1 Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
WS Persiapan Dokumen Akreditasi
KARS, Nico A. Lumenta
CURRICULUM VITAE
Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Lahir : Magelang, 5 Nov 1943
Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur
Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)
• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
• Magister Hukum Kesehatan, 2013, Unika Soegijapranata, Semarang
Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi Organisasi:
• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995
• Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012
• Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015
• Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit) - PERSI 2012-2015
• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015
• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, sejak 2009
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Lain-lain :
• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993
• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991
• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995
PR of esinal P emberi As uhan (P P A)
Asesmen
Pasien(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2. Analisis informasi : dihasilkan Diagnosis / PRoblem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :
untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
PRoses Asuhan Pasien
Patient Care
S O
A
P
*
Implementasi Rencana
*Monitoring
1 2Ase
sme
n
Ulang
(IAP)
(IM)
2 blok kegiatan
SOAP : Subjective, Objective, Assessment,
Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
Beberapa metode pencatatan asesmen
DPJP :
o
Clinical/Team Leader, Kerangka asuhan medis,
Koordinasi, Review asuhan, Melakukan sintesa &
integrasi asuhan pasien
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya :
o
Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, dll : tugas
profesi ybs
tugas mandiri, tugas delegatif, tugas
kolaboratif
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien :
o
Menjaga kontinuitas pelayanan selama di RS dan
setelah pulang/follow-up
o
Menjaga kendali mutu dan biaya
o
Kolaborasi dgn PPA dan Pemangku kepentingan
lainnya
7
Standar / Topik Dokumen
S1.Skrining S4.Rujukan
• Kebijakan (KB) - Prosedur (PR) Skrining, PR Asesmen (IAP)
• PPK/Clinical Pathway (CP) • PR Rujukan
• RM
• Surat Rujukan S1.1.Penerimaan
Pasien Rajal, Ranap.
S1.2.Penjelasan
• KB - PR Rajal-Ranap
• PR Penahanan utk observasi
• PR penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur
• RM, General consent / Bukti pd form edukasi S1.1.1.Ps GD. • KB - PR Triage
• PR Transfer, Stabilisasi Pasien dirujuk • Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan • Sertifikat pelatihan
APK
8
Standar / Topik Dokumen
S1.1.2.Pd PRoses admisi-Kebutuhan spesifik yan PReventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif.
• PR Skrining utk kebutuhan yan PReventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
• RM
S1.1.3.PRoses penundaan.
• KB – PR Penundaan pelayanan
• RM, Bukti pd form edukasi/informasi S1.3.Atasi
kendala Pasien
• PRoses identifikasi daftar kendala yg sering • KB/PR mengatasi, membatasi, mengurangi
kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya
APK
9
Standar / Topik Dokumen
S1.4.Yan Intensif. • Kriteria Masuk & keluar Yan Intensif. • Bukti penyusunan oleh staf kompeten
• Daftar Dr & Pwt + kolom2 pendidikan di Yan Intensif, Sertifikat pelatihan.
• RM S2.Kontinuitas
pelayanan.
• KB - PR ttg kontinuitas pelayanan, ttg Case Mgr/MPP (Manajer Pelayanan Pasien)
• PR Tatacara transfer • RM
S2.1.DPJP & DPJP Utama.
• Medical Staff Bylaws
• KB - PR ttg DPJP-DPJP Utama • RM, Bukti pd form daftar DPJP S3, S3.1.Pemulangan
Pasien.
• KB - PR Pemulangan Pasien, Kriteria
Pulang, Discharge Planning juga tercantum Saryankes di komunitas
• PR Rujukan • RM.
APK
10
Standar / Topik Dokumen
S3.2, S3.2.1, S3.4. Resume Pulang.
• KB - PR Pemulangan Pasien, Instruksi tindak lanjut
• RM, Form Resume Pulang, S3.3.Resume
Rawat Jalan..
• PR ttg Resume Rajal
• RM, Form Resume Rawat Jalan S3.5.Pulang krn
menolak
nasehat medis.
• KB – PR tentang Informed consent, • RM, Form IC
S4, S4.1, S4.2, S4.3.Rujukan.
• KB - PR rujukan, Case Mgr/MPP • RM, Form rujukan
• MOU
• PR ttg Pendamping S5.
Transportasi.
• KB - PR ttg penyediaan transportasi, asesmen kebutuhan transportasi
• Bukti pemeliharaan /”Status” ambulans
APK
11
Standar / Topik Dokumen
S1, S1.1, S1.2, S1.3, S1.3.1, S1.4, S1.5, S3. Asesmen
pasien.
• PMK 269 /2008 ttg RM
• UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
• KB - PR ttg Asesmen Pasien : IAP, identifikasi
kebutuhan, Awal - PPA : Medis & Keperawatan, 24 jam/lebih cepat, batas 30 hari
• RM, Form Asesmen Awal : Rajal, GD, Ranap
• Kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) S1.6.Skrining
Risiko Gizi & Kebutuhan Fungsional.
• PR Asesmen Skrining Risiko Gizi • PR Asesmen Kebutuhan Fungsional
• RM, Form Asesmen Gizi, Form Asesmen Kebutuhan Fungsional
S1.7. S.PP.6. Skrining Nyeri
• KB – PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST (Provoke, Quality, Radiate, Severity, Time) • RM, Form, asesmen dan asesmen ulang S1.8.Asesmen
tambahan.
• PR Asesmen tambahan, pilihan butir2 di Maksud&Tujuan
• Form tersendiri (pilihan)
AP
12
Standar / Topik Dokumen
S1.9, S.PP.7 & 7.1.Asesmen Pasien
Terminal.
• KB – PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i), juga di S.PP.7 : butir a) sd e), Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama Pasien-Keluarga
• RM, Dapat Form tersendiri S1.10.
Konsultasi Medis
• KB – PR ttg konsultasi medis • RM, Form tersendiri
S1.11.
Discharge plan, pemulangan kritikal
• KB – PR ttg discharge plan, asesmen awal utk kondisi pemulangan yg kritikal
• RM, pd Form asesmen awal
S2. Asesmen Ulang.
• Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis pelayanan (biasa, intensif, khusus)
S4, S4.1. Integrasi asesmen.
• Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola Patient Centered Care (PCC), CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) – Integrated Note
• RM, Form CPPT
AP
13
Standar / Topik Dokumen
S5, S5.8. Yan Lab
Terintegrasi.
• Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
• Kebijakan Yan Lab, Daftar pelayanan-lokasi-SDM (terutama bila ada yan yg diluar Lab), termasuk a.l. Yan Lab PA, POCT di Ruangan dsb
• SK Ka Yan Lab Terintegrasi • Berkas akredititasi Lab Luar S5.1.Program
Safety Lab.
• KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di RS
• KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
• Program Safety Lab, Program K3, MSDS, Laporan ke Manajemen K3.Laporan Praktek keselamatan oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S5.2.Kompetensi Staf.
• KMK 370 tahun 2007 tentang standar Profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
• Daftar SDM dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
• Dokumen analisis pola ketenagaan
AP-Lab
14
Standar / Topik Dokumen
S5.3.Waktu selesai hasil.
• Ketetapan waktu selesai hasil. • Dok Evaluasi ketepatan waktu • RM, Form lap hasil
S5.3.1.Nilai kritis.
• Ketetapan Nilai kritis
• PR pelaporan (kolaboratif)
• Rekam medis bukti pencatatan • Dok Monev – tindak lanjut
S5.4.Program pengelolaan peralatan.
• Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001.
• Program dgn sub program EP 2 sd 6 • Dok bukti pelaksanaan
S5.5.Sistem logistik Lab.
• Regulasi pengelolaan logistik lab.
• Regulasi & form Audit Reagensia : penyimpanan, label, kadaluarsa, fisik
S5.6.Proses spesimen.
• Regulasi Pelayanan Lab specimen : EP 1 sd 4 & 6
AP-Lab
15
Standar / Topik Dokumen
S5.7.Nilai Normal.
• Std Profesi PK
• Ketetapan nilai normal/rujukan, juga dari Lab luar • RM, Form Hasil Lab
• Lap Evaluasi/Revisi S5.8.Ka Yan
Lab
(Terintegrasi).
• Sk Ka Yan Lab, UTW
• Dok bukti pelaksanaan UTW
S5.9, 5.9.1. Kontrol Mutu
• KB & Program control mutu • Dok PMI & PME
• Dok bukti implementasi S5.10
Review Kontrol Mutu Lab luar.
• Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu • MOU
• SK Penugasan Staf, Lap Tahunan Dr Sp PK, Sp
PA. S5.11
• Penetapan Dr Sp terkait • Daftar Nama & No Telp
AP-Lab
16
Standar / Topik Dokumen
S6, S6.7.Yan RDI
(Radiologi-Diagnostik Imajing) Terintegrasi.
• KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
• Kebijakan Yan RDI Terintegrasi (Ro, USG, Endoskopi, Cathlab, C-arm dsb) • SK Ka Yan RDI & UTW
S6.1.Yan Radiologi Luar. • MOU
• Berkas Akreditasi RS tsb S6.2.Program Safety
Radiasi.
• Program Safety Radiasi • Program K3
• Laporan ke Manajemen K3. • MSDS
• Laporan Praktek keselamatan oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S6.3.Kompetensi Staf. • Daftar SDM Yan RDI dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
• Dokumen analisis pola ketenagaan
AP-Radiologi
17
Standar / Topik Dokumen
S6.4.Waktu selesai hasil. • Ketetapan waktu selesai hasil. • Dok Evaluasi ketepatan waktu • RM, Lap hasil - Expertise
S6.5.Program pengelolaan peralatan.
• Program pengelolaan peralatan Yan RDI terintegrasi, juga alat2 Yan yg lain • Dok bukti pelaksanaan
S6.6.Sistem logistik Yan RDI.
• Regulasi pengelolaan logistik Yan RDI. • Regulasi & form Audit Stok Film,
Kontras, Developer-Fixer (bila ada) S6.8.Kontrol Mutu. • Pogram Kontrol Mutu : subprogram
EP 2 sd 6
• Bukti dok implementasi S6.9.Review Kontrol Mutu Yan
Radiologi luar.
• Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu
• MOU
• SK Penugasan Staf, Lap Tahunan S6.10.Dr Sp Rad, Dr Sp terkait
Yan RDI lainnya.
• Penetapan Dr Sp terkait
• Daftar Nama & No Telp
AP-Radiologi
Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker,
Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb
Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
Proses Asuhan Pasien :
Asesmen Awal
Asesmen Ulang
–
Evaluasi
Asesmen Gizi
Asesmen Nyeri
Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
Asesmen Pasien Terminal
Pelayanan Anestesi - Sedasi
Elemen-elemen dalam Rekam Medis
dengan Pola PCC
Prosedur, Tindakan
Monitoring
Transfer intrahospital
Discharge planning
Pasien pulang
Pasien dirujuk
Area
–
Lokasi
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
Komunikasi
–
Informasi
–
Edukasi
Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ,
penelitian
Asesmen Awal :
o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat
o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat
Jalan/Summary List
o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien
o Unsur-unsur IAP,
Asesmen Ulang
o Semua PPA
o CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
Asesmen Gizi
o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional
o Asesmen Gizi Lanjutan,
o Tindak lanjut, Monitoring
Asesmen Nyeri
o Asesmen Awal Nyeri
o Asesmen Ulangan Nyeri
o NRS, Wong Baker FRS, FLACC
o Intervensi
Asesmen IGD
1 2 Asesmen Awal Rawat Inap
3 4
7
8
Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index
o Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy
Asesmen Pasien Terminal
o Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga
o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP
Pelayanan Anestesi – Sedasi
o Asesmen PRa anestesi PRe op visit
o Asesmen PRa Induksi
o Monitoring durante anestesi
o Asesmen-monitoring pasca anestesi RR
o Termasuk pelayanan sedasi
o Pelayanan Bedah
o Asesmen PRa bedah
o Anestesi local monitoring tanda vital +
o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait
o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP
Unit2 khusus, intensif
Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR Discharge Plan
o Pada awal admisi rawat inap, update
o Selama dirawat
Proses Pulang
o Resume pasien pulang
o Instruksi
Poses Rujukan
o RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Form rujukan
Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o Komunikasi – Edukasi
o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian
CPPT
–
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi /
Integrated
o
Semua PPA mencatat pd form ini
sarana komunikasi
yang efektif
o
Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu
o
DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian
dari asuhan terintegrasi
o
Perintah / Plan pada suatu lokasi
o
SBAR
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Nama Pasien : ………
Tanggal Jam
(Tepi utk)
Dokter
(Tepi utk)
Staf Klinis lainnya
Nama Ttd 10/5/13 7.30 8.15 9.10 Dst… Prwt.. Dr.. Ahli Gizi..
S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc. P Rrrrr llll hhhh wwww
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,
Asesmen Nyeri
Asesmen Ulang Nyeri
Asesmen Awal Gizi
Asesmen Lanjutan Gizi
Asesmen Lanjutan Gizi
Monitoring pd Anestesi Lokal
Rujuk ke RS lain
Restrain
Transfer Intra Hospital
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket
Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir DMT2 Dr A
SpPD
1/2/14
Sinusitis Dr B SpTHT
3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14 Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14 (Masuk
ICU 12-2-14)
Dr E SpAn, KIC
12-2-14
Form Daftar DPJP
Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket
2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin 2X500mg 28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam
Tifoid, Gastritis
Ranitidin 2x150 mg
11/7/13 Dr C SpB Pasca
Apendektomi
-
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
Form Resume Rawat Jalan
Alergi
2/3/10 Amoxycillin
Rawat Inap – Operasi
16-21/3/11 Demam Tifoid 1-4/7/13 Apendektomi
Nama pasien No MR
CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN
KARS, Nico A. Lumenta 48
NO TGL/ JAM
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
KARS, Nico A. Lumenta 49
TGL/
JAM
Uraian Penjelasan/
Isi Komunikasi
Pemberi Penjelasan
Pasien/Keluarga
Nama Paraf Nama Paraf
Asesmen Awal Medis-1
Asesmen Awal Medis-2
Asesmen Awal Pwt-1
Asesmen Awal Pwt-2
Asesmen Awal Pwt-3
Asesmen Awal Pwt-4
Asesmen Awal Pwt-5
Asesmen Awal Pwt-6
Asesmen IGD-1
Asesmen IGD-2
Asesmen Gizi
Asesmen Gizi
Asesmen Gizi
