BAB I
EKSTIRPASI JARINGAN LUNAK
1.1 Ekstirpasi Tumor Jinak Pada Jaringan Lunak
1.1.1. Biopsi 1) Definisi
Biopsi adalah pengambilan spesimen jaringan atau sel dari organisme hidup baik total maupun sebagian untuk pemeriksaan mikroskopis dan diagnosis akhir. Biopsi berguna untuk:
1) Diagonisis lesi neoplasma,
2) Memeriksa lesi spesifik, proses granulomatosa, penyakit metabolik tertentu, dan kelainan darah,
3) Mengetahui adanya gangguan pertumbuhan,
4) Menentukan tindakan yang akan dilakukan pada penyakit tertentu, dan 5) Evaluasi kemajuan hasil pengobatan.
1.1.2. Indikasi
Biopsi diindikasikan untuk beberapa keadaan, di antaranya adalah:
1) Lesi merah dan lesi putih
Perhatian pertama dalam memilih lesi untuk biopsi adalah potensi menjadi suatu keganasan, atau membahayakan jiwa penderita. Lesi-putih seperti
leukoplakia dan lesi merah seperti eritoplakia dapat merupakan suatu lesi prakanker yang berpotensi menjadi ganas.
2) Lesi yang mengandung pigmen
Pigmentasi abnormal pada mukosa mulut bisa memberikan ancaman keganasan, seperti lesi merah dan lesi putih. Lesi yang mengandung pigmen dengan etiologi yang tidak diketahui dengan jelas, kemungkinan besar merupakan neci kongenital (displastik) dan dipertimbangkan untuk dilakukan eksisi profilaksis, walaupun transformasinya menjadi ganas masih dalam penelitian (Pedersen, 2005).
3) Massa jaringan lunak superfisial, distorsi permukaan, misalnya mucocele. 4) Lesi pada tulang.
Apabila terdapat perubahan radioopaksitas atau radiolusensi yang terdeteksi saat pemeriksaan dengan sinar-X yang tidak diketahui keterangan maupun etiologinya.
5) Ulserasi yang persisten selama 3 minggu tidak menunjukan perubahan. 6) Kecurigaan suatu keganasan.
7) Pembengkaan yang persisten tanpa ada diagnosa yang jelas. 8) Lesi oral yang tidak menunjukkan respon adekuat terhadap terapi.
1.1.3. Kontraindikasi
Kadang-kadang memilih untuk tidak melakukan biopsi lebih sulit daripada memilih biopsi. Biopsi tidak kita lakukan pada pada keadaan seperti:
1) variasi anatomi yang normal (misalnya linea alba dan pigmentasi rasial fisiologis),
2) lesi yang disebabkan trauma yang belum lama terjadi, 3) lesi inflamatorik akut ataupun subakut,
4) dan lesi radiolusen tanpa aspirasi inisial.
Sangatlah penting untuk menghubungkan temuan-temuan riwayat dan pemeriksaan klinis. Lesi yang berlangsung lama cenderung merupakan lesi yang jinak sedangkan perubahan lesi yang cepat cenderung meerupakan lesi yang ganas. Apabila suatu lesi jelas menunjukan suatu keganasan, maka kita tidak melakukan biopsi, sebaiknya biopsinya kita rujuk ke ahli bedah yang juga akan melakukan perawatan definitif. Lesi-lesi yang karena ukuran ataupun lokasinya menimbulkan kesulitan untuk dilakukan pembedahan, misalnya lesi di posterior lidah atau orofaring, sebaiknya kita rujukan ke spesialis beda.
1.1.4. Metode
Metode biopsi yang sering digunakan di dalam klinik bedah mulut adalah eksisional, insisional, dan aspirasi.
1) Biopsi Eksisional
Tumor jinak dapat kita biopsi menggunakan teknik biopsi eksisional. Teknik ini mensyaratkan pengangkatan seluruh lesi, di sepanjang perbatasan dengan jaringan normal di sekitar lesi. Indikasi untuk melakukan biopsi insisional adalah sebagai berikut:
a. Lesi dengan ukuran kecil, yang berukuran mulai beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter.
b. Indikasi klinis yang spesifik yaitu lesi yang jinak.
c. Prosedur bedah dapat dilakukan pada klinik gigi dengan armamentarium yang biasa digunakan dan jika operasi berada dalam ruang lingkup general practicioner.
Prosedur biopsi adalah sebagai berikut, setelah administrasi anestesi lokal (dilakukan di pinggir lesi dan tidak secara langsung ke dalam lesi) lakukan insisi menyerupai bentuk 2 elips di sekeliling jaringan normal sekitar lesi yang bergabung pada sudut yang tajam. Lesi tersebut dikeluarkan, lalu lakukan penggangsiran (undermining) pada bagian mukosa dengan menggunakan gunting tumpul, tepi luka disatukan dengan penjahitan. Jika lesi terletak di gingiva atau langit-langit, di mana penjahitan tidak mungkin dilakukan, dalam kasus ini, kita berikan surgical pack.Papiloma, granuloma periferal, dan banyak lesi berpigmen biasanya juga diambil secara eksisi total.
Gambar 1. Tahapan Biopsi Eksisional (www.exodontia.info/OralBiopsy.html) 2) Biopsi Insisional
Biopsi insisional merupakan pengeluaran hanya sebagian dari lesi relatif ekstensif, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan penentuan diagnosa. Hal ini diindikasikan dalam kasus di mana lesi lebih besar dari 1 atau 2 cm dan bila ada kecurigaan bahwa lesi tersebut bersifat ganas. Dengan biopsi insisional, selain diagnosis, karakteristik lain dari neoplasma juga dapat diidentifikasi, seperti diferensiasi, derajat invasif, dan lain-lain.
Teknik biopsi insisional melibatkan prosedur berikut. Setelah administrasi anestesi lokal, lakukan insisi berbentuk baji pada bagian dari lesi yang paling representatif, biasanya dari margin lesi, memanjang ke dalam jaringan normal.
Bila lesi terletak di jaringan yang lebih dalam akses bedah dicapai setelah insisi pada mukosa. Kemudian luka insisi dijahit.
Gambar 2. Tahapan Biopsi Insisional (www.exodontia.info/OralBiopsy.html) 3) Elips
Sebagian besar biopsis insisional dan eksisional dilakukan dengan teknik elips. Bentuk elips didesain sedemikian rupa sehingga dapat dibuat biopsi yang menyertakan lesi dan jaringan normal sekitarnya setebal 2-3mm. Supaya penutupannya lebih efektif dan meniadakan kerusakan marginal submukosa, panjangnya sebaiknya dua setengah sampai tiga kali dari diameter tersebsar. Apabila biopsi eksisi lesi yang di bawahnya misalnya mucocele diindikasikan, teknik elips juga memberikan jalan masuk ke struktur yang lebih dalam, yang bisa dilakukan dengan menggunakan gunting tajam/tumpul.
4) Biopsi Aspirasi
Aspirasi terhadap patologi jaringan lunak adalah terknik biopsi yang hanya dilakukan apabila diduga terdapat cairan, oleh karena itu, cara ini tidak sesuai untuk didiagnosis lesi oral yang solid. Biopsi aspirasi diindikasikan dalam kasus di mana lesi tidak dapat diakses untuk pemeriksaan histopatologi, misalnya tumor pada kelenjar parotis, kelenjar limfe, kista, dll. Biopsi ini dilakukan dengan menggunakan jarum trocar atau jarum ukuran kecil (21-gauge sampai 23-gauge) diadaptasikan pada syringe kaca atau disposible syringe plastik. Material yang telah diaspirasi, dioleskan pada glass slide dan direndam dalam larutan Hoffman (solusi 95% etil alkohol dan 5% larutan eter) dalam bagian yang sama. Kemudian pemeriksaan sitologi dilakukan. Pemeriksaan histologi dapat dilakukan jika spesimen tersedot ke ujung jarum, biasanya dengan jarum trocar, dan disajikan ke slide glass.
1.2. Teknik Biopsi Jaringan Lunak dan Prinsip Bedah
Biopsi jaringan lunak pada mulut adalah teknik yang harus bisa dilakukan oleh semua dokter gigi. Biopsi adalah prosedur yang sederhana dan tidak sakit yang dapat dilakukan dengan cepat di ruang praktek dokter gigi umum dengan instrumen yang sederhana pula.
1.2.1. Anestesi
Teknik blok anestesi lokal biasanya digunakan. Larutan anestetik jangan disuntikkan ke dalam jaringan yang akan dibuang, karena hal tersebut akan
mengakibatkan distorsi artifaktual pada spesimen. Ketika anestesi blok tidak mungkin untuk dilakukan maka anestesi infiltrasi boleh digunakan, tetapi larutan harus disuntikkan kira-kira berjarak sekitar 1 cm dari lesi.
1.2.2. Stabilisasi Jaringan
Biopsi jaringan lunak pada kavitas oral sering dilakukan pada struktur yang dapat bergerak, seperti pada bibir, palatum lunak dan lidah. Insisi bedah yang akurat mudah untuk dilakukan pada jaringan yang distabilisasi dengan baik. Ada beberapa metode yang dilakukan untuk mencapai stabilisasi jaringan. Jari asisten dapat menjepit bibir pasien pada kedua sisinya di daerah yang akan dibiopsi sehingga bibir tidak bergerak. Metode ini juga bertujuan untuk hemostatis dengan menekan arteri labialis. Instrumen juga tersedia untuk melakukan fungsi yang sama. Heavy retractin sutures atau towel clips dapat digunakan untuk imobilisasi lidah dan palatum lunak. Ketika digunakan, benang jahit harus ditempatkan ke dalam substansi jaringan, jauh dari tempat biopsy. Cara ini sangat berguna untuk mendapatkan stabilisasi tanpa menekan ke dalam jaringan.
Gambar 3. Stabilisasi jaringan. Kiri: dengan retractin suture, kanan: dengan tang
1.2.3. Hemostasis
Penggunaan alat penghisap untuk aspirasi pada perdarahan bedah selama biopsy harus dihindari. Terutama pada evakuator volume tinggi yang tersedia pada kebanyakan tempat praktek dokter gigi. Spesimen bedah yang kecil dapat diaspirasi dengan mudah ke dalam alat ini. Gauze membalut sekeliling ujung penghisap volume rendah atau simple gauze ditekan cukup adekuat pada beberapa kasus, kecuali jika hemorhage yang parah dijumpai.
1.2.4. Insisi
Scalpel yang tajam harus digunakan untuk insisi pada biopsi. Penggunaan alat electrosurgical jarang diperlukan. Peralatan tersebut menyebabkan destruksi pada jaringan di sebelah jaringan yang dibiopsi (incision line) dan mungkin mengubah histologis pada spesimen.
Modifikasi dari ukuran elips dan konvergensi bagian V tergantung dari kedalaman lesi. Palpasi memberikan petunjukukuran lesi di bawah mukosa. Pada
biopsi eksisional insisi inisial harus diukur untuk melebihi ukuran dari lesi. Pada biopsi insisional lesi yang diambil harus memenuhi syarat untuk pemeriksaan histopatologis. Spesimen yang dalam dan tipis lebih dipilih daripada yang luas dan dangkal. Harus diusahakan untuk menjaga agar spesimen sejajar dengan nervus, arteri, dan vena. Hal ini dilakukan untuk mencegah trauma pada nervus, arteri, dan vena. Jaringan yang normal di sekitar lesi harus ikut dibiopsi pada spesimen biopsi eksisional. Jika lesi terlihat jinak, cukup mengam 2-3 mm jaringan sekitar Jika lesi terlihat ganas, terpigmentasi, vaskular, atau dengan batas yang menyebar, maka spesimen jaringan sekitar yang diambil sekitar 5 mm. Kadang lebih dari satu kali biopsi insisional yang dilakukan pada karakteristik lesi yang bervariasi satu sama lain.
1.2.5. Pemeriksaan Jaringan
Spesimen jaringan harus dalam keadaan siap saat pemeriksaan histopatologis. Specimen yang rusak tidak akan terdiagnosis serta hanya akan menghambat diagnosis dan terapi karena harus dilakukan biopsi ulang. Penggunaan tang jarigan pada jaringan akan menyebabkan kerusakan arsitektur seluler terutama pada biopsi kecil. Traction Suture dilakukan pada specimen untuk menghindari trauma spesimen.
1.2.6. Identifikasi Margin Pembedahan
Ketika sebuah tumor jinak teridentifikasi, maka ahli klinis sebaiknya menandai margin pada specimen biopsi tersebut dengan silk suture sebagai
orientasi. Kemudian lakukan intervensi bedah jika kemungkinan terdapt sisa jaringan tumor.
1.2.7. Penanganan Spesimen
Setelah pembuangan kemudian jaringan segera ditempatkan pada 10% larutan formalin (4% formaldehid) selama 20 kali volume dari specimen tersebut. Jaringan harus terendam dalam larutan dan perlu diperhatikan. Setelah itu baru dilakukan penutupan bekas luka.
Gambar 4. Penanganan Spesimen 1.2.8. Penutupan Luka
Setelah specimen diambil, insisi ditutup dengan jahitan. penutupan pada insisi elips dapat dilakukan pertama kali karena mudah dilakukan. Dapat pula digunakan surgical pack untuk melindungi area luka yang luas dan mempercepat penyembuhan.
1.3. Prinsip Penanganan Bedah Pada Tumor Rahang
Pembahasan tentang manajemen operasi tumor rahang menjadi lebih mudah oleh kenyataan bahwa banyak tumor berperilaku sama dank arena itu
diperlakukan dengan cara yang sama. Ketiga modalitas utama eksisi bedah dari tumor rahang.
1) Enucleation (dengan atau tanpa kuret)
2) Marginal (yaitu, segmental) atau reseksi parsial, dan
3) Reseksi tumor jinak.
Banyak tumor berperilaku tidak agressif dan karenanya diperlakukan perawatan konservasi dengan enucleation, kuretase, atau keduanya. Kelompok oral tumor jinak lain berperilaku agresif dan membutuhkan margin jaringan yang terlibat untuk mengurangi kemungkinan rekurensi. Marginal reseksi (yaitu, segmental) atau parsial digunakan untuk menghilangkan lesi ini. Kelompok terakhir dari tumor termasuk tumor ganas. Tumor ini membutuhkan ekstiparsi yang lebih radikal, dengan margin yang lebih luas dari jaringan tidak terlibat. Pembedahan dapat mencakup pemindahan jaringan lunak yang berdekatan dan diseksi bagian kelenjar getah bening Radioterapi, kemoterapi, atau keduanya, baik sendiri atau di samping operasi, dapat digunakan.
1.3.1. Tipe Perawatan Yang Dapat Digunakan Untuk Perawatan Tumor 1) Enucleation dan / atau kuret. pengangkatan tumor Lokal instrumen dalarn
kontak langsung dengan lesi. Digunakan untuk jenis yang sangat jinak lesi. 2) Reseksi: Penghapusan tumor dengan menggores melalui jaringan tidak terlibat
di sekitar tumor, sehingga membuang tumor tanpa kontak langsung selama instrumen (juga dikenal sebagai reseksi en blok).
a. Marjinal (yaitu, segmental) reseksi: Reseksi tumor tanpa gangguan kontinuitas tulang.
b. Partial reseksi: Reseksi tumor dengan membuang sebagian ketebalan struktur dari rahang. (Di rahang bawah, ini dapat bervariasi dari cacat kontinuitas kecil untuk hemimandibulectomy suatu kontinuitas. Jaw terganggu
c. Total reseksi: Reseksi tumor dengan menghilangkan tulang yang terlibat (misalnya, maxillectomy dan mandibulectomy).
d . Komposit reseksi Reseksi tumor dengan tulang, jaringan lunak yang berdekatan, dan saluran getah bening node berdekatan (lni merupakan prosedur ablatif paling sering digunakan urituk tumor ganas )
Selain kista, luka rahang paling umum ditemukan dokter gigi adalah inflamasi atau neoplasm jinak Sebagian besar dilakukan untuk perawatan dengan teknik sederhana excisional biopsi kadang, lesi lebih agresif kadang-kadang ditemui, dan beberapa faktor harus digunakan untuk menentukan jenis terapi yang paling tepat Yang paling penting dari faktor ini adalah agresivitas lesi. Faktor-faktor lain yang harus dievaluasi sebelum operasi adalah lokasi dan lesi anatomi, keterlibatan untuk tulang, durasi lesi, dan metode-metode yang mungkin untuk rekontruksi setelah operasi
Aggresivitas dari lesi terapi untuk lesi yang bersifat aggresif berkisar antara enucleation atau kuret sampai dengan reseksi komposit. Diagnosis
histologis positif mengidentifikasi dan karenanya mengarahkan pengobatan lesi. Karena rentang yang luas dalam perilaku lesi oral, prognosis lebih terkait
dengan diagnosa histologis, yang menunjukkan perilaku biologis dari lesi, daripada faktor apa pun.
1.3.2. Anatomi Dari Lokasi Terbentuknya Lesi
Lokasi lesi di dalam mulut atau daerah perioral sangat mungkin menyulitkan eksisi bedah dan karena itu membahayakan prognosis. Sebuah lesi jinak tidak agresif di daerah yang tidak dapat diakses, Seperti fisura pterygomaxillary; menyajikan bedah masalah jelas. Sebaliknya, lesi lebih agresif di daerah yang mudah diakses dan direseksi, seperti, mandibula anterior string menawarkan prognosis yang lebih baik.
Rahang atas dan rahang bawah beberapa hal penting yang harus di ketahui tentang lesi oral, seperti anak di bawah umur odontogenic lebih agresif dan karsinoma, adalah apakah mereka dalam mandibula atau rahang itu. sinus maksilaris yang berdekatan dan memungkinkan nasofaring tumor rahang untuk tumbuh asymptomatically untuk bertambah besar, dengan yang muncul terakhir. Jadi tumor maksilaris menghasilkan prognosis yang lebih buruk daripada mandibula.
Jarak tumor berdekatan dengan organ vital jarak antara lesi jinak untuk struktur neurovaskular berdekatan dan gigi merupakan suatu pertimbangan yang penting, karena mempertahankan struktur ini harus diusahakan. Seringkali Apeks
akar gigi yang berdekatan sama sekali tidak terlindungi selama prosedur pembedahan. Pulpa dari gigi kehilangan pasolcan darah mereka. Gigi ini harus dijaga untuk perawatan endodontik untuk mencegah infeksi odontogenic, yang akan mempersulit penyembuhan dan menentukan keberhasilan cangkokan tulang ditempatkan di daerah berdekatan
Ukuran tumor. Jumlah keterlibatan dalam suatu situs tertentu, seperti tubuh mandibula memiliki bantalan pada jenis prosedur bedah yang diperlukan untuk memperoleh pengobatan dengan lesi lebih agresif Jika mungkin mandibula inferior dibiarkan utuh untuk rnenjaga kontinuitas. Hal ini dapat dicapai dengan reseksi marginal daerah yang terlibat. Bila tumor meluas keseluruhan rahang, sebuah reseksi parsial menjadi wajib dilakukan
Intraosseous dengan lokasi extraosseous. Sebuah lesi oral agresif terbatas pada interior rahang, tanpa perforasi pada pelat kortikal, merupakan prognosis yang lebih baik daripada yang telah menyerang sekitar jaringan lunak. Invasi jaringan lunak mengindikasikan tumor yang lebih agresif, karena keterlibatan di jaringan lunak, membuat eksisi lebih sulit dan pembuangan jaringan sehat yang lebih banyak. Dalam kasus yang kedua jaringan lunak di daerah perforasi harus dipotong secara lokal. Sebuah eksisi supraperiosteal dari rahang terlibat harus dilakukan jika pelat kortikal telah menipis sampai titik yang tipis tanpa perforasi jelas.
Durasi tumor Beberapa pertumbuhan lesi lambat dan mungkin menjadi statis ukurannya odontoma_ misalnya, dapat besifat statis dalam dekade kedua
kehidupan, dimana ukurannya mungkin tidak berubah selama bertahun-tahun Lesi yang tumbuh lebih lambat tampaknya merupakan lesi tumor yang lebih jinak, dan perawatan harus di sesuaikan dengan kasus dari setiap pasien
Manfaat Rekonstruksi . Seperti disebutkan sebelumnya, tujuan dari setiap prosedur pembedahan untuk menghilangkan lesi patologis seharusnva tidak hanya menjadi penghilangan lesi tumor tetapi juga menjaga fungsional pasien Jadi prosedur rekonstruksi harus direncanakan dan diantisipasi sebelum operasi awal dilakukan Sering tujuan rekonstruksi mendikte teknik bedah yang efektif Sama seperti teknik lain dalam penghapusan penyakit tetapi harus dapat mendukung untuk memfasilitasi upaya-upaya rekonstruksi di masa mendatang.
1.3.3. Tumor rahang Diobati dengan Enucleation, kuretase, atau Keduanya
Tumor rahang dengan rekurensi yang rendah dapat diobati dengan enucleation atau kuret, misalnya, sebagian besar tumor odontogenic, termasuk odontomas, fibromas arneloblastic, fibreodontomas ameloblastic, Keratinizing dan kista odontogcnic, tumor odontogenic adenomatoid, cementoblastornas, dan pusat cementifying fibromas.
Teknik. Teknik enuklease dan kuretase yang di gunakan pada pengangkatan tumor rahang tidaklah sama seperti pada kista. Penambahan prosedur seperti pengangkatan massa tumor yang besar har-us di lakukan.
1.3.4. Perawatan tumor rahang dengan rekseksi partial dan marginal
Ketika lesi di identifikasi sebagai lesi aggresif, secara histopatologi atau dari sifat dari lesi, atau dari konsistensi kehilangan jaringan sehat jika dilakukan enuklese atau kuretase ataupun keduanya, pembuangan harus dilakukan pada lesi dengan pembuangan cukup pada margin tulang.
Teknik. Sebagai prinsip umum reseksi harus mencakup lesi dan margin
yang kurus 1-cm sekitar batas radiografi lesi. Jika hal ini dapat dicapai dengan perbatasan inferior mandibula kiri utuh, reseksi marginal adalah metode paling disarankaw Rekonstruksi kemudian akan terbatas pada pengantian struktur tulang yang hilang, termasuk alveolus. Jika lesi dekat perbatasan inferior, tulang mandibula harus disertakan dalam spesimen, yang mengganggu kontinuitas mandibula. Rekonstruksi dalain hal ini jauh lebih sulit, karena sisa flagmen mandibula harus dijarnin dalam hubungan yang tcpat satu sama lain untuk fungsi yang tepat dan simetri akan dipulihkan.
Teknik bedah untuk marginal (yaitu, segmental) reseksi relatif mudah. Sebuah flap dengan ketebalan inticoperiosteal penuh dibuka dan dilepaskan dari tulang yang akan dibuang "Air- driven surgical saw" didorong atau bor kemudian digunakan untuk bagian tulang dengan lokasi yang telah direncanakan, dan segmen akan dibuang. Setiap kali reseksi marginal atau parsial digunakan, klinisi harus menentukan apakah tumor itu telah memperforasi plat kortikal dan menyerang jaringan lunak yang berdekatan, dalam hal ini perlu pengorbanan lapisan jaringan lunak untuk menghilangkan
tumor, dan pembedahan supraperiosteal dari tulang yang terlibat dilakukan. Rekonstruksi segera lebih sulit, karena mungkin tidak cukup sisa jaringan lunak untuk menutupi cangkokan tulang.
Jika klinisi khawatir akan kecukupan margin bedah jaringan lunak di sekitar lesi ketika operasi sedang dilakukan di lingkungan rumah sakit, spesimen bersama margin dapat diangkat dan segera dikirim ke ahli patologi untuk pemeriksaan histopatologi. Proses ini dilakukan sekitar 20 menit dengan membekukan jaringan karbon dioksida atau nitrogen cair dan kemudian sectioning dan pewarnaan jaringan untuk pemeriksaan langsung. Keakuratan "bagian beku" pemeriksaan baik bila digunakan untuk mendeteksi kecukupan margin bedah. Namun, kurang akurat ketika mencoba untuk mendiagnosa lesi histopatologis untuk pertama kalinya.
1.4. Ekstirpasi Tumor pada Jaringan Lunak dan Jaringan Keras 1.4.1. Enukleasi
Enukleasi merupakan suatu proses untuk mengambil semua lesi kista. Mengambil semua lesi kista tanpa rupture.
1) Indikasi
Enukleasi merupakan suatu cara untuk membuang kista pada rahang dan sebaiknya dilakukan pada semua kista di rahang yang bisa dibuang dengan aman tanpa mengorbankan banyak struktur yang berdekatan dengan kista.
2) Keuntungan
1. Semua bagian kista bisa diambil.
2. Eksisi awal biopsi sudah bisa merawat lesi.
3. Pasien tidak harus khawatir mengenai rongga marsupial
3) Kerugian
Pada keadaan yang diindikasikan untuk marsupialisasi, enukleasi akan merugikan. Contohnya dapat membahayakan jaringan normal, fraktur rahang, devitalisasi gigi.
4) Teknik
Teknik untuk enukleasi kista harus dengan pertimbangan khusus. Penggunaan antibiotik tidak diperlukan kecuali jika ukuran kista besar atau pasien dengan kondisi tidak sehat. Kista periapikal (yaitu, radikular) adalah yang paling umum dari semua lesi kista pada rahang dan imflamasi atau nekrosis pulpa. Karena sulit untuk menentukan apakah suatu radiolusen periapikal adalah suatu kista atau granuloma, penghilangan pada saat ekstraksi gigi dianjurkan. Jika ukuran lesi tidak berkembang, lesi mungkin merupakan kista dan harus dihilangkan dengan bedah periapikal. Saat ekstraksi gigi dengan radiolusen periapikal, enukleasi melalui soket tocch mudah dapat dilakukan dengan menggunakan kuret saat kista kecil.
Dengan kista yang besar, flap mucoperiosteal dapat terlihat dan akses ke kista diperoleh melalui plate labial tulang, yang meninggalkan alveolar crest (utuh) untuk memastikan tulang cukup tinggi setelah penyembuhan. Setelah akses ke kista telah dicapai melalui penggunaan sebuah window osseus, dokter gigi harus mulai melakukan enukleasi kista. Sebuah thin-bladed kuret merupakan instrumen yang sangat cocok untuk cleaving connective tissue layer pada dinding kista dari rongga tulang. Kuret terbesar yang dapat ditampung oleh ukuran kista dan untuk mengakses harus digunakan. Perawatan harus dilakukan untuk menghindari terobeknya kista dan memungkinkan isi cystic untuk keluar, karena margin kista lebih mudah untuk didefinisikan jika dinding kista masih utuh. Selanjutnya kista lebih mudah dipisahkan dari rongga tulang bila tekanan intracystic tetap.
Sekali kista telah dihilangkan, rongga tulang harus diperiksa untuk sisa-sisa jaringan. Irigasi dan drying rongga dengan gauze akan membantu dalam memvisualisasikan seluruh rongga tulang. Sisa jaringan dihilangkan dengan kuret. Tepi-tepi tulang yang tajam dihaluskan dengan file sebelum closure. Kista yang mengelilingi akar gigi atau berada di daerah terpencil di rahang membutuhkan kuretase agresif, yang diperlukan untuk menghilangkan fragmen dari lapisan kista yang tidak dapat dihilangkan pada sebagian besar dinding kista. Perawatan endodontik gigi mungkin diperlukan dalam waktu dekat, yang dapat membantu mencegah infeksi odontogenic rongga kista dari nekrotik pulpa. Setelah enukleasi, primer closure watertight harus diperoleh dengan suture yang tepat. Rongga tulang diisi dengan blood clot.
Bukti radiografi dari pengisian tulang selama 6 sampai 12 bulan. Rahang yang telah diperluas oleh kista perlahan berubah ke kontur yang lebih normal. Luka harus diirigasi dengan saline steril, dan strip gauze yang sesuai diolesi dengan salep antibiotik secara lembut ke dalam rongga. Prosedur ini diulang setiap 2 sampai 3 hari, secara bertahap. Jaringan granulasi akan terlihat di dinding tulang pada 3 sampai 4 hari dan perlahan melenyapkan rongga dan menyingkirkan kebutuhan untuk pengepakan. Epitel oral kemudian menutup dari atas opening, dan akan terjadi penyembuhan osseus.
1.4.2. Marsupialisasi
Marsupialisasi, dekompresi, dan operasi Parstch adalah membuat suatu surgical window pada dinding kista, membuang isi kista, dan mempertahankan kontinuitas antara kista dan rongga mulut, sinus maksilaris, dan rongga nasal.
Gambar 5. (kiri) insisi untuk marsupialisasi; (kanan) penutupan parsial pada marsupialisasi
1) Indikasi
1. Jumlah kerusakan jaringan
Letak kista yang berdekatan dengan struktur vital bisa mengakibatkan perusakan yang tidak berarti jika digunakan marsupialisasi. Contoh: jika enukleasi kista membuat fistula oronasal atau oroantral atau menyebabkan kerusakan pada struktur utama neurovascular atau devitalisasi gigi sehat, marsupiliasi harus dipertimbangkan.
2. Akses bedah
Jika akses sulit, bagian dinding kista bisa ditinggalkan, yang bisa mengakibatkan rekurensi. Sebaiknya marsupialisasi dipertimbangkan.
3. Assistance in eruption of teeth
Jika gigi yang belum erupsi diperlukan dalam lengkung dental dengan terdapat kista, marsupialisasi harus dipertimbangkan.
4. Sistemik pasien
Pada pasien yang tidak sehat atau malnutrisi, marsupialisasi sebaiknya dipertimbangkan karena lebih simple dan lebih tidak membuat stress.
5. Ukuran kista
Resiko fraktur rahang selama enukleasi bisa terjadi. Maka sebaiknya kista di marsupialisasi terlebih dahulu dan enukleasi ditunda.
2) Keuntungan
1. Prosedurnya simple atau sederhana 2. Mengurangi kerusakan pada struktur vital
3) Kerugian
1. Kerugian utamanya adalah jaringan patologis ditinggalkan in situ, tanpa pemeriksaan histologis.
2. Pasien merasa kurang nyaman karena banyaknya kunjungan
4) Teknik
Antibiotik profilaksis tidak diindikasikan pada marsupialisasi, walaupun digunakan pada pasien yang kurang sehat. Setelah area dianestesi, kemudian kista diaspirasi. Jika aspirasi membenarkan bahwa diagnosanya adalah kista, maka prosedur marsupialiasasi dilanjutkan. Inisial insisi biasanya dilakukan sirkular atau elips, dan membuat suatu window atau celah besar (1cm atau lebih) ke dalam rongga kista. Jika kerusakan tulang sudah luas dan tipis karena kista, inisial insisi bisa diperluas ke tulang melalui rongga kista. Jika keadaan ini isi jaringan dari ‘window’ dapat dilakukan pemeriksaan patologik. Jika tulang yang berlebih cukup tebal, osseus window dihilangkan secara hati-hati dengan bur dan rongeurs.
Lalu kista diinisisi untuk menghilangkan ‘window’ dari lapisan, yang terlihat dalam pemeriksaan patologis.
Isi dari kista dikeluarkan dan jika mungkin lakukan pemerikasaan visual pada lapisan residual dari kista. Irigasi pada kista menghilangkan residual fragmen atau debris. Area yang mengalami ulserasi atau penebalan dari dinding kista harus diperhatikan oleh klinisi karena mungkin mengalami perubahan dysplasia atau neoplasia pada dinding kista tersebut. Enukleasi dari kista atau biopsy insisional dari area yang dicurigai harus dilakukan. Jika lapisan kista tebal dan jika terdapat akses, perimeter dari dinding kista sekeliling window harus dilakukan sutura. Sebaliknya kavitas harus ditutup dengan strip gauze dengan tincture ataupun salep antibiotik. Packing ini harus dipasang selama 10 – 14 hari untuk mencegah penyembuhan yang berlebihan pada dinding kista. Setelah 2 minggu lapisan dari kista akan sembuh pada dari perpheralnya.
1.4.3. Enukleasi Setelah Marsupiliasi
Enukleasi sering dilakukan setelah marsupiliasi. Penyembuhan awal setelah marsupiliasi biasanya cepat, tetapi ukuran rongga tidak cukup melewati titik tertentu. Saat ini tujuan dari prosedur marsupiliasi telah selesai dilaksanakan, dan enukleasi sekunder dapat dilakukan tanpa cedera pada struktur yang berdekatan. Kombinasi keduanya dapat mengurangi morbiditas dan mempercepat kesembuhan kerusakan.
1) Indikasi
Indikasi untuk kombinasi terapi pembedahan sama seperti untuk teknik marsupiliasi. Indikasi ini didasarkan pada evaluasi menyeluruh dari jumlah jaringan enukleasi yang menyebabkan cedera, tingkat akses enukleasi, ada atau tidak gigi terkena dampak terkait dengan kista yang akan berdampak dari eruptional marsupiliasi, kondisi medis pasien, dan ukuran lession tersebut. indikasi lain enukleasi sebelum marsupialisai kista adalah rongga kistik pada pasien yang sulit untuk dihilangkan.
2) Keuntungan
Keuntungan kombinasi marsupiliasi dan enukleasi adalah sama seperti yang tercantum untuk marsupiliasi dan enukleasi. Dalam tahap marsupiliasi, keuntungannya adalah prosedur ini sederhana dan berdekatan dengan struktur vital. Dalam tahap enukleasi, seluruh lesi tersedia untuk pemeriksaan histologis.
Keuntungan lain adalah pengembangan lapisan cystic menebal, yang membuat prosedur enukleasi sekunder lebih mudah.
3) Kerugian
Kerugian modalitas intervensi bedah ini adalah sama dengan untuk marsupiliasi. Semua kista tidak dihilangkan untuk pemeriksaan patologis. Enukleasi berikutnya kemudian dapat mendeteksi berbagai kondisi patologis.
4) Teknik
Pertama kista dimarsupiliasi, dan penyembuhan osseus diperbolehkan untuk dilakukan. Sekali kista telah berkurang menjadi ukuran yang sesuai untuk pembedahan, enukleasi dilakukan sebagai perawatan definitif. Waktu yang tepat untuk enukleasi adalah saat tulang mencakup struktur vital yang berdekatan, yang mencegah cedera mereka selama enukleasi, dan ketika bone file yang memadai telah memberikan kekuatan yang cukup untuk rahang untuk mencegah fraktur selama enukleasi.
Insisi awal untuk enukleasi pada kista berbeda, meskipun dari yang saat kista yang tidak dimarsupiliasi dari pertama. Kista memiliki lapisan epitel yang sama dengan rongga mulut setelah marsupiliasi. Window awal dibuat pada kista berisi epitel jembatan antara rongga kistik dan rongga mulut. Epitel harus dihilangkan sepenuhnya dengan lapisan kistik; sebuah irisan elips sepenuhnya melingkari window harus dilakukan ke tulang. Klinisi kemudian memiliki kesempatan untuk memulai pengupasan kista dari window ke rongga kistik. Area
pembedahan mudah dibentuk dengan pendekatan ini, dan kista dapat enucleacted tanpa kesulitan.
Segera sesudah kista dienukleasi, jaringan lunak mulut harus ditutup disekeliling yang mengalami kerusakan, jika mungkin, yang mungkin memerlukan pengembangan dan mobilisasi dari penutup jaringan lunak dapat ditinggikan dan dijahit agar lebih kedap air pada bagian yang berhubungan ke tulang. Jika penutupan luka lengkap tidak dapat dicapai, dapat dengan membungkus kavitas dengan kain kasa yang dipenuhi antibiotic bentuk salep. Pembungkusan ini harus diganti berulang kali dengan membersihkan kavitas sampai jaringan granulasi hilang dan epithelium telah ditutup oleh jaringan fibrin.
Gambar 7. Marsupialisasi pada demoid sublingual
1.4.4. Enukleasi dengan Kuretase
Enukleasi dengan kuretase yaitu setelah enukleasi, digunakan kuret atau bor untuk membuang 1 - 2 mm dari tulang di seluruh sekitar rongga kista. Ini dilakukan untuk membuang sel epithelial tersisa yang mungkin masih ada di
sekitar dinding kista atau rongga tulang. Sel tersebut dapat berkembang dan menjadi rekuren terhadap kista tersebut.
1) Indikasi
Contoh pada odontogenik keratosis. Pada kasus ini, pendekatan yang lebih agresif dari enukleasi dengan kuretase harus digunakan karena odontogenik keratosis menunjukkan perilaku klinis yang agresif dan tinggi rekurennya (mencapai 20% - 60%). Kista masih ditemukan di sekeliling luka primer kista yang mungkin tidak secara tuntas dihilangkan, yang mana kontribusi untuk meningkatnya menjadi rekuren. Lapisan kista biasanya sangat tipis dan mudah terfragmentasi, membuat enukleasi menjadi sulit dan harus teliti. Sebaiknya pada lesi yang rekuren, pengobatannya harus didasarkan dari faktor-faktor sebagai berikut: Jika daerah tersebut dapat diakses, upaya lain pada enukleasi dapat diambil; jika tidak dapat diakses, reseksi tulang dengan batas 1cm harus dipertimbangkan. Odontogenik keratosis dapat berulang beberapa tahun kemudian setelah pengobatan. Contoh kedua yang mana mengharuskan enukleasi dengan kuretase diindikasikan dengan kista yang rekuren setelah kista dianggap sudah tidak ada. Alasannya untuk kuretase pada kasus ini adalah sama dengan apa yang telah diuraikan sebelumnya.
2) Keuntungan
Jika enukleasi meninggalkan sisa-sisa epithelial, kuretase dapat menghilangkan itu, sehingga bisa mengurangi kemungkinan terjadinya rekuren.
3) Kerugian
Kuretase bisa merusak tulang di sekitarnya dan jaringan lainnya. Pulpa mungkin kehilangan asupan neurovaskularnya ketika kuretase dilakukan dekat dengan akar. Kuretase harus selalu dilakukan dengan sangat baik agar terhindar dari bahaya ini.
4) Teknik
Setelah kista telah dienukleasi dan dikeluarkan dari rongga tulang, periksa struktur dan jaringan yang berdekatan. Kuret tajam atau bor tulang dengan steril irigasi bisa digunakan untuk menghilangkan 1-2mm lapisan dari sekitar batas luar rongga kista. Rongga yang sudah bersih lalu ditutup.
DAFTAR PUSTAKA
Fragiskos, Fragiskos D., 2007. Oral Surgery. Germany: Springer
Pedersen W.G., 2005 . Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih Bahasa Purwanto, Basoeseno. Jakarta : EGC
Peterson, L.J. 2003. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4th ed. Mosby Yearbook Inc.
Balaji, SM. 2008. Text Book of Oral and Maxillofacial Surgery. Mosby Yearbook Inc.
