FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR I Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian : 6 juni 2022
Tempat PKK :
A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : ……….
Tanggal Pengkajian :………..
Ruang/Kelas : ……….
Nomor Register : ……….
Diagnosa Medis : a...Tanggal...
b...Tanggal...
1. Identitas Identitas Klien
Nama Klien : dian ………
Jenis kelamin : perempuan……….
Usia : 19 tahun ……….
Status Perkawinan : belum kawin ……….
Agama : islam ……….
Suku bangsa : indonesia……….
Pendidikan : ……….
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia ……….
Pekerjaan : mahasiswa……….
Alamat & Tlp : keluarga/ sepupu ……….
Identitas Penanggung
Nama : ida……….
Jenis kelamin : perempuan ……….
Usia : 25 tahun……….
Pekerjaan : wiraswasta ……….
Alamat : makassar……….
Hubungan dgn Klien : keluarga/sepupu ...
2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : berat badan menurun
2) Riwayat keluhan utama (dinarasikan/diceritakan), badan terasa lemah, dan gemetar.
Sehingga sulit melakukan aktivitas sehari-hari
Keluhan yang menyertai: nafsu makan menurun ...
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat penyakit sekarang (kapan & berapa lama): bulan januari ( 5 bulan ) 2) Riwayat penyakit lain (kapan & berapa lama): tidak ada
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) : tidak pernah 4) Riwayat kecelakaan : tidak ada
5) Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) : seafood
6) Riwayat kebiasaan (merokok, minum-minuman keras, minum kopi, mengkonsumsi obat): tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien) 1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
2) Angora keluarga yang terkena infeksi alergi, asma, TBC, HT, penyakit jantung 3) Klien usia > 70 tahun, berada pada generasi ke II
4) Mencantumkan keterangan untuk masing-masing anggota (termasuk usia) 5) Keterangan
Laki-laki : Perempuan:
Sakit :
Meninggal :
Tinggal serumah : ---
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
……….
3. Pengkajian Fisik Umum : 1) Keadaan Umum :
2) Berat badan : 40………Kg (Sebelum Sakit : 49 ………Kg) 3) Tinggi Badan : 150 ………cm
4) Tekanan Darah : 112/70………mmHg 5) Nadi : 60………X / menit 6) Frekuensi Nafas : 06 20……… X / menit 7) Suhu tubuh : 36……… C
PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN I. Riwayat Kebutuhan Cairan
A. Riwayat kebiasaan masa lalu :
1. Kebiasaan pemenuhan cairan yang dikonsumsi dalam 24 jam Jumlah yang di minum : 230 ml/cc, jenisnya : air putih
2. Kebiasaan/pola pengeluaran cairan : ………..
Melalui muntah : ……….diare : ………., penguapan : ………., keringat berlebihan : dialami pada saat melakukan pekerjaan berat
3. Riwayat kebiasaan pemenuhan cairan saat ini/ sekarang : kurangnya asupan makanan
………
4. Perasaan haus meningkat : I x a ( meningkat )………
5. Pengerluaran urine menurun/meningkat : menurun………...
6. Konsentrasi urine meningkat : iya ………..
7. Peningkatan berat badan : tidak ada peningkatan ………
8. Kesulitan bernapas : I x a………
II. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi :
Keadaan wajah : pucat ……….
Kelembapan bibir : kering / pecah-pecah ………..
Keadaan mata : agak menonjol ……….
Keadaan ubun-ubun (usai < 2 tahun) : menekang ke dalam……….
2. Auskultasi :
Ronchi : ………
Peristaltik usus : keroncongan ………
3. Palpasi :
Turgor kulit/elastisitas : turgor kurang ………
Keadaan kulit : kendur………..
Temperatur kulit : agak panas………
III. Pemeriksaan diagnostik a. Laboratorium
No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
1b. Radiologi
No Tanggal Pemeriksaan Kesan Keterangan
1
IV. Terapi :
No Tanggal Nama Obat Dosis Frekuen si
Rute Keterangan
1
