BA. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

PETERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

UNIT LAYANAN PENGADAAN

POKJA

II

rl. Poros Liya No.Io Kel. Mandat',,t

,*"iltffrlT:$lrritfl-.ahman

rerp. o{n2p... Kode Pos e37er

BERITA AGARA PEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

NOMOR :

ooe/POKIA

ll-ULP/DPRD/lV/2o13

Podo hori ini Sobtu tqnggol Duo Puluh bulon April tohun Duo Ribu Tigo Belos, bertempot di Sehretoriot Fohio

ll

Unit Lcq2onon Pengodoqn Kobupoten

Wohotobl

yong bertondq tqngon di bowoh

ini

Pohio

ll

Unit

Loyonon Pengodqon Kobupcten

Wqffiobi

Tohun Anggoron 2Ol3 berdosorhqn

undongon pembuhtion huolifihosi

nomor

:

OO8/POKIA ||-ULP/DPRDflVI2O|3

tonggul

18

April

2OI3

Dohumen lsion Kuolifihoi

qtqs

nomo

PT.

ASURANSI

UMUM

BUMIPUTERA

MUDA

1967 telqh melohuhon Verifihqsi doto lsiqn Kuqlifihosiotqs uroion peherjoon sebogoiberihttt:

Nornq

pohet

:

Penyedioon raso Pemelihoroon Ke5ehdon/Ceh Up DPRD Kode

Lelong

:

(seaae)

Volume

:

25

(duq puluh limo)

orong

onggotq

DPRD

don

58

(limo puluh

delqpon)

orqng

tonggungon

Lohosi

:

Sehretoriot DPRD

Kobupqten

Wqhcttobi

Niloi

Pogu

:

Rp.375.OOO.OOO,- (Tigo Ratus Tuiuh

Puluh

Umoluto

Rupioh)

Niloi

HPS

:

Rp.

3735OO.OOO,-

(Ttga

Rotus

Tujuh

Rilah

Tigo

luto

Lima

Ratus Ribu

Rupiah)

Adopun Hqsil Pembuktiqn Kuolifihqsi sebogoi trerihttt :

NO. URAIAN VANG DIVERIFIKASI

Menuniuhon Dohumen Asli Legolisir

ffo/Tidoh

) Menyerohhon Cop:l Xeterongon (Soh/Tidsh Soh)

ffi

tz\, 131:

,f4]

$l':,,. {b}..

L

FCilBUIffIIIiI

DOXETEI'

f,UALT}II(A'T

1. Surqt lzin Usoho

lYo

lln

9aV

z

Pengglomon Perusshoqn

don

dgto

Personil

o.

Kontrqh

b.

tiozoh/Sertifihot Tenogo Tehnis

/N

/^

qt

3. Nomor Fohoh Wojib Poioh (NPWP),

SPT

Tohun

Terohhir

don

Loporon

Poioh

3

(tiso)

bulon

tershhir

(Dixember 2012" tonuori dan Februori

2O13)

/"

Y*

*,i^

4. Ahte Pendirion Perusohoon

V^

rt

Ea^^

5. Akte Perusohqsn Terohhir 0iho qdo)

Y^

v

*L

a

5t( Kepolo C.obqng

A

%:

1aL

7.

Tidoh

Dolom

Pengowoson

Pengodilon,

Tidqh

Bongrut,

Tidoh

Sedong Dihentihon

Usqhqnlro dcn

Tidoh

Mosuh

Dslom Dsftor

Hitom

(dengon surqt pemyotoon)

fr

fi

9.\

8.

Mo

Peherioqn

yong

sedong dilohsonohon

o.

Kontroh

b.

trrmres terohhir

Y

*

Demihion Berito Acorq Fembuhtion Kuolffihosi ini dibuot dengon sebenor-benorn!.ro don dengctn penuh tonggung jourqb untuh menlodi bqhqn dolom prores lebih lonitrt.

il

MlrLA?llnllil

DilCIDIAil

I(AB'DATET UATATOB!

IAilTT,CI'

Penyedkr toso: