Askep Bblr Ruang Perinatologi

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN

PA

PADA

DA BAY

BAYI NY.

I NY.R

R DENGAN BERAT

DENGAN BERAT BADAN LAHIR RE

BADAN LAHIR RENDAH(BBLR)

NDAH(BBLR)

DI RUANG PERINATOLOGI

RSUD dr.

(2)

PENGKA%IAN NEONATUS (PERINATOLOGI)

T

Teem

mppat

at PPra

rakkttek

ek

:

: R

Ruuan

ang

g PPeeri

rinnaattoollooggi

i R

RSSU

UD

D ddrr..G

Gooeetteenng

g T

Taaro

roeennaaddiibbrraattaa

Purbalingga

T

Taang

ngga

gal

l Pe

Peng

ngka

kaji

jian

an

:

: 2

2 De

Dese

semb

mber

er 2201

014 4 ppuuku

kul

l 1

1.0

.00

0 !

!"#

"#

T

Taannggggaal

l $

$aassuukk

:

: 1

1 D

Deesseem

mbbeer

r 2200114

4 ppuukkuul

l 0022..0

0 !

!""#

#

II..

ID

IDE

EN

NTI

TIT

TA

AS

S P

PA

AS

SIE

IEN

N

%ama

: : #a&i %&

#a&i %&.R

.R

''eenniis

s (

(eellaam

miinn

: )

: )aakkii**llaakkii

Te

Tempat+ Tang

mpat+ Tanggal la,ir:

gal la,ir: Purbalingga- 01 Desember

Purbalingga- 01 Desember 2014 -pukul 02.2 !"#

2014 -pukul 02.2 !"#

%ama a&a,+ibu

: : Tn./ + %&

Tn./ + %&.R

.R

U

Um

muur

r aa&&aa,,++iibbuu

:

: 22

 ttaa,,uunn+

+ 221

1 ttaa,,uunn

Pekerjaan

(3)

/

/PP/

/T

T

:

: 114

4 PPeebbrruuaarri

i 220011

(enaikan ## selama ,amil: 7 kg 8## sebelum ,amil 2 kg dan

##selama

##selama ,amil

,amil <

< kg

kg

(

(oom

mpplliikkas

asi k

i kee,,am

amiillan

an

: T

: Tiiddaak a

k addaa

(

(oom

mpplliikkaassi

i oobbaatt

:

: T

Tiiddaak

k aaddaa

=bat*o

=bat*obatan &

batan &ang dida

ang didapat

pat : >i

: >itamin da

tamin dan 9at bes

n 9at besi 8table

i 8tablet ?e

t ?e

Ri

Ria

a&&at

at ,o

,osp

spit

ital

alis

isas

asii

: "

: "bu

bu m

men

enga

gata

taka

kan b

n bel

elum

um pe

pern

rna,

a, m

mas

asuk

uk RS

RS

G

Goolloonnggan

an ddaara

ra,

, iibbuu

: "bbu

: "

u m

meennggat

ataakkaan

n ggoolloonnggn

n ddaarraa,

, 



Pemeriksaan ke,amilan+maternal sreening

"bu tidak perna, melakukan pemeriksaan sreening ke,amilan.

"munisasi TT 2 kali

22.. %

%aattaall



(4)

(ualitas baik laman&a B jam

T

Trraauum

ma

a llaa,,iirr

:

: T

Tiiddaak

k aaddaa

%arkosis

: Tidak ada

(

(eelluuaarrnn&&a

a uurriinn++#

#

#

#

:

: aaddaa

Respon 5isiologis atau perilaku &ang bermakna: ba&i la,ir spontan- tidak

let

letarg

argis

is dan

dan men

menang

angis

is ker

keras-

as- ger

geraka

akan

n tan

tangan

gan&an

&an&a

&a akt

akti5.

i5. #a&

#a&i i la,

la,ir

ir

premature

premature dengan umur ke,amilan 2<C2

dengan umur ke,amilan 2<C2 minggu.

minggu.

I&

I&.. RIW

RIWA

AY

YA

AT KEL

T KELUARGA

UARGA

(el

(eluar

uarga

ga kli

klien

en men

mengata

gatakan

kan dia

dianta

ntara

ra kel

keluar

uarga

ga tid

tidak

ak ada

ada &a

&ang

ng mem

memilik

ilikii

pen&akit

pen&akit keturunan

keturunan seperti

seperti D$-

D$- jantung

jantung dan

dan ,ipertensi.

,ipertensi. Tidak

Tidak ada

ada anggota

anggota

keluarga &ang memiliki Ria&at anak la,ir premature.

Genogram

(5)

*

* *

* : : Ting

Tinggal

gal 1

1 ruma,

ruma,

: : Garis

Garis keturunan

keturunan

: : Garis

Garis perkainan

perkainan

&

&..

RI

RIW

WA

AY

YA

AT SO

T SOSI

SIAL

AL

1. 1. Sis

Sistem pe

tem pendu

ndukun

kung &a

g &ang dap

ng dapat di,

at di,ubu

ubungi :

ngi :

Semu

Semua

a anggo

anggota

ta kelua

keluarga

rga salin

saling

g mend

mendukun

ukung

g %&

%&.R .

.R . (eluar

(eluarga &ang

ga &ang bisa

bisa

di,

di,ubu

ubungi

ngi kak

kakak

ak per

peremp

empuan

uann&

n&a.

a. la

lamat

mat &a

&ang

ng bis

bisa

a di,

di,ubu

ubungi

ngi ada

adala,

la,

(alikajar RT+R! 0+0. (eluarga %&.R mengatakan %& R masi, tinggal

satu ruma, dengan orang tuan&a.

2. 2. /ub

/ubun

ungan

gan ora

orang

ng tua

tua den

dengan

gan ba&

ba&ii

""bbuu

R

Reessppoonn



&&aa,,



a

a

$

$eenn&&eennttuu,,



aa



aa

$

$eem

meelluukk

T

Tiiddaakk



aa

#

#eerrbbiiaarraa

T

Tiiddaak

k



aa

#

#eerrkkuunnjjuunngg



aa



(6)

4. 4. )i

)ing

ngku

kung

ngan

an ru

rum

ma,

a,

(e

(elu

luar

arga

ga ba

ba&i

&i %&

%&.R

.R me

meng

ngata

ataka

kan

n %&

%&..R

R ma

masi

si,

, ti

ting

ngga

gal l de

deng

ngan

an or

oran

angg

tuan&a. $ereka tinggal di pedesaan. Disekitar ruma,n&a terdapat saa,.

'arak ke puskesmas dekat

.

. Pro

Proble

blema sos

ma sosial &

ial &ang pen

ang pentin

ting &ait

g &aitu keuan

u keuangan

gan

&I.

&I. KEADAAN K

KEADAAN KESEHAT

ESEHATAN

AN SAAT

SAAT INI

INI

Di

Diag

agno

nosa

sa $e

$edi

diss

: : ##

##)R

)R- - Pr

Prem

emat

atur

ure

e 82

82<C

<C2

2 m

min

ingg

ggu

u- - Su

Susp

spe

ett

s5iksia

1. 1. Ti

Tindaka

ndakan =pe

n =perasi:

rasi: Ti

Tidak a

dak ada tin

da tindakan

dakan operas

operasi apa

i apapun.

pun.

2.

2. St

Stat

atus

us %u

%utr

tris

isii

: "

: "nt

ntak

ake n

e nut

utri

risi

si me

mela

lalu

lui p

i pem

embe

beri

rian

an 

S"

S" de

deng

ngan

an so

sond

ndee

seban&ak 1 +  jam pada tanggal 02+12+2014.

## la,ir E 170 gram- ## saat ini E 170 gram.

(7)

/G#

/AT

$A>

$A/

$A/A

P)T

RD!*A>

RD!*SD

PD!

$P>

P*)AR

? E 4-2*-4 F10

66

_+U)

$ E 14*1 g+d)

? E 12*16 g+d)

$ E 42*2 H

? E 7*47 H

7<*<< 5)

27*1 pg

*7 g+d)

10*40 F10



_+U)

11-*14- H

*47 5)

<*1 5)

7-2*11-1 5)

1*2 H

16- g+d)

2H

100- 5)

2- pg

4- g+d)

244F10



_+U)

17-4 H

67-< 5)

1-6 5)

11-0 5)

-0 H

%ormal

%aik

%ormal

%aik

%ormal

%aik

(8)

)

)"")

)



7

7 m

m

7

7 m

m

#eri tanda 8J pada istila, &ang tepat dari data*data di baa, ini. Gambarkan

semua temuan abnormal seara objekti5- gunakan kolom komentar bila perlu:

11.. R

Ree55lleek

k

88JJ

 $

$oorroo

88JJ

 $

$eennggggeennggggaam

m

88JJ

 $

$eenngg,,iissaapp

2. 2. T

Toonu

nus+ 

s+ kt

kti@

i@it

itas

as

aa. . 8

8 

 

kkttii5

5 8 

8  T

Teennaanng

g

88J

J 

 )

)eettaarrggii

8 8 

 (

(eejjaanngg

b. 8J $enangis keras

b. 8J $enangis keras 8

8  )ema,

 )ema, 8

8  $elengking 8

 $elengking 8  Sulit menangis

 Sulit menangis

.

. (e

(eppal

ala+

a+ )

)e,

e,er

er

a.

a. ?o

?ont

ntan

anel

el an

ante

teri

rior

or

88JJ

 )

)uunnaakk

8 

8  T

Teeggaass

88JJ

 D

Daattaar

r

8 

8  $

$eennoonnjjooll

8 

8  A

Aeekkuunngg

b.

b. Sutura sagitalis

Sutura sagitalis

(9)

.. T

T/

/T

T

aa.. T

Teelliinnggaa

88JJ

 %

%oorrm

maall

8 8 

 

bbnnoorrm

maall

b.

b. /idung

/idung

88JJ

 #

#iillaatteerraall

8  =

8 

=bbssttrruukkssii

8  A

8 

Auuppiinng

g ,,iidduunngg

.. PPaallaattuum

m

88JJ

 %

%oorrm

maall

8 8 

 

bbnnoorrm

maall

66.. 

bbddoom

meenn

aa.. 8

8 

 )

)uunnaakk

8 8 

 T

Teeggaass

88JJ

 D

Daattaarr

8 8 

 (

(eem

mbbuunngg

b.

b. )ingkar perut

)ingkar perut

: 24 m

.. )

)ii@@eerr

:

: 88JJ

 (

(uurraanng

g ddaarri

i 2

2 m

m

8 8 

 lleebbii,

, ddaarri

i 2

2 m

m

77.. T

Toorraakkss

aa.. 88JJ

 SSiim

meettrriiss

8 8 

 

ssiim

meettrriiss

b.

b. Retraksi

Retraksi

: 8  Derajat 0

8J Derajat 1

8 8  Derajat 2

 Derajat 2

.. (

(llaa@@iikkuullaa

:

: 88JJ

 %

%oorrm

maal

l

8 8 

 

bbnnoorrm

maall

.. PPaarruu**ppaarruu

a.

(10)

??eem

moorraal

l kkaannaann

JJ

??eem

moorraal

l kkiirrii

JJ

10. 10. ;k

;kstr

stremi

emitas

tas

8J

8J Sem

Semua

ua eks

ekstre

tremit

mitas

as ger

gerak

ak 8

8 

 R=$

R=$ ter

terbat

batas

as

8 8 

 tid

tidak

ak dap

dapat

at dik

dikaji

aji

;

;kkssttrreem

miittaas

s aattaas

s ddaan

n bbaa

aa,, :

: 88JJ

 SSiim

meettrriiss

8 8 

 

ssiim

meettrriiss

1111.. U

Um

mbbiilliikkuuss

:

: #

#eelluum

m lleeppaass-

- ttiiddaak

k aadda

a iinn55eekkssi

i ppaadda

a ttaalli

i ppuussaatt

1122.. G

Geenniittaall

:

: )

)aakkii**llaakkii-

- tteessttees

s bbeelluum

m ttuurruunn

11.. 

nnuuss

:

: %

%oorrm

maall..

1144. S

. Sppiinnaa

:

: %

%oorrm

maall-

- ttiiddaak

k aadda

a bbeennjjoollaann..

11.. (

(uulliitt

: !

:

!aarrnna

a kkeem

meerraa,,aann-

- ttuurrggoor

r kkuulliit

t jjeelleekk-

- kkuulliit

t lleem

mbbuutt

1166.. SSuu,,u

u

::

a.

a. Su,

Su,u

u lin

lingku

gkunga

ngan+i

n+inu

nubat

bator

or : 

: 66

o o

_A

b.

b. Su,u kulit : 6-6

Su,u kulit : 6-6

oo

_A

&I

&III.

II. PEM

PEMERI

ERIKSA

KSAAN TI

AN TINGK

NGKA

AT PE

T PERKE

RKEMBA

MBANGA

NGAN

N

aa.. (

(eem

maannddiirriiaan d

n daan b

n beerrggaauull

: #

: #eelluum b

m biissaa

b.

(11)

-I.

-I. RINGKASAN

RINGKASAN RIWA

RIWAY

YA

AT KEPERAW

T KEPERAWA

AT

TAN

AN

#a&i %&.R la,ir spontan pada tanggal 02 Desember 2014- menangis keras

dengan 

dengan PGR skor +<+10

PGR skor +<+10. . Umur ke,amilann&a 2<C2 minggu. #

Umur ke,amilann&a 2<C2 minggu. #a&i %&.R

a&i %&.R

la,ir di

la,ir di Rs. Dr. Goeten

Rs. Dr. Goeteng Taro

g Taroenadib

enadibrata

rata dan di

dan di tolon

tolong

g ole, bidan. Saat la,ir

ole, bidan. Saat la,ir

## 170 g

(12)

--IIII..

A

AN

NA

AL

LIIS

SA D

A DA

AT

TA

A

N

N/

/

D

D+

+**+

+

P

Prr/

/

,,##



E

E**''/

/,,/

/2

2''

11 D

DS

S :

: (

(eelluuaarrgga

a bbaa&&i

i %

%&&.

. R

R

men

mengat

gataka

akan

n ba&

ba&in&

in&aa

terli,at sesak na5as.

D= :

**

T

Taam

mppaak s

k seessaak

k nnaa55aass

**

PP3

3 55iissiik

k ddaadda

a ddaann

paru

didapatkan

retraksi dinding dada

de

dera

raja

jat

t 1

1 8r

8rin

inggan

an-

-suara na5as terdengar

suara na5as terdengar

bersi,-

bersi,- tidak

tidak ada

ada

rroonn,,ii- -

rraakkeellss--tt rraakkeellss--tt i

i

tt dd

tt

PPoolla

a nnaa5a

5as

s ttiiddaak

k

e5ekti5

""m

maattuur

r

ppuussaatt

perna5asan

(13)

dingin.

**

SSuu,,u

u E

E 66--66

oo

_A

**

D

Diitteem

mppaattnn&&a

a

ddii

inkubator



D

DS

S :

: (

(eelluuaarrgga b

a baa&&i %

i %&&..R

R

men

mengat

gataka

akan

n

ba&ii

ba&

belum bisa minum.

D= : ##) E 170 gram

**

#

#a&

a&i

i tteerrllii,,aat

t kkeeiill

**

R

Ree55llek

eks

s ,,is

isaap

p le

lem

maa,,

**

T

Tuurrggoor

r kkuulliit

t je

jelleek

k

=GT

R

Reessiikko

o

tter

er,,aaddaapp

peruba,an

peruba,an nutrisi

nutrisi

kkuurraanng

g

ddaarrii

kebutu,an tubu,

)

)em

ema,

a,n&

n&a

a

re

re5l

5lek

ekss

,isap+prematuritas

s5ingter

ardiakeso5agus

-II

-III.

I. DI

DIAGN

AGNOSA KEP

OSA KEPERA

ERAW

WA

AT

TA

AN

N

1. 1. Pol

Pola na5

a na5as ti

as tidak

dak e5ek

e5ekti5

ti5 ber

ber,ub

,ubung

ungan d

an deng

engan im

an imatur

atur pus

pusat p

at pern

erna5as

a5asan

an

2. 2. T,

T,erm

ermor

oreg

egul

ulas

asi i ti

tida

dak e5ek

k e5ekti

ti5

5 be

ber,

r,ub

ubun

unga

gan den

n denga

gan timb

n timbun

unan lem

an lemak sub

ak sub

kutan tipis

(14)

-I&.

-I&. RENANA KEPERAWATANRENANA KEPERAWATAN

N N//.. HH++rr''TT22,, %+ %+ D D-- TT55++ II**##rr66##$$'' RR++$$''//++,, 1 1 SSeellaassaa- -02+12+2014 02+12+2014 1.0 !"# 1.0 !"# d31

d31 Setela, Setela, dilakudilakukan kan tindatindakan kan keperkeperaatan aatan selamselama a  3 24 jam di,arapkan klien dapat berna5as dengan 3 24 jam di,arapkan klien dapat berna5as dengan adekuat

adekuat

%=A : Respirator& status : @en %=A : Respirator& status : @entilationtilation

(riteria ,asil: (riteria ,asil: " "nnddiikkaattoorr SSkkaallaa  aall TTuujjuuaann ** ##eerrnnaa55aas s mmuuddaa,,

** TTiiddaak k aadda a ssuuaarraa tamba,an

tamba,an

** ;k;kspspanansi dsi dadada sima simetetrisris ** "r"ramama na na5a5as as nonormrmalal ** TTaanndda a K K ttaanndda a @@iittaall

dalam batas normal dalam batas normal

2 2 2 2 2 2 2 2         (ett : (ett :

11 : Ti: Tidadak pek pernrna, ma, menenununjujukakann 22 : 'a: 'ararang mng menenununjujukakann  : (a: (adadang mng menenununjujukakann 44 : Se: Seriring mng menenununjujukakann  : Se: Selalalu mlu menenununjujukakann

%"A : 

%"A : ir a& managementir a& management

1.

Perta,ankan kepatenan jalanPerta,ankan kepatenan jalan na

na5a5as s dedengngan an mememamasasangng ,ead bo3 dengan keepatan ,ead bo3 dengan keepatan aliran 2* liter+menit. aliran 2* liter+menit.

2.

#u#uka ka jajalan lan nanapapas s dedengnganan mengekstensikan kepala mengekstensikan kepala

.

Pantau status perna5asan danPantau status perna5asan dan oks

oksigeigenasnasi i sessesuai uai dendengangan kebutu,an.

kebutu,an.

4.

)akukan setion jika perlu)akukan setion jika perlu

.

$onitor >S$onitor >S

6.

uskultasi suara napasuskultasi suara napas

1

1.. lilirraan n ==22 menurunkanmenurunkan sesak napas pada ba&i. sesak napas pada ba&i.

2

2.. UUnnttuuk k ppeerrttaa,,aannkkaann kepatenan jalan napas kepatenan jalan napas 

.. SSttaattuus s peperrnnaappaassaann menggambarkan

menggambarkan keadaan pola napas ba&i. keadaan pola napas ba&i. 4.

4. UnUntutuk k memengng,i,ilanlangkgkanan sekre

sekret t &ang &ang men&men&umbatumbat saluran napas.

saluran napas. .

. Untuk Untuk mengmengeta,ui eta,ui sedinsedinii mung

mungkin kin adan&adan&a a tanda*tanda* tanda ba,a&a umum. tanda ba,a&a umum. 6

6.. UUnnttuuk k memennggeettaa,,uuii ad

adanan&&a a susuarara a nanapapass tamba,an tamba,an 2 2 SSeellaassaa- -02+12+2014 02+12+2014 2

2 SetSetela, ela, dildilakuakukan kan tintindakdakan an kepkeperaeraatatan an selselama ama  3 24 jam di,arapkan kesetabilan su,u tubu, ba&i 3 24 jam di,arapkan kesetabilan su,u tubu, ba&i

%"A :

%"A :Temperature regulationTemperature regulation 1

(15)

1 1..0 !0 !""## ddaappaat dt diippeerrttaa,,aannkkaann %=A :T,ermoregulation %=A :T,ermoregulation (riteria ,asil : (riteria ,asil : " "nnddiikkaattoorr SSkkaallaa  aall TTuujjuuaann

1.

Su,u kulit berada dalamSu,u kulit berada dalam rentang 6-

rentang 6-°°A*7-A*7-°°A.A.

2

2 44

2.

2.TidTidak ak ada ada tantanda*da*tantandada ,ipotermia+,ipert,ermi ,ipotermia+,ipert,ermi 2 2 44 (ett : (ett :

2.

2. $on$onitoitor su,u kur su,u kulit setilit setiap 2ap 2 jam.

jam.

.

. $oni$onitor tor arna arna kulitkulit

4.

4. PePertrta,a,anankakan n susu,u ,u #o#o33 de

dengngan an memengngatuatur r @e@entntsisi +pintu bo3 dan perta,ankan +pintu bo3 dan perta,ankan su,u 6

su,u 6°°A.A.



.. $$oonniittoor r tatannddaa**ttaannddaa ,ipertermi dan ,ipotermi. ,ipertermi dan ,ipotermi.

ketidakabnormalan ketidakabnormalan tubu,

tubu, 2.

2. TaTandnda a ,i,ipopotetermrmia ia dadann ,i

,ipepertrterermmia ia didiamamatatii denga

dengan n mengmengukur ukur su,usu,u kulit.

kulit. .

. !a!arna kulirna kulit t kemkemeraera,an,an menunjukkan su,u kulit menunjukkan su,u kulit &ang meningkat. &ang meningkat. 4

4.. $$eenneeggaa, , kkeettiiddaak k seimb

seimbangan angan su,u su,u tubutubu,, se

seaara ra bebertarta,a,ap p papadada ba&i. ba&i.

.

RReessppoon n aaddaann&&aa peningkatan peningkatan met

metaboabolismlisme e makmaka a tjdtjd peningkatan

peningkatan kebutu,ankebutu,an oksigen. oksigen.   SSeellaassaa- -02+12+2014 02+12+2014 1.0 !"# 1.0 !"# 

 SeSetetela, dila, dilalakukukakan tindn tindakakan kepan kepereraaatatan selan selamamaa 3

324 jam24 jam di,ardi,arapkan apkan di,ardi,arapkan apkan nutrisnutrisi i pasienpasien terpenu,i

terpenu,i %=A :

%=A : %utritional status : ?ood and 5 %utritional status : ?ood and 5luid intakeluid intake

%"A :

%"A : %utrition $anagement %utrition $anagement 1.

1. $on$onitoitor jumlr jumla, nutra, nutrisi &anisi &angg ma

masusuk k babaik ik ororal al mamaupupunun enteral.

enteral.

1.

1. UnUntutuk k memengngeteta,a,uiui se

sedidini ni mumungngkikinn adan&a tanda*tanda adan&a tanda*tanda

(16)

(riteria ,asil (riteria ,asil " "nnddiikkaattoorr SSkkaallaa  aall ttuujjuuaann 1

1.. ddanan&&a a pepennininggkakatatann berat badan

berat badan

2

2 44

2.

2. $e$enununjnjukukkakann peningkatan

peningkatan 5ungsi5ungsi menelan

menelan

2

2 44

.

. TiTidak tdak terjerjadi padi penuenurunrunanan berat

berat badan badan &ang&ang berarti. berarti. 2 2 44 (ett : (ett :

2.

2. #er#erikan nikan nutrutrisi meisi melalulalui =GTi =GT 

 3 3 11    UUnntutuk k ,,aarrii pertama+tiap  jam

pertama+tiap  jam .

. $on$onitoitor berr berat badat badan ba&an ba&ii

4.

4. $on$onitoitor turr turgor kgor kuliulit.t.

.

. $on$onitoitor muar mual dan mul dan muntanta,.,.

6.

6. $o$oninitotor r kakalolori dan ri dan inintatakeke nutrisi. nutrisi. ba,a&a. ba,a&a. 2 2.. ##aa&&i i mmuunnggkkiinn meng

mengalami alami pengpengeluaraeluarann penurunan

penurunan ## ## &ang&ang drastis

drastis .

. $e$emamantntauau

peningkatan+penurunan peningkatan+penurunan

## ## 4.

4. TurTurgor kgor kulit baulit baik sebaik sebagaigai sa

salala, , sasatu tu inindidikakatotor r keber,asilan tindakan keber,asilan tindakan .

. $em$emantaantau u kemkemungungkinkinanan ad

adanan&&a a uouotptput ut &&anangg berlebi,

berlebi, 6.

6. $em$emantaantau jumlau jumla, intak, intakee &ang diperlukan &ang diperlukan

(17)

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI H+r'T2, H+r'T2, %+ %+ N N//DD77 TT''dd++88++ RR##$$// PP++rr++ Selasa-02+12+2014 02+12+2014 1.0 !"# 1.0 !"# d3

d3.1.1 1.1. $e$emmpepertrta,a,anankakan n kekepapatetenanan n jajalalan n nana5a5as ds denengagann memasang ,ead bo3 dengan keepatan aliran 2 memasang ,ead bo3 dengan keepatan aliran 2 liter+menit.

liter+menit. 2.

2. $en$engatugatur r posposisi ekstisi ekstensensi i kepkepalaala .

. $e$emamantntau au ststatuatus s pepernrna5a5asasan an dadan n okoksisigegenanasisi sesuai dengan kebutu,an.

sesuai dengan kebutu,an. 4

4.. $$ememoonnititoor >r >SS .

. $e$engngauauskskulultatasi susi suarara napa napasas

S

S : (eluarga pasien : (eluarga pasien men&atakan ba&men&atakan ba&i masi, sesak i masi, sesak = :

= : TeTerpasarpasang ,ead bo3 dng ,ead bo3 dengan aliengan aliran oksiran oksigen 2gen 2 liter+menit

liter+menit S

S : : ** = :

= : #a&i menang#a&i menangis kuat- is kuat- posisi kepala posisi kepala ekstensiekstensi S : *

S : *

= : Pasien masi, sesak- =2 lanar 2 lt+menit = : Pasien masi, sesak- =2 lanar 2 lt+menit S

S : : ** = :

= : >S : RR >S : RR 673+menit- % 14673+menit- % 143+menit- S : 6-63+menit- S : 6-6oo_A_A S

S : : **

= : #a&i terli,at sesak napas- Suara napas = : #a&i terli,at sesak napas- Suara napas

@esikuler-ada suara napas tamba,an 8,ee9ing ada suara napas tamba,an 8,ee9ing 1

144..000 0 !!""## dd33..22 11.. $$oonniittoor r ssuu,,u u kkuulliit t sseettiiaap p 2 2 jjaamm.. 2.

2. $on$onitoitor arnr arna kulia kulitt .

. PePertrta,a,anankakan su,n su,u u #o#o3 den3 dengagan menn mengagatutur r @en

@entilatilasi si +pi+pintu bo3 dan pertntu bo3 dan perta,aa,ankankan su,un su,u 6

6°°A.A.

S S : : ** = :

= : >S : RR >S : RR 67 3+menit- % 67 3+menit- % 143+menit- S : 143+menit- S : 6-66-6oo_A_A S : *

S : *

= : !arna kulit normal = : !arna kulit normal S : *

S : *

= : Su,u inkubator stabil 6 = : Su,u inkubator stabil 6 °°AA

S : * S : *

(18)

14.1 !"# 14.1 !"# Rabu-d3. d3. d3.1 d3.1 4.

4. $onit$onitor tanda*taor tanda*tanda ,ipernda ,ipertermi dan ,ipotetermi dan ,ipotermirmi

1.

1. $o$oninitotor r jumjumla, nula, nutrtrisisi i &a&ang masng masuk baik oruk baik oralal maupun enteral.

maupun enteral. 2.

2. $e$embmbererikikan nuan nutrtrisisi i mmelelalalui =Gui =GT T   3 3 20 20  Untuk ,ari ketiga+tiap  jam

Untuk ,ari ketiga+tiap  jam .

. $o$oninitotor br bererat bat badadan ban ba&a&ii

44.. $$oonniittoor tr tipe dan jumla, akti@itas &ang biasaipe dan jumla, akti@itas &ang biasa dilakukan.

dilakukan. .

. $o$oninitotor tr tururgogor kr kululitit.. 6.

6. $o$oninitotor mr muaual dal dan mn mununta,ta,..

7.

7. $on$onitoitor kr kaloralori dai dan inn intake take nutnutrisrisi.i.

= : Tidak ada tanda Ktanda ,ipert,ermi+,ipot,ermi = : Tidak ada tanda Ktanda ,ipert,ermi+,ipot,ermi

S : S :

= : 'umla, nutrisi &ang m

= : 'umla, nutrisi &ang masuk susu asuk susu 1  dan in5us1  dan in5us D

D 10 10 H H   tpmtpm S : *

S : *

= : %utrisi masuk @ia

= : %utrisi masuk @ia =GT- ada residu  =GT- ada residu   S : *

S : *

= : #erat badan masi, = : #erat badan masi, 170 gr170 gr S : (eluarga ba&i %& R

S : (eluarga ba&i %& R mengatakan #& %&.mengatakan #& %&.R R ban&ak

ban&ak tidur tidur

= : #& %&.R belum ban&ak berakti5itas = : #& %&.R belum ban&ak berakti5itas S : *

S : *

= : Turgor kulit kurang elastis = : Turgor kulit kurang elastis S :

S : (eluarga ba&i %&.R mengatakan #& %&.R tidak (eluarga ba&i %&.R mengatakan #& %&.R tidak mual+munta,

mual+munta,

= : Tampak #&.%&.R tidak mual dan gumo,+muta, = : Tampak #&.%&.R tidak mual dan gumo,+muta, S : *

S : *

= : "ntake nutrisi &ang

= : "ntake nutrisi &ang suda, masuk 60  sususuda, masuk 60  susu leat

leat =GT =GT dan dan in5us in5us D D 10 10 H H 0 0 + + jamjam S

(19)

0+12+2014 0+12+2014 1.0 !"# 1.0 !"# 1 144..000 0 !!""## dd33..22 1

1.. $e$emmpperertata,a,annkakan n kepkepatatenenan an jajalalan n nna5a5asas de

dengngan an mememamasasang ng ,ead ,ead bobo3 3 dedengnganan keepatan

keepatan aliran aliran 2 2 liter+menit.liter+menit. 2.

2. $en$engatugatur r posposisi ekstisi ekstensensi i kepkepalaala .

. $e$emamantntau au ststatuatus s pepernrna5a5asasan an dadan n okoksisigegenanasisi sesuai dengan kebutu,an.

sesuai dengan kebutu,an. 4

4.. $$ememoonnititoor >r >SS .

. $e$engngauauskskulultatasi susi suarara napa napasas

1.

1. $onit$onitor su,or su,u kuliu kulit setiap 2 jt setiap 2 jam.am. 2.

2. $on$onitoitor arnr arna kulia kulitt .

. PePertrta,a,anankakan su,n su,u u #o#o3 den3 dengagan menn mengagatutur r @en

@entilatilasi si +pi+pintu bo3 dan pertntu bo3 dan perta,aa,ankankan su,un su,u 6

6°°A.A.

4.

4. $onit$onitor tanda*taor tanda*tanda ,ipernda ,ipertermi dan ,ipotetermi dan ,ipotermirmi

= :

liter+menit S

S : : ** = :

S : *

= : Pasien masi, sesak- =2 lanar 2 lt+menit = : Pasien masi, sesak- =2 lanar 2 lt+menit S

S : : ** = :

= : >S : RR >S : RR 643+menit- % 141643+menit- % 1413+menit- S : 6-3+menit- S : 6-oo_A_A S

S : : **

= : #a&i terli,at sesak napas- Suara napas = : #a&i terli,at sesak napas- Suara napas @esikuler-ada suara napas tamba,an 8,ee9ing

ada suara napas tamba,an 8,ee9ing S

S : : ** = :

= : >S : RR >S : RR 64 3+menit- % 64 3+menit- % 1413+menit- S : 1413+menit- S : 6-6-oo_A_A S : *

S : *

S : * S : *

= : Tidak ada tanda Ktanda ,ipert,ermi+,ipot,ermi = : Tidak ada tanda Ktanda ,ipert,ermi+,ipot,ermi

(20)

14.1 !"# 14.1 !"# (amis-04+12+2014 04+12+2014 1.0 !"# 1.0 !"# d3. d3. d3.1 d3.1 1.

1. $on$onitoitor jumlr jumla, nutra, nutrisi &aisi &ang masung masuk baik orak baik orall maupun enteral.

maupun enteral. 2.

2. $emberikan nutrisi melalui =GT  3 20 $emberikan nutrisi melalui =GT  3 20  Untuk ,ari ketiga+tiap  jam

Untuk ,ari ketiga+tiap  jam .

. $onitor berat badan ba&i$onitor berat badan ba&i 4.

4. $onitor t$onitor tipe dan jumla, akti@itas &ang biasaipe dan jumla, akti@itas &ang biasa dilakukan.

dilakukan. .

. $on$onitoitor tr tururgogor kr kuliulit.t.

6.

6. $on$onitoitor mr mual dual dan man muntunta,.a,.

7.

7. $on$onitoitor kalor kalori dan inri dan intake ntake nutrutrisi.isi.

1.

1. $em$emperperta,ata,ankankan n kepkepatenatenan jalan na5as dengan jalan na5as denganan memasang ,ead bo3 dengan keepatan aliran 2 memasang ,ead bo3 dengan keepatan aliran 2 liter+menit.

liter+menit.

S : S :

= : 'umla, nutrisi &ang m

= : 'umla, nutrisi &ang masuk susu asuk susu 20  dan in5us20  dan in5us D

D 10 10 H H   tpmtpm S : *

S : *

= : %utrisi masuk @ia =GT- ada residu 2 =GT- ada residu 2  S : *

S : *

ban&ak tidur tidur

S : *

mual+munta,

S : *

= : "ntake nutrisi &ang suda, masuk 0  sususuda, masuk 0  susu leat

leat =GT =GT dan dan in5us in5us D D 10 10 H H 0 0 + + jamjam

S

S : (eluarga pasien : (eluarga pasien men&atakan ba&men&atakan ba&i masi, sesak i masi, sesak = :

liter+menit S

(21)

14.00 !"# 14.00 !"# 14.1 !"# 14.1 !"# d3.2 d3.2 d3. d3. 2.

2. $en$engatgatur ur posposisi isi eksekstentensi ksi kepaepalala .

. $e$emamantntau au ststatatus us pepernrna5a5asasan an dadan n okoksisigegenanasisi sesuai dengan kebutu,an.

sesuai dengan kebutu,an. 4.

4. $e$emomoninitotor >r >SS .

. $en$engaugauskuskultasltasi suai suara nra napaapass

1.

1. $on$onitoitor su,r su,u kuu kulit slit setiaetiap 2 jamp 2 jam..

2.

2. $o$oninitotor ar arnrna kua kulitlit .

. Perta,Perta,ankan ankan su,u su,u #o3 #o3 dengdengan man mengatengatur @ur @entilasentilasii +pintu bo3 dan perta,ankan su,u 6

+pintu bo3 dan perta,ankan su,u 6°°A.A.

4.

4. $onit$onitor tanor tanda*tanda*tanda ,ipda ,ipertermertermi dan ,i dan ,ipoteripotermimi

1.

1. $on$onitoitor jumlr jumla, nuta, nutrisrisi &ang mai &ang masuk basuk baik oraik orall maupun enteral.

maupun enteral.

= :

S : * = : Pasien

= : Pasien tidak terli,at sesak - =2 lanar 2 lt+mentidak terli,at sesak - =2 lanar 2 lt+menitit S

S : : ** = :

= : >S : RR >S : RR 603+menit- % 142603+menit- % 1423+menit- S : 6-23+menit- S : 6-2oo_A_A S

S : : ** = :

= : #a&i terli,at tidakn sesak napas- Suara napas#a&i terli,at tidakn sesak napas- Suara napas @e

@esisikukulelerr- - titiddak ak adada a susuarara a nnapapas as tatammbaba,,anan 8,ee9ing

8,ee9ing S

S : : ** = :

= : >S : RR >S : RR 60 3+menit- % 60 3+menit- % 1423+menit- S : 1423+menit- S : 6-26-2oo_A_A S : *

S : *

S : * S : *

= : Tidak ada tanda Ktanda ,ipert,ermi+,ipot,ermi = : Tidak ada tanda Ktanda ,ipert,ermi+,ipot,ermi S :

S : = :

= : 'um'umla, nutla, nutrisrisi &ang masi &ang masuk susuk susu u 2  dan2  dan in5us in5us D 10 H  tpm D 10 H  tpm S : * S : *

(22)

2.

2. $emberikan nutrisi melalui =GT  3 20  Untuk $emberikan nutrisi melalui =GT  3 20  Untuk ,ari ketiga+tiap  jam

,ari ketiga+tiap  jam

.

. $onitor berat badan ba&i$onitor berat badan ba&i 4.

4. $onit$onitor or ttipe ipe dan dan jumjumla, la, aktakti@ii@itas tas &a&ang ng biabiasasa dilakukan.

dilakukan. .

. $on$onitoitor tr tururgogor kr kuliulit.t. 6.

6. $on$onitoitor mr mual dual dan man muntunta,.a,.

7.

7. $on$onitoitor kalor kalori dan iri dan intantake nuke nutritrisi.si.

= : %utrisi masuk @ia =GT- ada residu 1 =GT- ada residu 1  S : *

S : *

ban&ak tidur tidur

S : *

mual+munta,

S : *

= : "ntake nutrisi &ang suda, masuk 100  sususuda, masuk 100  susu leat

leat =GT =GT dan dan in5us in5us D D 10 10 H H 0 0 + + jamjam

* * *

(23)

-&

-&.. E&ALUASI E&ALUASI KEPEKEPERAWRAWATATANAN

N N//.. HHAARRIITTGGLL%%AAMM NN//..DD-- EE&&AALLUUAASSII((SSOOAAPP)) TTTTDD 1 1.. SSelelaassaa- 0- 022+1+122++22001144 'am 16.0 !"# 'am 16.0 !"# d3

d3.1.1 S : "bu mS : "bu menengagataktakan ban ba&a&in&in&a masa masi, sei, sesak sak nana5a5as.s. = :

= :

*

(+U ukup(+U ukup

*

!a!arna kulit kemera,an rna kulit kemera,an 8tidak sianosis- menangis kuat8tidak sianosis- menangis kuat

*

Tidak ada pernapasan uping ,idungTidak ada pernapasan uping ,idung

*

Suara na5as @esikuler Suara na5as @esikuler

*

TerdapTerdapat suara na5as at suara na5as tamba,an ron,i.tamba,an ron,i.

*

da retraksi dinding dada derajat 1 8ringanda retraksi dinding dada derajat 1 8ringan

*

RRE 67 3+menit.RRE 67 3+menit. 

 : : $asala, pola $asala, pola na5as tidak na5as tidak e5ekti5 belum e5ekti5 belum teratasiteratasi "

"nnddiikkaattoor r SSkkaallaa 

aall TTuujjuuaann SSaaaat it innii ** ##eerrnnaa55aas s mmuuddaa,,

** TTiiddaak k aadda a ssuuaarra a ttaammbbaa,,aann ** ;k;kspspanansi dsi dadada sima simetetrisris ** "r"ramama na na5a5as as nonormrmalal

**

>ital sign dalam batas normal>ital sign dalam batas normal

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2           2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 P

P : : )anjutkan )anjutkan inter@ensiinter@ensi 2

2.. SSelelaassaa- 0- 022+1+122++22001144 'am 16.0 !"# 'am 16.0 !"#

d3.

d3.22 S S : ": "bu bu menmengatgatakaakan n badbadan an ba&ba&in&in&a tea terabraba ,a ,angangat.at. = :

(24)

*

* Su,Su,u kuu kulit dlit dalam alam batbatas nas normormal 6al 6- K - K 7-7-00_{A- &aitu S E 6-6}_{A- &aitu S E 6-6}00_A._A. *

* TidTidak adak ada tana tanda ,da ,ipeipertertermrmia dan ia dan ,ip,ipoteotermirmia.a. *

* TaTandnda*ta*tandanda @ital daa @ital dalam balam batas notas normarmal TT> : %adi E 14 3+ml TT> : %adi E 14 3+menienit- RR E 67 3 +menitt- RR E 67 3 +menit- -dan S E 6-6

dan S E 6-600_A._A. *

* TidaTidak terjak terjadi siadi sianosis nosis pada japada jari*jarri*jari ataupi ataupun suun su,u tu,u tubu, &bu, &ang tingang tinggi.gi. 

 : : $asala, $asala, termoregulasi termoregulasi teratasi.teratasi. "

"nnddiikkaattoorr SSkkaallaa 

aall TTuujjuuaann kk,,iir r

1.

Su,u kulit berada dalam rentang 6-Su,u kulit berada dalam rentang 6-°°A*A*

7- 7-°°A.A. 2 2 44 44 2 2. T. Tiiddaak k aadda a ttaannddaa**ttaanndda a ,,iippeerrtteerrmmiiaa 22 44 44 P

P : : Perta,ankan Perta,ankan inter@ensiinter@ensi



 SSeellaassaa- 0- 022++1122++22001144 'am 16.0 !"# 'am 16.0 !"#

d3

d3.. S : "bS : "bu meu mengngataatakakan ban ba&i&in&n&a ## ba ## beluelum tam tambmba,a, = :

= :

*

"ntake dan output seimbang."ntake dan output seimbang.

*

!a!arna kulit kemera,an- turgor kulit membaik meskipun sedikit rna kulit kemera,an- turgor kulit membaik meskipun sedikit masi, kurang elastismasi, kurang elastis

*

"ntake S" 1 + jam"ntake S" 1 + jam

*

#a&i masi, terli,at lema,.#a&i masi, terli,at lema,.

*

##) E 170 gram- ## saat ini E ##) E 170 gram- ## saat ini E 170 gram170 gram 

 : : $asala, n$asala, nutrisi kuutrisi kurang drang dari kebuari kebutu,an btu,an belum teratasi.elum teratasi. " "nnddiikkaattoorr SSkkaallaa  aall ttuujjuuaann kk,,iirr 1 1.. ddaann&&a a ppeenniinnggkkaattaan n bbeerraat t bbaaddaann 22 44 22

(25)

2.

2. $en$enunjunjukkukkan an peningpeningkatkatan an 5un5ungsigsi menelan

menelan

2

2 44 

.

. TidTidak terak terjadi pjadi penuruenurunan bnan berat berat badanadan &ang berarti.

&ang berarti.

2

2 44 22

P :

P : )anjutkan inter@ensi- monitoring kebutu,)anjutkan inter@ensi- monitoring kebutu,an nutrisi dan airan sesuai kebutu,an- berikanan nutrisi dan airan sesuai kebutu,an- berikan S"+P

S"+PS" tiap S" tiap  jam sekali-  jam sekali- monitor TT> dan kondisi umum bamonitor TT> dan kondisi umum ba&i.&i.

N N//.. HHAARRIITTGGLL%%AAMM NN//..DD-- EE&&AALLUUAASSII((SSOOAAPP)) TTTTDD 1 1.. RRaabbuu- - 00++1122++22001144 'am 16.00 !"# 'am 16.00 !"# d3

(26)

*

TerdapTerdapat suara na5as at suara na5as tamba,an ron,i.tamba,an ron,i.

*

da retraksi dinding dada derajat 1 8ringanda retraksi dinding dada derajat 1 8ringan

*

 : : $asala, pola $asala, pola na5as tidak na5as tidak e5ekti5 belum e5ekti5 belum teratasiteratasi "

**

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2           2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 P

P : : )anjutkan )anjutkan inter@ensiinter@ensi 2

2.. RRaabbuu- - 00++1122++22001144 'am 16.1 !"# 'am 16.1 !"#

d3.

= : *

* Su,Su,u kuu kulit dlit dalam alam batbatas nas normormal 6al 6- K - K 7-7-00_{A- &aitu S E 6-}_{A- &aitu S E 6-}00_A._A. *

* TaTandnda*ta*tandanda @ital daa @ital dalam balam batas notas normarmal TT> : %adi E 141 3+ml TT> : %adi E 141 3+menienit- RR E 64 3 +menitt- RR E 64 3 +menit- -dan S E 6-

dan S E 6-00_A._A. *

(27)



.

7- 7-°°A.A. 2 2 44 44 4 4. T. Tiiddaak k aadda a ttaannddaa**ttaanndda a ,,iippeerrtteerrmmiiaa 22 44 44 P



 RRaabbuu- - 00++1122++22001144 'am 16.0 !"# 'am 16.0 !"#

d3

= :

*

"ntake S" 20 + jam"ntake S" 20 + jam

*

 : : $asala, n$asala, nutrisi kuutrisi kurang drang dari kebuari kebutu,an btu,an belum teratasi.elum teratasi. " "nnddiikkaattoorr SSkkaallaa  aall ttuujjuuaann kk,,iirr 4 4.. ddaann&&a a ppeenniinnggkkaattaan n bbeerraat t bbaaddaann 22 44 22 .

. $en$enunjunjukkukkan an peningpeningkatkatan an 5un5ungsigsi menelan

menelan

2

2 44 

6.

6. TidTidak terak terjadi pjadi penuruenurunan bnan berat berat badanadan &ang berarti.

&ang berarti.

2

2 44 22

P :

(28)

N N//.. HHAARRIITTGGLL%%AAMM NN//..DD-- EE&&AALLUUAASSII((SSOOAAPP)) TTTTDD 1 1.. ((amamiiss- - 0044+1+122+2+2001144 'am 16.00 !"# 'am 16.00 !"# d3

= :

*

(29)

*

Tidak ada retraksi dinding dadaTidak ada retraksi dinding dada

*

 : : $asala, $asala, pola pola na5as na5as tidak tidak e5ekti5 e5ekti5 teratasiteratasi "

**

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2           2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 P

P : : Perta,ankan inter@ensiPerta,ankan inter@ensi

2

2.. ((amamiiss- - 0044+1+122+2+2001144 'am 16.20 !"# 'am 16.20 !"#

d3.

= : *

* Su,Su,u kuu kulit dlit dalam alam batbatas nas normormal 6al 6- K - K 7-7-00_{A- &aitu S E 6-2}_{A- &aitu S E 6-2}00_A._A. *

* TaTandnda*ta*tandanda @ital daa @ital dalam balam batas notas normarmal TT> : %adi E 142 3+ml TT> : %adi E 142 3+menienit- RR E 60 3 +menitt- RR E 60 3 +menit- -dan S E 6-2

dan S E 6-200_A._A. *

"nnddiikkaattoorr SSkkaallaa 

.

7- 7-°°A.A. 2 2 44 44 6 6. T. Tiiddaak k aadda a ttaannddaa**ttaanndda a ,,iippeerrtteerrmmiiaa 22 44 44

(30)

P



 ((aammiiss- - 0404++1122++22001144 'am 16.0 !"# 'am 16.0 !"#

d3

= :

*

"ntake S" 2 + jam"ntake S" 2 + jam

*

 : : $asala, n$asala, nutrisi kuutrisi kurang drang dari kebuari kebutu,an btu,an belum teratasi.elum teratasi. " "nnddiikkaattoorr SSkkaallaa  aall ttuujjuuaann kk,,iirr 7 7.. ddaann&&a a ppeenniinnggkkaattaan n bbeerraat t bbaaddaann 22 44 22 .

. $en$enunjunjukkukkan an peningpeningkatkatan an 5un5ungsigsi menelan

menelan

2

2 44 

<.

<. TidTidak terak terjadi pjadi penuruenurunan bnan berat berat badanadan &ang berarti.

&ang berarti.

2

2 44 22

P :

(31)