KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
JURUSAN FARMASI
FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN - BALI • (0361) 703837 Email : farmasi@unud.ac.id
Nomor : xxx/UN14.1.28/5/LT/2016
Lamp. :
-Hal : Surat Pengantar Permohonan Ethical Clearance
Kepada :
Yth. Dekan Fakultas MIPA Universitas Udayana
Di – Kampus Bukit Jimbaran.
Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan penelitian dosen/mahasiswa (pilih salah satu) Jurusan Farmasi Fakultas MIPA Universitas Udayana, dengan judul penelitian ” Status Gizi dan Cognitive Performance pada Anak dengan HIV/AIDS di RSUP Sanglah Kota Denpasar (tebalkan)” Untuk maksud tersebut kami mohon agar dosen/mahasiswa (pilih salah satu) sbb:
No. Nama dosen/mahasiswa* NIM/NIP
1.
*SILAHKAN PILIH SALAH SATU
Untuk dapat dibuatkan surat pengantar permohonan Ethical Clearance Kepada
Direktur RSUP Sanglah. Mohon dibuatkan surat tembusan juga kepada; 1) Kepala Bagian Diklit RSUP Sanglah, 2) Kepala Bagian Litbang RSUP Sanglah, 3) Arsip
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Bukit Jimbaran, TANGGAL BULAN TAHUN Ketua Jurusan Farmasi FMIPA UNUD
NI MADE PITRI SUSANTI NIP. 198302132006042002
