kelas II 125.000

4. Kelas III 100.000

b. R . I C U

1. V IP- W K 450.000

2. Kelas I 250.000

3. Kelas II 200.000

4. Kelas III 160.000

c . R. Perinat olofi 187.500

d. R . H C U 187.500

'e R l s o l a s l 187.500

No TTiiii IrazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA 11 urai an

I *>

£• Obaervaai < o Jam

h. Bay l rawat gabung 25% kelas rawat inap ib u

i . Recov ery room/peeien 100.000

j . Sewa OK (per Jam) 100.000

k. WK. B fLantai 3 A 4) 400.000

B. V I S I T E

No 1 Uralan x ani

I 2 o

CL Visits Dokter Umum —,

1. R. Rawat Inap

a) V IP- W K cr\ r\r\r\

50.000

b) Kelas I /^rv r\r\f\

27.000

c) Kelas II f^/\r\

20.000

d) Kelas III 13.000

2 . R . I C U

al V IP- W K 65.500

b) Kelas I 43.500

c) Kelas II 33.000

d) Kelas III 25.500

3. R. Perinatologl 26.500

4 . R . H C U 25.500

5 . VI P 2 (Grand FamUy ) 30.000

b. Visite Dokter Sp—iaiis 1. R* Rawat I nap

a) V IP- W K 75.000

b) Kelas I 40.000

c) Kelas II 30.000

d) Kelas III 20.000

2 . R . I C U

a) VIP - WK 100.000

b) Kelas I 65.000

c) Kelas II 50.000

d) Kelas m 40.000

3 . R. Perinatologl 40.000

VIP 2 75.000

4. R. Isolaai 40.000

C. K ONSULT ASI

No Uraian T ari f

1 2 3

CL KonsuHaat dokter umum/dokter gigi umum 1. R. Rawat I nap

a) V IP- W K 50.000

b) Kelas I _26.500

c) Kelas II 20.000

d) Kelas III _13.000

2 . R. I CU

a) VIP - WK 66.500

b) Kelas I 43.500

c) Kelas II _33.000

d) Kelas III _26.500

3. R. Perinatologl 26.500

4 . R . H C U 26.500

5 . R. I so lasi 26.500

6. K onsult aal v i a telepon 5 0 % dari tarif

b. K o nsut t o ai cfolcter ape si aUa 1. R. Rawat Inap

a) VIP - WK 75.000

b) Kelas I 40.000

c) Kelas U 30.000

Ho Uraian T ari f

1 2 3

2. R . I C U

a) V IP- W K 100.000

b} Kelas I 65.000

cl Kelas n

%!• 1 afc-^*cq>j a*

50.000

d\ Kelas III 40.000

3. R . Perinatology 40.000

4. R. H C n 40.000

S. R. Isolaai 40.000

6. K o nsult asi v i a telepon 5 0 % dari ta rif cyxwvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVUTSPOMLKJIHFEDCA KonsultaM penunjang

— ' ~

1. K o nsult asi Olz l

a) Rawat Ja la n 7.500

b) Rawat Inap 12.500

2. K o nsult asi Psikologi

a) Rawat Jalan 7.500

b) Rawat Inap 12.500

3. K o nsult asi Rawat an R o han!

a) Rawat Inap 12.500

4. K o nsult asi Farm asi

a) Rawat Jalan 7.500

b) Rawat Inap 12.500

5. K o nsult asi Fislot erapi

a) Rawat Jalan 7.500

b) Rawat Inap 12.500

D. T A R I P <HZI

No Uraian T ari f

1 2 3

DietEketra

1. TKTP 4.900

2. Extra tclu r 6.450

3. Extra ju s 5.400

4. D M B 5.400

5. D M B l Selingan 26.850

b. DietKhueu*

1. Makanan Cair 9.600

2. Sonde Diabctasol 17.500

3. Sonde Pan Enteral 15.100

4. Sonde Entrasol 13.600

E . ASUHAN K EPER AWAT AN

No Uraian T ari f

1 2 3

a. R. Rawat Inap

1. V IP- W K 72.000

2. Kelas I 45.000

3. Kelas II _40.000

4. Kelas III 35.000

b. R . I C U

1. V IP- W K 130.000

2. Kelas I _87.000

3. Kelas II 72.000

4. Kelas III _58.000

e. R. Flamboy an (VK)

1. V IP- W K 77,000

2. Kelas I 50.000

3. Kelas U _45.000

4. KelassniXWVUTSPONMLIHFDCBA in 40.000

d. R. Perinatologl 60.000

e. R . H C U 50.000

T A R I P AMBULANCE

no TTralan

uraiMii 1

vU VRKXm ACIOI^pcnvR J~Wv f,T*M tFn LtM #M##at

1 _{/imuuians//uiiuuiaiice oendZcui}

a) Sampai dengan 5 Km pertama 75.000 b) Setelah 5 Km. setiap

penambahan 1 Km 7.500

b. L u a r Kabupaten

1. Ambulans/Ambulance Jenazah Total Kilometer x 7.500

T A R I P K AMAR JENAZAH

No UraUn T ari f

1 2 3

a. Sewa kamar ienazedi per b a n 50.000 b. Visu m et repertu m / lu ar 50.000 c. Paket bahan konservasi jenazah 50.000

d. Otopsi 500.000

e. Konservasi jenazah normal 200.000 f. Konservasi jenazah ab normal 300.000

? • Paket ka in kafan 250.000

V n . T A R I P T INDAK AN MBDXK OP ER A T I F

NO URAIAN T INDAK AN T A R I F

NO URAIAN T INDAK AN _Non

m n I VI P

1 2 3 4 5 6 7

a. T i ndakan Medik OperaUf K e c U

1 Angkat implan oleh B idan 68.000 85.000 102.000 153.000 2 Angkat implan oleh Dokter 112.000 140.000 168.000 252.000 3 Biopsi mu lu t ra him 40.000 50.000 60.000 90.000 4 Episiotomi repair 280.000 350.000 420.000 630.000 5 Incisi hymcn/selaput dara 160.000 200.000 240.000 360.000 6 Jahit episiotomi/perineum 60 000

* j m ^ * \ f \ / \ j

75.000 90.000 135.000 7 Pasang laminaria 400.000 500.000 600.000 900.000 8 Eksisi clavus 1 1 o nnn l a n n n n

X'+U.UUU

1 fio nnn 989 nnn

Q _{80.000 100.000 120.000 180.000}

10 Eksisi keloid > 5 cm 12o.UUu _{l o O. UUU} 1 J C A n n n 1 m n n n O Q Q_{2 0 0 . UUU} n n n 1 1 T r f ^ f t 4- A * * A / ^/ asniXWVUTSPONMLIHFDCBAI^ o i c i /inr*VDi e^nrvon

i L K S t c r p d s i / C K S i s i / i n c i s i n i i R c ui IJO.OOO 170.000

nnA nnn

2 u4 . UUU oUO.UUU nn^ n n n 1 2 ciKsierpasi/eK sisi/incisi scaang 184.000 2 JO.000 276.000 AAA A A A 41 4 . UUU

l o Ekterpasi fibroma 160.000 200.000 240.000 O ^ A A A A J bU.OOU 1 4 160.000 200.000 nAn nnn 240. 0 0 0 • ne^nJ 6 U. UUU A A A

Ekterpasi Idsta aterom/Iipoma <S cm i9 n nnn 18n nnn 180 nnn 970 n n n

16 Incisi Epu lis 80 000 100 000 120.000 180.000 17 Incisi furunkel/abccs 80.000 100.000 120.000 180.000

> I s

Sirku msisi dengan b iu s lokal 232.000

eA\ j edZXVTOMJIA * ^ J A J \ f

290.000 348.000 522.000 19 Sirku msisi dengan penyu lit 536 ODD

\ J \ J A J a \ J \ J \ J

670.000 804.000 1.206.000 20 Sirku msisi dengan b iu s lokal 400.000 500.000 600.000 900.000 21 Jahit lu ka 10 ke atas (>10) 72.000 90.000 108.000 162.000 22 Jahit lu ka 10 ke atas (<10J 48.000 60.000 72.000 108.000 23 Cyste conjungtiva palpebra 540.000 675.000 810,000 1.215.000 24 EchoclesLsi hordeolum anak dengan

narkose u mu m

312.000 390.000 468.000 702.000 25 E^chocleasi hordeolum/chalazion 312 000 390 000 468.000 702.000 26

a^ V J

Eksisi nevus conjungtiva 208

nnn

260 000 312 000 468 000

1 \ ex^ t \ J \ J \ J

27 R lf^temasi granuloma coniunctiva 9n8 nnn

^\lOAJ\J\/

260 nnn 812 000 468 000 28 fhrste roniu nctiva nalDcbra S4n nnn 678 nnn 810 onn 1 218 000

X lAr AxJt \ / \ / \ A

20 Pararentese COA vlaucoma 24 non 80 nnn 86 onn

m j \ j t\ j\ j\ j

84 000 Ekstemasi Dtcricvum (bar skleral 860 nnn 480 nnn

~*JV » \ J\ J\ J

540 000

\ Jt Xfa\ J\ J\ J

810 000 31 Eksterpasi pterigyum du a sisi 48n nnn 862 800 675 000 1 012 500 38 Eksteroasi ntericvu m CLG 840 non 675 000 810 000 1 215 000

X b X j A \ J * \ J X 9 \ ^

34 Eksterpasi kista palpebra 860 nnn 480 000

" ij V7 • v/v \/

840 onn 810 000 35 Insisi abses palpebra 908 nnn 260 nnn 812 nnn 468 nnn 37 Ekstirpasi lipoma/atheroma mata 876 nnn 720 nnn 864 non 1 296 000 1 38 Biopsi tu mor kelopak 576 000 720.000 864.000 1.296.000

39 Reposisi palpebra simple 240 000 300 000 360.000 540.000 40 Eksisi / Konisasi / Cauterisasi 720.000 900.000 1.080.000 1.620.000 41 Eksplorasi vagina 720 000 900 000 1 080 000 1 620 000 42 MOW (open operatif) 720 000 900.000 1.080.000

X * Xr\ ^ ^ ^ * x^ \ y Xf

1.620.000 43 Vena seksi 600.000 750.000 900.000 1.350.000 44 Corpus alineu m sederhana 6nn nnn 78n nnn / o u . u u u onn nnn y u u . u u u 1 88n nnn

b. T i ndakan He di k Onerat if Sedana

A y o u . u u u 1 o n n n n n

l .ZUU.UUU

1 a a n nnn

i . t t u . u u u o 1 fin nnn ^. I DU.UUU

9 M a r c i m i n Hon Q1 y o u . u u u 1₁ o n n n n n _{. z u u . u u u} 1 a j. n nnn

1 .*rt U.UUU

o 1 fin nnn ^. I DU. UUU

o OUfvLilliOiOl U^li ^CUi ^/VXllLfXUOCUi QA n n n n y o u . u u u 1_{i . z u u . u u u} o n n n n n 1 a a n nnn

l.t M-U.UUU

o 1 fin nnn j£. I DU.UUU Blet rt et rt mi rv"r*^nti»n OA n n n n _{y o u . u u u} 1₁ o n n n n n _{. z u u . u u u} 1 d.an nnn 9 1 fin nnn

Reposisi faktur/dislokasi dengEin narkose Qo n n n n _oeSU.UUU 1 1 n n n n n l . I UU. UUU

1 non n n n l .OZU.UUU

1_{X . y o u. uuu} QBn nnn 6 Ekstirpasi mucocele 1 19 n nnn 1 onn 1 fian nnn 2 820 000 7 Punksi pncumotoraks /WSD 1 a i i n n n n

1 . ' T ' TU . U U U

1 B n n nnn

1 . o u u . u u u 9 1 fin nnn 8 9 4 0 non

B

o

Trapheostnmi

1 \ ca^4 x v , u o l u x a & x

NO URAIAN T INDAK AN T A R I F

NO URAIAN T INDAK AN

Non TTT _{U 1}

1 AT o 4 M

5 • o

I r 7

x u /\nKK3L p i s . i c * s c r c w / K J I C U I 1.440.000 m n f\ f\ f \ f \ ^ \

1.800.000 2.160.000 3.240.000

1 n _{rtiiRKtti su iu re w i r e / A,- wire 1.440.000 1.800.000 2.160.000} ^ x fxzyxvutsrponmlkjifecbaZYXWVUTRQPOMLKJIHFCA a ^x fx ^\ ^x

3.240.000

l o A 1^ f\T\l A Dl^r

A l l o p i a s i y 1.440.000

a Of\ t X f \ ^ ^ f \

1.800.000

fx a f ^ x fx f\ fx

2.160.000 3.240.000

A P P c n a e K i o m i aK ui /Kr on is 1.440.000 a A f\ f \ f\ f\ f\

1.800,000

fx a f f \ ^ \ ^ \ ^ \

2.160.000

^ X fX M fX fXfXfX

3.240.000

o n

zu Diopsi QaiHm narKose u mu in 1.440.000 a A t ^ f \ ^ \ f\ f\

1.800.000

fx a f fx fx A fx

2.160.0(X) 3.240.000 o i

4 i

D isartiku lasi 1.440.000 a Ofx ^ X f\ f\ f\

1.800.000

fx a ^ fX fx fx fx

2.160,000 3.240.000

OO T*A r\e*i r\ AV I fI r ^ i i f ^ a j-f-i 11 Ir a

i l e D n a e i i i e n ira Kiu r l e r DUK a

ff VALUE! #VALUEI #VALUEI

OQ

Z o l l A y% V1^4 A W1 AV I I n Ir A / nATX'Q W

u e D n a e n i e n l UK a / r e p a i r 1.440.000

a Of\ f\ f\ f\ f\

1.800.000 2.160.000 3.240.000

O i _{Debridemen nekrotilc Dssuc/ganggrcn 1.440.000} 1 Of\ f\ f\ f\ f\

1.800.000

0 ^ t \ f\ f\ f\

2.160.000

^ X ^ X M ^\ f\ f\ f\

3.240.000 ora

i o Ul SCK Si K e i e n i a r u i g u i i i a i 1.440.000 1 ot ~ \ f\

1,800.000

f\ ^ t l f \ f\ f\ f\

2.160.000

rt f \ A /\ t \ / \ r %

3.240.000

Ofi

i O Ci K Si si r A M u iu iu pie 1,440.000 * Of\ f\ t \ f\ t \

1.800,000

t \ 1 ^/\ f\ fa f\

2.160.000

rt fa A / \ rtrtrt 3.240.000

07 _{i / i i f K si si} nemajiKiu iiia K o m p i c K s 1.440.000 * o/~i/~i t \ t \ n

1.800.000

o 1 t zf\ f\ r \ f\

2.160.000

rt rt vi rt rtrtrt

3.240.000

Ofi

i O AddlJCU O U L , 1 1 1 ,,! •• i i i t i j in _1.440.000 1 Of\ f\ f\ Of\

1.800.000 2.160.000

rt rt >i rt rtrtrt

3.240.000

OO CfKSISI niaiTiITl£ L a D c I T c n * MM f \ r \ r \ ^ \

1.440.000

a Of\ f\ f\ f\ f\

1.800.000

rt 4 ^ f \ f\ f\ f\

2.160.000

rt rt it rt rtrtrt 3.240.000

Q A RV^t^n^aQi fiimrtf kiilit Hem i^^mhiii^fln _{1.440.000 1.800.000}

2.160.000 3.240.000

31 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000

32 Hemoroidektomi 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000

33 Hemiotomi 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000

34 Eksisi kista tiroglosus 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 35 Korcksi keleiinan ia ri/ ekstremitas 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 36 Ligasi 1 pemb u lu h darah 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 37 Mastcktomi su b ku tancu s 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000

L 38 Kepajr i c nao i i uciii^axi noiixDse uuiLuii _{1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000}

r or*

oy Orchvdcctomv /orchidopcxiv

1.440.000 a f \ ^ \ ^ \ ^ \ f\ fa

1.800.000 2.160.000

fx fx M fx f\ f\ r x

3.240.000

A A

4U Parotidcktomi superflsial 1,440.000

M f\ fx f\ ^ \ fX^ \

1.800.000

^x a ^ f \ ^ Xfx ft

2.160.000

^ % A ^ X f\ f\ fX

3.240.000 41 Repair perianal fistel 1.440.000 1 of\ f\ f\ f\ r \

1.800.000

r^ a ^ fx fx fx fx

2.160.000

rt fa A t a fx fx ^ \

3.240.000 42 Pengangkatan Ganglion poplitea 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 43 Release kontra ktu r simple 1.440.000 a n f\ ^ \ ^ \ ^ \ ^ \

1.800.000 2.160.000

^ x fa A f \ f\ fx r a

3.240.000

A A

44 Hid rocolektomi 1.440.000 1,800.000 2.160.000 3.240.000

45 Eksisi tu mor rongga mu lu t 1,440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000

46 Tendoraphv 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000

47 Varicolcktomi 1,440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000

48 B ib ir su mb mg simpel 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 49 Revisi parole THT 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 50 Extersi gebom mvoma 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 51 Repair perineu m \ F~ f\ f\ f\ f\ f\

1.520.000

1 ^ t \ f\ f\ f\ f\

1.900.000

rt rt A rt rtrtrt

2.280.000

rt >irtrt rtrtrt

3.420.000

KO

52 uaparasKopi opcrau i / iv iu w

M ^ nf\ t \ f\ f\

1.520.000

« ^ \ f\ fX fXfX/ ^

1,900.000 2.280.000

rt i t r t r t rtrtrt

3.420.000 53 Corpus alineu m sedang 1 A A f \ f\ f\ f\

1.440.000

1 Of\ f\ f\ f\ f\

1.800,000 2.160.000

rt fx A fx rtrtrt 3.240.000

C A

54 Skin grafting tidak lu as

« A A rt f\ f\ f\

1.440.000 1.800.000

rt "1 ^ rt rtrtrt

2.160.000

rt rt >t rt rtrtrt

3.240.000

^ ) A* v k n n M A V 4 U r \ d^n4^ Vl

remasangan n u t.-ain 1.800.000 2.250.000 2.700.000 4.050.000 56 Pemasangan AV shu nt 1.800.000 2.250.000 2.700.000 4.050.000 57 Pemasangan CAPD 1.800.000 2.250.000 2.700.000 A f\ ^ f \ f\ f\ f\

4.050.000

L CO _{Internal Fixasi Fraktur Costae 1.800.000 2.250.000 2.700.000 4.050.000}

59 Internal Fixasi Fraktur Mandibula 1,800.000 2.250.000 2.700.000 4.050.000 60 reposisi tertutup dislo-kasi sendi kecd

(inter-phalang, metacarpop hal£ingeal, metatar- sophalangeal

1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600

61 reposisi tertutup dislokasi sendi sedang (elbow, shoulder, ankle)

1.488.000 1.860.000 2.232.000 A rt t f fx fx

4.017.600 62 reposisi tertutup dislokasi sendi besar

(hip, knee)

1.488,000 1.860.000 2.232.000 4.017.600

c ^

Da reposisi tertutup fraktur dewasa dengan

rs A

1 A f \ f \ f\ f\ f\

1.488.000

"t O ^ f \ f\ f\ t \

1.860.000

rt rtrtrt rtrtrt 2.232.000

4.017.600

rvTV^oicn B'AT'l^itBm Ti^alffBli* nt mlr nATicmTB xepucusi l e r i uL uu X I C U L L U X wiiMjw ucii^cux

GA

1 A Ota /\/\/\ 1.488.000

1 0 £ .t \ f\ r \ f\

1.860.000

rt rtrtrt rtrtrt 2.23 J .000

A 1T c rtrt 4.017.600 65 insisi abses hand 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600 66 insisi abses dalam dengan GA 1.488.000 1.860.000 rt rtrtrt rtrtrt

2.232.000

A rt 1 rt zT rtrt

4.017.600 67 pengangkatan Baker's cyst 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600 68 open biopsi superfisial 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600 69 removal of implant (phalang/metacarpal/

m^tatni-csat ffitnirtri t nnnA n^nviiHtl

1.488.000 l.ooO.OUU 2.232.000 A rt 1 T Crtrt

4.O17.O00

70 removal of implant phalang/ metacarpal/ metatarsal (multiple) tanpa penyulit

TTRAf AH TTHnAHAN T A R I F TTRAf AH TTHnAHAN

Non i n n I VIP

1 2 3 4 5 6 7

7 1 debridement open fragture 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600 72 skeletal traksi tanpa release 1.188.000 1,860.000 2.232.000 4.017.600 73 Eksisi 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600 74 bectingprimer dengan GA 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600 75 re-hecting dengan GA 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600 76 eksplorasi korpus alienum dengan GA 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600 77 pasang body spica dengan GA 1.488.000 1.860.000 2.232.000 4.017.600

e . T i ndakan Medik Operat if Be sar

1 Tonsilektomi 2.040.000 2.550.000 3.060.000 4.590.000 2 Tonsilo adenoikdcktomi 2.040.000 2.550.000 3.060.000 4.590 000

I ByxwvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVUTSPOMLKJIHFEDCA \f J \f *\J\f Xf

3 Tonsilektomi & PTA 2 200 000

dr xdi\/\/ •\/\J\J

2 750 000 Xf«> XJXJ h\J\J\f

3 300 000 4 950 000

^ yj\fZXVTOMJIA \ \ J \ J \ I

4 Biopsi nasopharing 2 200 000 2 750 000 3 300 000

\f wKf\f\f rXJvKJ 4 950 000

5 Ekstirpasi/incisi dengan narkose 2 200 000 9 750 000

Mil ij\Jt\J\J\J

3 300 000 zyxvtsronmljifedcaXTROMKJIFCA

\ } t\j\j\j 4 Q50 nno

6 Ekstirpasi tu mor iinak >5cm 1 790 OOO 9 1 50 OOO

At 1 \J\Jt\J\J\J

O ^flO 000 3 87n onn 7 Eksisi rekonstru ksi 1 790 OOO 9 1 50 000 O t^ftO 000 3 ft7n nnn 8 Labioplasti u nilateral 2 150 000 1 580 onn 3 870 000 9 Laparatomi percobaan 1 790 000 2 1 50 000 o Bgn nnn 3 870 onn 10 Laparatomi invaginasi 1.720.000 2.150.000 2.580.000 3.870.000 11 Corpus aHncum penyu lit 1.720 000 2 150 000 2 580 000

Xf ¥XfKJ\f »\Jv \f

3 870 000 12 Parotidcktomi parsial 1.720.000 2.150.000 2.580.000 3.870.000 13 Parotidcktomi total 1.880.000 2,350.000 2.820.000 4.230.000 14 Skin grafting lu as 1.880.000 2.350.000 2.820.000 4.230.000 f 15 Fraktu r simpel dengan pemasangan

implan fORIF)

1.720 000

X « • A« \f ^xJ\f ^f

2.150.000 2 580 000

XF '^fxJ%J B ^ / V V

3.870 000

%f*xj r xj *\j xj

16 Laparatomi tu mor abdomen d i lu ar u su s

1.880 000 2.350.000 2 820.000 Xd • X j V • V XJ V

4.230 000

V »M0\f\ft \f^f\f

17 Labioplasti 2.040.000 2.550.000 3.060.000 4 590 000

r wXJ J Xf mXf \f\f

18 Repair Cstcl 1.800 000

X t\J\f \f »\f\f\f

2.250 000

XF • X« ^f \f m Xf\f\J

2.700 000 4.050 000

• ^XJ \f\A r\J \f \J

19 Kapsulcktomi posterior

^ —, , •— - — . 1 .1 1 1 . 1 _ . » . ^ . '1

1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 20 Reposisi prostesis lensa

- — — 1 — i l l - • i . 1 1 — 1

1,440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 21 Remove implan lensa 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000

22 Sinekiolisis 1.440 000 1 800.000

X t\J\f*f^fXJ\J

2.160 000

Xf • A\J\ft\f^fxf

3.240 000

xe^Mm ^ XJ *XJxr\f

23 Toilet lu ka fmata)

.-M—,—r 1 izyvtsronmlkjifdaXWVUTRQOLIGDA t m, II- i i - I — . - i i 1 1

3 200 000 4 000 000 4 800 000 7 200 000

* •^XfXfaXfXfXf

24 Trabeku lcktomi 1 520 000 I 900 000

A « *\f\J\f

2 280 000

^ 9**\J\f *VV\f

3 420 000

xe a^ MrXf aXJXJXj

25 Ekstirpasi corpus alienu m dg penyulit

1 440 000 1 800 000 2 160 000 3 240 000 26 Sekunder implan I 440 000 1 800 000

X t\J\J\J *XJ\J\f

2 160 000 Xf « X \J\f - \f \f \J

3 240 000

27 ICCE/ECCE 2 400 000 3 000.000

\J *\f\f * e • ^/ xJ xf

3 600 000

\J m\J\f\f »^f\fxf

5.400 000

XJ* Wx/\fa\f\fXf

28 Desisi evakuasi 1.440.000 1.800.000 2.160.000 3.240.000 29 Cyclodiatermi 1.760.000 2.200.000 2.640.000 3.960.000 30 Palatoplasti 2.200.000 2.750.000 3.300.000 4.950.000 31 Khonkotomi 2.200.000 2.750.000 3.300.000 4.950.000

32 Fistu lektomi 2.200 000

X * • Xd \f ^f r Xf \f \f

2.750.000 3.300.000 4.950.000 33 Repair b ib ir su mb ing 1.720 000

X » ' MM%fw\f^fXf

2.150.000 2.580.000 3.870.000 34 Labioplasti bilateral 1 720 000 9 150 000 2 580 000

^ m\JSj\f m\J\f\f

3 870 000

<J 4X J t \ . F « V/ \ / v

35 1 1_{Bladder neck incision} Im . - 1 11 1 A^ > 1 II - 1 1 720 000

A X F di\J * \ J \ J \ J

2 150 000 2 580 000 3 870 000

O b < J F \ J mSJSJxj

36 Ampu tasi ka ki I 720 000

A « f dr\J •\J\J\J

2 150 000 2 580 000

^ *xJ\J\f »\f\f\J

3 870 000 37 Appendiktomi dengan penyulit 1.720.000 2.150.000 2.580.000 3.870.000 38 Appendiktomi perforata 1.720 000

x b f m t\f

2.150.000 2.580.000 3.870.000 39 Appendiktomi peritonitis 1 720 000 2 150 000 2 580 000 3 870 000 40 D ebu lking 1 7on nnn 9 1 50 000

A. lOU.UUU

9 580 OOO 3 870 nno 41 Diseksi KGB pelvis/Inguinial 1./20.UUU Z.1 5 U.UUU o c o rt nnn o Q'Trt nnn

AO

* rA r i r a A l r G i I^H^ t * raH i t^al / mrtd iftlm c i

lungsionai

1 rt £ rt rtrtrt

1.950.000

rt A crt rtrtrt

J.450.0UU

O rtyirt rtrtrt

2.940,000

A / t 1 rt rtrtrt

4,41U.0UU

Ei K Si si osicoma * t^^\f\ f\f\f\

1.720.000 rt_2.150.000 m f"rt rtrtrt rt rtrtrt rtrtrt _2.580.000

O O ^ T F ^ r\f\f\

.3.870.000

AA

n^ 1 Trtrt rtrtrt

1.720.000

rt 1 crt rtrtrt

2.1.50.000 rt cQrt rtrtrt ₈o QTrt rtrtrt _.870.1)00

45 Til

HfTTiiotomi bilateral 1 Trtrt rtrtrt rt 1 tTrt rtrtrt rt c Qn nnn Q Q7rt nnn 46 Hemiotomi incarserata 1 720 000

X B F AfKJ *\f\f\f

2 150 000 2 580 000 3 870 000

xf - XJ W ^f *XJ xf \f

47 Internal u retrotomi fspur-spur) 1 720 000 2 150 000 2 580 000

Mr mXJ\J\f ^\J\J\J

3 870 000

hJaKT f X/ *\fXJ\f

NO URAIAN mNDAK AN T A R I F

NO URAIAN mNDAK AN

Non nx n I VI P

1 2 3 4 5 6 7

54 Release kontraktu r simple

_ y — • • . . I • - - - r - 1 720

000

X > F Mm\f w\f\f\J

2 150

000

2 580 000

MrZXVTOMJIA AXJXJV w\fzyxvtsronmljifedcaXTROMKJIFCA\ / x f

3 870 nnn 55 Reposisi fraktu r pada wajEih 1.720

.000

2.150

.000

2.580 000

Ab *XJX.JXf »\f \fXf

3 870

000

xe * xj w aj f xy \y \ y

56 Reseksi anastomosis usus 1,880

.000

2

.350

.000

2.820

.000

4.230

.000

57 Thyroidectomie total 1 960

000

2.450 000 Mr • t Xf \f m Xf V xf

2 940

000

4

410

000

58 Thyroidcctomie parsial

, . . . . . ^ i T • •. - -. • 1,720

.000

2

.150

.000

2

.580

.000

3

.870

.000

59 U rctroplasty 1 720

000

2

150

000

Abb X uVr «\_F1_F V/

2 580 000 3

a7n non

60 Vcsicolitotomi 1,720

000

X B 1 MA Xr aXJ\f \f

2.150 ODD

2

580

000

3

870

000

61 Splecncktomi 1.960

.000

2

.450

.000

2,940 000

MM* J 'XfaXJXJXJ

4

410

000

• • * A xy t\f \ y\ y

62 Laparotomi eksplorasi 1.880

.000

2

.350

.000

2.820

.000

4

.230

.000

63 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 1.720

.000

2

.150

.000

2.580

.000

3

.870

.000

64 Myomectomi 1.720

.000

2

.150

.000

2.580

.000

3

.870

.000

65 Ovaricktomi 1.720

.000

2

.150

.000

2.580

.000

3

.870

.000

66

SecO'o cesaria

2

400

000

AAm~\f\fwV\f\J

3

000 000

a. \/w . w v /

3 600 000 5 400

nno

67 Sectio cesaria gemcli 0 8nn nno

A. OUU.UUU

3 5nn nnn

o.ouu.uuu 4 oon nnn rt.ZUU.UUU 3nn nnn D.oUU.UUU 68 \ J\f I^anarotomi invaifinasi

1 n' wfXXA aj X\fxA»-L AA A • qxiLIA

1 flQo n n n

i.ooU.UuU o Qcn nnn Z.ooU.UUu o non nnn Z.oZU.UUU ii Ortrt rtrtrt

4.2oU.UUU

IV19 LCfv l\J 11 Li 1.720.000 rt B crt rtrtrt

2-150.000

rt COrt rtrtrt

J.boO.OOO 3.870.000

nn _{mcFldClVLVULI i^dloicXl} •j Trtrt rtrtrt _1.720.000 2 .150.000 2.580.000 3.870.000

71 H^fct^TF^lf f ri m i t ribal _{1.960.000 2.450.000} 2.940.000 A A AzyxvutsronmlkjifdcaZYXWUQOMLKJIHCA f\ rx rx rx

4.410.000

no 1 A

i ULICfLLUilii rt rtrtrt rtrtrt

2.000.000

r t ^r t r t r t r t r t

2.500.000 3.000.000 A m t \ f\f\f\

4.500-000 73 P r r t^f af " ^[r t r t m i f*TV*Ti rt rtrtrt rtrtrt _2.O20.00U rt rtrtrt rtrtrt

2.yuu.uuu

o.4oU.UU0 C f%J^f\ f\t\f\

5.22U.00U 74

1 ±

-1 -1 MOUALMfVLvXlJA X MLA W|-F U.L/AXW rt rtrtrt rtrtrt 2.O20.000 rt rtrtrt rtrtrt

2.yuu.uuu

rt if Ort rtrtrt

O.48U.00U

c f\fif\

5.22U.U00

1

75 T imT3afl**t3#*l^tflTTIl rt rtrtrt rtrtrt 2.U0U.UU0 rt Crtrt rtrtrt

2 . 5 U U. U U U

rt AArt AAA

o.UUU.UUU

if Crtrt rtrtrt 4. 0 U U.U U U

76 LspBTaslcopi 'li**gn.ostik o An n nnn Q nnn nnn 1 finn nnn c iinn nnn 77 debridement + gip rt o r t Q onn 0 AQft nnn Q naQ onn A Afia nnn

78 eksplofdsi perddTsli&n ortopedi 2.028.800 2.536.000 3.043.200 4.564.800 79 debridement osteomyelitis rt nQS ftnn o Koft nnn rt n^rt rtrtA A AAa snn

OU relense tJit/^ tanpa kontralctur rt nQH ftnn o Kon nnn A.OOM3.\f\I\J

rt Adrt OfVl A Afia Ann 81 release compartment syn*drome o noH Rnn 0 SQfi nnn 3 n^rt onn a AS 4 Ann 89

OA

bone irraft aIloi?raft

a-nJXA.X^ XMA A C«.>ilXff^a XA^x

o no A Ann 0 AQfi nnn 3 043 onn a Afia Ann

83 amputasi/disartikulasi sendi kecil (jari tangan & ja ii kaki)

rt noA Ann o nnn 3 043 OfV> a (^a Ann 84 reoair fineer tio iniuxv 2 028 800 2 536 000 3 043 200 4 564 800

85 revisi stump 2 028 800

Xf • \*X" XJ • XJXf \J

2.536.000 3 043 200

xt - Xt T U B 4* ^M

4.564.800 86 acbilles tendon leng-thening 2.028.800 2.536.000 3.043.200 4.564.800 87 Tendoraphy achilles tendon 2.028.800 2.536.000 3.043.200 4.564.800 88 re-amputasi

* —1—

-2.028.800 2.536.000 3.043.200 4.564.800 89 eksisi head radius 2.028.800 2.536.000 3.043.200 4.564.800 90 removal of implant clavicula 2.028.800 2.536.000 3.043.200 4.564.800 91 removal of implant antebrachii (nail atau

plate atau wire] tanpa penyulit

2 038 800 2 536 OOO

AittJ\ l\Jt\J\ lv

3 043 200 4 564 Ann

L

92 removal of implant femur (nail atau plate atau wirel fantta nenvulit

rt rtrtO Qrtrt

2.U2o.oUU

rt c y A rtrtrt

2 . 5 3 0. U U U rt rtilO.U4o.2UO rt rt rtrt If CAA Ortrt

Q3

yo removal of implant calca-neus, tarsal dan metatarsal

rt nrto ann o ^Qft nnn rt rtjrt rtrtrt a_*l.oD't.oUU CA.a Ortrt

94 removal of implant dari regio Iain tanpa penyulit

9 03R son

At\IAOtO\J\J

0 5.36 OOfl 3 n43 3on 4 564 Ann 95 removal of external fbcation 2.028.800 2.536.000 3 043 200 4.564.800

96 release carpal tunnel syndrome 2 028 800 2 536 000 3 043 200

BiXbW < V b ^ W

4.564.800 97 release de Quervain tenosinovids 2 028 800 2 536 000

^ B ^/vM -V/\X\X

3 043 200

*J-3-fvM»* W

4 564 800 98 release Trigger finger 2.028.800 2.536.000 3.043.200 4.564.800 99 eksisi ganglion o noA Ann 3 5Qfi nnn 3 n43 on n 4 564 nnn

t-OOrt ,OUU

angkat nail dengan penyulit 2,976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 101 removal of implan hume-rus 2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 102 removal AMP/hip prosthe-sis 2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 103 removal of implant plate/wire

acetabulum

2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 104 removal of implant plate/wire pelvis 2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 105 removal of implant nail+plate femur 2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 106 removal of implant nail+plate cruris 2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 107

A VF f

ORIF fr clavicula 2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 108 ORIF fr scapula 2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 109 ORIF tiilang kecil (pha-lang, metacarpal,

carpalia, tarsal, metatarsal)

HO URAIAN T INDAK AN T A R I F

HO URAIAN T INDAK AN

Non

in

n

I VI P

1 2 3 5 6 7

110 ORIF Shaft tu lang panjang simple, shaft hu meru s, shaft radiu s u lna , shaft femur, shaft tib ia fibola

2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000

111 ORIF fr periarticular simple 2,976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000

(clavicula lateral, clavicula medial, AC joint, humerus proksimal. humerus distal, olecranon, radius ulna proksimal, radius ulna distal,)

112 ORIF fr patella 2.975.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000 113 ekstemal flksasi 2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000

114 neglected dislocation (shoulder, elbow, nip, Knee, anKiei

rt^P^zyxvutsronmlkjifdcaZYXWUQOMLKJIHCA f\rxf\

2,976.000 3.720.000

A jt £ A f\f\f\

4.464.000 6.696.000

115 amputasi/distartikulasi sendi besar (hand, wrist, antebrachii, elbow,

1iiitT>*»ma fpmnr, miri«i nriH*"j

pedis)

2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000

116 amputasi/distartikulasi sendi besar (hand, wrist, antebrachii, elbow, humerus, femur, knee, cruris, ankle, pedis)

2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000

117 aitrodesis sendi kecil (interphalang, me-tacarpophalangeal, carpometacarpal, tarsometatarsal, metatarsophalangeal)

2.976.000 3.720.000 4.464.000 6.696.000

118 harvest autograft/illiac bone graft 2 976 000

Mr 4 y •yxwvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVUTSPOMLKJIHFEDCA xj tXjxjaj

3 720 000 4 464 000 6 696 000

aj B \j yZXVTOMJIA XM B V xyxj

119 repair ruptur tendon (single dan 2 976 OOO 3 720 000 4.464.000 6,696.000

multiple)

d. T i ndakan He di k Operat if K huaus

1 _{Eviscerasi bola mata} 2 920 000

d « yd\j9\I\J\j

3 650 000 4 380 nnn 6 57n nnn

\ J a \ J § \ J 4\J\J\I

2 Reposisi OS nasal 9 400 000 3 nnn nno 3 finn nnn 5 4nn nnn

i J t ^ \ J \ J t \ J \ J \ J 3

XJ Triple prosedur dengan glaukoma 2 OfiO 000 2 575 nno 3 non non 4 fi35 nno 3.LJL>a.L/L/U

4 F n ul f l e ar t i hnia mata 3 nnn nnn _o./3 T5n nnn _ou.uuu A 5nn nnn

3.OUU.UUU

fi 75n nnn o. / ou.uuu

c

o L/a. Lf lU (JtLlcl lU picto U o ann nnn 3 nnn nnn _o3 finn nnn _{.ou u .u u u} 5 Ann nnn

0.3UU.UUU

fi Afit t ^ct rt t nt tni^riici i ri t ^rri a rtll Ll Ucf LUJILi Hi v.x-1 ICl l l l L ^ l I l a

o fi nn nnn

z.ou u .u u u 3 25n nnn

o .ZOU.UUU

3 onn nnn _o.oou.uuu 5 05n nnn

4 PrtllTV^l/'trimX UlJ|JdvLUJill 1 o a s n nnn 3o.iu u .u u u 1 nn nnn 3 non nnn

O. / A\Jt\J\J\J

5 ^ Rn nnn

O.OoU.UUU Q

o PrtlJti^l/+rimi 8i nt i lrrt c t rt m i X UiilJCI^LUllll CU1 Li Ua LUiUl

o 5on nnn 3 15n nnn

v3.10U.UUU

3 7 f t n nnn

o . / ou.uuu 5_o fi7n_{.O / u.uuu} nnn

0 PnlirwWtnmi A; CWT,

X UiX|XV^EVXtJXXXX \JO xy W u

o fifin nnn

Z.DOU.UUU

3 onn nnn

O.ZUU.UUU

3 RAn nnn

0 .0 3 U.UUU

5 Tfin nnn o. / ou.uuu

i n

l U

PWI. 2 5fiO OOO Z.ODU.UUU 3 2nn nnn 3 840 nnn

0 .0 3 U.UUU

5 7fin nnn

o. / uu.uuu 11

X X

Et hm ni Hppt o T T i i fintra.na<if)ll

XZJ L4 A4 A X M lU \- K/ f Xv/ZAA A | U J I X C A J mkTCUJ

2 4nn nnn

Z.T 'UU.UUU

3 nnn nnn

o .uuu. uuu 3 finn nnn

o.ou u .u u u

5 4nn nnn

0 . 3 VIVJ .VivIVi

Xx& "Hi qt prpkt nm i Tipr v ai r i n ai n

X «I*3LV I^XVIA/IJ-IX ¥ I X ^ U ICUXX

2 7fin nnn

z. / ou.uuu 3 45n nnn

v 3.30U.UUU

A lAn nnn

3 , 13U.UUU fi 2 i n nnn O.Z l U.UUU

17. Rf*lT*iT*Qrr* r*vrtT*pVtnTni tiilfltpr^il

kjuX|xxii|^M 1/wx V JVvwxxxx k/ixca vvi ox

2 3fin nno 2 Q5n nnn 3 540 nnn 5 31 n nnn o.vj 1 u.uuu i H "

I t

n f! p k s t p m a s i 3 2nn nnn

O.ZUU.UUU

4 nnn nnn A Rnn nnn

3.OUU.UUU 7 2nn nnn _{/ .zuu.uuu}

1 5 AH PFi nl 1 ^1 ^ 2 4fin nnn _z.*tou.uuu 3 1 nn nnn

o . l UU.UUU

3 72n nnn

O. 4 ZU.UUU

5 58n nnn

O.OOU.UUU Hizafpf^Vf£^mi -raHi k al

X X X O L X^ l ^J\.X\XXXXX XCtUXf^ul

3.600.000 4.500.000 5.400.000 8.100.000

17 Billio digestif shu nting 2 7fin nnn z,/ou .u u u 3 450 nnn

0 . 3 0 U. UUU

A ^ An nnn

3 .1 3 U.UUU

fi 2 i n nnn

O.Z l U.UUU

IS

X\3

fiastrrrtnmi (Rilroth 1&21

V JhO U M M L M X X X X I ^ U X X X m u x X U F A 1

2.760.000 3.450.000 4.140.000 6.210.000

19 Koledoko jeiunostomi 2 590 OOO

ii . D Z U . U VJU

3 15n nnn

O. lOU.UUU

3 780 nnn

O. 4 OO-VlWvl

5 fi7n nnn

o.u / u.uuu

2n K fi le si s tekt om i 2 520 000 3 15n nnn

O* X x y \ J * \ J \ J \ J

3 780 nnn 5 670 nnn 21 Laparatomi tu mor u su s reseksi

sambtinir u su s Mix XXX xJ V A xxy^ V X M V * "

2 TfiO 000 3 450 non 0<~ wV*\J\JV/

A 140 000

~ » A~VJ -V/V/V/

6 210 nno

\J*d X\/ a%y\J\j

22 Laparatomi invaginasi dengan reseksi u su s

2.760.000 3.450.000 4.140.000 6.210.000

T j i n ar at o m i shuntinir rouxenv

1 • 1 Civ v i m tJt i iiiii Lii 1,^ i VI UIWi 1 f

• 2 TfiO nno 3 45n nnn

o .3 ou.uuu

4 140 nnn

3 . 13U.UUU

6 910 nnn

U.Z X\/ t\J\J\J

•St 1.ar»aratf»mi fillieiis nhstnilcsil Iia|JCLl clLL/iiii ,lxlv ULlv3Li Unvi J

2 520 nnn 3 150 nnn 3 780 nnn 5 670 nnn

o.O / \JtU\J\J

95

ZD 1V1L1C3 UpCiclLiUli 2 52n nnn z.ozu .u u u 3 15n nnn

o . l OU.UUU

3 78n nnn

o. / ou.uuu o5.O / U 670 nnn .uuu

Ofi

ZO mtiilfiFtltf rt*alf^iB" t\*Y\aCKn n^mnafirt cmfi JViUliLjpiC ilcUVllU UCI i gQi i pClUcIEKUlgCUl

implan

1_{1 .you.uuu} Qfin nnn _{o 4<^n nnn}

Z. 3 0 U, UUU

o Qzn nnn

Z.V3 U.UUU

a a 1 n nnn 3 . 3 l U.UUU Z / 1 l i Ul Ue K l OI I l l LUlcU ILiUlUr gclIlclS 2.360.000 2.950.000 3.540.000 5.310.000 28 Gastrectomi (Bilroth) 2 3fin 000 2 950 nno

d a^ XJ\J * \ J \ J \ J

3 540 000 5 310 000

20 Kol OS t o m ie

V V.VI IVIvI \ ,\ J 1 „ i V

2.360.000 2.950.000 3.540.000 5.310.000

30 EVostatcktomi radikal 3.200.000 4,000.000 4.800.000 7.200.000

31 Pyclolithotomi 2,520.000 3.150.000 3,780.000 5.670.000

32 Laparaskopi (appendiktomi, kolisistektomi, hemiotomi. biopsi)

nu TTDATAW TTWnAirxW T A R I F nu

U lU U An lU IU AlU U I Non n i n I VI P

1 2 3 4 5 6 7

33 ORIF tu lang panjang komplek 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 34 ORIF periartikular kompleks 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 35 ORIF acetabulum 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 36 CRIP pelvis 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 37 ORIF pubis 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 38 Hemiarthroplasty 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 39 osteomyelitis vertebra (Spondilitis Tb) 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 40 rekonstruksi nonunion fraktur (clavicula,

hume-rus, antebrachii.

A 05*7 finn 3.UvJ/ -OUU

s nvo nnn fi nflfi Ann Q 1zyxvutsronmlkjifdcaZYXWUQOMLKJIHCA OQ finn 41 rekonstniksi malunion fraktur (clavicula,

hume-rus, antebrachii, femur dan cruris)

4 057 600

9a\jKJt a\J\J\y

5 072 000 6 086 400 9 129 600

7 B X A y m\J\/ \f

42 ORIF reattachment ACL/PCL 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 43 Cassebaiurt procedure 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 44 ORIF reattachment patella tendon 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 45 disartikulasi/amputasi khusus 4 0S7 600

^i\JxJ w ayj\J\J

5 072 000

xJa\I i a^*\J\J\J

fi OQfi 400 Q 10Q fiOO _{7. JZ7.UVJV/} 46 koreksi halux valgus S 079 OOO fi Ofifi 400 Q 10Q finn

7. lZ7.UvV 47 French osteotomy 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 48 release ClEV dengan kontraktur A nsT finn

3.UD f .OUU

c nTO nnn fi nofi ann a too finn 7. IZ7.DUU 49 rekonstruksi acromiorlavicular ligament A nsT finn

3.UO / .OUU

c; rvTo nnn fi ofifi ann O.U00.3uU

Q 1 OQ finn 7. 1Z7.DUU 50 rekonstruksi distal radioulnar joint 4 057 600 S 072 000

*jr\y § AbM V V F

6 086 400

Wb W Wb" W

Q 10Q 600 51 aitrodesis sendi besar (wrist,elbow,

shoulder, hip, knee, ankle)

4 057 6(K) 5 072 000 6 086 400 9 129 600

y* Mmt y *xj\j\f

52 bone graft autograft 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 53 Synovectomy 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 54 rekonstruksi patella 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 55 release Z-plasty 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 56 debridement coxae/hip 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 57 debridement knee 4.057.600 5.072.000 6.086.400 9.129.600 58 total patelectomy 4 057 600

• • V ^ * • wxy%y\j

5.072.000 6.086.400 9.129.600 59 total elbow replacement 5.412.480 6.765.600 8,118.720 12.178.080 60 total shoulder replacement 5.412.480 6.765.600 8.118.720 12.178.080 61 total hip replacement 5.412.480 6.765.600 8.118.720 12.178.080 62 total knee replacement 5.412.480 6.765.600 8.118.720 12.178.080 63 rekonstruksi DDH 5.412.480 6.765.600 8.118.720 12.178.080 64 koreksi scoliosis 5.412.480 6.765.600 8.118.720 12.178.080 65 ORIF tulang belakang 5.412.480 6.765.600 8.118.720 12.178.080 66 eksisi tumor dan megaprosthesis 6.764.800 8.456.000 10.147.200 15.220.800

T A R I F PBLAYANAN MBDI K DOK T ER CHOI

NO

URAIAN T INDAK AN T A R I F

NO

URAIAN T INDAK AN

Non m n I VI P

1 2 3 4 5 6 7

ft.

_{Dokt er SpesiftUs Prost odonsl}

1 Gigi tiru a n sebagian self cure lab RS (plat)

225.000 405.000 2 Gigi tiru a n sebagian self cure lab RS

(tiap 1 gigil

125.000 225.000 3 Gigi tiru a n porcelain fuse metal lab

lu ar/ 1 u nit

1.300.000 2.340.000 4 Gigi tiru a n cekat akrilik scmentara

lab lu ar/ 1 u nit

425.000 765.000 5 Gigi tiru a n cekat akrilik sementara

lab RS/ 1 u nit

100.000 180.000 6 Gigi tiru a n sebagian self cure lab lu ar

(plat)

525.000 945.000 7 Gigi tiru a n sebagian self cure lab lu ar

ftiap 1 gigi)

250.000 450.000

8 Biaya cetak rahang alginat 50.000 90.000

9 Biaya cetak rahang double impression

100.000 180.000 10 Gigi tiru a n sebagian valplas lab lu ar

(plat)

NO URAIAN TINDAKAN

W*wXw AfftXwzyxvutsronmlkjifdcaZYXWUQOMLKJIHCA X mM!% Myndmm%n

T A R I F

NO URAIAN TINDAKAN

W*wXw AfftXw X mM!% Myndmm%n Non i n n I VI P

1 2 3 4 5 6 7

11 Gigi tiru a n sebagian valplas lab lu ar (tiap 1 gigi)

« f\f\f\

150.000 270.000 12 Gigi tiru a n sebagian lu citon lab lu ar

(plat)

1.500.000 2.700.000 13 Gigi tiru a n sebagian lu citon lab lu ar

ftiap 1 gigi)

150.000 270.000 14 Over denture base root 1 gigi 125.000 225.000

15 Over denture coping 1 gigi 400.000 720.000

16 Biaya reparasi gigi tiru a n akrilik lab lu ar

175.000 315.000 17 Biaya reparasi gigi tiru a n valplas lab

lu ar

650.000 1.170.000 18 Biaya reparasi gigi tiru a n akrilik lab

RS

600.000 1.080.000 19 Relining gigi tiru a n akrili lab RS 125,000 225.000 20 RcbasingyxwvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVUTSPOMLKJIHFEDCA fdfd tiru a n akrilik 450.000 810 000

aj * \J • Xf xf xy

21 Splinting fiber reinforce composite tiap 1 u n it

250.000 450.000

22 Pemasangein pasak fiber 400.000 720.000

23 Gigi tiru a n imediatfplat) lab dalam 250.000 450.000 24 Gigi tiru a n imediatfplat) lab dalam 200,000 360.000 25 Kelainan TM J dengan pemeriksaan

sendi+MMR

50.000 90.000

26 Kelainan TM J dengan perawatan mou thgu ard tanpa lab

700.000 1.260.000 27 Kelainan TMJ dengan perawatan

mouthguard dengan lab lu ar

1.500.000 2.700.000 28 Kelainan TMJ dengan perawatan

peninggi gigitan akrilik

500.000 900.000 29 Gigi tiru a n cekat a ll porcelain

zirconia/1 u nit

3.000.000 5.400.000 30 Gigi tiru a n kerangka logam+akrilik

plat lab lu ar

1.500.000 2.700.000 31 Gigi tiru a n kerangka logam+akrilik

ftiap 1 gigi) lab lu ar

250.000 450.000

32 Gigi tiru a n kerangka logam+valplas fplat) lab lu ar

2.000.000 3.600.000 33 Gigi tiru a n kerangka logam+valplas

(tiaap 1 gigi) lab lu ar

250.000 450.000 34 Gigi tiru a n cekat fiber reinforce

komposit / 1 u n it

600.000 1.080.000

35 Ganti wa ma porselin 900.000 1.620.000

36 Gigi tiru a n sebagian bilateral u ju ng bebas heat cure a kiilik lab lu ar (plat)

975.000 1.755.000

37 Gigi tiru a n sebagian bilateral tanpa oklu si (plat) lab RS

300.000 540.000

38 Gigi tiru a n sebagieui bilateral tanpa oklu si (tiap 1 gigi) lab RS

125.000 225.000 39 Obturator pasca bedah akrilik lab

dalam (tiap 1 gigi)

400.000 720.000

40 Obturator pasca bedah akrilik lab dalam (plat)

200.000 360.000 41 Obturator pasca bedah akrilik lab

lu ar ftiap 1 gigi)

1.300.000 2.340.000 42 Obturator pasca bedah a krilik lab

dalam f l gigil

100.000 180.000

43 Babby botle fedding 550.000 990.000

44 Mahkota implan PFM 1.500.000 2.700.000

45 Gigi tiru a n lengkap (GTL) lab . Lu ar 3.500.000 6.300.000 46 Gigi tiru a n lengkap (GTL) lab . RS 3.500.000 6.300.000 47 Gigi tiru a n lengkap lu citon lab . lu ar 5.000.000 9.000.000

MPW%

KO URAIAN 'i m i i A K A N

T A R I F MPW%

KO URAIAN 'i m i i A K A N Non

m

n

I VI P

1 2 3 4

5

6

7

49 Protesa eud 2.000.000 3.600.000

50 Protesa hidu ng 2.000.000 3.600.000

51 Implan single denture 1 u nit 6.400.000 8.000.000 9.600.000 14.400.000 52 Mini dental implan (MDI) 1 u n it 3.600.000 4.500.000 5.400.000 8.100.000 53 Obturator imediat d i OKA 400.000 500.000 600.000 900.000

b. Dokt er Spesialis K o nse rv asi Qlgl

1 TwyxwvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVUTSPOMLKJIHFEDCA *. s £-B • jft 1 fx -_ a r' " i

Perawatan 1 Saluran Akar One Visite 350.000 630.000 2 Perawatan 2 Saluran Akar One Visite 450.000 810.000 3 Perawatan 3 Saluran Akar One Visite 550.000 990.000 4 Prcparasi Salursin Akar dan SteriHsasi 150.000 270.000

5 Perawatan Kaping Pulpa 125.000 225.000

6 Fissure Sealent 180.000 324.000

7 Tu mpatan Glass lonomer 250.000 450.000

8 Tu mpatan Resin Komposit Kavitas

I V C x c t. M 1 / V

300 000 540 000

\y 9 \F • XJ XJ \y

Q

y Tumnflten Resin Kornnosit Kavitfis

Kelas IT/IV

\y i xjaXJxJyj 675 000

10 Tu mpatan Resin Komposit Kavitas Pasca PSA

1 c l m v b C X X \yi . X

675 onn

11 Onlcy Direct 525 000 945 000

y txytxjxjxj

12 Veneer Direct 550 000 990 000

13 Vcncr Indirect 1 750 000

X • f xyxy m \ j \ j \y

3 150 000

\J B X XJXJ wXj\J %J

14 Inlay / Onlay Logam 910.000 1,638.000

15 Onlay Komposit 1 350 000 2 430 000

Mt al\J\f aXJxJXJ

16 Mahkota Jaket PFM 1 6on onn 2 880 000

17 Mahkota Jaket PFM dengan Pasak 1 200 000 3 960 000

Ob- 7 \ J A J w\J\J\J

18 Mahkota Jaket Porselen 2 700 000

da f \ J \ J a \ J \ J \ J

4 860 000 19 Bleaching Gigi Vital (Rahang Atas,

Rahang Bawah)

2 250 000

MM a Mr xy\J * aJaJXJ

4 050 000 20 Bleaching Gigi Non Vital 425 000 765 000 I u u . u u u

21 Mahkota Jaket Direct 650 000

1

1

70 000

A « A f \ J r \ J \ J \ J

22 Mahkota Jaket Direct dengan Pasak 800.000 1.440.000 23 Resin Komposit Pasc a PSA dengan Pasak 950 000

1

710 000

A » / A\ J * \ J \ J \ J

24 Devitalisasi Pulpa 50 onn

X3\J a \ J \ J \ J

90 000

c . Dokter Gigi

.- .

1 Sementasi 1 50 000

A \ J \ J a \ J \ J \ J

970 000

z f u . u u u

2 Cabut gigi su lu ng tanpa anaesthesi 75.000 135.000

3 Gincgival kuretase 100.000 180.000

4 Komposit resin 150 000

X xJ\y ii\J\J\y

970 000 5

— 1 — — —

Post ex - dry socket 150.000 270.000

Tindakan preventif scalling per regio 40.000 72 000

• Mr rxy \f \y

7 Tindakan preventif rahang atas -rahang bawah

150.000 270.000 8 Tindakan preventif - topical

application per regie

25.000 45.000

9 Tindakan preventif topical application rahang atas rahang bawah

100 onn

A \ J \ J xzyxvtsronmljifedcaXTROMKJIFCA\ I\ J \ J

1

80 000

J. O U . U U U

10 Tu mpatan scmentara gigi siiliinv/tetan

50 nnn 90 000

11

X X

Alveole ctomi uer recrio

i X I T M X\ JXAAA \ JXiMi' A M Xr^,y,ay

400 onn nonzuonif n n n

12

X Mf

Cabut ffivi da komolikasi dcrn narkose i Q Q nnn l O O . U U U

338 400 13 Cabut gigi tetap kesu litan tinggi _15n n n n 0 7 n n n n

14 Cabut gigi tetap posisi normal 100 000

1 \J\J • \ J \ J \ J

1

80 non

15

X \y

Gingivectomy per regio o n n n n n _{z u u . u u u} Qfin n n n

o uU.UUU

t < j f i l n t L i a t r i T i o m e i " Wnletei" cncrTT u l c X C l o I L / l l u n i l ^ l l U V / ^ L ^ l fr^lfr,lf

1 on 000

4 U U . U U U

18n non

l O U . U U U

17

X t

Glass ionomer (nerawat sricnl 50.000 90.000

18 Incisi ekstra oral 180.000 324.000

19 Incisi epulis 100.000 180.000

20 Incisi intra oral 200.000 360.000

HO T A R I F

HO _{Non m n z VI P}

1 2 3 4

s

6 7

22 Odontectomy M3 RB 300.000 540.000

23 Operculectomy 389.300 700.740

24 Sialolvtiatis 337.200 606.960

T A R I F T INDAK AN MEDI K NON OP ER A T I F

. NO URAIAN T INDAK AN T A R I F

. NO URAIAN T INDAK AN _{Non m n} *

I VI P

1 2 3 4 5 6 7

a. T i ndakan Medik Non Operat if Sederhana

1 Angkat iahitan komea 30.000 45.000

2 Ekstirpasi granuloma koniu ngtiva 30.000 45.000

3 Indirek Opthalmoskopi CDS 50.000 75.000

4 Lenso meter 6.000 9.000

5 Ekstirpasi condiloma accuminata 25.000 37.500

6 Amotio litiasis CDS 16.000 20.000 24.000 30.000 7 Amotio corpal koniu ngtiva 12.800 16.000 19.200 24.000

8 Anel test 16.000 20.000 24.000 30.000

9 Amotio corpal komea 20.000 25.000 30.000 37.500 10 Epilasi b u lu mata CDS 16.000 20.000 24.000 30.000 11 Evakuasi membran 16.000 20.000 24.000 30.000 12 Fu ndu skopi CDS 40.000 50.000 60.000 75.000

13 Infus manitol 18.000 22.500 27.000 33.750

14 Inieksi parabulber 16.800 21.000 25.200 31.500 15 Inieksi su b tendon 24.000 30.000 36.000 45.000 16 Spooling bola mata 16.000 20.000 24.000 30.000

17 Kcratometri 16.000 20.000 24.000 30.000

18 Parasentese glaukoma 24.000 30.000 36.000 45.000

19 Rcfraksi 10.000 12.500 15.000 18.750

20 Slit lamp examination 16.000 20.000 24.000 30.000 21 Sondage canaliculi lacrimalis 16.000 20.000 24.000 30.000

22 Tonograli 64.000 80.000 96.000 120.000

23 Tonometri Schiotz 16.000 20.000 24.000 30.000 24 U ji kesehatan mata/tes b u ta wreima 6.000 7.500 9.000 11.250 25 Tctcs mata Dx dan Tx

sinekiolisis/katarak/retinopati

4.800 6.000 7.200 9.000 26 Jahit ku lit (mata) 20.000 25.000 30.000 37.500 27 Irigasl telinga 28.000 35.000 42.000 52.500 28 Irigasi hidu ng 28.000 35.000 42.000 52.500 29 Rhinoskopi anterior 28.000 35.000 42.000 52.500 30 Rhinoskopi posterior 28.000 35.000 42.000 52.500

31 Tampon hidu ng 28.000 35.000 42.000 52.500

32 Tampon telinga 28.000 35.000 42.000 52.500

33 Spocling ccmmcn telinga 28.000 35.000 42.000 52.500 34 Laringoskopi direct 28.000 35.000 42.000 52.500 35 Aspirasi discharge telinga 28.000 35.000 42.000 52.500 36 Aspirasi discharge hidu ng 28.000 35.000 42.000 52.500 37 Angkat lU D oleh B idan 68.000 85.000 102.000 127.500 38 Angkat lU D oleh Dokter 80.000 100.000 120.000 150.000 39 Anstepen (bidan) 8.800 11.000 13.200 16.500 40 Anstepen (dokter) 15.200 19.000 22.800 28.500 41 Digital (bidan) 68.000 85.000 102.000 127.500 42 Digital (dokter) 80.000 100.000 120.000 150.000

43 Kontrol lU D 8.000 10.000 12.000 15.000

44 Angkat tampon 12.000 15.000 18.000 22.500

45 Pasang implant (bidan) 60.000 75.000 90.000 112.500 46 Pasang implant (dokter) 80.000 100.000 120.000 150.000 47 Rawat lu ka post op 16.000 20.000 24.000 30.000 48 Angkat feihitan <10 16.000 20.000 24.000 30.000 49 Angkat jahitan > 10 24.000 30.000 36.000 45.000

50 Lavemen 12.000 15.000 18.000 22.500

51 Biopsi mu lu t ra him 18.000 22.500 27.000 33.750

52 Blaas pu nks i 40.000 50.000 60.000 75.000

NO URAIAN T INDAK AN T A R I F

NO URAIAN T INDAK AN

Non m n I VI P

. 1 2 3 4 5 6 7

54 Debridemen lu ka b akar < 10% 24.000 30.000 36.000 45.000 55

\f\f

Debridemen lu ka bakar > 10% 36.000 45.000 54.000 67.500 56

Xj\f

Dilatasi phimosis 20 000

V •sniXWVUTSPONMLIHFDCBAW M

25,000

** \J B xy XJ \y

30.000 37.500 57 Rkstraksi k u k u

|_/XVM 1—1 QJwiJX XWXXiCVUh

20.000 25.000 30.000 37.500

58 OroHS irtsisi 14.000 17.500 21,000 26.250

59

XJ y

Jahit lu ka < 10 48 000

aXJXJXJ 60 000 aj\j m\jxj xy

72.000 90.000

6 0 Jahit lu ka > 10 72.000 90.000 108.000 135.000 61 Direct laryngoskopi 40.000 50.000 60.000 75.000 62 Indirect laryngoskopi 40.000 50.000 60.000 75.000

63 Lepas gips 12.000 15.000 18.000 22.500

64 Lepas laminaria 40.000 50.000 60.000 75.000 65 Mantou x test 72.000 90.000 108.000 135.000 66 Perawatan bayi lahir 28.000 35.000 42.000 52.500

67 Nebulizer 20.000 25.000 30.000 37.500

68 Pasang gips atas siku 24 000

M t r * \ J \ J \ J 30 000 XjxJ mXj\J\J 36 000 XJ \J *\J \J xy 45.000

69 Pasfltiff ffins back slab 24.000 30.000 36.000 45.000 70 Pasang gips bawah lu tu t Z4.UUU _ou.uuu on n n n 3 f i n n n d3_{T u} n n n _{. u u u}

/ 1 r^asang gips oawan S I K U OA n n n

Z4.UUU

on n n n

ou.uuu 3 6 n n n 4 5 nnn

y u. u u u

70 t A n ^ a a r^ c r c v m a d ^ * r t a t l T on n n n 3 f i n n n

u O . U U U

4 3 n n n * T u.u u u

/ o Prvr a s c U l g g i p scnrs(T o^rto TT d a b \ J S l a U OA nnn on n n n 3 6 nnn 4 3 nnn T U . U U U 7 4 Pft.rtang m f i i f t hayi/nnalc dpngan penyulit 1 5zyvtsronmlkjifdaXWVUTRQOLIGDA n n n

J . O . U U U

1 8 n n n 9 9 5nn

AAt t j yj yj

75

F XJ

Pasang infus dewasa 7.200 9.000 10.800 13 500

76 Pasang lU D oleh B idan 32 000 40.000 48.000 60 000

xy xy mxy xy \ j 1 1 Pasang lU D oleh Dokter 64.000 80.000 96.000 120.000

78 Pasang kateter 16 000 20 000

Mr xJ *\y\Jxy 24 000 30 000

79 Pasang NGT / »>ndc 20 000

eitxJ axJXJxJ 25 000 MrxJ a\J\J\J

30 000

XJXJ aXJXjXj 37 500 xJ § axJxJxJ

80 Pasang pesarium 80.000 100.000 120.000 150.000 81 Pasang ransel perban 1 6 0 0 0 on n n n

Z U . U U U

9 4 n n n

AO t \ J\ J\ J

30 n n n

82 Pasanir f amnon u teru s 80 OOO 1_xuu.uuu nn nnn 19 n nnn 1 c n nnn

l O U . U U U

83 Pasang three way dg mandrin Ifi nnn 4 3 n n n _{to. u u u o t .uuu} 3d. n n n _{fi7 3nn}

D /. O U U

84 Pasariff tindik 18 0 0 0 9 9 5nn zz.u u u

9 7 nnn

A 1 . U U U

3 3 75n

u u . f O U

85 Pemberian sitostatika (setara utcrotonika)

20 0 0 0 25 n n n 3n nnn tj\ jt\ j\i\ j 3 7 5nn o / .uuu 86 Pengambilan sample darah 4 000 5 o n n

\J t x J x J x J

6 n n o 7 500

87 Perawatan payudara 8.000 10.000 12 000

M.MM rxjxyxj 15 000

88 Rawat jenazah d i ru angan 12 000 15 000

X KJxxJaJxJ

18 000

A U . U U U

9 9 500

AAt t j KJKI

89 Rawat lu ka bakar < 10% 32 000

sjd t \ J\ J\ J

40 n n n 4 8 nnn fin nnn 90 Rawat lu ka bakar > 10% 64 000 80 n n n Q6 n n n

l7\Ja\j\/\j

1 o n nnn

A Z U . U U U

91 Sediaan papsmear 20 000

dXj m\J\/\J

25 n n n on n n n u3 7 / .uuu 500

92 Tampon vagina 19 000

A d * \ J \ J \ J

15 n n n

A U . U U U

1 8 nnn

A O . U U U

9 9 500 93 Transfusi anak / dewasa 12 000

X Mt a \ J \ J \ J

15 n n n 1 8 n n n

A O . U U U

9 9 500

AA,iJ\ J\ J

94 Transfusi bayi 20.000 25 000 30 000

XJXJ * x J \ f \ J

37 500

U f axJxJxJ

95 Pengambilan sampel darah arteri 16.000 20.000 24.000 30 000

96 KMC 16.000 20.000 24 000

Mr 9 rxyxyxj 30 000

97 KIE 16.000 20.000 24.000 30 000

XJXJ tXJXjXj

98 Memandikan bayi 8 000

\J mXJXJXJ

10 000

X Vr a\J\f\f

12 000

A d txJxJxJ

15 000

A W " W W

99 Personal hygiene 16 000 9 0 000

d\/ a \ J \ /\ J 24 000 Z U . U U U

3 0 0 0 0

100 Monitoring ECG 1 6 0 0 0 on n n n Z U . U U U

9 4 0 0 0

Z' T. U U U ou.uuu Of) n n n

101

X V X

Monitoring balance cairan 16 OOO 9 0 nnn

Z U . U U U

7 4 n n n

Ao-\j\}\}

3 n n n n

ou.uuu 102

A \jd

Mouitorinff EVP 12 0 0 0 15 n n n

A u.uuu

18 noo

A O . U U U

9 9 5nn 103 Bacfffinff manual/t>aket 9 0 OOO

Z U . U U U

9 5 nnn

A J . U U U

3 0 non 3 7 3 n n O / - O U U

104 Perawatan tracheostomy 4 n n n n _ou.uuu 3 n n n n fin nnn _ou.uuu 7 3 n n n / U . U U U

105

X V /M

Memandikan nx dewasa 16 0 0 0 LxJaXJxJxJ

9 0 n n n

d \ J a \ J \ J \ J

OA n n n

AO .\jyj\j

on n n n

ou.uuu 106

X xJ\J

Eksplorasi vagina 108 000 135 000

Xxjxj »\J\J\J

162 000

X xJd , \ J \ J \ J

202 5nn

^ W ^ - W W W

107 Perawatan bayi b a ru lahir 28 000 35 n n n

a y \ J - W W

42 onn 59 5nn

u z . u u u

108

X XJxJ

Perawatan vaniTren

X W X t x W ^ X L t X X X , ^ t X X X , ^ X XxX X

60 0 0 0 75 n n n

/ u.uuu

on nnn yu .u u u

1 1 9 5nn

109 Blass spooling 36 000

XJ\J tXJXJXJ

45 000 u ^54 000 .v/uu 67 500 u * * u u u

110 Rawat lu ka operasi kotor 40 0 0 0 5n nnn fin_ou.uuu nno 75 nnn

( u. u u u

111 A A X

Pemrtrniitn

X l-XxXX I L X l x x 8 000 0 » V / W W

i n n n n 1 9 n o o X d r \ j \ J \ J

15 n n n

112 Perawatan est op 20.000 25.000 30.000 37.500 113 Pengobatan epitaksis 4.000 5.000 6.000 7.500 114 Pasang pipa du b u r 3.200 4.000 4.800 6.000 115 Pasang ransel verban 8.000 10.000 12.000 15.000

no

URAIAN T INDAK AN T A R I F

no

URAIAN T INDAK AN _Non

m

0 I VI P

I 2 3 • 4 -. 5 6 7

117 Pepas gips

ryxwvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVUTSPOMLKJIHFEDCA err-r- _ _ ^

10.000 12.500 15.000 18.750 118 Konscling VCT 15.000

119 Vagina toucher 7.500 120 Pasang oksigen 2.500

121 P^ang/lepas kateter 16.000 20.000 24.000 30.000 122 Koseling PITC 15.000

123 Lepas drain 12.000 15.000 18.000 22.500

b. TindalKan M«dlk Non Operat if Sedang

1 vjasLTic cooung/ Kumucui ituuuuiig 20.000 25.000 30.000 37.500 2 Injeksi intra artiku ler 48.000 60.000 72.000 90.000 3 mieKsi lOKai ncuroiogi 24.000 30.000 36.000 45.000 4 Inieksi sitostatika 60.000 75.000 90.000 112.500 5 Infeksi umbilikalis 16.000 20.000 24.000 30.000 6 Pasang laminaria 60.000 75.000 90.000 112.500 7 Reposisi mandib u la 20.000 25.000 30.000 37.500 8 Placenta manu al (bidan) 108 000 135 000

X xyxyaxyv xj

162 000 X XJ Mr • xy XJ XJ

202.500 9

y

Placenta manu al (dokter) 140 000 175.000 210.000 262.500 10 Rawat ienazah abnormal 20.000 25.000 30.000 37.500 11 Reposisi dislokasi/fraktur sendi

tanpa pembiusan

48.000 60.000 72.000 90.000 12 Kcsusiiasi nconaiu s to^f 200.000 250.000 300.000 375.000 13 Resusitsst nconatus (psrtus tindsJc&n) 120.000 150.000 180.000 225.000 » — i ? "

E i- L.

1?X.Ot 1 A1 Q1 nArtns rt T A f rtSTfi 14 rt41rtlrt0141

KC3UaiLa3i jicmicilua ^jJcuiua iiaiUiL>^aj 60.000

75.000 90.000 112.500 15 Resusitasi katdio pulmoner (RJPO) 80 000

W V /b WF V

100 000

X \J XM aXJXJXr

120 000

X MaXJZXVTOMJIA 4\J\JXJ

150 000

X XJ \J mXJXj ^J

16 Suction 12 800

MMMa\JXf \r

16.000 19.200 24.000 17 Evakuasi cerumen 40,000 50.000 60.000 75.000 18 Evakuasi otomikosis 40.000 50.000 60.000 75.000 19 Evakuasi corpal telinga 40.000 50.000 60.000 75.000 20 E^fakuasi corpal hidu ng 40.000 50.000 60.000 75.000 21 Coustik telinga 40.000 50.000 60.000 75.000

22 Coustik hidu ng 40.000 50.000 60 000

\J XJ • XJ XJ XJ

75.000

23 Coustik tenggorokan 40 000

• V B v w

50 000

xjXr 4\f\J\J

60 000

W b V W

75 000 24 *T*' J'1 X f'^._ nwT I'll

Tindik telinga THT

40zyvtsronmlkjifdaXWVUTRQOLIGDA n o n 50 000

W WbW W W

fin n n n 73 o n n

/ u.uuu 25 Pasang lepas tampon telinga

1 __ 1

adrenalin

40 000

*\i a\y\J\f

50 000 60 000

W WbW W W 73 000 / u.uuu

26 Aspirasi othematoma 40 000 50 000

W W - W W W

60 000

W W B W W W

73 n n o

/ u.uuu 27 Lepas tampon hidu ng 40 000 50 000

W WbW W W 60 o n n W WbW W W

73 n n n 1 u.uuu 28 Konseling Pic test B 20 50.000

29 Paket TMNO OK 75.000

30 spooling WSD 20 000 25 000 30 o n n

XyXj aXjXjXJ

37 s o n

W t - W W W

31 Monitormg vebtilator loO.OOO 1 32

I ,

Pleboktomi 24.000 30 000

XJ \J 4 XJ XJ XJ

36 n o n

Xj\J mXJXJXj

43 000

~ WbW W W c . T i ndakan Medik Non Operat lf Beaar

1 Evakuasi colesteatoma 68 000

\J\J a\J\J\J

85 000

WW • W W W

109 o n n

lu z .uuu

1 97 300

LAi . O U U

2 Evakuasi granuloma kanal 68 000 85 000 ou .u u u 109 n o n 1 97 fiOO _{1Z f .OUU}

3 E^rakuasi corpal tenggorokan 68 000

\J\ym\J\J\J

85 000

W W • W W W