Laporan Kasus Efusi Pleura

Laporan Kasus:

Efusi Pleura Tuberkulosis

Oleh: Anggi Patranita N

I 111 07 022

1. Pendahuluan

• Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura

• Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non-tuberkulosis,

keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. • Di negara-negara barat, efusi pleura terutama

disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati,

keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negana yang sedang berkembang, seperti Indonesia,

• Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta

pertahun.

• Sedangkan di dunia, dilaporkan prevalensi

efusi pleura sebanyak 320 kasus per 100.000

orang negara industri, dengan distribusi

etiologi berhubungan dengan penyakitnya.

• Di Inonesia TB Paru merupakan penyebab

• Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya.

• Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan

membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicari etiologinya.

• Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada

umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis pada umumnya

Anatomi dan Fisiologi Pleura

• Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis.

• Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel

mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis.

• Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan

mediastinum disebut pleura parietalis.

• Rongga pleura terletak antara paru dan dinding

thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura

Produksi Cairan Pleura

• Cairan pleura diproduksi oleh pleura parietalis dan diabsorbsi pleura visceralis,

• cairan terbentuk dari filtrasi plasma melalui endotel kapiler → diabsorbsi oleh pembuluh limfe dan venula pleura.

• Pergerakan cairan dari pleura parietal ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan

hidrostatik dan tekanan osmotik koloid plasma.

• Jumlah normal cairan pleura yaitu < 20 cc. cairan ini komposisinya sama dengan cairan plasma, hanya saja pada cairan pleura mempunyai kadar protein yang lebih rendah < 1,5 gr/dL

Efusi Pleura

• Efusi pleura merupakan suatu keadaan

ditemukannya penumpukan cairan yang

abnormal di dalam rongga pleura.

• Terdapat empat tipe cairan yang dapat

ditemukan pada efusi pleura : Cairan serusa

(hidrothorax),Darah (hemothotaks),Chyle

(chylothoraks), dan Nanah (pyothoraks atau

empyema).

Etiologi

• Penyebab paling sering efusi pleura

transudatif di Negara berkembang termasuk

Indonesia adalah tuberkulosis paru. Selain

TBC, keadaan lain juga menyebabkan efusi

pleura seperti pada penyakit autoimun

systemic lupus erythematosus (SLE),

perdarahan (sering akibat trauma)

• Efusi Transudat dapat disebabkan oleh biasanya

disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normald i dalam paru-paru. Seperti kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh

karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.

• Efusi Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia, tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen. Kanker, tuberkulosisd a n infeksi paru lainnya, reaksi obat,

asbetosisd a n sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura

eksudativa.

• Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru dan tuberkulosis.

Patofisiologi

• Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap

karena adanya keseimbangan antara produksi

oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura

viseralis. Keadaan ini dapat dipertahankan

karena adanya keseimbangan antara tekanan

hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H₂ O

dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis 10

cm H₂ O. Cairan pleura terakumulasi ketika

pembentukan cairan pleura lebih besar dari

absorbsi cairan pleura.

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi

apabila:

– Tekanan osmotik koloid menurun dalam darah pada penderita hipoalbuminemia dan

bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma

– Terjadi peningkatan:

• Permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma)

• Tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung/ vena pulmonalis (kegagalan jantung kiri)

Gejala Klinis

• Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa

menghiraukan jenis cairan yang terkumpul

ataupun penyebabnya) adalah

sesak nafas dan

nyeri dada

(biasanya bersifat tajam dan

semakin memburuk jika penderita batuk atau

bernafas dalam)

• Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

batuk, cegukan, pernafasan yang cepat,dan

nyeri perut

Diagnosis

• Anamnesis

• Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik

• Inspeksi : pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun.

Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus

kordis. RR cenderung meningkat dan pernapasannya biasanya dyspneu.

• Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

• Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke

medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

• Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian

paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda

auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

Pemeriksaan Penunjang

• Rontgen dada

• CT scan dada

• USG dada

• Torakosentesis

• Biopsi

• Analisa cairan pleura

• Bronkoskopi

Penatalaksanaan

• Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya

perlu dilakukan pengobatan terhadap

penyebabnya.

• Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga

menyebabkan penekanan maupun sesak nafas,

maka perlu dilakukan tindakan drainase

(pengeluaran cairan yang terkumpul ).

• Yang terpenting dalam penatalaksanaan efusi

pleura yaitu dengan mengobati penyakit yang

mendasarinya.

Efusi Pleura Tuberkulosis

• Efusi pleura tuberkulosis sering diketemukan di negara

berkembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan.

• Gambaran klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan antara efusi pleura tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan

laboratorium menjadi sangat penting.

• Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan

eksudat dan transudat dan akhirnya dicari etiologinya.

• Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya

ditangani seperti efusi pada umumnya, sedangkan

Patofisiologi

• Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi

(perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.

• Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai komplikasi

tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya perkijuaan ke arah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga dan kolumna

vertebralis. Dapat juga hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Cairan efusi yang biasanya serosa kadang-kadang bisa juga hemoragik.

Gejala Klinis

• Nyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau

dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit menjadi tertinggal.

• Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh.

• Batuk : pada umumnya non produktif dan ringan,

terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya

Diagnosis

• Diagnosis utama berdasarkan

adanya kuman

tuberculosis dalam cairan efusi ( biakan ) atau

dengan biopsi jaringan pleura

. Pada daerah-

daerah dimana frekuensi tuberculosis paru

tinggi dan terutama pada pasien usia muda,

sebagian efusi pleura adalah karena pleuritis

tuberkulosa walaupun tidak ditemukan

Penatalaksanaan

• Pada dasarnya pengobatan efusi pleura

tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada

umumnya, yaitu dengan melakukan

torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar

keluhan sesak penderita menjadi berkurang

• Pengobatan dengan menggunakan OAT (

Rifampisin, INH, Pirazinamide, Ethambutol )

memakan waktu 6 – 12 bulan. Dosis dan cara

pemakaian obat seperti pada pengobatan

A. Identitas

• Nama

: Tn. B

• Umur

: 70 tahun

• Alamat

: Komp. BTN Wajuk Indah,

Wajuk Hilir

• Pekerjaan

: Petani

• Agama

: Islam

B. Anamnesis

• Keluhan Utama:

Sesak napas

• Riwayat Penyakit Sekarang:

Sesak napas sudah dirasakan ± 2 minggu yang

lalu, sesak napas muncul mendadak dan hilang

timbul. Jika sesak napas muncul, dada kanan

terasa berat dan sakit untuk bernapas. Os juga

mengaku batuk berdahak warna putih dan

demam turun naik sejak 2 minggu yang lalu.

Nafsu makan berkurang dan kadang- kadang

keringat dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu:

• 3 tahun yang lalu os pernah jatuh dari jembatan,

dada kanan menghantam kayu jembatan

• Tidak ada riwayat minum OAT dan Os mempunyai

sakit maag. Tidak pernah merokok

Riwayat Penyakit Keluarga

• Di keluarga tidak ada anggota keluarga yang

mempunyai keluhan yang sama dengan pasien,

riwayat asma, hipertensi dan DM disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

• Keadaan umum: pasien tampak baik

• Kesadaran

: kompos mentis

Tanda Vital

• Nadi

: 75 x/ menit

• Tek. Darah

:120/ 80 mmHg

• Pernapasan : 21 x/ menit

Pemeriksaan Secara Sistematis

• Kepala : normosefalik

• Mata

: sclera ikterik (- /- ), konjungtiva anemis

(-/-),

• Telinga :sekret (-)

• Hidung : sekret (-/-), deviasi septum ( - )

• Leher

: pembesaran limfonodi (+) pada

supraklavikula kanan, deviasi trakea ( - )

Paru

• Inspeksi

Statis : simetris, bentuk dada pectus excavatum, anterior-posterior : leterolateral 1 : 2

Dinamis :irama pernapasan reguler, frekuensi

pernapasan 21 x/menit, tipe pernapasan abdominal-torakal, saat bernapas kedua dada naik

• Palpasi : nyeri tekan di ICS IV dekstra, fremitus taktil dekstra-sinistra normal

• Perkusi : ICS IV- VI dekstra redup, sinistra sonor • Auskultasi : suara pokok paru dekstra vesikuler

melemah, rhonki (+) Suara pokok paru sinistra vesikuler

Jantung

• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari di ICS 5 garis midklavikula sinistra

• Perkusi :

Batas atas jantung di sela iga 2 garis sternal kiri

Batas kanan jantung di sela iga 5 garis sternal kanan Batas kiri jantung di sela iga 5 garis midklavikula kiri

Pinggang jantung di sela iga 3 garis parasternal kiri • Auskultasi : BJ I reguler ,BJ II reguler murmur (- ),

• Abdomen

Inspeksi

: bentuk perut datar dan simetris

Palpasi

: nyeri tekan ulu hati

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus normal

• Ekstremitas

Eksermitas atas : oedem (-/-), jari tabuh (- )

D. Pemeriksaan Penunjang

• USG, tampak efusi pleura dekstra

• Pemeriksaan dahak SPS, dengan hasil ketiga sputum tidak ditemukan BTA

Pemeriksaan Lab:

• Hb : 11, 7 gr/dL ( 13 gr/dL) • Ht : 35, 4 % ( 35%- 38 %)

• WBC : 7200 sel/ uL (5000-10000 sel/uL) • RBC : 4. 830.000 sel/ uL (4,5 jt – 5,4 jt sel/uL)

• Trombosit : 373.000 sel/ uL (150000-450000 sel/uL) • MCV : 73,3 fl ( 80- 95 fl)

• MCH

: 24,2 fl

( 27- 34 fl)

• MCHC : 33%

( 31- 35%)

• SGOT

: 40 U/I

(s/d 38 U/I)

• SGPT

: 23 U/I

(s/d 41 U/I)

• GDS

: 74 gr/dL

(< 200 gr/dL)

• Ureum : 27 mg/dL

(10 - 50 mg/dL)

• Creatinin

: 0,7

(0,5 – 1 mg/dL)

E. Resume

• Pasien Tn. B, 70 tahun dirawat di RS dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan hilang timbul. Os juga mengaku batuk

berdahak warna putih disertai demam turun naik sejak 2 minggu yang lalu. Sesak napas yang dirasakan

sekarang adalah sesak napas yang terberat yang pernah dialami pasien. 3 tahun yang lalu pasien mengaku pernah terjatuh dari jembatan, dan dada kanannya membentur jembatan. Tidak ada riwayat

minum OAT, asma dan hipertensi. Tidak ada kebiasaan merokok. Saat dilakukan anamnesis pasien tidak

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan untuk status

lokalis paru didapatkan nyeri tekan di ICS IV

dekstra, perkusi lapang paru kanan ICS IV- VI

redup dan auskultasi suara dasar paru kanan

vesikuler lemah dan terdengan rhonki. Jantung

dan abdomen dalam batas normal.

• Dari foto toraks dada di dapatkan gambaran

radioopac pada lapang bawah paru kanan, sudut

costopherincus tumpul serta terdapat kavitas

pada lapang paru atas kanan dan kalsifikasi pada

lapang tengah paru kanan. Dari pemeriksaan

sputum SPS tidak ditemukan BTA dan dari USG

dada ditemukan efusi pleura dekstra relatif

F. DIAGNOSIS

• Efusi Pleura Tuberkulosis

• Efusi Pleura Keganasan

G. Pemeriksaan Usulan

• Pemeriksaan dahak/ sputum ulang

• Analisa cairan pleura

• Foto thorax

H. Penatalaksanaan

Non-medikamentosa • Tirah baring • Punksi pleura Medikamentosa : • INH • Rifampisin • Pirazinamid • Ethambutol • Neurodex

I. Prognosis

• Ad Vitam

: bonam

• Ad functionam

: bonam

• Pada tanggal 15 Mei 2011 telah dirawat pasien Tn. B, 70

tahun dengan keluhan utama sesak napas. Keluhan ini telah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Sesak napas juga

disertai dengan batuk berdahak warna putih dan demam yang turun naik. Anamnesis dan pemeriksaan fisik pertama kali di lakukan pada tanggal 23 Mei 2011, sesaat sebelum di lakukan punksi pleura. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening pada

supraklavikula kanan, pemeriksaan status lokalis paru

ditemukan pada perkusi terdengar redup di sela iga 4 – 6 paru kanan, sedangkan perkusi lapang paru kiri adalah sonor. Untuk auskultasi pada paru kanan suara pokok adalah vesikuler lemah dengan rhonki sedangkan pada paru kiri terdengar vesikuler. Adanya bunyi redup pada perkusi menandakan terdapat cairan pada paru, semakin banyak cairan maka bunyi yang di timbulkan akan semakin redup bahkan pekak. Vesikuler melemah juga menandakan adanya cairan. Dari auskultasi terdengar adanya rhonki

• Dari gambaran radiologi pada tanggal 15 Mei

2011, menunjukkan adanya gambaran raioopac

pada lapang bawah paru kanan, sudut

costopherincus tumpul serta terdapat kavitas

pada lapang paru atas kanan dan kalsifikasi pada

lapang tengah paru kanan dan dari USG dada

ditemukan efusi pleura dekstra relatif banyak.

Dari pemeriksaan tersebut dapat dipastikan

bahwa terdapat efusi pleura pada pasien. Adanya

kavitas dan kalsifikasi dapat mengarahkan bahwa

pasien ini menderita tuberculosis

• Pemeriksaan mikroskopis dahak SPS pada tanggal

18- 20 Mei 2011, ketiga-tiganya tidak ditemukan

BTA. Hal ini mempunyai dua makna, yang

pertama adalah pasien tidak menderita

tuberculosis dan makna yang lain adalah tidak

ditemukannya BTA bisa saja disebabkan oleh

konsentrasi kuman yang sedikit. Namun untuk

mendiagnosis apakah seseorang menderita

tuberculosis diperlukan beberapa pertimbangan

antara lain pemeriksaan dahak, foto thorak (

walaupun pemeriksaan ini sensitif namun tidak

terlalu spesifik ), dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik, serta yang paling pasti yakni dengan

• Selain itu, mengingat Indonesia merupakan

Negara dengan angka kejadian TB paru yang

cukup tinggi, maka pada pasien ini di diagnosis

sebagai penderita TB. Namun untuk lebih

memastikan diagnosis tersebut perlu dilakukan

pemeriksaan dahak ulang dan pembiakan kuman.

• Setelah pasien di follow up beberapa hari, pada

pemeriksaan fisik paru masih ditemukan perkusi

redup dan auskultasi terdengar vesikuler yang

melemah disertai rhonki pada paru kanan. Untuk

itu pada tanggal 26 Mei dilakukan foto thorak

ulang, dan didapatkan gambaran radioopac pada

paru kanan, yang menunjukkan masih ada cairan

dalam paru pasien. Serta direncanakan lagi untuk

dilakukan aspirasi cairan pleura pada pasien.

• Selain dilakukan aspirasi cairan pleura, pada

pasien ini juga diberikan terapi medikamentosa

untuk TB yakni penyakit yang mendasarinya.

Pengobatan yang diberikan berupa OAT kategori

1 (2RHZE/ 4H3R3)

• Tujuan pengobatan ini adalah untuk

menyembuhkan pasien, mencegah kematian,

mencegah kekambuuhan, memutus rantai

penularan dan mencegah terjadinya resistensi

kuman terhadap OAT. Apabila telah dilakukan

aspirasi cairan pleura serta pengobatan yang

teratur dan adekuat dapat dipastikan bahwa

prognosis pasien ini adalah baik.

Pasien Tn. B, 70 tahun telah dirawat di RS, yang

berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratorium, radiologi dan USG dada

disimpulkan mengalami Efusi Pleura Tuberkulosis.

Dan pada pasien ini telah dilakukan aspirasi

cairan pleura untuk mengeluarkan cairan pleura

yang berlebihan serta diberikan pengobatan OAT

kategori 1 untuk mengobati penyakit yang