Bahan Kuliah Stroke Utk Mahasiswa FKG

UNTUK MAHASISW

UNTUK MAHASISWA PS

A PS 04 PROGRAM STUDI ILMU

04 PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN

KEDOKTERAN

GIGI

GIGI

F

FAKUL

AKULT

TAS

AS KEDOKTER

KEDOKTERAN

AN UNIVERSITAS

UNIVERSITAS SAM

SAM RA

RATULANGI

TULANGI

M A N A D O

M A N A D O

M

MAATTA A KKUULLIIAAHH :: ILMU PENYAKIT SARAF/ NEUROLOGIILMU PENYAKIT SARAF/ NEUROLOGI S

SKKSS ::11SSKKSS W

WAAKKTTUU : : 1 1 KKAALLI I PPEERRTTEEMMUUAAN N ((660 0 MMEENNIITT)) TIU

TIU : : Setelah Setelah mengikuti mengikuti perkuliahan perkuliahan ini ini mahasiswa mahasiswa kedokteran kedokteran gigi gigi mampumampu mem

memanfanfaataatkan kan konskonsep ep umuumum m neuneurolrologi ogi daldalam am penpenanganganaanan n paspasienien terutama dalam hal konsultasi, rujukan dan edukasi

terutama dalam hal konsultasi, rujukan dan edukasi pasien.pasien. T

TIIKK : S: Seetteellaah mh meennggiikkuutti pi peerrkkuulliiaahhaan in inni mi maahhaassiisswwa ka keeddookktteerraan gn giiggi mi maammppuu mendef

mendefinisiinisikan kan strokstroke, e, memahmemahami ami patofpatofisioisiologi logi strokstroke e secarsecara a umum,umum, mengenali gejala & tanda stroke, memahami terapi stroke secara

mengenali gejala & tanda stroke, memahami terapi stroke secara umum,umum, membe

memberikan komunikarikan komunikasi, si, inforinformasi dan masi dan edukasedukasi i pada pada pasiepasien n tenttentangang stroke, serta menjelaskan releansi stroke dengan ilmu kedokteran gigi. stroke, serta menjelaskan releansi stroke dengan ilmu kedokteran gigi. P

POOKKOOK K BBAAHHAASSAANN :: STROKE/ GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK (GPDO)STROKE/ GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK (GPDO) S

SUUBB--PPOOKKOOK K BBAAHHAASSAANN ::



 PendahuluanPendahuluan



 e!"n"#" dan Kla#"!"$a#" S%&'$ee!"n"#" dan Kla#"!"$a#" S%&'$e



 a$%'& Re#"$'a$%'& Re#"$'



 Pa%'!"#"'l'"Pa%'!"#"'l'"



 *e+ala dan Tanda S%&'$e*e+ala dan Tanda S%&'$e



 "an'#"# dan "an'#"# Band"n"an'#"# dan "an'#"# Band"n



 Te&a,"Te&a,"



 PeneahanPeneahan



STROKE/ GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK 

(GPDO)

PENDAHULUAN

Stroke atau !brain attack" merupakan suatu kumpulan gejala #ang terjadi mendadak #ang disebabkan terganggun#a aliran darah ke suatu daerah di otak.

 $da beberapa nama #ang bersinonim dengan stroke #aitu apoplexy cerebri , "cerebroascular accident" %'$(, "cerebroascular diseases" %')(, gangguan peredaran darah otak %*+)(, dan "brain attack" atau serangan otak.

Stroke merupakan masalah kesehatan mas#arakat #ang besar. +en#akit ini adalah pen#ebab kematian ke- di $merika Serikat %*ambar /( dan ke-0 negara-negara maju lainn#a. Sekitar 1,2 juta kasus stroke terjadi setiap tahun di seluruh dunia. )ua puluh persen pasien meninggal dalam 3 hari. 4ortalitas ikutan sekitar /5 6 /78 setiap tahun. Sembilan puluh persen penderita #ang bertahan hidup mengalami gejala sisa dan 38 menjadi cacat.

Gambar 1. Lima besar penyakit penyebab kematian di AS Sumber: 9osenberg, dkk %/5(

+realensi stroke di Indonesia adalah sekitar 078 dari keseluruhan pen#akit dan di 9SU +rof. dr. 9.). Kandou kelompok diagnosis stroke %stroke hemoragik, stroke iskemik, dan post-stroke( mengambil sekitar seperlima %/78( porsi dari keseluruhan pen#akit. )i ;agian <eurologi 9SU +rof. dr. 9.). Kandou, stroke menempati urutan pertama dari /3 pen#akit terban#ak.

Istilah "time is brain" untuk penanganan stroke menunjukkan betapa faktor kecepatan memainkan peranan penting dalam prognosis stroke. "*olden period" untuk penanganan stroke

akut adalah enam jam %di negara-negara maju "golden period"-n#a adalah tiga jam(. Setelah melewati "golden period" tersebut prognosis menjadi lebih buruk.

)i sisi lain, ban#ak faktor resiko stroke telah diketahui dan pengendalian faktor-faktor  resiko #ang dapat dimodifikasi %seperti hipertensi( mampu menekan insidens stroke di seluruh dunia dalam waktu 03 tahun terakhir ini.

;erdasarkan hal-hal di atas, jelaslah bahwa stroke penting u ntuk diketahui dan dipelajari. Komunikasi, informasi dan edukasi %KI=( untuk mas#arakat luas terutama ditujukan pada pengetahuan tentang pencegahan stroke dan hal-hal #ang harus dilakukan jika terkena stroke.

DEFINISI & KLASIFIKASI ST!KE

4enurut >? tahun /75 #ang dikutip oleh Karema %033/(, stroke adalah tanda-tanda klinis #ang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal %atau global(, dengan gejala-gejala #ang berlangsung selama 01 jam atau lebih ataupun men#ebabkan kematian, tanpa adan#a pen#ebab lain #ang jelas selain askular.

Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan pen#ebab, onset, lokalisasi, serta menurut kriteria ;amford. Untuk kepentingan pengajaran kali ini cukuplah diketahui tentang klasifikasi menurut pen#ebabn#a. !<ew @ork <eurological Institute" seperti #ang dikutip oleh Karema %033/(, mengklasifikasikan stroke atas pen#ebabn#a #aitu:

- Stroke iskemik %stroke nonhemoragik( #ang terdiri dari:

o Trombosis o =mboli

- Stroke perdarahan %stroke hemoragik( #ang terdiri dari:

o +erdarahan intraserebral %+IS( o +erdarahan subaraknoid %+S$(.

FAKT! ESIK!

9esiko stroke meningkat seiring dengan berat dan ban#ak faktor resiko. +enggolongan faktor resiko menurut "*uidelines Stroke" +erdossi 0331 terdapat dalam Tabel I.

TA"EL I

FAKT! ESIK! ST!KE Fakt#r esik# Str#ke Tidak dapat dim#di$ikasi Dapat dim#di$ikasi

• Usia • Aenis kelamin • ?erediter  • 9asB etnik • Hipertensi • 9iwa#at stroke • +en#akit jantung • )iabetes melitus

• +en#akit karotis asimptomatis

%stenosis karotis(

• "Transient ischemic attack" %TI$( • ?iperkolesterolemia • %er#k#k • besitas •  $lkoholik • +enggunaan narkotik • ?iperhomosisteinemia •  $ntibodi antifiosfolipid • ?iperurisemia

• +enggunaan kontrasepsi oral • +eninggian hematokrit • +eninggian kadar fibrinogen

Sumber: 4isbach A, dkk %0331(

PAT!FISI!L!GI

Sirk's (i''isi dan K#'atera' Pemb') Dara) !tak

+arenkim otak terutama memperoleh pasokan darah dari arteri karotis interna kanan dan kiri serta arteri ertebralis kanan dan kiri. $rteri karotis interna memberi cabang arteri serebri media dan arteri serebri anterior #ang memperdarahi otak depan kiri dan kanan. $rteri ertebralis men#atu menjadi arteri basilaris. $rteri basilaris kemudian membagi diri menjadi arteri serebri posterior kiri dan kanan #ang memperdarahi otak bagian belakang. Sistem arteri untuk otak belakang dihubungkan oleh arteri komunikans posterior dengan sistem arteri untuk otak depan. Sistem arteri untuk otak bagian kanan dihubungkan dengan bagian kiri dengan arteri komunikans anterior. Struktur ini membentuk suatu lingkaran #ang dinamakan sirkulus >illisi %*ambar 0(.

Gambar *. Sirk's (i''isi

Sirkulus >illisi berfungsi sebagai kolateral pembuluh darah %struktur pembuluh darah alternatif #ang terutama berfungsi jika struktur pembuluh darah utama mengalami gangguan(. Sirkulus ini penting dalam keadaan di mana pembuluh utama mengalami gangguan. 4isaln#a  jika terjadi sumbatan pada arteri serebri anterior kanan maka darah untuk daerah #ang

diperdarahi oleh arteri serebri anterior kanan bisa dipasok dari pembuluh darah lain lewat arteri komunikans, misaln#a dari arteri karotis interna kiri lewat arteri komunikans anterior. )alam hal ini, arteri komunikans anterior menjadi kolateraln#a. )alam keadaan normal darah pada struktur  kiri dan kanan, depan dan belakang tidak saling bertukar.

Terdapat kolateral-kolateral lain selain di sirkulus >illisi misaln#a anastomosis arteri-arteri ?uebner di daerah superfisial otak.

a komunikans anterior a komunikans anterior

a sere!ri anterior a sere!ri anterior a sere!ri media a sere!ri media a karotis interna a karotis interna

a komunikans "osterior a komunikans "osterior a sere!ri "osterior a sere!ri "osterior

a !asilaris a !asilaris

a #erte!ralis a #erte!ralis

Smbatan & Perdara)an Seba+ai Penyebab Utama Str#ke

+en#ebab stroke berbeda-beda. +lak ateroma #ang men#empitkan lumen arteri, radang pembuluh darah #ang membengkakkan lumen arteri, pengerasan pembuluh darah #ang menghambat asodilatasi, terbentukn#a gumpalan darah #ang men#umbat aliran darah, atau pecahn#a pembuluh darah, dll bisa men#ebabkan stroke. <amun dasarn#a adalah terjadin#a pen#umbatan atau pecahn#a pembuluh darah #ang mengakibatkan suplai darah ke daerah otak #ang disuplai pembuluh darah tersebut berkurangB terhenti serta adan#a pembengkakan atau pendesakan jaringan otak akibat edema otak atau gumpalan darah.

Pat#'#+i Str#ke Dapat Di'i)at Pada Ti+a Le,e'

+atologi stroke bisa diterangkan pada leel askular, selular, dan biomolekular. +ada leel askular terjadi gangguan aliran darah otak #ang mengakibatkan gangguan suplai darah. *angguan suplai darah untuk sel-sel saraf akan memulai suatu rangkaian reaksi biokimiawi #ang berakhir pada kematian sel saraf lewat mekanisme induksi apoptosis %kematian sel terprogram( serta nekrosis. 9angkaian reaksi ini disebut kaskade iskemik.

+ada leel selular terjadi gangguan fungsi otak, gangguan aktiitas listrik otak dan akhirn#a kematian sel saraf. *ambaran wila#ah otak #ang mengalami gangguan bila dipotong melintang akan memperlihatkan area seperti telur mata sapi %*ambar (. )aerah tengah #ang berwarna kehitaman merupakan daerah infark %sel-sel saraf sudah mati(, daerah di luarn#a #ang pucat disebut penumbra %sel-sel saraf mengalami iskemia tetapi belum mati( serta daerah paling luar #ang kemerahan karena perfusi darah #ang berlebihan disebut area dengan perfusi berlebihan %"area of luCurious perfusion"(.

Gambar -. Fen#mena te'r mata sapi

+ada gambar ini warnan#a berbeda dengan penampakan patologin#a. $rea infark %"ischemic core"( berwarna merah muda terang, area penumbra %ischemic penumbra( berwarna merah muda dan area dengan perfusi berlebihan adalah daerah berwarna hitam.

Untuk stroke hemoragik, selain kaskade iskemik juga terjadi efek akibat tekanan intrakranial #ang meningkat cepat dan efek toksik akibat Dat-Dat dalam darah #ang berkontak langsung dengan sel-sel saraf.

)i masa kini, pemahaman patofisiologi stroke hingga ke tingkat molekular bersama dengan pengetahuan tentang terapi gen memberi harapan untuk penemuan terapi stroke #ang lebih baik.

GEALA DAN TANDA KLINIS

)iagnosis klinis stroke biasan#a cukup jelas pada keban#akan kasus. $dan#a defisit neurologis dengan onset #ang tiba-tiba memiliki nilai diagnosis tinggi.

*ejala awal pada onset #ang perlu dikenalB #ang sering:

- ?emiparesisB hemiplegia %kelemahanB kelumpuhan badan pada satu sisi, kiri atau kanan. 4isaln#a kelemahan lengan dan tungkai kiri(.

- ?emihipestesiaB anestesia %berkurangn#a rasa atau mati rasa pada salah satu sisi, kiri atau kanan. 4isaln#a berkurang rasa pada lengan dan tungkai kanan(.

- +englihatan kaburBbuta %tiba-tiba( terutama bila pada satu mata % amaurosis fugaC ( - 4ulut mencong ke salah satu sisi %*ambar 1(.

- *angguan bicara seperti bicara pelo %disartria( hingga afasia %gangguan berbahasa di mana penderita tidak mampu mengungkapkan isi pikirann#a dengan kata-kata atau mengerti maksud kalimat lisanB tulisan atau kedua-duan#a(.

- Kesadaran menurun hingga koma.

- <#eri kepala #ang hebat #ang timbul mendadak, #ang tidak jelas pen#ebabn#a - 9asa oleng, pusing atau jatuh tiba-tiba.

Gambar /. Ke'mp)an N. 0II sentra' sinistra

+asien tidak mampu menarik sudut mulut kiri tetapi pada tindakan selanjutn#a %tidak diperlihatkan di sini( #aitu menutup kedua mata dan mengangkat kedua alis pasien bisa melakukann#a tanpa kesulitan.

PE%EIKSAAN PENUNANG

;eberapa jenis pemeriksaan darah harus dilakukan pada semua pasien dengan stroke iskemik atau TI$. +emeriksaan lain terbatas pada pasien-pasien #ang lebih muda atau jika terdapat indikasi untuk melakukann#a.

+emeriksaan penunjang #ang perlu dilakukan untuk kasus stroke di antaran#a adalah: - )arah perifer lengkap %)+E(, ?ematokrit %?t(, laju endap darah %E=)(.

- *lukosa darah sewaktu %*)S( dan glukosa darah puasa %*)+(. - Kolesterol total, ?)E, E)E, trigliserida.

- $sam urat.

- Tes fungsi ginjal %skirining awal dengan pemeriksaan ureum & kreatinin darah(, tes fungsi hepar %skrining awal dengan pemeriksaan S*TB S*+T(, faal hemostasis Fskiring awal dengan pemeriksaan !clothing time" %T(, !bleeding time" %;T(, !pro-thrombine time" %+T( serta !actiated pro-thrombine time" %$+TT(G.

- =lektrolit dan analisis gas darah pada pasien #ang dicurigai mengalami gangguan elektrolit, penurunan kesadaran atau asidosisB alkalosis.

- Urinalisis.

- =* & !=chocardiograph#". - Hoto toraks.

- T scan.

DIAGN!SIS DAN DIAGN!SIS "ANDING

)iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang.

)iagnosis stroke perlu dibuat secara tepat dan cepat. Untuk mendapatkan diagnosis stroke seawal mungkin, perlu dibuat anamnesis #ang terarah #ang diikuti dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

+emeriksaan !computeriDed tomograph# scan" %T scan( kepala tanpa pemberian Dat kontras merupakan pemeriksaan radiologis terpilih untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke nonhemoragik. +emeriksaan ini relatif mudah dilakukan, cepat, dan sensitif dalam mendeteksi adan#a perdarahan parenkim otak secara dini. +emeriksaan pencitraan otak %!brain imaging"( lain #ang lebih canggih seperti !magnetic resonance imaging" %49I( dan !positron

emission tomograph# scan" %+=T scan( kurang praktis dilakukan di ruang gawat darurat dan memiliki s#arat serta kontra indikasi #ang lebih ban#ak.

+erlu diingat bahwa bahkan pada pasien #ang secara klinis khas stroke masih terdapat peluang kesalahan diagnosis. Aadi diagnosis banding tetap diperlukan dalam mendiagnosis stroke.

)iagnosis banding stroke adalah semua pen#akit #ang menimbulkan defisit neurologis fokal akut. Tabel II memuat diagnosis banding stroke.

TA"EL II

DIAGN!SIS "ANDING ST!KE )iagnosis ;anding Stroke

• Stroke iskemik  • Stroke hemoragik  • Trauma kranioserebral  • Hematoma subdural  •  Abses otak 

• =nsefalitis %radang otak( • Tumor otak

• Kejang dengan paralisis postiktal • ?ipoglikemia

• 4igren berat

Sumber: $dams ?+, dkk %0330(

4eskipun ban#ak pen#akit #ang terlihat seperti memberikan gambaran defisit neurologis akut, namun dalam ken#ataann#a defisit neurologis #ang terjadi berkembang dalam beberapa  jam, hari atau lebih lama. $namnesis #ang teliti diperlukan untuk mengorek keterangan #ang

dapat diperca#a dari pasien atau keluarga pasien #ang cemas.

TEAPI

+enanganan stroke harus dipandang secara holistik. $rtin#a tidak terbatas dalam dinding-dinding rumah sakit dan interensi medis semata. +enanganan stroke dimulai dengan pencegahan, baik melalui pendekatan komunitas ataupun pribadi. Aika terjadi serangan, terlebih dahulu dibuat penanganan di pra-rumah sakit. Saat tiba di rumah sakit, dilakukan penanganan di gawat darurat. )i rumah sakit, p enatalaksanaan stroke dilakukan secara terintegrasi dalam suatu unit khusus hingga pasien melewati masa akut dan memasuki masa persiapan keluar rumah sakit. Setelah pasien dirawat jalan, perlu dilakukan pencegahan sekunder untuk mencegah serangan ulang dan rehabilitasi untuk memperbaiki kualitas hidup. +embagian fase-fase penanganan stroke terdapat dalam *ambar 2.

Pera1atan 2str#ke &nit34 Trans$er   Follow up Ke)id&pan akti$ 

Fase darurat

Fase darurat Fase akut Fase subakut Fase tras!er Fasefollow up Fase kr"#s

0 - 1 +a/ 1 -  +a/ 2 - 13 ha&" 13 - 20 ha&" 20 - 140 ha&" 5140 ha&" "a)n'#"# Men)u&an)" "de&a '%a$ Pene)ahan $'/,l"$a#" M'6"l"#a#" d"n" Mula" la%"han Reha6"l"%a#" d"n" Pene)ahan $'/,l"$a#" Pene)ahan #e$unde& T&an#!e& $e &u/ah a%au 6an)#al &eha6"l"%a#" Pene)ahan #e$unde& Ke/6al" $e $eh"du,an 7an) #ea$%"! /un)$"n

Gambar 5. Fase6$ase peraatan str#ke

*ambar memperlihatkan fase-fase perawatan stroke dan tujuan penanganan di setiap fase. )iperlihatkan juga di sini bahwa mulai dari fase darurat sampai fase subakut pasien membutuhkan perawatan di rumah sakit di unit stroke. @ang tidak diperlihatkan di sini adalah fase penanganan pra-rumah sakit dan fase sebelum sakit.

Sumber: Indredaik ; %033(

+enanganan pasien stroke akut di ruang gawat darurat berupa terapi umum dan terapi khusus. Terapi umum mencakup tindakan mempertahankan !airwa#"B jalan nafas, !breathing"B pernafasan, dan !circulation"B sirkulasi jantung & pembuluh darah %tindakan ini disingkat $; dan merupakan urut-urutan #ang digunakan untuk menangani pasien gawat darurat( pada pasien.

Tindakan khusus tergantung jenis stroke. +ada stroke iskemik dipertimbangkan pemberian anti-platelet %seperti aspirin, dipiridamol, tiklopidin, silostaDol, klopidogrel atau kombinasin#a(, anti-koagulan %seperti heparin, !low molecular weight heparin"  E4>?, warfarin, dan kumarin(, dan agen fibrinolisis F!recombinant tissue plasminogen actiator" %rT+$(G.

+ada stroke hemoragik terutama dilakukan stabilisasi pasien. +enanganan selanjutn#a bisa secara konseratif atau operatif.

+ada perdarahan sub-araknoid dapat diberikan obat pen#ekat kanal kalsium %!calcium channel blocker"( #aitu nimodipin.

+asien-pasien stroke umumn#a memiliki tingkat disabilitas tinggi karena gangguan gerakB mobilisasi, gangguan mengun#ah dan menelan, masalah higiene mulut, gangguan ;$;B ;$K, tirah baring, dan pen#ulit-pen#ulit lain #ang timbul karena perawatan lama di rumah sakit %infeksi nosokomial, radang paru-paru, luka-luka di kulit akibat tekanan, kekakuan otot dan sendi, gangguan giDi, dll(. ?al ini menjadikan pasien stroke sangat tergantung pada orang lain #ang merawatn#a. Aadi, selain terapi, perawatan pasien berperan penting dalam pemulihann#a.

9ehabilitasi %penggunaan berbagai modalitas fisik seperti fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, psikoterapi, dll untuk pemulihan pasien( sebaikn#a dilakukan sedini mungkin setelah pasien stabil.

PEN7EGAHAN

Tidak ada terapi stroke #ang sesukses dan sehemat pencegahan. Telah ban#ak hal #ang diketahui tentang pencegahan stroke #ang secara bermakna menurunkan insiden stroke.

+encegahan stroke melibatkan dua strategi #ang berbeda. @aitu pencegahan primer dan sekunder.

+encegahan primer mencakup terapi untuk menghambat gangguan iskemik pembuluh darah baik untuk populasi besar atau kelompok lebih kecil beresiko tinggi #ang asimptomatik. +encegahan sekunder mencakup terapi untuk mencegah stroke atau gangguan pembuluh darah lain pada seseorang #ang sudah pernah mengalamin#aB simptomatik. Kelompok beresiko tinggi

#ang simtomatik adalah pasien dengan bukti aterosklerosis %gangguan berupa pengerasan pembuluh darah( seperti:

- Infark miokard %kematian otot jantung(.

- $ngina pektoris %n#eri dada tumpul pada pasien dengan gangguan pen#empitan pembuluh darah koroner(.

- Klaudikasio %n#eri dan pegal pada tungkai #ang diprookasi oleh berjalan lama(.

- $maurosis fugaC %kebutaan salah satu mata #ang berlangsung tidak lamaB langsung pulih(.

- Stroke iskemik.

)alam ken#ataann#a, pembagian menjadi pencegahan primer dan sekunder ban#ak kali tidak  jelas sebab penanganan kedua kelompok hampir sama.

Pen8e+a)an Primer 

)alam pencegahan primer seseorang perlu mengetahui faktor resiko stroke apa saja #ang dimilikin#a %#ang tidak dapat dimodifikasi dan dapat dimodifikasi(. +emeriksaan pen#akit pembuluh darah sebagai tes pen#aringan mulai ban#ak dilakukan misaln#a dengan uji latih  jantung %"treadmill"(, ultrasonografi, angiografi, dll. +enulis belum menemukan kepustakaan

tentang rekomendasi pelaksanaan pemeriksaan ini secara mendetil.

Eangkah pertama #ang dilakukan untuk mencegah stroke adalah dengan memodifikasi ga#a hidup. 9ekomendasi !*uideline Stroke" +erdossi tahun 0331 untuk ga#a hidup sehat untuk pencegahan stroke adalah:

- 4engatur pola makan #ang sehat. - 4enghentikan rokok.

- 4enghindari minum alkohol dan pen#alahgunaan obat. - 4elakukan olah-raga #ang teratur.

- 4engindari stres dan beristirahat cukup.

Selanjutn#a perlu dilakukan modifikasi faktor resiko #ang dapat dimodifikasi secara nonfarmakologis. Aika modifikasi nonfarmakologis gagal baru dilakukan terapi farmakologis untuk mengatasi pen#akit dasarn#a.

Pen8e+a)an Seknder 

+encegahan sekunder melibatkan hal-hal berikut ini:

- +engendalian faktor resiko stroke atau aterosklerosis melalui modifikasi ga#a hidup. - 4elibatkan keluarga seoptimal mungkin.

- +enggunaan obat-obat antitrombotik.

- Tindakan inasif %flebotomi, endarterektomi karotis, !stenting", !carotid angioplast#", dll(. bat-obat antitrombotik #ang digunakan untuk preensi sekunder stroke adalah:

- $ntiplatelet, misaln#a aspirin, dosis 23 6 02 mg per oral sekali sehari. - $ntikoagulan %warfarin dan dikumarol(.

- Eain-lain %statin, penghambat $=, dll(.

+emberian obat-obat ini harus dengan memperhatikan efek samping dan kontrol faal hemostasis.

Edkasi %asyarakat

=dukasi mas#arakat dilakukan sesuai dengan latar belakang pendidikan, sosial, buda#a dan ekonomi setempat. ;eberapa komponen edukasi mas#arakat #ang perlu diberikan adalah:

- 4en#ediakan informasi tentang faktor resiko, gejala dan tanda stroke. - 4enekan pentingn#a pengendalian faktor resiko dan pemeriksaan teratur. - 4enekankan pentingn#a segera mencari pertolongan darurat ke rumah sakit. - 4enerangkan keuntungan #ang diperoleh lewat penanganan dini.

- Tidak menganjurkan usaha-usaha untuk:

o 4engobati diri sendiri.

o +ergi ke tempat praktek tanpa fasilitas gawat darurat. o 4enunggu sampai gejala hilang sendiri.

ELE0ANSI DENGAN IL%U KED!KTEAN GIGI

Stroke memiliki keterkaitan dengan ilmu kedokteran gigi dalam beberapa hal

- +en#akit periodontal umum ditemui dan memiliki prealensi sekitar 38 di seluruh dunia. +eriodontitis terjadi akibat hilangn#a jaringan ikat dan dukungan tulang serta merupakan pen#ebab utama gigi tanggal pada orang dewasa. ;eberapa pen#akit periodontal tern#ata berhubungan dengan keluaran %"outcome"( #ang buruk dari kehamilan dan beberapa pen#akit seperti pen#akit kardioaskular, paru-paru, diabetes melitus, termasuk  juga stroke %meski hubungan sebab-akibatn#a belum jelas(. +encegahan dan perawatan diarahkan pada pengendalian biofilm bakteri %"dental plaJue"( dan faktor resiko lainn#a, menghentikan perlangsungan pen#akit, serta mengembalikan dukungan terhadap gigi. - <#eri gigi merupakan keluhan #ang sering ditemui. Sebagian besar disebabkan oleh

sebab dalam rongga mulut. <amun dokter gigi juga perlu mengetahui bahwa pada sebagian kecil kasus, diseksiB robekan spontan arteri karotis interna bisa memberikan gejala #ang men#erupai n#eri gigi.

- $teroma pada arteri karotis #ang merupakan faktor #ang melatarbelakangi terjadin#a stroke bisa terlihat pada radiografi panoramik #ang biasa dimintakan oleh dokter gigi. Keberadaan plak ateroma ini perlu dikonfirmasi lagi dengan pemeriksaan ultrasonografi %"trans-cranial )oppler ultrasound"T)(.

- +asien stroke memiliki keterbatasan dalam aktiitas kehidupan sehari-hari termasuk kemampuan melakukan higiene mulut. ?igiene mulut #ang jelek memberi efek jangka panjang #ang tidak baik bagi pasien stroke. +erawatan gigi mulut #ang baik sering han#a bisa dilakukan selama perawatan di unit stroke dan sekeluar dari rumah sakit perawatan gigi mulut cenderung diabaikan karena berbagai alasan seperti ketidakterampilan keluarga, tidak memiliki dana untuk memanggill perawat rumah atau ketidaktahuan. ?al ini memerlukan perhatian khusus dari disiplin ilmu gigi mulut untuk mengaplikasikan teknik perawatan gigi mulut bagi pasien-pasien dengan masalah seperti stroke terutama dalam situasi rawat jalan.

- )alam pencegahan dan terapi stroke sering diberikan obat-obat #ang mempengaruhi faal hemostasis seperti antiplatelet dan antikoagulan. $ntiplatelet seperti aspirin sebaikn#a dihentikan sebelum proses ekstraksi gigi karena dapat men#ebabkan memanjangn#a waktu perdarahan. >aktu penghentian aspirin #ang ideal adalah sekitar 2 6  hari. Sebaikn#a dilakukan pemeriksaan waktu perdarahan %"bleeding time"  ;T( dan waktu pembekuan %"clothing time"  T( untuk menilai fungsi platelet.

;eberapa literatur mengatakan bahwa pemberian antikoagulan seperti warfarin tidak perlu dihentikan sebelum ekstraksi gigi asalkan hasil pemeriksaan laboratoriumn#a %"International <ormaliDed 9atio"  I<9( berada dalam batas normal. erdosis warfarin sendiri bisa diterapi dengan penghentian obat, pemberian itamin K, dan pada kasus-kasus berat, transfusi plasma beku segar %"fresh froDen plasma"  HH+(. )i pusat-pusat kesehatan dengan keterbatasan pemeriksaan dan terapi, ban#ak #ang tetap menganjurkan penghentian semua obat antiplatelet dan antikoagulan sebelum ekstraksi gigi.

Tekanan darah tinggi #ang mungkin men#ertai pasien stroke #ang perlu diperiksa sebelum dilakukan ekstraksi gigi, prosedur bedah mulut atau pemberian agen asokonstriktor %adrenalin, epinefrin, dll(.

KEPUSTAKAAN

/. $minoff 4.A, *reenberg ).$, Simm 9.+. linical <eurolog#. rd

 edition ;oston: EangeL /5.

0. Sekeld >4, >hitl# 9A, )urace )T. Infections of the central nerous s#stem. <ew @ork: 9aen +ressL //.

. ?enr# *E, Eittle <, Aagoda $, +ellegrino T9. <eurologic emergenc# a s#mptom oriented approach. 0nd edition. <eurologic trauma. <ew @ork: 4c*raw-?illL 033. p. 0/ 6 10.

1. )uus +. )ianosis topik neurologi: anatomi, fisiologi, tanda, gejala. =disi ke-0. $lih bahasa: 9onard# )?. Suwono >A. =ditor edisi bahasa Indonesia. Aakarta: =*L /5.

2. +okdi Serebroaskuler +erdossi. *uidelines stroke 0331 seri ketiga. Aakarta: +okdi Serebroaskuler +erdossiL 0331.

5. +erkin *). 4osb#Ms color atlas and teCt of neurolog#. 0nd

 edition. =dinburgh: 4osb#L 0331. . Kotambunan 9, dkk. Stroke update. 4anado: HK UnsratL 033/.

7. ?enr# *E, Eittle <, Aagoda $, +ellegrino T9. <eurologic emergencies: a s#mptom-oriented approach. <ew @ork: 4c*raw-?illL 033.

. 4isbach A, ?amid $;, 4a#Da $, Saleh 4K. ;uku pedoman standar pela#anan medis %S+4( & standar prosedur operasional %S+( neurolog# koreksi tahun / & 0332. Aakarta: +erdossiL 0335.

/3. 9osenberg ?4, et al. ;irth and deaths: United States, /2. 4onthl# 'ital Statistics 9eport. /5L12%(, Suppl 0.

//. 9ose EH, et al. ral care for patients with cardioascular disease and stroke. A$)$L ol. /L Aune 0330. p. S 6 11S.

/0. Aoshipura K. The relationship between oral conditions and ischemic stroke and peripheral ascular  disease. A$)$L ol. /L Aune 0330. p. 0S 6 3S.

/. *age ;, et al. >arfarin therap# for an octogenarian who has atrial fibrillation. $nn Int 4edL ol. /1L number 5L 03 4arch 033/. p. 152 6 1.