YAYASAN AT-TAFSIRIYYAH
MADRASAH TSANAWIYAH AT-TAFSIRIYYAH
NSM/NPSN 121232720019 / 20279538
Jl. Tipar Gg. Pesantren No.8 Tipar Citamiang Kota Sukabumi 43141, Jawa Barat Email : mtss.attafsiriyyah@gmail.com Akta Notaris : Yusep Sugih Munandar, SH. No. 17 /14 - 12 – 2008
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016 - 2017
Data Pribadi Calon Siswa
1. Nomor Pendaftaran(*diisi oleh petugas) : ………..
2. Nama Lengkap Calon Siswa : ………..
3. Nama Panggilan : ………..
4. Tempat, Tanggal Lahir : ………..
5. Jenis Kelamin : ………..
6. Agama : ………..
7. Golongan Darah : ………..
8. Alamat Calon Siswa : ………..
9. No. Telp./ No. HP : ………..
10.Pihak Yg Bisa Dihubungi : ………..
Data Pendidikan Sebelumnya
11.Asal Sekolah (* SD/MI) : ………..
12.Nomor dan Tanggal STL/Ijazah : ………..
13.Nilai SKHUN/UASBN/UAMBN : ………..
Data Orang Tua / Wali
14.Nama Orang Tua / Wali *)
A. Ayah : ………..
B. Ibu : ………..
C. Wali : ………..
15.Pekerjaan Orang Tua / Wali *)
A. Ayah : ………..
B. Ibu : ………..
C. Wali : ………..
16.Alamat Orang Tua / Wali *)
A. Ayah : ………..
B. Ibu : ………..
C. Wali : ………..
Petugas Pendaftaran,
……….
Sukabumi, ……… 2016
Pendaftar,
……….………….
**) Rekomendasi dari : ( ………..) (sebutkan nama guru yang memberi informasi PSB)