REFERAT DBD FO
REFERAT DBD FOR AYU WIJAYR AYU WIJAYANTIO ANTIO FROM FROM HILHILYYA JAEHEE A JAEHEE <3<3
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang I.1 Latar Belakang
Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari gejala berik
gejala berikut : ut : nyeri retronyeri retro-orbita-orbital, nyeri kepala,l, nyeri kepala, rashrash, mialgia, atralgia, leukopenia, mialgia, atralgia, leukopenia atau
atau manmanifesifestasi tasi perperdardarahan ahan (tes (tes tontoniquiquet et popositisitif, f, petpetekiekie, e, purpurpurpura a ataatau u ekiekimomosis,sis, epistak
epistaksis, sis, gusi berdgusi berdarah, darah dalarah, darah dalam muntaham muntah, urine atau feses, serta perd, urine atau feses, serta perdarahanarahan vagina yang tidak termasuk dala
vagina yang tidak termasuk dalam kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terus-m kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terus-menerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.
menerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.
Dengue ditemukan di daerah tropis dan subtropis di seluruh dunia, terutama di Dengue ditemukan di daerah tropis dan subtropis di seluruh dunia, terutama di daerah perkotaan dan
daerah perkotaan dan semi-psemi-perkotaerkotaan. an. Data Data dari seluruh dari seluruh dunidunia a menunmenunjukkajukkan Asian Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. !ementara menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. !ementara itu, terhitung sejak
itu, terhitung sejak tahun "#$ hingga tahun %&&",tahun "#$ hingga tahun %&&", World World Health Organ Health Organization (WHO)ization (WHO) men
men'ata'atat t negnegara ara ndndoneonesia sia sebsebagaagai i negnegara ara dendengan gan kaskasus us DBD DBD terttertinginggi gi di di AAsiasia )enggara. *enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD+ masih merupakan salah satu )enggara. *enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD+ masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. umlah penderita dan luas masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. umlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk.
dan kepadatan penduduk.
ak
aksud sud dardari i penpenulisulisan an refreferat erat ini ini adaadalah lah melmelengengkapkapi i perpersyasyarataratan n daldalamam kepanitraan klinik lmu *enyakit Dalaam / 0A1! di 1umah !akit 2mum Daerah kepanitraan klinik lmu *enyakit Dalaam / 0A1! di 1umah !akit 2mum Daerah /ab
/abupaupaten ten BekBekasi. asi. BerBerdasdasarkarkan an tintinjuajuan n kepkepustustakaaakaan n yanyang g adaada, , tujtujuan uan penpenuliulisansan referat yang berjudul Demam )foid ini bertujuan untuk :
referat yang berjudul Demam )foid ini bertujuan untuk : .
. engetahui definisi demengetahui definisi demam hemorrahagi' feveram hemorrahagi' fever.. %.
%. engetahui epidemiologi engetahui epidemiologi demam hemorrahagi' demam hemorrahagi' fever.fever. 3.
3. engetahui etiologi dengetahui etiologi demam hemorrahagi' feveremam hemorrahagi' fever.. 4.
4. engetahui patofisiologi dengetahui patofisiologi demam hemorrahagi' feveremam hemorrahagi' fever.. 5.
5. engetahui penegakan diagnengetahui penegakan diagnosis demam hemorrahagi' fever.osis demam hemorrahagi' fever. #.
#. engetahui penatalaksanaan demam engetahui penatalaksanaan demam hemorrahagi' fever.hemorrahagi' fever. 6.
BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA II.1 DEFINISI II.1 DEFINISI
Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari gejala berik
gejala berikut : ut : nyeri retronyeri retro-orbita-orbital, nyeri kepala,l, nyeri kepala, rashrash, mialgia, atralgia, leukopenia, mialgia, atralgia, leukopenia atau
atau manmanifesifestasi tasi perperdardarahan ahan (tes (tes tontoniquiquet et popositisitif, f, petpetekiekie, e, purpurpurpura a ataatau u ekiekimomosis,sis, epistak
epistaksis, sis, gusi berdgusi berdarah, darah dalarah, darah dalam muntaham muntah, urine atau feses, serta perd, urine atau feses, serta perdarahanarahan vagina yang tidak termasuk dala
vagina yang tidak termasuk dalam kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terus-m kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terus-menerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.
menerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.
Demam berdarah adalah demam akut yang didefinisikan oleh adanya demam disertai Demam berdarah adalah demam akut yang didefinisikan oleh adanya demam disertai dua atau lebih manifestasi berikut :
dua atau lebih manifestasi berikut : .
. DemDemam yam yang ang berberlanlangsugsung ng %-6 %-6 harharii %.
%. BukBukti penti pendaradarahan athan atau tes toau tes touniuniquequet posit positif tif 3.
3. )r)rombombosiositoptopenienia (7&a (7&&,&&,&&& sel pe&& sel per mm3+r mm3+ 4.
4. Bukti kBukti kebo'oebo'oran plasma yran plasma yang dituang ditunjukknjukkan oleh heman oleh hemokonokonsentrasi (psentrasi (peningeningkatankatan hematokrit 8%&9 di atas rata-rata atau penurunan hematokrit 8 %&9 dari aal hematokrit 8%&9 di atas rata-rata atau penurunan hematokrit 8 %&9 dari aal set
setelelah ah pepembmberierian an teteraprapi i pepengnggagantntiaian n 'a'airairan+ n+ efefususi i plpleueura, ra, asasitites es ataatauu hipoproteinemia.
hipoproteinemia.
II.2 ETIOLOGI II.2 ETIOLOGI
Demam Dengue (DD+ dan Demam Berdarah Dengue (DBD+ disebabkan virus Demam Dengue (DD+ dan Demam Berdarah Dengue (DBD+ disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B
dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Arthropod Borne ViBorne Virusrus (Arbovirus+ yang sekarang (Arbovirus+ yang sekarang dik
dikenaenal l sebsebagai genuagai genuss Flavivirus Flavivirus, , fafamimilili Flaviviridae Flaviviridae. ;irus ini mengandung 1<A. ;irus ini mengandung 1<A untai tun
untai tunggal sebagggal sebagai genomai genom. . lavilavivirus meruvirus merupakan virupakan virus dengan ukus dengan ukuran 5& nmran 5& nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4=&
terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4=&##. ;irus dengue. ;irus dengue
genom adalah #44
genom adalah #44 nuklnukleotida panjangeotida panjang, , dan terdiri dari dan terdiri dari tiga gen tiga gen proteiprotein n struktstrukturalural pengkodean
pengkodean nu'leo'aprid nu'leo'aprid atau atau intiprotein intiprotein (>+, (>+, protein protein membran-terkait membran-terkait (+, (+, sebuahsebuah protein amplop
protein amplop (?+, dan (?+, dan tujuh protein tujuh protein non-struktural (<!+ non-struktural (<!+ gen. Di gen. Di antara protein antara protein non- non-struktural, amplop glikoprotein, <! adalah diagnostik dan patologis penting. ni struktural, amplop glikoprotein, <! adalah diagnostik dan patologis penting. ni adalah 45 kDa dalam ukuran dan berhubungan dengan haemagglutination virus dan adalah 45 kDa dalam ukuran dan berhubungan dengan haemagglutination virus dan aktivitas netralisasi. ;irus dengue membentuk kompleks yang berbeda dalam genus aktivitas netralisasi. ;irus dengue membentuk kompleks yang berbeda dalam genus lavivirus berdasarkan karakteristik antigenik dan biologi. ;irus dengue membentuk lavivirus berdasarkan karakteristik antigenik dan biologi. ;irus dengue membentuk kompleks yang berbeda dalam genus lavivirus berdasarkan karakteristik antigenik kompleks yang berbeda dalam genus lavivirus berdasarkan karakteristik antigenik dan biologi. ;irus dengue mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: D?<-, D?<%, D?<-3, dan biologi. ;irus dengue mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: D?<-, D?<%, D?<-3,
BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA II.1 DEFINISI II.1 DEFINISI
Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari gejala berik
gejala berikut : ut : nyeri retronyeri retro-orbita-orbital, nyeri kepala,l, nyeri kepala, rashrash, mialgia, atralgia, leukopenia, mialgia, atralgia, leukopenia atau
atau manmanifesifestasi tasi perperdardarahan ahan (tes (tes tontoniquiquet et popositisitif, f, petpetekiekie, e, purpurpurpura a ataatau u ekiekimomosis,sis, epistak
epistaksis, sis, gusi berdgusi berdarah, darah dalarah, darah dalam muntaham muntah, urine atau feses, serta perd, urine atau feses, serta perdarahanarahan vagina yang tidak termasuk dala
vagina yang tidak termasuk dalam kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terus-m kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terus-menerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.
menerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.
Demam berdarah adalah demam akut yang didefinisikan oleh adanya demam disertai Demam berdarah adalah demam akut yang didefinisikan oleh adanya demam disertai dua atau lebih manifestasi berikut :
dua atau lebih manifestasi berikut : .
. DemDemam yam yang ang berberlanlangsugsung ng %-6 %-6 harharii %.
%. BukBukti penti pendaradarahan athan atau tes toau tes touniuniquequet posit positif tif 3.
3. )r)rombombosiositoptopenienia (7&a (7&&,&&,&&& sel pe&& sel per mm3+r mm3+ 4.
4. Bukti kBukti kebo'oebo'oran plasma yran plasma yang dituang ditunjukknjukkan oleh heman oleh hemokonokonsentrasi (psentrasi (peningeningkatankatan hematokrit 8%&9 di atas rata-rata atau penurunan hematokrit 8 %&9 dari aal hematokrit 8%&9 di atas rata-rata atau penurunan hematokrit 8 %&9 dari aal set
setelelah ah pepembmberierian an teteraprapi i pepengnggagantntiaian n 'a'airairan+ n+ efefususi i plpleueura, ra, asasitites es ataatauu hipoproteinemia.
hipoproteinemia.
II.2 ETIOLOGI II.2 ETIOLOGI
Demam Dengue (DD+ dan Demam Berdarah Dengue (DBD+ disebabkan virus Demam Dengue (DD+ dan Demam Berdarah Dengue (DBD+ disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B
dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Arthropod Borne ViBorne Virusrus (Arbovirus+ yang sekarang (Arbovirus+ yang sekarang dik
dikenaenal l sebsebagai genuagai genuss Flavivirus Flavivirus, , fafamimilili Flaviviridae Flaviviridae. ;irus ini mengandung 1<A. ;irus ini mengandung 1<A untai tun
untai tunggal sebagggal sebagai genomai genom. . lavilavivirus meruvirus merupakan virupakan virus dengan ukus dengan ukuran 5& nmran 5& nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4=&
terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4=&##. ;irus dengue. ;irus dengue
genom adalah #44
genom adalah #44 nuklnukleotida panjangeotida panjang, , dan terdiri dari dan terdiri dari tiga gen tiga gen proteiprotein n struktstrukturalural pengkodean
pengkodean nu'leo'aprid nu'leo'aprid atau atau intiprotein intiprotein (>+, (>+, protein protein membran-terkait membran-terkait (+, (+, sebuahsebuah protein amplop
protein amplop (?+, dan (?+, dan tujuh protein tujuh protein non-struktural (<!+ non-struktural (<!+ gen. Di gen. Di antara protein antara protein non- non-struktural, amplop glikoprotein, <! adalah diagnostik dan patologis penting. ni struktural, amplop glikoprotein, <! adalah diagnostik dan patologis penting. ni adalah 45 kDa dalam ukuran dan berhubungan dengan haemagglutination virus dan adalah 45 kDa dalam ukuran dan berhubungan dengan haemagglutination virus dan aktivitas netralisasi. ;irus dengue membentuk kompleks yang berbeda dalam genus aktivitas netralisasi. ;irus dengue membentuk kompleks yang berbeda dalam genus lavivirus berdasarkan karakteristik antigenik dan biologi. ;irus dengue membentuk lavivirus berdasarkan karakteristik antigenik dan biologi. ;irus dengue membentuk kompleks yang berbeda dalam genus lavivirus berdasarkan karakteristik antigenik kompleks yang berbeda dalam genus lavivirus berdasarkan karakteristik antigenik dan biologi. ;irus dengue mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: D?<-, D?<%, D?<-3, dan biologi. ;irus dengue mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: D?<-, D?<%, D?<-3,
D?<
D?<-4. -4. nfenfeksi ksi dendengan gan satu satu seroserotiptipe e menmenganganugeugerahrahkan kan kekkekebaebalan lan seumseumur ur hidhidupup den
dengan gan virvirus us seroserotiptipe. e. eseskipkipun un keekeempampat t seroserotiptipe e antantigeigen n samsama, a, mermereka eka 'uk'ukupup berbeda
berbeda untuk memperoleh untuk memperoleh proteksi-silang proteksi-silang untuk beberapa untuk beberapa bulan bulan setelah setelah infeksi infeksi oleholeh salah satu dari mereka. nfeksi sekunder dengan serotipe lain atau beberapa infeksi salah satu dari mereka. nfeksi sekunder dengan serotipe lain atau beberapa infeksi dengan serotipe yang berbeda menyebabkan bentuk parah dari dengue (DBD @ D!!+. dengan serotipe yang berbeda menyebabkan bentuk parah dari dengue (DBD @ D!!+. )
)ererdapdapat at varvariasiasi i gengenetik etik yanyang g 'uk'ukup up besbesar ar daladalam m setisetiap ap seroserotiptipe e daldalam am benbentuk tuk fil
filogeogenetnetis is yanyang g berberbedbeda a susub-tb-tipeipe ataatau u gegenotnotipeipe. . !aa!aat t iniini, , tigtiga a subsub-tip-tipe e dapdapatat diidentifikasi untuk-D?<; , enam untuk D?<;-% (salah satu yang ditemukan pada diidentifikasi untuk-D?<; , enam untuk D?<;-% (salah satu yang ditemukan pada primata non-manusia+, empat
primata non-manusia+, empat untuk D?<;-untuk D?<;-3 dan empat 3 dan empat untuk D?<;-untuk D?<;-4, dengan yang4, dengan yang lain
D?<;-lain D?<;-4 yang eksklusif 4 yang eksklusif untuk primata non-manusia.untuk primata non-manusia.33
G
Gaammbbaar r 2 2 !!""rr##$$ DDeenngg##e e % % SSmm""tt&&' ' 22((((2 2 ))
*e
*enynyebebab ab DDDD@D@DBD BD adadalalah ah ololeh eh vivirurus s dedengngue ue ananggggotota a gegenunuss Flavivirus Flavivirus,, diketahui empat serotipe virus dengue yaitu D?<-, D?<-%, D?<-3 dan D?<-4. diketahui empat serotipe virus dengue yaitu D?<-, D?<-%, D?<-3 dan D?<-4. <yamuk
<yamuk penular penular disebut disebut vektor, vektor, yaitu yaitu nyamuknyamuk Aedes Aedes (( Ae Ae+ + dardari i subsubgengenusus StegomyaStegomya.. ;
;eektoktor r adaadalah lah hehean an artharthropropoda oda yanyang g dapdapat at berberperperan an sebsebagaagai i penpenular ular penpenyakyakit.it. ;e
;ektor DD dan ktor DD dan DBD di ndonesia DBD di ndonesia adalah nyamukadalah nyamuk Aedes aegypti Aedes aegypti sebagai vektor utama sebagai vektor utama dan
dan Aedes Aedes albopictusalbopictus sebagai vektor sekunder. !pesies tersebut merupakan nyamuk sebagai vektor sekunder. !pesies tersebut merupakan nyamuk pemukiman, s
pemukiman, stadium pradeastadium pradeasanya anya mempunyai habitat mempunyai habitat perkembangbiakan di perkembangbiakan di tempattempat penampungan
penampungan air@adah air@adah yang yang berada berada di di permukiman permukiman dengan dengan air air yang yang relatif relatif jernih.jernih. <yamuk
<yamuk Ae Ae aegyptiaegypti lebih banyak lebih banyak ditemditemukan berkembang biak ukan berkembang biak di di tempattempat-tempat-tempat penampungan
penampungan air air buatan buatan antara antara lain lain : : bak bak mandi, mandi, ember, ember, vas vas bunga, bunga, tempat tempat minumminum burung,
burung, kaleng kaleng bekas, bekas, ban ban bekas bekas dan dan sejenisnya sejenisnya di di dalam dalam rumah rumah meskipun meskipun jugajuga ditemukan di luar rumah di ilayah perkotaan sedangkan
ditemukan di luar rumah di ilayah perkotaan sedangkan Ae albopictus Ae albopictus lebih banyak lebih banyak ditemukan di penampungan air alami di luar rumah, se
ditemukan di penampungan air alami di luar rumah, seperti a=illa daun, lubang pohon,perti a=illa daun, lubang pohon, potongan
potongan bambu bambu dan dan sejenisnya sejenisnya terutama terutama di di ilayah ilayah pinggiran pinggiran kota kota dan dan pedesaan,pedesaan, namun juga ditemukan di tempat penampungan buatan di dalam dan di luar rumah. namun juga ditemukan di tempat penampungan buatan di dalam dan di luar rumah. !pe
menghisap darah manusia, disamping itu juga bersifat multiple !eeding artinya untuk memenuhi kebutuhan darah sampai kenyang dalam satu periode siklus gonotropik biasanya menghisap darah beberapa kali. !ifat tersebut meningkatkan risiko penularan DB@DBD di ilayah perumahan yang penduduknya lebih padat, satu individu nyamuk yang infektif dalam satu periode aktu menggigit akan mampu menularkan virus kepada lebih dari satu orang.%
Gambar 1. Penyebaran vektor Dengue Haemorrhagic Fever
Source: Rogers D.J., W!so", A.J., H#$, S.L. T%e g!o&#! 's(r&u(o" o) $e!!o* )e+er #"' 'e"gue. Adv. Parasitol. 2006. 62:181–220.
II.* EPIDE+IOLOGI
?pidemiologi demam berdarah diketahui telah terjadi se'ara terus-menerus selama tiga abad terakhir di daerah tropis dan subtropis di seluruh dunia. ?pidemi pertama dengue ter'atat di #.353 di *eran'is Cindia Barat, meskipun abah penyakit kompatibel dengan demam berdarah, telah dilaporkan di >hina pada aal ""% AD. !elama abad ke $, " dan aal abad %&, epidemi penyakit demam berdarah
dilaporkan dan di'atat se'ara global, baik di daerah tropis serta beberapa daerah beriklim. Di sebagian besar negara Amerika )engah dan !elatan, pen'egahan penyakit yang efektif di'apai dengan menghilangkan utama vektor epidemi nyamuk, Aedes aegypti. Di Asia, bagaimanapun pengendalian nyamuk yang dilakukan keefektifannya tidak pernah ter'apai. !ebuah bentuk parah dari demam berdarah, kemungkinan besar yang menyerupai dengan DBD, mun'ul di beberapa negara Asia setel ah *erang Dunia . !elama tahun "$&, kejadian meningkat tajam dan distribusi virus diperluas ke pulau-pulau *asifik dan Amerika. *eningkatan penularan penyakit dan frekuensi epidemi juga hasil dari peredaran beberapa serotipe di Asia. ni membaa mun'ulnya DBD di /epulauan *asifik, /aribia, dan Amerika )engah dan !elatan. Dengan demikian, dalam aktu kurang dari %& tahun pada tahun ""$, daerah tropis Amerika dan /epulauan *asifik pergi dari bebas dari demam berdarah dengue untuk memiliki masalah @ DC serius.4
!etiap & tahun, jumlah rata-rata tahunan kasus kasus DD @ DBD dilaporkan ke CE terus tumbuh dengan pesat. Dari tahun %&&& hingga %&&$, jumlah rata-rata tahunan kasus adalah #5# $6&, atau hampir tiga setengah kali angka untuk ""&-""", yang 46" $4$ kasus (Fambar +. *ada tahun %&&$, rekor #" negara dari kaasan CE Asia )enggara, *asifik Barat dan Amerika melaporkan aktivitas demam berdarah. ?kstensi geografis daerah dengan transmisi dengue atau aktivitas demam berdarah bangkit telah didokumentasikan di Bhutan, <epal, )imor-Geste, Caaii (2!A+, /epulauan Falapagos (?kuador+, *ulau *askah (>hile+, dan Cong /ong Daerah Administratif /husus dan akao Daerah Administratif /husus >hina antara %&& dan %&&4 (Fambar %+. !embilan abah dengueo''urred di utara Hueensland, Australia, dalam empat tahun %&&5-%&&$.
Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. !ementara itu, terhitung sejak tahun "#$ hingga tahun %&&", World Health Organization (WHO) men'atat negara ndonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia )enggara. *enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD+ masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. umlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatanpenduduk. Di ndonesia Demam Berdarah pertama kali ditemukan di kota !urabaya pada tahun "#$, dimana sebanyak 5$ orang terinfeksi dan %4 orang diantar anya meninggal dunia (Angka /ematian (A/+ : 4,3 9+. Dan sejak saat itu, penyakit ini menyebar luas ke
seluruh ndonesia.5
Gambar *. E,"-em"lg" Dengue Haemorrhagic Fever
II./ PATOGENESIS
DBD terjadi pada sebagian ke'il pasien demam dengue. eskipun DBD dapat terjadi pada pasien yang mengalami infeksi virus dengue untuk pertama kalinya, sebagian besar kasus DBD terjadi pada pasien dengan infeksi sekunder. Cubungan antara terjadinya DC @ D!! dan infeksi dengue sekunder berimplikasi pada sistem kekebalan tubuh dalam patogenesis DBD. Baik imunitas baaan seperti sistem komplemen dan sel </ serta imunitas adaptif termasuk imunitas humoral dan sel yang termediasi terlibat dalam proses ini. *eningkatan aktivasi kekebalan, terutama selama infeksi sekunder, menyebabkan respon sitokin yang berlebihan, ini mengakibatkan perubahan permeabilitas pembuluh darah. !elain itu, produk virus seperti <! mungkin memainkan peran dalam mengatur aktivasi komplemen dan permeabilitas pembuluh darah. >iri-'iri DBD adalah permeabilitas pembuluh darah
yang meningkat sehingga terjadi kebo'oran plasma, terganggunya volume intravaskular, dan syok pada kasus yang berat. /ebo'oran ini unik karena ada kebo'oran selektif plasma dalam rongga pleura dan peritoneal serta periode kebo'oran yang pendek (%4-4$ jam+. %
*emulihan yang 'epat pada syok tanpa gejala sisa dan tidak adanya peradangan pada pleura dan peritoneum menunjukkan perubahan fungsional dalam integritas vaskular daripada kerusakan struktural endotel sebagai mekanisme yang
mendasari. Berbagai sitokin dengan perubahan permeabilitas, meningkatkan efek yang terlibat dalam patogenesis DBD. <amun, kepentingan relatif sitokin tersebut pada DBD masih belum diketahui. *enelitian telah menunjukkan baha pola respon
sitokin mungkin berhubungan dengan pola cross"recognition sel-) dengue tertentu. !el-) cross"reactive tampaknya mengalami defisit fungsional dalam aktivitas sitolitik mereka tetapi mengungkapkan peningkatan produksi sitokin termasuk )<-a, <-g dan kemokin. Dari 'atatan, )<-a telah terlibat dalam beberapa manifestasi parah termasuk perdarahan dalam beberapa model hean. *eningkatan permeabilitas pembuluh darah juga dapat dimediasi oleh aktivasi sistem komplemen.
*eningkatan kadar fragmen komplemen telah didokumentasikan dalam DC. Beberapa, melengkapi fragmen seperti >3a dan >5a diketahui memiliki efek meningkatkan permeabilitas. Dalam studi terbaru, <! antigen virus dengue telah terbukti untuk mengatur komplemen aktivasi dan mungkin memainkan peran dalam patogenesis DBD. )ingginya tingkat viral load pada pasien DBD dibandingkan
dengan pasien DD telah dibuktikan dalam banyak penelitian. )ingkat protein virus, <!, juga lebih tinggi pada pasien DBD. Derajat viral load berkorelasi dengan pengukuran keparahan penyakit seperti jumlah efusi pleura dan trombositopenia,
menunjukkan baha beban virus dapat menjadi penentu utama keparahan penyakit.6
2<E*A)EF?<?!!
nfeksi primer atau infeksi pertama kali pada orang yang memiliki imunitas terganggu menyebabkan demam berdarah. nfeksi virus dengue berikutnya oleh serotipe yang berbeda akan menyebabkan penyakit yang lebih parah seperti DBD atau D!!.
anifestasi utama dari DBD atau D!! adalah syok se'ara tiba I tiba, kebo'oran kapiler, trombositopenia yang terjadi pada saat penurunan suhu badan sampai men'apai suhu normal.
Bagan 1. Patgene$"$ Dengue Haemorrhagic Fever II.0 +ANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
nfeksi virus dengue mungkin asimtomatik atau dapat menyebabkan sindrom virus, demam berdarah (DD+, atau demam berdarah dengue (DBD+ termasuk dengue sho'k syndrome (D!!+. nfeksi dengan satu serotipe dengue memberikan kekebalan seumur hidup dengan serotipe tertentu, tapi di sini hanya jangka pendek proteksi-silang untuk serotipe lainnya. %
anifestasi klinis tergantung pada strain virus dan tuan faktor seperti usia, status kekebalan, dll.
!indrom ;irus
Bayi, anak-anak dan orang deasa yang telah terinfeksi virus dengue, terutama untuk pertama kalinya (yaitu infeksi dengue primer+, dapat mengalami demam sederhana dan terkadang tidak dapat dibedakan dari infeksi virus lainnya. 1uam makulopapular dapat menyertai demam atau mungkin mun'ul selama penurunan suhu badan sampai yg normal. Fejala pernapasan dan pen'ernaan bagian atas terjadi pada umumnya.3
Demam Berdarah
Demam berdarah (DD+ paling sering terjadi pada anak-anak, remaja dan orang deasa. Cal ini umumnya terjadi penyakit akut yang disertai demam, dan demam kadang-kadang terjadi bifasik dengan sakit kepala, mialgia, arthralgia, ruam, leukopenia dan trombositopenia juga dapat diamati. eskipun DD mungkin jinak, bisa jadi penyakit melumpuhkan dengan sakit kepala parah, nyeri otot dan sendi dan tulang terutama pada orang deasa. /adang-kadang perdarahan yang tidak biasa seperti perdarahan gastrointestinal, hypermenorrhea dan epistaksis bisa terjadi. Di daerah endemis demam berdarah, abah DD jarang terjadi di kalangan masyarakat setempat.3
Demam berdarah dengue
Demam berdarah berdarah (DBD+ lebih sering terjadi pada anak-anak kurang dari 5 tahun di daerah hiperendemik, berkaitan dengan infeksi dengue berulang. <amun, kejadian DBD pada orang deasa meningkat. DBD ditandai dengan onset akut dari demam tinggi dan berhubungan dengan tanda-tanda dan gejala yang mirip dengan DD pada fase demam aal. Ada diatesis hemoragik umum seperti tes positif tourniquet
())+, pete'hiae, mudah memar dan @ atau F perdarahan pada kasus yang berat. *ada akhir fase demam, ada ke'enderungan untuk mengembangkan hipovolemik syok (dengue sho'k syndrome+ akibat kebo'oran plasma. !ebelumnya bisa terjadi tanda-tanda peringatan seperti muntah terus-menerus, sakit perut, lesu atau gelisah, mudah marah dan oliguria, penting untuk intervensi dalam men'egah syok. /etidakseimbangan hemostasis dan kebo'oran plasma adalah keunggulan patofisiologi utama DBD. )rombositopenia dan peningkatan hematokrit @ haemo'on'entration temuan konstan sebelum penurunan demam @ aal sho'k. DBD
terjadi paling sering pada anak-anak dengan infeksi dengue sekunder. ni juga telah didokumentasikan pada infeksi primer dengan-D?<; dan D?<;-3, serta pada bayi.3
!indrom dengue
anifestasi yang tidak biasa pasien dengan keterlibatan organ yang parah seperti hati, ginjal, otak atau jantung yang berhubungan dengan infeksi dengue telah semakin dilaporkan pada kasus DBD dan juga pada pasien demam berdarah yang tidak memiliki bukti kebo'oran plasma. anifestasi yang tidak biasa mungkin berhubungan dengan koinfeksi, komorbiditas atau komplikasi syok berkepanjanganatau koinfeksi.
anifestasi /linis
asa tunas berkisar antara 3-5 hari (pada umumnya 5-$ hari+. Aal penyakit biasanya mendadak, disertai gejala prodormal seperti nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, rasa menggigil, dan malaise. Dijumpai trias sindrom, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam. 1uam timbul pada #-% jam sebelum suhu naik pertama kali, yaitu pada hari sakit ke 3-5 berlangsung 3-4 hari. 1uam bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. 1uam terdapat di dada, tubuh
serta abdomen, menyebar ke anggota gerak dan muka. 3
*ada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata, punggung, otot, sendi dan disertai rasa Demam Deng#e
/riteria /linis
)ersangka dengue : demam akut disertai dua atau lebih manifestasi :
• !akit kepala • <yeri retroorbital • yalgia • Athralgia • 1ash • anifestasi pendarahan
• Geukopenia (Geukosit J 5&&& sel@mm3+
• )rombositopenia ( )rombosit J5&.&&& sel@mm3 • *eningkatan hematokrit ( 5-&9+
Dan setidaknya satu dari beberapa dibaah ini :
• !erologis : C antibodi titer K %$&, gF dan g pada fase
akut dan konvalesen
• Gokasi ?ndemik *asti dengue : /riteria lab
• solasi virus dengue dari serum atau autopsi
• *eningkatan 4 = gF atau g titer pada antigen virus diserum
• *enemuan antigen virus pada autopsi jaringan, serum, >!
dengan metode immunohistokima, imunofloresensi atau ?G!A
• Deteksi genom virus pada autopsi jaringan, serum atau >!
menggigil. *ada beberapa penderita dapat dilihat bentuk kurva suhu menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetapi pada penelitian selanjutnya bentuk kurva ini tidak
ditemukan pada semua pasien sehingga tidak dapat dianggap patognomonik.
Anoreksia dan obstipasi sering dilaporkan, disamping itu perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering ditemukan. *ada stadium dini sering timbul perubahan dalam indra penge'apan. Fejala klinis lain yang sering terdapat ialah fotofobia, keringat yang ber'u'uran, suara serak, batuk, epistaksis, dan disuria. anifestasi perdarahan tidak sering dijumpai. 3
Demam Ber-ara& /riteria klinis :
Demam akut %-6 hari, kadang-kadang bifasik /e'enderungan pendarahan berupa :
- )es tourniquet positif - *tekie, ekimosis, purpura
- *endarahan mukosa, saluran 'erna, tempat penyuntikan - Cematemesis atau melena
• Cepatomegali • Fejala renjatan
-
<adi lemah, 'epat dan ke'il sampai tidak teraba-
)ekanan nadi J %& mmCg-
)ekanan darah turun-
/ulit teraba dingin dan lembab, terutama daerah akral (ujunghidung, jari, kaki+
-
!ianosis sekitar mulut/riteria Gab :
)rombositopenia J&&.&&&@ mm3
Bukti kebo'oran plasma dan peningkatan permeabilitas vaskular dengan manifestasi :
o *eningkatan CtK %& 9 dari baseline sesuai umur dan jenis
kelamin pada populasi tersebut
o *enurunan CtK %&9 setelah terapi 'airan
o )anda kebo'oran plasma berupa efusi pleura, asites dan
hipoproteinemia
Diagnosis klinis ditegakkan bila didapatkan K% gejala klinis dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi.
Dalam kasus dengan syok, hematokrit tinggi dan ditandai trombositopenia mendukung diagnosis D!!. !ebuah ?!1 rendah (J& mm @ jam pertama+ selama syok membedakan D!! dari syok septik.3
anifestasi /linis
/asus DC tipikal memiliki 4 'iri gejala utama yaitu : demam tinggi, fenomena pendarahan, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi. *ada pemeriksaan lab dapat
ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi. *erubahan patofisiologis yang menentukan tingkat keparahan DC dan membedakan dengan DD adalah plasma leakage yang terlihat sebagai peningkatan hematokrit, efusi serosa atau hipoproteinemia.
*ada fase aal terjadi demam mendadak, malaise, muntah, nyeri kepala, anoreksia, dan batuk yang berlangsung selama %-5 hari. Demam tinggi berlanjut hingga %-6 hari. !uhu dapat men'apai 4&-4o>. *ada suhu ini bayi rentan terkena kejang demam.
Beberapa pasien mungkin mengeluh sakit tenggorokan, dan faring yang merah dapat terlihat pada pemeriksaan, namun gejala pilek dan batuk sangat jarang. Dapat juga terlihat injeksi konjungtiva. *ada fase kedua, pasien merasa dingin, ekstrimitas dingin, batang tubuh terasa hangat, muka flushing, keringat berlebih, gelisah, iritabel, dan nyeri pada ulu hati. !ering, ptekie tersebar pada dahi dan ekstrimitas. ?kimosis dapat terlihat, kulit mudah lebam dan pendarahan pada tempat penyuntikan dapat terjadi. 1ash makular atau makulopapular dapat terlihat, juga terdapat sianosis sirkumoral dan periferal. Cati dapat membesar hingga 4-# 'm di baah batas 'osta dan teraba lunak. *asien juga mengalami nyeri tekan epigastrik dan di baah arkus 'osta atau nyeri perut menyeluruh.
ase kritis terjadi pada akhir fase demam. !etelah demam selama %-6 hari terjadi penurunan suhu yang diikuti oleh tanda-tanda gangguan sirkulasi yaitu : berkeringat, gelisah, ekstrimitas dingin, respirasi 'epat, nadi lemah, 'epat, ke'il dan suara jantung redup. !ekitar %&-3&9 penyakit DBD mengalami komplikasi sho'k ( dengue shoc# syndrome+. /urang dari &9 pasien mengalami ekimosis atau pendarahan saluran
'erna, biasanya setelah periode syok yang tidak terkoreksi. !etelah fase krisis selama %4-3# jam, penyembuhan terjadi dengan 'epat terutama pada anak-anak. !uhu dapat menjadi normal selama fase syok. *ada fase penyembuhan sering terjadi bradikardi dan ventri'ular ekstrasistol.%
. Deraat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet.
%. Deraat II !eperti derajat , disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.
3. Deraat III Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi 'epat dan lambat, tekanan nadi menurun (%& mmCg atau kurang+ atau hipotensi, sianosis di sekita r mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.
4. Deraat I! !yok berat ( pro!ound shoc# +, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
*enentuan derajat demam berdarah :
Tabel 1. Deraat Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2(11
Bagan *. +an"e$ta$" Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2(11 Deng#e S&4k S5n-rme %DSS)
/riteria :
!eluruh kriteria DBD ditambah tanda-tanda kegagalan sirkulasi berupa : • <adi 'epat dan lemah
• )ekanan nadi sempit (J%& mmCg+ • Cipotensi
• ?kstremitas dingin dan lembab serta penurunan kesadaran anifestasi /linis
/ondisi pasien mengalami perburukan setelah demam %-6 hari. Fejala gangguan sirkulasi utama yang mun'ul adalah : kulit yang menjadi dingin, nadi 'epat, terdapat sianosis sirkumoral. *asien aalanya letargis namun dengan 'epat dapat menjadi gelisah pada fase kritis syok. <yeri akut abdomen sering dikeluhkan pada fase aal syok. D!! memiliki 'iri nadi yang 'epat dan tekanan nadi yang sempit (J %& mmCg+ atau hipotensi yang diikuti ekstrimitas yang dingin dan gelisah. *asien beresiko meninggal jika terapi tidak tepat. /ebanyakan pasien tetap sadar hingga fase akhir penyakit. Durasi syok berlangsung sangat singkat, pasien dapat meninggal dalam
%-%4 jam atau membaik dengan 'epat. ?fusi pleura dan asites dapat dideteksi pada pemeriksaan fisik. !yok yang tidak terkoreksi menyebabkan komplikasi pendarahan
gastrointestinal dan metabolik asidosis. *asien dengan pendarahan intrakranial dapat mengalami kejang dan menjadi koma. ?nsefalopati dapat terjadi akibat gangguan elektrolit atau akibat pendarahan intrakranial.3
ase pemulihan berlangsung 'epat dalam %-3 hari, meskipun asites dan efusi pleura dapat tetap ada. )anda prognosis yang baik adalah membaiknya output urin dan kembalinya nafsu makan. *ada fase pemulihan sering ditemukan bradikardia dan aritmia dan rash konfluen yang menyisakan sedikit kulit normal. Fejala biasanya hanya berlangsung selama 6-& hari.
Kla$""ka$" Deng#e Ber-a$arkan Ke,ara&an
*erubahan epidemiologi dari dengue terutama dengan meningkatnya kasus pada deasa ( dengan atau tanpa kematian + dan ekspansi kasus dengue ke daerah yang sebelumnya tidak endemis telah membuat klasifikasi yang ada sekarang kurang efektif. Eleh karena itu L>lini'al anagement of DengueL yang diterbitkan oleh CE tahun %&% menggunakan 3 kategori untuk manajemen kasus dengue seperti yang terlihat di baah ini. 3
/lasifikasi kasus yang disepakati sekarang adalah:
. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue ithout arning signs+, %. Dengue dengan tanda bahaya (dengue ith arning signs+, dan 3. Dengue berat (severe Dengue+
Bagan /. Kla$""ka$" Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2((6 Ke$"m,#lan
Fambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis dan fase pemulihan.
Pa-a a$e ebr"$
Biasanya demam mendadak tinggi % I 6 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. *ada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. *ada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, alaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.
Fa$e kr"t"$
)erjadi pada hari 3 I 6 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebo'oran plasma yang biasanya berlangsung selama %4 I 4$ jam. /ebo'oran plasma sering didahului oleh lekopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit. *ada fase ini dapat terjadi syok.
Fa$e ,em#l"&an
Bila fase kritis terleati maka terjadi pengembalian 'airan dari ekstravaskuler ke intravaskuler se'ara perlahan pada 4$ I 6% jam setelahnya. /eadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis
membaik.#
II.7 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari DD meliputi berbagai ma'am penyakit umum di ilayah :
Tabel 2. D"agn$"$ ban-"ng Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2(11 Diagnosis banding dari Demam berdarah dengue dan dengue sho'k syndrome
a+ *ada aal perjalanan penyakit, diagnosa banding men'akup infeksi bakteri, virus, atau infeksi parasit seperti dengue hemorrhagi' fever, 'ampak,
influenMa, hepatitis, demam 'hikungunya, leptospirosis, dam malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.
b+ Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam 'hikungunya (D>+. *ada D> biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenMa. Bila dibandingkan dengan DBD, D> memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. *roporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. *ada D> tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.%
Tabel *. D"agn$"$ ban-"ng Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2(11
a+ *erdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. *ada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Di samping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis+. *emeriksaan G?D
dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. *ada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan 'airan serebrospinalis.
b+ $diopathic %hrombocytopenic &urpura ()*+ sulit dibedakan dengan DBD derajat , oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di baah kulit. *ada hari-hari pertama, diagnosis )* sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada )* demam 'epat menghilang (pada )* bisa tidak disertai demam+, tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. *ada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih 'epat kembali normal daripada )*.
'+ *erdarahan dapat juga terjadi pada leukimia atau anemia aplastik. *ada leukimia demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis. *emeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia. pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan trombosit menurun+. *ada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu
menegakkan diagnosis. *ada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma.%
ase penyembuhan
Diuresis dan kembalinya nafsu makan adalah tanda-tanda pemulihan dan indikasi untuk menghentikan penggantian volume. )emuan umum dalam pemulihan termasuk bradikardia sinus atau aritmia dan karakteristik konfluen berdarah ruam petekie seperti yang dijelaskan untuk demam berdarah. *emulihan pada pasien dengan atau tanpa syok biasanya singkat dan lan'ar. Bahkan dalam kasus-kasus dengan kejutan besar, setelah syok dapat diatasi dengan pengobatan yang tepat pasien sembuh dalam
aktu % - 3 hari. <amun, mereka yang telah lama syok dan kegagalan multiorgan akan memerlukan pengobatan khusus dan mengalami pemulihan lebih lama. *erlu di'atat baha angka kematian dalam kelompok ini akan menjadi tinggi bahkan dengan pengobatan khusus.2
II.8 PE+E9IKSAAN PENUNJANG
)ujuan dengue laboratorium diagnosis adalah (i+ untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis dan (ii+ untuk memberikan informasi untuk pengaasan epidemiologi. Diagnosis laboratorium tidak diperlukan untuk manajemen klinis ke'uali dalam kasus-kasus atipikal atau ketika melakukan diagnosis dengan penyakit menular lainnya. Diagnosis Gaboratorium demam berdarah dibuat dengan mendeteksi virus
dan komponen (infeksi virus, virus genom, antigen dengue+ atau dengan menyelidiki tanggapan serologi hadir setelah infeksi (khususnya peningkatan g dan gF+.
Table *. Katrakter"$t"k -"agn$"$ Dengue Haemorrhagic Fever. 3HO 2((6
;irus dengue merupakan virus 1<A milik keluarga flavivirida, genom flavivirus. /eempat virus dengue (den N-4O+ yang serologis terkait tetapi antigenik dan genetik berbeda. )iga aspek utama yang harus dipertimbangkan untuk diagnosis dengue
adalah :
P virologi dan serologi penanda dalam kaitannya dengan aktu infeksi dengue P jenis metode diagnostik dalam hubungannya dengan penyakit klinis
P karakteristik sampel klinis
asa inkubasi terjadi 4-& hari setelah gigitan nyamuk, mengakibatkan infeksi dengue tanpa gejala atau dengan gejala. !elama periode ini virus bereplikasi dan respon antibodi terjadi. !e'ara umum, viremia terdeteksi dalam kebanyakan kasus demam berdarah pada saat yang sama dengan gejala mun'ul, dan tidak lagi terdeteksi pada saat penurunan suhu badan sampai normal. *erkembangan antibodi g bertepatan dengan hilangnya demam dan viremia. ;irologi dan serologi berbeda dalam aktu evolusi dan respon titer menurut apakah infeksi primer atau sekunder. Dalam infeksi primer (yaitu ketika seseorang terinfeksi untuk pertama kalinya dengan flavivirus+, viremia berkembang -% hari sebelum timbulnya demam sampai 4-5 hari setelah. Eleh karena itu, anti-dengue g antibodi spesifik dapat dideteksi 3-# hari setelah onset demam.
1ata-rata, g terdeteksi pada 5&9 kasus pada hari 3-5 setelah mulai sakit, angka ini meningkat menjadi "5-"$9 untuk hari #-&. 1endahnya tingkat g masih terdeteksi sekitar -3 bulan setelah demam. !elain itu, infeksi primer ditandai dengan perlahan meningkat namun tingkat rendah gF-dengue tertentu, menjadi meningkat pada hari "-&. )ingkat gF yang rendah bertahan selama puluhan tahun, indikasi infeksi dengue masa lalu. !ebuah gambar yang sama sekali berbeda diamati selama infeksi sekunder, dengan peningkatan yang 'epat dan lebih tinggi dari antibodi gF anti-demam berdarah yang spesifik dan tingkat yang lebih lambat dan lebih rendah dari g. )ingkat gF yang tinggi akan tetap selama 3&-4& hari. )ingkat viral load bertahan tetapi lebih tinggi men'irikan infeksi sekunder dibandingkan dengan infeksi primer.
Gra"k 1. !"rlg" -an $erlg" "nek$" -eng#e. 3HO 2((6
etode diagnostik untuk mengkonfirmasi infeksi akut tergantung pada aktu penyakit klinis: fase demam yang bertepatan dengan kehadiran viremia, beberapa
komponen virus dan produk replikasi dalam darah fase kritis dan sembuh bertepatan dengan perkembangan antibodi, seperti yang dirangkum dalam )abel 3.3
Fa$e -emam %&ar" 1 $am,a" &ar" /;0 -emam)
nfeksi virus dapat diisolasi dalam serum inokulasi dalam kultur jaringan (kultur sel nyamuk+ dan nyamuk. etode ini memungkinkan untuk identifikasi serotipe virus. Deteksi virus genom menggunakan trans'riptase polymerase 'hain rea'tion (1)-*>1+ dan real-time 1)-*>1 menegaskan infeksi dengue akut. /edua metode memiliki sensitivitas tinggi dan memungkinkan identifikasi serotipe dan kuantifikasi salinan genom. Beberapa penelitian menunjukkan adanya jumlah yang lebih tinggi pada kasus infeksi dengue yang parah. <! Ag adalah penanda infeksi dengue akut. /edua uji enMyme-linked immunosorbent (?G!A+ dan tes komersial yang 'epat tersedia untuk deteksi <! Ag. !ensitivitas dan spesifisitas dari alat- alat untuk menguji tes ini masih dievaluasi.3
Fa$e kr"t"$ -an $emb#& %$etela& &ar" /;0 $ak"t)
!pesifik g adalah penanda terbaik mendeteksi infeksi dengue. A>-?G!A dan rapid test adalah metode yang paling sering untuk deteksi g. <amun evaluasi baru- baru ini empat rapid test menunjukkan sensitivitas rendah. !elain g, tingginya tingkat gF spesifik dalam serum yang dikumpulkan diaal setelah onset demam yang terdeteksi oleh ?G!A dan uji penghambatan hemaglutinin (CA+ juga menyarankan infeksi demam berdarah. nfeksi primer ditandai oleh tingginya tingkat g dan rendahnya tingkat gF, sedangkan rendahnya tingkat g dengan tingkat tinggi gF 'iri infeksi sekunder. !ampel serum tunggal dikumpulkan setelah hari ke-5 demam, berguna untuk penentuan g. )ergantung pada tingkat gF dalam sampel, klasifikasi menjadi infeksi primer atau sekunder juga dapat ditentukan dengan menggunakan g @ gF rasio. 1asio lebih besar dari ,% (menggunakan serum pasien pada @&& pengen'eran serum+ atau ,4 (menggunakan pengen'eran serum @%&+
menunjukkan infeksi primer. !elain itu, gF titer tinggi dari @%$& oleh CA atau ?G!A juga sugestif infeksi sekunder.%
!ebagai antibodi g yang bertahan selama hampir tiga bulan setelah onset demam, deteksi dalam sampel yang dikumpulkan akhir setelah fase akut penyakit menunjukkan infeksi baru. Di negara-negara endemik demam berdarah, kasus klinis akut dengan g positif diklasifikasikan sebagai kasus kemungkinan DBD. !tudi tentang pasangan (sampel serum akut dan sembuh dengan sampel kedua yang dikumpulkan 5-% hari setelah sampel pertama+, memungkinkan untuk konfirmasi serologis infeksi dengue. Diagnosis tergantung pada demonstrasi kenaikan titer antibodi dengue antara akut dan sembuh. !ebuah reaktivitas silang ?G!A dan CA dengan flaviviruses lainnya telah diamati. <etralisasi )est adalah metode pilihan untuk penentuan serotipe tertentu. 5
Karakter"$t"k $am,el kl"n"$
;irus dengue yang mudah dilemahkan pada suhu di atas 3& Q>, sehingga harus berhati-hati selama transportasi dan penyimpanan sampel. !ampel serum yang
dikumpulkan selama 4 hari pertama demam berguna untuk virus, genom dan deteksi antigen dengue, sehingga mengkonfirmasikan infeksi dengue. !ampel harus 'epat diangkut pada suhu 4 Q> ke laboratorium dan diproses se'epatnya. ika spesimen pengiriman tidak dapat dilakukan dalam %4-4$ jam pertama, pembekuan pada suhu -6& Q > dianjurkan. /etika koleksi serum atau transportasi tidak mungkin, darah yang dikumpulkan pada kertas filter merupakan kesempatan untuk penentuan g dan gF dan juga untuk mendeteksi 1<A. !pesimen jaringan dikumpulkan dari kasus yang fatal berguna untuk virus, genom dan deteksi antigen. Cati, limpa dan kelenjar getah bening merupaka sampel jaringan. !ampel jaringan harus dikumpulkan segera setelah
kematian dan segera dibekukan pada -6& Q >, atau 'epat diangkut pada suhu 4 Q > ke laboratorium untuk pengolahan sampel. aringan segar juga 'o'ok untuk isolasi virus. !elain informasi pasien, data klinis dan epidemiologis, seperti tanggal onset demam, metode pengumpulan sampel dan jenis sampel, harus disertai pada sampel klinis. /egunaan tes diagnostik yang tersedia tergantung pada tingkat pelayanan kesehatan (lihat )abel 4+. *ada tingkat peraatan primer, tes 'epat untuk deteksi <! Ag (sugestif infeksi dengue akut+ serta rapid test untuk penentuan g (sugestif dari infeksi baru+. Di puskesmas dan ke'amatan, kedua tes berbasis antigen dan serologi dapat dilakukan dengan menggunakan ?G!A dan rapid test . !emua metode diagnostik harus tersedia di pusat-pusat rujukan, termasuk isolasi virus, deteksi asam nukleat, diagnostik untuk jaringan sampel dan semua teknik serologi.%
Kn"rma$" labratr"#m -ar" ka$#$ -eng#e
Diagnosis infeksi dengue dikonfirmasi oleh deteksi virus, genom virus atau <! Ag ,atau serokonversi dari g atau gF (dari negatif ke positif g @ gF atau meningkat empat kali lipat dalam titer antibodi spesifik+ dalam pasangan serum (lihat )abel 5+. g serologi positif atau tes inhibisi hemaglutinin (CA+ titer antibodi %$& atau lebih tinggi (sebanding angka dengan ?G!A dalam spesimen tunggal.
II. 6 TATALAKSANA
)erapi infeksi dengue hanyalah pengelolaan 'airan yang adekuat. menurut CE %&%. Handboo# !or 'linical anagement o! engue
Bagan 7. Tera," men#r#t 3HO. 2(11. Conprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorraghic Fever.
anajemen kasus DD @ DC di rumah sakit
1in'ian pengelolaan kasus DD @ DC di bangsal rumah sakit atau pengamatan pada saat masuk disajikan di baah ini.
*emantauan pasien DBD @ DC selama periode kritis (trombositopenia sekitar && &&& sel @ mm3+ *eriode kritis DBD menga'u pada periode kebo'oran plasma yang dimulai sekitar aktu penurunan suhu tubuh sampai normal atau transisi dari fase demam ke fase bebas demam. )rombositopenia merupakan indikator yang sensitif dari kebo'oran plasma, tetapi sebaiknya diamati juga pada pasien dengan DD. *eningkatan hematokrit sebanyak &9 di atas nilai normal merupakan indikator obyektif dari kebo'oran plasma. )erapi 'airan intravena harus segera diberikan pada pasien dengan asupan oral yang buruk atau pada pasien dengan peningkatan
*arameter berikut harus dipantau:
P /eadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, tanda dan gejala lain. P *erfusi perifer dapat dilakukan sesering mungkin karena merupakan indikator aal untuk syok serta mudah dan 'epat untuk dilakukan.
P )anda-tanda vital seperti suhu, denyut nadi, laju pernapasan dan tekanan darah harus diperiksa setidaknya setiap %-4 jam pada pasien non-syok dan -% jam pada pasien syok.
P !erial hematokrit harus dilakukan setidaknya setiap empat sampai enam jam dalam kasus-kasus yang stabil dan harus lebih sering pada pasien yang tidak stabil atau mereka yang di'urigai perdarahan. *erlu di'atat baha pemeriksaan hematokrit harus dilakukan sebelum resusitasi 'airan. ika hal ini tidak mungkin, maka harus dilakukan setelah bolus 'airan tetapi tidak selama infus bolus.
P Eutput urine (jumlah urine+ harus di'atat setidaknya setiap $ sampai % jam dalam kasus-kasus rumit dan per jam pada pasien dengan mendalam syok @ berkepanjangan atau orang-orang dengan kelebihan 'airan. !elama periode ini jumlah output urine harus sekitar &,5 ml @ kg @ jam (ini harus didasarkan pada berat badan ideal+.6
Te$ labratr"#m tamba&an
*asien deasa dan orang-orang dengan obesitas atau menderita diabetes mellitus harus melakukan tes glukosa darah. *asien dengan gejala berkepanjangan @ sho'k mendalam dan @ atau orang-orang dengan komplikasi harus menjalani pemeriksaan laboratorium.
/oreksi hasil laboratorium yang abnormal harus dilakukan: hipoglikemia, hipokalsemia dan asidosis metabolik yang tidak menanggapi resusitasi 'airan. ntravenous (;+ vitamin / dapat diberikan selama aktu protrombin. *erlu di'atat baha di tempat-tempat fasilitas laboratorium tidak tersedia, kalsium glukonat dan
vitamin / harus diberikan selain terapi intravena. Dalam kasus dengan kejutan besar dan mereka tidak menanggapi ; resusitasi 'airan, asidosis harus diperbaiki dengan <aC>E3 jika pC J6.35 dan serum bikarbonat J5 m?q @ G.
Tera," 4a"ran "ntra<ena ,a-a DBD $elama ,er"-e kr"t"$ ndikasi 'airan ;:
• ketika pasien tidak dapat memiliki asupan 'airan mulut yang memadai atau muntah terus-menerus.
• ketika hematokrit terus meningkat &9 -%&9 meskipun rehidrasi oral. • akan terjadi syok.
*rinsip-prinsip umum terapi 'airan pada DC meliputi berikut ini:
P sotonik larutan kristaloid harus digunakan selama periode kritis ke'uali pada bayi sangat muda J# bulan usia di antaranya &,459 natrium klorida dapat digunakan.
P Garutan koloid hiper-onkotik (osmolaritasK 3&& mEsm @ l+ seperti dekstran 4& atau Mat pati dapat digunakan pada pasien dengan kebo'oran plasma besar, dan mereka yang tidak menanggapi volume minimum kristaloid (seperti yang direkomendasikan di baah+. Garutan koloid iso-onkotik seperti plasma dan hemaccel mungkin tidak efektif.
P !ebuah volume maintenance R 59 dehidrasi harus diberikan untuk mempertahankan volume intravaskular dan sirkulasi.
P Durasi terapi 'airan intravena tidak boleh melebihi %4 hingga 4$ jam bagi mereka dengan syok. <amun, bagi pasien yang tidak memiliki sho'k, durasi terapi 'airan intravena mungkin harus lebih lama tetapi tidak lebih dari #& sampai 6% jam. Cal ini karena kedua kelompok pasien baru saja memasuki masa kebo'oran plasma sementara pasien syok telah mengalami durasi yang lebih lama dari kebo'oran plasma sebelum
terapi intravena dimulai.
P *ada pasien obesitas, berat badan yang ideal harus digunakan sebagai panduan untuk menghitung 'airan
)ingkat 'airan intravena harus disesuaikan dengan keadaan klinis. )ingkat 'airan ; berbeda pada orang deasa dan anak-anak. )abel & menunjukkan tingkat yang sebanding @ setara ; infus pada anak-anak dan orang deasa sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan 'airan.#
Tabel 0. 9ata;rata ,ember"an 4a"ran -e:a$a -an anak;anak ,en-er"ta "nek$" -eng#e. 3HO 2(11
)ransfusi trombosit tidak dianjurkan untuk trombositopenia (tidak ada transfusi trombosit profilaksis+. ni dapat dipertimbangkan pada orang deasa dengan hipertensi yang mendasari dan trombositopenia sangat parah (kurang dari & &&& sel @ mm3+.
+anaemen ,a$"en -engan warning signs
Cal ini penting untuk mengetahui apakah *arning signs yang disebabkan dengue shoc# syndrome atau penyebab lain seperti gastroenteritis akut, refleks vasovagal, hipoglikemia, dll /ehadiran trombositopenia dengan bukti kebo'oran plasma seperti kenaikan hematokrit dan efusi pleura membedakan DC @ D!! dari penyebab lain. /adar glukosa darah dan tes laboratorium lainnya dapat diindikasikan untuk men'ari penyebab. anajemen DC @ D!! se'ara rin'i di baah ini. 2ntuk penyebab lain, 'airan ; dan pengobatan suportif dan simtomatik harus diberikan sementara pasien berada di baah observasi di rumah sakit. ereka dapat dikirim pulang dalam aktu $ sampai %4 jam jika mereka menunjukkan pemulihan yang 'epat dan tidak dalam masa kritis (yaitu ketika jumlah platelet merekaK && &&& sel @ mm3+.
+anaemen DBD kela$ I' II %ka$#$ nn;$5k)
!e'ara umum, kebutuhan 'airan (oral R ;+ tentang pemeliharaan (untuk satu hari+ R 59 defisit (oral dan 'airan ; bersama-sama+, yang akan diberikan selama 4$ jam. isalnya, pada anak dengan berat %& kg, defisit dari 59 adalah 5& ml @ kg = %& S &&& ml. *emeliharaan adalah 5&& ml untuk satu hari. Eleh karena itu, total R 59 adalah %.5&& ml (Fambar $+. ;olume ini akan diberikan selama 4$ jam pada pasien non-syok. *eningkatan pemberian infus sebanyak %.5&& ml dapat ditunjukkan pada Fambar $ di baah ini Nperlu diketahui baha tingkat kebo'oran plasma tidak terjadiO. *emenuhan 'airan ; harus disesuaikan dengan tingkat kehilangan plasma, dipandu oleh keadaan klinis, tanda-tanda vital, produksi urin dan kadar hematokrit. +anaemen $5k DBD kela$ *
D!! adalah syok hipovolemik disebabkan oleh kebo'oran plasma dan ditandai dengan peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik, dengan gejala tekanan nadi menyempit (tekanan sistolik dipertahankan dengan peningkatan tekanan diastolik, misalnya &&@"& mmCg+. /etika terdapat hipotensi, kita harus menduga baha pendarahan terjadi parah, dan sering tersembunyi perdarahan gastrointestinal, kemungkinan terjadi kebo'oran plasma yang lain. *erlu di'atat baha resusitasi 'airan dari D!! berbeda dari jenis lain syok seperti syok septik. !ebagian besar kasus D!! akan merespon & ml @ kg pada anak-anak atau 3&&-5&& ml pada orang deasa lebih dari satu jam atau bolus, jika perlu. !elanjutnya, pemberian 'airan harus mengikuti grafik seperti pada Fambar ". <amun, sebelum mengurangi tingkat penggantian ;, keadaan klinis, tanda-tanda vital, produksi urin dan kadar hematokrit
*emeriksaan laboratorium sebaiknya dilakukan pada kasus syok dan non-syok pada keadaan dimana tidak terjadi perbaikan setelah dilakukan rehidrasi yang adekuat.
>airan yang berlebihan akan menyebabkan efusi besar karena permeabilitas kapiler meningkat. Aliran pengganti volume untuk pasien dengan D!! diilustrasikan di baah ini (/otak 5+.#
Bagan 8. Tera," $5k men#r#t 3HO 2(12. Handbook for Clinical Management of Dengue.
+anaemen $5k berke,anangan DBD kela$ /
1esusitasi 'airan aal di DBD kelas 4 lebih kuat agar 'epat mengembalikan tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sesegera mungkin untuk pemeriksaan AB>! serta adanya gangguan keterlibatan organ. Bahkan hipotensi
ringan harus ditangani se'ara agresif. !epuluh ml @ kg 'airan bolus harus diberikan se'epat mungkin, idealnya dalam aktu & sampai 5 menit. /etika tekanan darah kembali normal, 'airan intravena lebih lanjut dapat diberikan seperti manajemen DBD kelas 3. ika syok tidak reversibel setelah pemberian pertama & ml @ kg, bolus ulangi & ml @ kg dan hasil laboratorium harus dikejar dan diperbaiki se'epat mungkin. )ransfusi darah yang mendesak harus dianggap sebagai langkah berikutnya (setelah meninjau hasil hematokrit + dan ditindak lanjuti dengan monitoring lebih dekat, misalnya kateterisasi kandung kemih terus menerus.
*erlu di'atat baha memulihkan tekanan darah sangat penting untuk kelangsungan hidup dan jika ini tidak dapat di'apai dengan 'epat maka prognosis sangat serius. >airan inotropik dapat digunakan untuk mendukung memperbaiki tekanan darah, rehidrasi telah dianggap memadai seperti tekanan vena 'entral tinggi (>;*+, atau kardiomegali serta, kontraktilitas jantung yang buruk. Apabila tekanan darah telah kembali normal setelah resusitasi 'airan dengan atau tanpa transfusi darah dan dengan adanya gangguan organ maka pasien harus dikelola dengan terapi khusus. >ontoh terapi khusus untuk organ tersebut diantaranya dialisis peritoneal, terapi renal replacement terus menerus dan ventilasi mekanis.
ika akses intravena tidak dapat diperoleh dengan segera, maka lakukan terapi oral jika pasien sadar atau dilakukan melalui jalur intraosseous. Akses intraosseous dapat menyelamatkan hidup dan sebaiknya dilakukan setelah %-5 menit setelah dua kali usaha pemasangan akses vena perifer atau terapi oral gagal.
+anaemen ,em#l"&an
P *emulihan dapat dikenali oleh peningkatan keadaan klinis, nafsu makan dan kesejahteraan umum.
P *erbaikan hemodinamik seperti perfusi perifer yang baik dan tanda-tanda vital yang stabil harus diamati.
P *enurunan hamtokrit dari hasil sebelumnya dan diuresis harus diamati. P >airan intravena harus dihentikan.
P *ada pasien dengan efusi pleura dan asites, hipervolemia dapat terjadi dan terapi diuretik mungkin diperlukan untuk men'egah edema paru.
P Cipokalemia dapat terjadi karena stres dan diuresis, harus diperbaiki dengan buah yang kaya potassium atau suplemen.
P Bradikardia umumnya ditemukan dan memerlukan pemantauan intensif untuk kemungkinan komplikasi langka seperti blok jantung atau ventrikel kontraksi prematur (;*>+.
P *emulihan ruam ditemukan pada %&9 -3&9 dari pasien.
Tan-a;tan-a ,em#l"&an
P !tabilnya nadi, tekanan darah dan pernapasan. P !uhu normal.
P )idak ada bukti perdarahan eksternal atau internal. P /embalinya nafsu makan.
P )idak ada muntah, tidak ada sakit perut. P Eutput urin Baik.
P Cematokrit stabil pada nilai dasar .
P *etekie, ruam atau gatal-gatal menghilang, terutama pada ekstremitas. Kr"ter"a #nt#k ,em#langan ,a$"en
P )idak adanya demam selama setidaknya %4 jam tanpa menggunakan terapi anti-demam.
P *erbaikan klinis terlihat. P Eutput urin baik.
P inimal %-3 hari setelah sembuh dari syok.
P )idak ada gangguan pernapasan dari efusi pleura dan tidak terdapat asites . P Citungan trombosit lebih dari 5& &&& @ mm3. ika tidak, pasien dapat dianjurkan untuk menghindari kegiatan berat setidaknya -% minggu sampai trombosit kembali normal. Dalam kasus yang paling rumit, trombosit meningkat normal dalam aktu 3-5 hari.5
II.6 KO+PLIKASI a+ En$eal,at" -eng#e
?nsefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok, 'enderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok teratasi 'airan diganti dengan 'airan yang tidak mengandung C>E3-, dan jumlah 'airan harus segera dikurangi. Garutan
laktar ringer dekstrosa segera ditukar dengan larutan <a>l (&,"9+ : glukosa (59+ S 3:. untuk mengurangi edema otak diberikan kortikosteroid, tetapi bila terdapat perdarahan saluran 'erna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin / intravena 3-& mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan K#& mg@dl, men'egah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah 'airan (bila perlu diberikan diuretik+, koreksi asidosis dan elektrolit. *eraatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang adekuat. 2ntuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa. *ada DBD ensefalopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, makaa untuk men'egah dapat diberikan antibiotik profilaksis (kombinasi ampisilin &&mg@kgbb@hari R kloramfenikol 65 mg@kgbb@hari+. 2sahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti muntah+ untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.
b) Kela"nan G"nal
/elainan ginjal akibat syok yang berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut. Dalam keadaan syok harus yakin benar baha penggantian volume intravas'ular telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum men'ukupi %
ml@kgbb@jam, sedangkan 'airan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya furosemid mg@kgbb dapat diberikan. *emantauan tetap dilakukan untuk jumlah diuresis, kadar ureum, dan kreatinin. )etapi apabila diuresis tetap belum men'ukupi, pada umumnya syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik, maka pemasangan >;* (central venous pressure) perlu dilakukan untuk pedoman pemberian 'airan selanjutnya.
4) E-ema ,ar#
?dema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian 'airan yang berlebihan. *emberian 'airan pada hari sakit ketiga sampai kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi. )etapi pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari
ruang ekstravaskular, apabila 'airan diberikan berlebih (kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit+, pasien akan mengalami distress pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan gambaran edema paru pada foto rontgen dada. Fambaran edema paru harus dibedakan dengan perdarahan paru.
Table 8. Km,l"ka$" Dengue haemorrhagic fever. 3HO 2(11
;aksin yang dilemahkan untuk dengue jenis % sedang dilakukan evaluasi eksperimental. *engendalian tergantung pada pengurangan nyamuk.#
II.11 P9OGNOSIS
Dengan tidak adanya demam hemoragik dengue atau sindroma syok dengue, maka mortalitas adalah nol.6
KESI+PULAN
Demam Dengue adalah demam akut yang diikuti oleh dua atau lebih dari gejala berikut : nyeri retro-orbital, nyeri kepala, rash, mialgia, atralgia, leukopenia atau manifestasi perdarahan (tes toniquet positif, petekie, purpura atau ekimosis, epistaksis, gusi berdarah, darah dalam muntah, urine atau feses, serta perdarahan vagina yang tidak termasuk dalam kriteria DBD. Anoreksia, mual, muntah yang terus-menerus, nyeri perut bisa ditemukan tetapi bukan merupakan kriteria DD.
Demam Dengue (DD+ dan Demam Berdarah Dengue (DBD+ disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arbovirus+ yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae. ;irus ini mengandung 1<A untai tunggal sebagai genom.
*enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD+ masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. umlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk.
