LAMPIRAN
1. PERSONIL PENELITIAN
1.Ketua Penelitian
a. Nama
: dr. Sri Yanti Harahap
b. NIP
: 19741112 200502 2 002
c. Pangkat / Golongan
: IIIc
d. Bidang keahlian
: Ilmu Kesehatan Anak
e. Fakultas / Program Studi : Kedokteran / PPDS-IKA/ Magister
f. Perguruan Tinggi
: USU
2. Anggota Penelitian
1. dr. Supriatmo, Sp.A (K)
2. dr. Sri Sofyani, Sp.A (K)
3. Prof. Dr.H. Munar Lubis, Sp.A(K)
4. dr. Selvi Nafianti, Sp.A
5. dr. Gema Nazri yani, M.Ked.Ped., Sp.A
6. dr. Ade Saifan
7. dr. Ade Rahmat
8. dr. Poppy
9. dr. Fastralina
2.Jadwal Penelitian
Juli 2009 Agustus 2009 September 2009 Oktober 2009 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan3. Perkiraan Biaya
1. Honorarium
: Rp. 5.000.000
2. Bahan / perlengkapan
: Rp. 5..000.000
3. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 3.000.000
4. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 3.000.000
5. Seminar hasil penelitian
: Rp. 6.000.000
---+
4. Lembar Penjelasan
Yth Bapak/ Ibu……1. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter………., bertugas di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang kualitas hidup remaja penderita sakit perut berulang
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu menderita sakit perut berulang yang dapat berdampak pada jumlah ketidakhadiran di sekolah.
3. Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan obat lansoprazol. Dari penelitian didapatkan bahwa pemberian Lansoprazol 30 mg selama 14 hari akan memberikan efek yang baik dalam mengurangi terjadinya sakit perut berulang. Hanya saja penelitian tersebut dilaksanakan di luar negeri. Saat ini saya mencoba untuk melakukan penelitian ini
4. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pemberian catatan gejala sakit perut berulang dan kuesioner untuk mengetahui anak yang menderita sakit perut berulang . Pada anak yang sakit perut berulang , akan diberikan obat selama 14 hari, obat dimakan setiap hari pada pagi hari. Jika hari libur diharapkan kepada orangtua untuk memantau pemberian obat Lansoprazole 30 mg pagi hari kepada anak Bapak/Ibu. Pemantauan ulangan dilakukan 30 hari kemudian dan dilakukan pengukuran tinggi badan, berat badan dan kuesioner dibandingkan dengan pengukuran sebelum diberi obat.
5. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
6. Bapak/ Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
7. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
8. Jika ada pertanyaan lebih lanjut, jika terjadi efek samping seperti mual, muntah, ataupun mencret, dapat menghubungi kami di no.telp: 08163145765
5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ... Umur ... tahun L / P Alamat : ... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pengobatan sakit perut berulang terhadap anak saya :
Nama : ...Umur ... tahun Alamat Rumah : ... Alamat Sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ...2009
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ... 2. ... ...
6. Kuesioner
1. Data Pribadi
Nama: ... Tanggal pemeriksaan: ... Alamat :... Tempat/tanggal lahir: ... Anak ke….dari ……jumlah saudara. Kembar…ya ( ) tidak ( ) Pendidikan orang tua :………. Pekerjaan orang tua :………. Apakah keluarga mempunyai kenderaan : Ya ( ) Jenis……….
Tidak ( )
Apakah keluarga mempunyai televisi : Ya ( ) Tidak ( ) Orang tua bercerai…….ya ( ) tidak ( )
Berat badan: ...kg Tinggi badan: ...cm
Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition / Moderate malnutrition / Severe malnutrition
Saat ini duduk di kelas: ...
Absensi di sekolah sebelum penelitian oleh karena sakit perut :………. Absensi di sekolah sesudah penelitian oleh karena sakit perut :……….
2. Data 1. sakit perut berulang
Ya tidak
1. Apakah sakit perut terjadi > 3x dalam 3 bulan ini ( ) ( ) 2. Apakah sakit perut berlangsung kurang 1 jam ( ) ( ) 3. Apakah sakit perut tidak menjalar ( ) ( ) 4. Apakah sakit perut dapat membuat
terbangun malam hari ( ) ( ) 5. Apakah sakit perut mengganggu aktifitas ( ) ( ) 6. Apakah diantara episode sakit perut terdapat
Masa bebas gejala ( ) ( ) 7. Apakah sakit perut di daerah sekitar pusat ( ) ( ) 8. Apakah ada mencret ( ) ( )
9. Apakah ada muntah ( ) ( ) 10. Apakah buang air besar sulit ( ) ( ) 11. Apakah ada rasa sakit ketika buang air kecil ( ) ( ) 12. Apakah sakit perut hanya dirasakan saat haid ( ) ( ) Jika ya, Apakah ada anggota keluarga yang memiliki
gejala yang serupa ( ) ( ) 13. Apakah ada rasa kembung pada perut ( ) ( )
ID#_________________________
_
Tanggal:_____________________
P
P
e
e
d
d
s
s
Q
Q
L
L
™
™
K
K
u
u
a
a
l
l
i
i
t
t
a
a
s
s
H
H
i
i
d
d
u
u
p
p
A
A
n
n
a
a
k
k
Versi 4.0
LAPORAN REMAJA
(usia 13-18)
PETUNJUK
Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagimu.
Coba katakan seberapa sering masalah tersebut kamu alami 1 bulan terakhir ini
dengan melingkari :
0
jika tidak pernah merupakan masalah
1
jika hampir tidak pernah masalah
2
jika terkadang menjadi masalah
3
jika sering menjadi masalah
Tidak ada jawaban benar atau salah.
Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering kamu mengalami
masalah ini
Tentang Kesehatan & kegiatanku
(
MASALAH DENGAN..)
Tidak pernah Hampir tdk prn Kadang kadang Selalu Ham sel
1. Saya sulit untuk berjalan lebih dari 100 meter
0
1
2
3
2. Saya sulit untuk berlari
0
1
2
3
3. Saya sulit untuk berolahraga atau latihan fisik
0
1
2
3
4. Saya sulit untuk mengangkat benda yang berat
0
1
2
3
5. Saya sulit untuk berkebun di sekitar rumah
0
1
2
3
6. Saya sulit untuk melakukan tugas disekitar rumah
0
1
2
3
7. Saya terluka atau sakit
0
1
2
3
8, Saya tidak mempunyai tenaga
0
1
2
3
Tentang Perasaanku
(
MASALAH DENGAN…)
Tidak
pernah Hampir tdk prn Kadang kadang Selalu Ham sela
1. Saya merasa takut
0
1
2
3
4
2. Saya merasa sedih
0
1
2
3
4
3. Saya merasa marah
0
1
2
3
4
4. Saya sulit tidur
0
1
2
3
4
5. Saya khawatir apa yang akan terjadi pada saya
0
1
2
3
4
Tentang pergaulanku
(
MASALAH DENGAN…)
Tidak
pernah Hampir tdk prn Kadang kadang Selalu Ham sela
