PLAN PREMIUM
RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN
reyidhealth rey.id reyidhealth
V1.20210817
Rey adalah mitra dari PT Premier Investama Bersama, sebuah pialang asuransi terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan juga sebagai anggota APPARINDO sejak tanggal 23 Februari 2011 dengan nomor 172/APPARINDO/2011.
Penjelasan RIPLay Premium Plan
V1.20210817 2
PLAN PREMIUM PLAN PREMIUM
Apa Manfaat Member Rey yang kamu Dapatkan?
Mengenai Ketentuan Manfaat
Informasi Lebih Lanjut
Terima kasih telah mempercayai Rey untuk segala keperluan perawatan dan perlindungan kesehatan kamu. Sebagai Member Rey, kamu telah memilih Plan Premium.
Dokumen ini bertujuan untuk menjelaskan secara lengkap tentang ketentuan dan manfaat fasilitas kesehatan yang kamu dapatkan dari Rey.
Untuk Plan Premium, kamu akan mendapatkan akses untuk fi tur dan manfaat berikut:
Plan Premium kamu mencakup ketentuan manfaat yang diatur dalam polis asuransi berikut:
Plan Premium kamu mencakup ketentuan manfaat yang diatur dalam polis asuransi berikut:
✓ Pemeriksaan Gejala dan Diagnosis Mandiri Berbasis Arti fi cial Intelligence melalui Aplikasi Rey (Pemakaian Tanpa Batas)
✓ Telekonsultasi Chat Dokter Umum Gra� s (Pemakaian Tanpa Batas)
✓ Pemberian Resep Obat dari Dokter Umum Gra� s (25 kali per Tahun)
✓ Pemeriksaan Dokter Umum secara Offl ine Gra� s (50 kali per Tahun)*
✓ Santunan Tunai Risiko Meninggal Dunia senilai Rp25.000.000,-
• Produk Asuransi Jalan Prima oleh PT Lippo General Insurance Tbk.
• Produk Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus) oleh PT Capital Life Indonesia
Maka dari itu, pas� kan kamu sudah membaca dan memahami keseluruhan Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini.
Harga Produk sudah termasuk biaya layanan dan asuransi.
Jika kamu mempunyai pertanyaan atau membutuhkan informasi lebih lanjut, mohon hubungi customer service Rey melalui e-mail ke hello@rey.id atau WhatsApp kami di 0811-1499-739.
*Pemberian Resep Obat Dokter dan Telekonsultasi Chat Dokter mengambil 3 kuota pertama dari Pemeriksaan Dokter Umum
secara Offl ine.
Syarat dan ketentuan layanan 3
Syarat dan Ketentuan Layanan REY
V1.20210817
LAYANAN PEMERIKSAAN GEJALA DAN DIAGNOSIS MANDIRI & TELEKONSULTASI CHAT DOKTER UMUM
Step - Step Layanan 1. Pilih Fitur Cek Gejala;
2. Isi Tanggal lahir, Berat & � nggi badan, serta kondisi kesehatan 3. Isi Keluhan/Gejala;
4. Sistem Arti fi cial Intelligence (AI) Rey.id akan memberikan rangkuman Keluhan/Gejala;
5. Chat dengan Dokter secara online guna mendapatkan resep obat berdasarkan diagnosis atau rujukan rawat jalan offl ine jika diperlukan
Syarat & Ketentuan
a. Member WAJIB mengisi serta menyampaikan informasi secara benar untuk menghindari kesalahan Diagnosis b. Kami sarankan 1 akun untuk 1 Member karena historikal chat dan Diagnosis akan tersimpan dan akan menjadi
informasi pen� ng pendukung Dokter menentukan Diagnosis dan Obat yang cocok c. Cek Keluhan & Chat Dokter Online berlaku 24 jam
d. Dokter akan memberikan resep obat dan/atau rujukan ke perawatan lainnya apabila diperlukan berdasarkan diagnosis
LAYANAN PEMBERIAN RESEP OBAT & PENGIRIMAN OBAT
Step - Step Layanan 1. Pilih Resep Dokter
2. Masukan alamat pengiriman
3. Review Resep & Pengecekan ketersediaan obat
4. Pilih metode pengiriman obat (instant delivery/same day delivery) 5. Biaya Obat & pengiriman obat didapat Secara Gra� s
Syarat & Ketentuan
a. Rekomendasi obat yang diberikan oleh Dokter ke� ka sesi konsultasi akan kadaluarsa secara otoma� s dalam waktu 7 (tujuh) hari
b. Obat yang dikirim adalah Rekomendasi Dokter berdasarkan Diagnosis
Syarat dan ketentuan layanan 4
Syarat dan Ketentuan Layanan REY
V1.20210817
LAYANAN PEMBERIAN RESEP OBAT & PENGIRIMAN OBAT
c. Jumlah pemakaian layanan Gra� s Biaya Obat & Pengiriman Obat berlaku sesuai dengan Plan Subscrip� on yang dimiliki Member:
1. Plan Basic : 3 Kali untuk 1 Tahun 2. Plan Standard : 25 kali untuk 1 tahun 3. Plan Premium : 25 kali untuk 1 tahun
d. Layanan Gra� s Biaya Obat & Pengiriman Obat dapat dipakai berturut-turut selama maksimal 3 kali dalam 1 bulan e. Layanan Gra� s Biaya Obat & Pengiriman Obat Hanya berlaku dan terhitung satu kali pemakaian untuk se� ap resep
Rekomendasi Dokter.
f. JIka Layanan Gra� s telah Habis, Member masih dapat menikma� Layanan Biaya Obat & Pengiriman Obat dengan Pembayaran Mandiri.
g. Waktu Operasional Sentra Obat Rey.id & Partner adalah:
1. Bintaro : Senin - Minggu : 08.00 - 21.30 WIB
2. Tebet : Senin - Jumat : 08.00 - 21.30 WIB, Sabtu - Minggu : 11.00 - 20.00 WIB 3. Surabaya : Senin - Minggu : 08.00 - 21.00 WIB
h. Ketentuan Waktu Metode Pengiriman di Hari yang sama:
1. Instant Delivery
• Pemesanan berhasil paling lambat Senin-Jumat 19.30 WIB ; Sabtu-Minggu & Hari Libur 18.00 WIB 2. Same Day Delivery
• Pemesanan berhasil paling lambat jam 14:00 WIB
i. Pengiriman Instant Delivery dapat dilakukan di area JABODETABEK dan SURABAYA j. Batas Waktu Proses Obat
1. Obat Umum: max 1 jam 2. Obat Racikan: max 2 jam 3. Blister: max 2 jam k. Batas Waktu Review Resep
1. Obat Umum: max 1 jam 2. Obat Racikan: max 1 jam l. Waktu Proses Pengiriman
1. Jika menggunakan delivery instant, maksimum 2 Jam setelah pemesanan diselesaikan oleh customer sampai penyerahan obat ke kurir delivery.
2. Jika menggunakan delivery reguler, maksimum 5 Jam setelah pemesanan diselesaikan oleh customer sampai penyerahan obat ke kurir delivery.
m. Apabila terjadi kegagalan dalam sistem, maka Apoteker Sentra Obat Rey.id & Partner akan mengirimkan pesanan secara manual di hari yang sama.
n. Jika melewa� batas waktu di atas, order akan dikirimkan pagi keesokan harinya sesuai waktu operasional.
Syarat dan ketentuan layanan 5
Syarat dan Ketentuan Layanan REY
V1.20210817
LAYANAN REIMBURSEMENT PEMBELIAN OBAT
Step - Step Layanan
1. Reimbursement Pembelian Obat 2. Download Resep
3. Beli obat di apotek offl ine/online yang bekerja sama dengan Rey dan simpan buk� pembelian 4. Foto dan kirim Resep serta buk� pembelian
5. Tunggu hasil verifi kasi dokumen reimburse
6. Rey akan kirimkan hasil reimburse ke rekening kamu Syarat & Ketentuan
a. Reimbursement berlaku apabila Member masih memiliki GRATIS pembelian dan pengiriman obat namun melakukan pembelian obat Mandiri,
b. Reimbursement pembelian obat Mandiri dapat dilakukan pada : 1. Offl ine Apotek : K 24; Century; Kimia Farma
2. Online Apotek : www.k24klik.com & www.kimiafarmaapotek.co.id
c. Reimbursement pembelian obat WAJIB sepenuhnya sesuai Jenis serta Jumlah dalam Resep
d. Reimbursement pembelian obat pada beberapa Apotek terpisah dapat dilakukan selama sesuai dalam Resep e. Member dapat mengajukan Reimbursement kepada Rey dengan melengkapi dokumen-dokumen klaim sebagai
berikut :
1. Semua kuitansi asli dan/atau bon-bon 2. Detail informasi Member yang terdiri dari:
• Nomor polis
• Nama Lengkap Member/pasien
• NIK atau nomor Member
3. Resep yang didapat dari Dokter konsultasi online Rey
f. Member dapat mengirimkan dokumen klaim dalam bentuk so� copy (scan maupun foto) ke alamat email Member Care Rey hello@rey.id atau WhatsApp 08111499739.
g. Klaim Reimburse maksimal 7 hari semenjak pembelian produk
h. Apabila dokumen sudah lengkap diterima Rey pada hari Kerja sebelum pukul 14.00 WIB, maka bagian klaim Rey akan segera memproses sampai dengan keputusan klaim pada hari yang sama. Jika dokumen diterima setelah pukul 14.00 WIB akan diproses dan diputuskan pada hari kerja berikutnya.
i. Nominal atas persetujuan klaim akan dikirimkan ke rekening Member yang terda� ar maksimal 14 Hari Kerja semenjak keputusan klaim diterima.
j. Seluruh persetujuan klaim menjadi keputusan Rey yang � dak bisa diganggu gugat.
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Produk Asuransi Jalan Prima
PT Lippo General Insurance Tbk
Ringkasan Produk Asuransi Jalan Prima
V1.20210817 6
RINGKASAN PRODUK A. Manfaat Rawat Jalan
Rawat Jalan adalah Pelayanan Medis yang dilakukan oleh dokter tanpa Rawat Inap yang melipu� biaya konsultasi dokter umum, biaya obat-obatan yang diresepkan dan � ndakan dokter umum serta biaya administrasi.
B. Periode Masa Tunggu
Polis � dak menjamin perawatan akibat Penyakit ataupun Kecelakaan yang dilakukan dalam waktu 30 (� ga puluh) hari sejak Tertanggung terda� ar sebagai Tertanggung pada tahun pertama Polis.
C. Sistem Pembayaran Klaim
Jaminan Polis Jalan Prima hanya berlaku �� Rekanan* dengan cara cashless (Polis � dak menjamin klaim reimbursement).
D. Pengecualian Polis
Tidak menjamin perawatan yang terkait secara langsung atau � dak langsung dengan kelainan bawaan, sunat, gangguan tumbuh kembang, gangguan hormonal, kosme� k/este� ka, gigi (baik karena penyakit ataupun kecelakaan), kacamata, lensa kontak, Ketagihan obat-obat terlarang dan alkohol, bunuh diri, pelanggaran hukum, peperangan, olahraga berbahaya, penerbangan, kontaminasi radioak� f, kehamilan, Alat bantu dan protesa, gangguan kejiwaan, imunisasi/ vaksinasi, vitamin dan/atau food supplement yang � dak diresepkan oleh dokter, perawatan untuk mengurangi/ menambah berat badan, sterilisasi/ kontrasepsi/ keluarga berencana, infer� litas, disfungsi seksual, penyakit darah � nggi, penyakit jantung dan pembuluh darah, Cerebrovascular (Stroke), diabetes mellitus, asthma, endometriosis, HIV (AIDS) atau ARC (Aids-Related Complex) atau penyakit menular seksual, epilepsy, perawatan oleh BPJS kesehatan, pengobatan alterna� f, Medical Check Up, hal-hal non medis.
E. Hak Mempelajari Polis
Dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung:
a. Pemegang Polis dan/atau Tertanggung memiliki hak untuk mempelajari isi Polis;
b. LippoInsurance memiliki hak untuk mempelajari ulang Formulir Permohonan Jalan Prima atau dokumen sejenis lainnya sehubungan dengan penutupan asuransi ini.
Jika terjadi pembatalan Polis maka LippoInsurance wajib mengembalikan keseluruhan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dengan klaim yang telah dibayarkan (apabila ada). Dalam hal Pemegang Polis � dak melakukan pembatalan Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis, maka Pemegang Polis dan/atau Tertanggung menyatakan telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh kondisi, syarat dan ketentuan Polis ini.
F. Pembatalan Polis
Pembatalan Polis dapat dilakukan oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung atau LippoInsurance dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung
a. Apabila Pemegang Polis dan/atau Tertanggung membatalkan Polis dengan permintaan tertulis selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterbitkan maka Pemegang Polis dan/atau Tertanggung berhak menerima pengembalian keseluruhan Premi dikurangi dengan nilai klaim yang telah dibayarkan (apabila ada).
b. Pembatalan atau Pengakhiran Polis di luar kondisi di atas maka � dak ada pengembalian Premi.
c. Pembatalan dilakukan dengan cara mengisi dan menandatangani Formulir Permohonan Pembatalan Polis serta mengirimkannya kepada LippoInsurance.
Sistem Penjaminan Rawat Jalan
Cashless ✓
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Produk Asuransi Jalan Prima
PT Lippo General Insurance Tbk
Ringkasan Produk Asuransi Jalan Prima
V1.20210817 7
2. Oleh LippoInsurance
LippoInsurance dapat membatalkan Polis tanpa kewajiban mengembalikan Premi dalam hal:
a. Pemegang Polis dan/atau Tertanggung melakukan penipuan atau pemalsuan data/dokumen sebagaimana dimaksud dalam Polis.
b. Pemegang Polis dan/atau Tertanggung melanggar syarat dan ketentuan Polis.
G. Perpanjangan Polis
Polis dapat diperpanjang untuk tahun Polis berikutnya pada tanggal berakhirnya. Pembayaran Premi sesuai dengan hasil penentuan tarif Premi oleh LippoInsurance dan keputusan untuk perpanjangan berdasar pada hasil analisa risiko se� ap Tertanggung. LippoInsurance berhak untuk � dak memperpanjang Polis tahun berikutnya dan berhak untuk � dak memberikan informasi lebih lanjut terkait penolakan perpanjangan.
H. Prosedur Klaim
1. Pemegang Polis dan/atau Tertanggung wajib mendatangi Rekanan* dengan menunjukkan Kartu dan Kartu Iden� tas Pemegang Polis dan/atau Tertanggung kepada Petugas.
2. Petugas akan melakukan verifi kasi terhadap Pemegang Polis dan/atau Tertanggung.
3. Petugas akan menginformasikan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung apabila ada biaya yang � dak dijamin oleh Asuransi Jalan Prima dan menjadi tanggungan Pemegang Polis dan/atau Tertanggung (excess) untuk dibayar langsung di kasir Rekanan* sebelum pulang.
4. Pelayanan mengiku� jam operasional di Rekanan*.
I. Lain-Lain
Dokumen yang dikirimkan ke email Pemegang Polis adalah:
Catatan:
*Rekanan adalah penyedia fasilitas pelayanan medis yang terbatas pada Klinik Rekanan Jalan Prima yang tercantum pada aplikasi ebenefi t yang tersedia di Google Play Store maupun App Store
** Kartu bisa didapatkan melalui aplikasi ebenefi t yang tersedia di Google Play Store maupun App Store.
Jenis Dokumen Soft copy
Ikh� sar Pertanggungan ✓
Kartu Peserta** ✓
Polis ✓
Formulir Pembatalan Polis ✓
Da� ar Klinik Rekanan
Produk Asuransi Jalan Prima
PT Lippo General Insurance Tbk
Daftar Klinik Rekanan Produk Asuransi Jalan Prima
V1.20210817 8
Name Adress Province City
KLINIK PRATAMA CITRA
MEDIKA JL. KH. MAS MANSYUR NO. 60 TANAH
ABANG D.K.I. JAKARTA JAKARTA PUSAT
KLINIK PRATAMA SISMA MEDIKAL SUNTER
JL. SUNTER KEMAYORAN NO. 4 RT 002/03 KEL. SUNTER JAYA
KEC. TANJUNG PRIOK D.K.I. JAKARTA JAKARTA UTARA
KLINIK PRATAMA MITRA
MEDIKA JL. TIPAR CAKUNG NO.37, RT.2/RW.4, 03,
SUKAPURA, KEC. CILINCING D.K.I. JAKARTA JAKARTA UTARA SILOAM CLINIC SUNTER JL. DANAU SUNTER UTARA BLOK R KAV 65
RT/RW 001/019 KEL. SUNTER AGUNG KEC.
TANJUNG PRIOK, KOTA ADMINISTRASI 14350 D.K.I. JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK ANGGREK TELUK GONG JL.WIJAYA C20 NO.7, KEL.PEJAGALAN, KEC.PENJARINGAN 14450 D.K.I. JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PRATAMA MGM 24 JL. RAYA INPRES NO.19, RT.4/RW.1,
KP. TENGAH, KEC. KRAMAT JATI D.K.I. JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PRATAMA MEDIKA JL. BATU AMPAR III NO.55, BATU
AMPAR, KRAMAT JATI 11560 D.K.I. JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA MITRA
CAKUNG JL. BALAI RAKYAT NO.38B, RT.5/RW.1,
CAKUNG TIM., KEC. CAKUNG D.K.I. JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA MITRA
KRAMAT JATI JL. MASJID AL AMIN NO.10 KRAMAT JATI D.K.I. JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA BAHAGIA JL. JENGKI NO. 6C RT 004/009
KEL. KEBON PALA KEC. MAKASAR D.K.I. JAKARTA JAKARTA TIMUR SILOAM CLINIC MERUYA JL. MERUYA ILIR NO.32, KELURAHAN
SRENGSENG, JAKARTA BARAT, 11630 D.K.I. JAKARTA JAKARTA BARAT SILOAM CLINIC DAAN MOGOT PERUM DAAN MOGOT BARU JL. JIMBARAN
BLOK 3A NO. 3A KALIDERES 11840 D.K.I. JAKARTA JAKARTA BARAT
KLINIK PRATAMA YAKRIJA
JL. ANGGREK ROSLIANA VII NO.D24 RT/RW 013/006 KELURAHAN KEMANGGISAN KECAMATAN PALMERAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
D.K.I. JAKARTA JAKARTA BARAT
SILOAM CLINIC BONA INDAH JL. KARANG TENGAH RAYA, RUKO BONA INDAH BISNIS CENTRE NO.8K, LEBAK BULUS,
12440 D.K.I. JAKARTA JAKARTA SELATAN
SILOAM CLINIC CYBERPARK JL. TROCADERO NO. 88-89 RUKO PALAIS DE
EUROPA, LIPPO VILLAGE TANGERANG 15810 BANTEN TANGERANG SILOAM CLINIC PERMATA PERMATA SARI NO.838 RUKO LITTLE ASIA,
LIPPO KARAWACI, KABUPATEN TANGERANG,
15115 BANTEN TANGERANG
SILOAM CLINIC GADING
SERPONG RUKO BOULEVARD FIFTH AVENUA BLOK A
NO.36, JL. BOULEVARD GADING
SERPONG 15810 BANTEN TANGERANG
Informasi Pen� ng:
Da� ar Klinik Rekanan ter-update dapat dilihat pada aplikasi eBenefi t PT Lippo General Insurance Tbk yang tersedia di Google Play Store maupun App Store. Peserta wajib memas� kan Da� ar Klinik Rekanan sebelum melakukan perawatan dan pengobatan di aplikasi eBenefi t, apabila terjadi perbedaan antara data yang dimiliki peserta dari sumber lain dengan Da� ar Klinik Rekanan yang tertera pada aplikasi eBenefi t PT Lippo General Insurance Tbk sehingga terjadi penolakan terhadap peserta pada Fasilitas Rekanan, maka PT Lippo General Insurance Tbk � dak bertanggungjawab atas penolakan tersebut.
Da� ar Klinik Rekanan
Produk Asuransi Jalan Prima
PT Lippo General Insurance Tbk
Daftar Klinik Rekanan Produk Asuransi Jalan Prima
V1.20210817 9
Name Adress Province City
KLINIK ROYAL MEDICAL CENTER JL. BENTENG BETAWI RUKO CENDAMA NO. 32 TAMAN ROYAL 1 BANTEN TANGERANG KLINIK SAHABAT KITA JLN. H ANING NO. 5 KP. GEBANG 15132 BANTEN TANGERANG KLINIK BINTANG MEDIKA
CENTER
Jl. KH. DEWANTORO NO 86 KEL.
GONDRONG, KEC. CIPONDOH, KOTA
TANGERANG BANTEN TANGERANG
KLINIK ALYSSA MEDIKA JL.TANAH SERATUS RT03 RW12 NO.26
SUDIMARA JAYA 15151 BANTEN TANGERANG
KLINIK PRATAMA EDELWEIS
MEDICAL CENTRE JL. BENTENG BETAWI RUKO ELEDWEIS NO.
22-25 15141 BANTEN TANGERANG
SILOAM CLINIC GRAHA RAYA KOMP. RUKO MELIA WALK BLOK MD NO.17, JL. BOULEVARD GRAHA RAYA, PERUMAHAN
GRAHA RAYA 15220 BANTEN TANGERANG SELATAN
SILOAM CLINIC PONDOK CABE JL. RAYA PD CABE KEL. PD CABE UDIK KEC.
PAMULANG, BANTEN 15418 BANTEN TANGERANG SELATAN
KLINIK PRATAMA DZAKIRAH JL. PESANTREN RK I RT 03 RW 03
JURANGMANGU TIMUR 15222 BANTEN TANGERANG SELATAN
KLINIK DR. RANNY JL BUARAN RAYA NO.40 RT.03/RW.01
15310 BANTEN TANGERANG SELATAN
KLINIK TRIVINI MEDIKA JL PAMULANG 2 KEL, BENDA BARU,
KEC PAMULANG BANTEN TANGERANG SELATAN
SILOAM CLINIC CISOKA JL. RAYA CISOKA TAMAN ADIYASA,
KAPUDANG RT 001/005 BANTEN CISOKA
SILOAM CLINIC ROBSON JL. MH THAMRIM, RUKO ROBSON BLOK C
NO. 18, CIKARANG SELATAN, BEKASI 17550 JAWA BARAT BEKASI SILOAM CLINIC CHANDRA
SENTOSA JALAN PAHLAWAN RT/RW 002/001, KELURA-
HAN AREN JAYA, 17111 JAWA BARAT BEKASI
SILOAM CLINIC GRAND GALAXY PERUMAHAN GRAND GALAXY CITY
JL. GRAND GALAXY CITY 17147 JAWA BARAT BEKASI
SILOAM CLINIC JATIMAKMUR RUKO JATIMAKMUR RESIDENCE BLOK A NO.
6 RT. 001 RW. 020, 17413 JAWA BARAT BEKASI
KLINIK VJT MEDIKA RUKO A1 VILLA JATIBENING TOL KOTA BEKASI
17412 JAWA BARAT BEKASI
KLINIK DR. INTAN P. A. PUTRI PERUM GRAND CIKARANG CITY BLOK D1
NO.09 17530 JAWA BARAT BEKASI
KLINIK PRATAMA MARYAMAH JL. JATIMAKMUR RT 09/08 NO. 1 17413 JAWA BARAT BEKASI KLINIK UMUM & RAWAT INAP
ANNAFI Jl. PUMARAYA 1G NO.1 CIKARANG
PUSAT, KAB. BEKASI, INDONESIA JAWA BARAT BEKASI KLINIK BUDI ASIH
MEGAREGENCY
PERUMAHAN MEGA REGENCY BLOK CD-6/2 SUKARAGAM, KEC. SERANG, KAB.
BEKASI, JAWA BARAT JAWA BARAT BEKASI
KLINIK TUGU SAWANGAN
CINANGKA JL. ABDUL WAHAB RT.004/008
CINANGKA SAWANGAN-DEPOK 16516 JAWA BARAT DEPOK
SILOAM CLINIC BOGOR
SELATAN JL. PAHLAWAN NO. 77A RT. 002/RW 006 KELURAHAN EMPANG, KECAMATAN BOGOR
SELATAN KELURAHAN EMPANG JAWA BARAT BOGOR
Da� ar Klinik Rekanan
Produk Asuransi Jalan Prima
PT Lippo General Insurance Tbk
Daftar Klinik Rekanan Produk Asuransi Jalan Prima
V1.20210817 10
Name Adress Province City
KLINIK PRATAMA PRO
EMERGENCY NIRWANA GOLDEN PARK BLOK C
NO. 5-7 16915 JAWA BARAT BOGOR
KLINIK PRATAMA IMANI BOGOR JL. RAYA TAMANSARI, KP. CIMANGLID, SIRNAGALIH, TAMANSARI, BOGOR,
JAWA BARAT JAWA BARAT BOGOR
SILOAM CLINIC BOGOR BARAT JL. KH. ABDULLAH BIN M NUH RT./RW
004/001 KELURAN BUBULAK JAWA BARAT BOGOR
KLINIK MITRA KONDANG
UTAMA JL. SYEH QURO LAMARAN RT.003/005,
KEC. KARAWANG TIMUR 41371 JAWA BARAT KARAWANG
KLINIK SEHAT CIKAMPEK JL. PAWARENGAN NO.37 DESA DAWUAN
TIMUR 41373 JAWA BARAT KARAWANG
KLINIK ASH-SHOFAA¹ JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 27 41352 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SOCIAMEDIC JL. TERUSAN CIPTO NO. 12,
PEKIRINGAN, KEC. KESAMBI JAWA BARAT CIREBON
SILOAM CLINIC MEIKARTA DISTRICT 1 MEIKARTA NO.005A,
JL. MH. THAMRIN LIPPO CIKARANG DESA
CIBATU 17530 JAWA BARAT CIKARANG
KLINIK SPESIALIS SILOAM
PURWAKARTA JL. VETERAN RT 031/004 KEL. NAGRI KALER,
PURWAKARTA 41115 JAWA BARAT PURWAKARTA
KLINIK UTAMA MEDIKA
ANTAPANI JL. PURWAKARTA, BABAKAN SURABAYA
40291 JAWA BARAT BANDUNG
KLINIK UTAMA MUTIARA
CIKUTRA Jl. CIKUTRA NO. 115 A-B
KEC. CIBEUNYING KIDUL 40124 JAWA BARAT BANDUNG
KLINIK BONA MITRA KELUARGA JL. STT TELKOM BLOK A. NO.19 JAWA BARAT BANDUNG
KLINIK PRATAMA PRAMITRA JL. RAYA DAYEUHKOLOT JAWA BARAT BANDUNG
KLINIK UTAMA CAHAYA QALBU JL. RAYA LASWI NO.480 40381 JAWA BARAT BANDUNG
KLINIK UTAMA ELIM JL. JENDERAL SUDIRMAN NO.190 JAWA BARAT BANDUNG
KLINIK UMUM RAWAT INAP
NGUDI SEHAT JL. TENTARA PELAJAR NO. 31 57552 JAWA TENGAH SUKOHARJO
KLINIK KEMBANGARUM
MEDICA JL. UNTUNG SUROPATI NO. 5A
KEC. NGALIYAN 50183 JAWA TENGAH SEMARANG
KLINIK SATMOKO Jl. KELUD RAYA NO 4 SEMARANG JAWA TENGAH SEMARANG
KLINIK MEDIKA UTAMA Jl. JANGLI RAYA NO. 215, JATINGALEH,
KEC. CANDISARI, SEMARANG JAWA TENGAH SEMARANG
KLINIK PRATAMA DERLA Jl. M.H. THAMRIN, SEMARANG JAWA TENGAH SEMARANG
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
AMANDA JL. MARTADIREJA I NO. 421-
ARCAWINANGUN, KEC.PURWOKERTO TIMUR JAWA TENGAH PURWOKERTO KLINIK SORAGAN 100 C JL. SORAGAN NOMOR 100C,
NGESTIHARJO, KASIHAN D.I. YOGYAKARTA BANTUL
KLINIK PRATAMA 82 JL. SUKONANDI NO.3 YOGYAKARTA D.I. YOGYAKARTA YOGYAKARTA KLINIK PRATAMA 24 JAM
FIRDAUS JL KAPTEN PIERRE TENDEAN NO. 56,
WIROBRAJAN D.I. YOGYAKARTA YOGYAKARTA
1. Provider Khusus PT Ma� el Indonesia
Da� ar Klinik Rekanan
Produk Asuransi Jalan Prima
PT Lippo General Insurance Tbk
Daftar Klinik Rekanan Produk Asuransi Jalan Prima
V1.20210817 11
Name Adress Province City
SILOAM CLINIC SURABAYA JL. NGINDEN SEMOLO NO. 91S
KEC. SUKOLILO 60118 JAWA TIMUR SURABAYA
KLINIK UTAMA MODERN DASA
MEDIKA JL. DIPONEGORO NO 161-163, DARMO,
KEC. WONOKROMO JAWA TIMUR SURABAYA
KLINIK MUTIARA SEHAT
KARANGLO PERUM PTP 23 BLOK I/27 KARANGLO 65153 JAWA TIMUR MALANG
KLINIK MUTIARA SEHAT
LAWANG RUKO BEDALI SQUARE JL. Dr. WAHIDIN no. 40
BEDALI JAWA TIMUR MALANG
KLINIK MITRA PRIMA CARE JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO 148,
KEC. SINGOSARI, KAB. MALANG JAWA TIMUR MALANG
KLINIK MUTIARA SEHAT
KARANGPLOSO Jl. RAYA KERTANEGARA RT07 RW 02
GIRIMOYO KARANGPLOSO JAWA TIMUR MALANG
SILOAM CLINIC DR NETTY JL. MERTANADI NO. 4C KUTA, BADUNG BALI
11620 BALI KUTA
KLINIK PENTA MEDICA
CANDIDASA JL. RAYA MANGGIS NO. 88 , MANGGIS
KARANGASEM BALI BALI
KLINIK BARTA MEDIKA
TABANAN JALAN PULAU NIAS NO 5 TABANAN 82113 BALI BALI
KLINIK BARTA MEDIKA
DENPASAR JALAN GUNUNG ANDAKASA NO 7XX
DENPASAR 80118 BALI BALI
KLINIK PENTA MEDICA
DENPASAR JL. MAHENDRADATTA SELATAN NO. 88
PEMECUTAN KELOD BALI BALI
DS CLINIC JL. P. NATADIRJA NO. 24 BENGKULU
INDONESIA BENGKULU BENGKULU
KLINIK PRATAMA BUNDA
MEDICAL CENTRE JL. PAUS NO. 32F KEL. LIMBUNGAN BARU,
KEC. RUMBAI PESISIR RIAU PEKANBARU
KLINIK PRATAMA UWA MEDIKA JL.HR. SOEBRANTASS NO.92 A, PEKANBARU, RIAU RIAU PEKANBARU
KLINIK ATLANTIS JALAN WILLIEM ISKANDAR, KOMPLEK MMTC BLOK A NO.17-18, DELI
SERDANG, SUMATERA UTARA SUMATERA UTARA DELI SERDANG
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
ASY-SYIFA JL. YOS SUDARSO NO 61 KM 12.8
TITIPAPAN MEDAN DELI INDONESIA SUMATERA UTARA DELI SERDANG SILOAM CLINIC MEDAN JL. SEI BATANG HARI NO. 110
KEL BABURA SUNGGAL, KEC. MEDAN
SUNGGAL 20119 SUMATERA UTARA MEDAN
KLINIK CITRA UTAMA
PALEMBANG JL. SH. WARDOYO KEL. 7 ULU,
KEC SEBERANG ULU SATU, PALEMBANG SUMATERA SELATAN PALEMBANG KLINIK KENTEN MEDIKA JL. PANGERAN AYIN NO 08-09 RT019 RW003,
SUKAMAJU, SAKO SUMATERA SELATAN PALEMBANG
SILOAM CLINIC JAKABARING LIPPO PLAZA JAKABARING SILABERANTI,
SEBERANG ULU 1 SUMATERA SELATAN PALEMBANG
KLINIK LIFIYURA JL. KAPASA RAYA NO.39A, KELURAHAN DAYA,
KECAMATAN BIRINGKANAYA SULAWESI SELATAN MAKASSAR
KLINIK AZKA NADHIFAH JL. WIJAYA KUSUMA RAYA NO. 9 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK PIRAMIDA JAYA JL. A. YANI NO. 1 RT. 059, KEL. GN. SARI ILIR
76121 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN
Spesifi kasi Produk
Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
PT Capital Life Indonesia
Spesifi kasi Produk Asuransi CAKAP Plus
V1.20210817 12
1 Nama Produk Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
2 Lini usaha produk Kema� an Ekawarsa
3 Jenis Produk Asuransi Dasar
4 Jenis Polis Kumpulan (Open Polis)
5 Mata Uang Rupiah (IDR)
6 Penanggung PT Capital Life Indonesia
7 Pemegang Polis PT Premier Investama Bersama
8 Tertanggung Nasabah E-Commerce melalui aplikasi REY yang terda� ar
9 Deskripsi Manfaat Produk
Produk ini memberikan Manfaat Asuransi yang dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam masa pertanggungan yang diakibatkan karena Penyakit ataupun karena Kecelakaan dan pertanggungan masih berlaku, maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi sebesar 100% (seratus persen) Uang Pertanggungan danselanjutnya pertanggungan berakhir.
2. Meninggal dunianya Tertanggung sebagaimana dimaksud pada poin 1 bukan sebagai akibat hal-hal yang � dak dijamin atau dikecualikan dalam Polis.
10 Syarat menjadi Pemegang Polis
Syarat yang harus dipenuhi untuk menjadi Pemegang Polis pada saat mengajukan permohonan pertanggungan, yaitu Pemegang Polis harus memiliki kepen� ngan untuk dapat diasuransikan (insurable interest) terhadap diri Tertanggung.
11 Syarat menjadi Tertanggung
Syarat untuk menjadi Tertanggung pada saat pengajuan permohonan pertanggungan:
1. Syarat umum
Tertanggung harus dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, � dak sedang menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atau Rawat Jalan dan � dak sedang menderita Penyakit akut atau Penyakit menahun.
2. Usia masuk
Usia masuk Tertanggung yang diperkenankan : o Minimum : 18 tahun
o Maksimum : 55 tahun
Berlaku ketentuan Usia masuk ditambah masa pertanggungan ≤ 60 tahun.
3. Memenuhi ketentuan seleksi risiko (underwriti ng) yang ditetapkan Penanggung, termasuk namun � dak terbatas pada pemeriksaan kesehatan apabila diperlukan.
12 Metode Perhitungan Usia
Metode perhitungan Usia berdasarkan Usia ulang Tahun terdekat (nearest birthday). Apabila Usia Tertanggung adalah x tahun (berdasarkan ulang tahun terakhir) ditambah y bulan, maka:
o Dikategorikan berusia x tahun, jika y < 6 bulan;
o Dikategorikan berusia x+1 tahun, jika y ≥ 6 bulan.
13 Ketentuan Seleksi Risiko
(Underwriti ng) Sesuai Ketentuan underwri� ng sebagaimana tabel medis terlampir.
14 Masa Pertanggungan Masa pertanggungan 6 bulan dengan ketentuan Usia Tertanggung saat mengajukan permohonan pertanggungan ditambah masa pertanggungan ≤ 60 tahun.
15 Uang Pertanggungan Besarnya Uang Pertanggungan pertertanggung ditetapkan sebesar Rp. 25.000.000.
16 Premi
1. Premi
Besarnya Premi ditetapkan berdasarkan perhitungan dengan memper� mbangkan
Usia masuk Tertanggung, nilai Uang Pertanggungan, masa pertanggungan dan
hasil pemeriksaan kesehatan (jika ada), sebesar Rp 50.000,- per peserta.
Spesifi kasi Produk
Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
PT Capital Life Indonesia
Spesifi kasi Produk Asuransi CAKAP Plus
V1.20210817 13
2. Frekuensi pembayaran premi
Frekuensi pembayaran Premi yang diperkenankan adalah sekaligus.
3. Masa pembayaran premi
Masa pembayaran Premi produk ini adalah 1 (satu) kali, yakni pada awal pertanggungan.
4. Metode pembayaran premi
Metode pembayaran premi yang diperkenankan adalah melalui pemindahbukuan antar bank (transfer).
5. Minimum Premi
Berlaku minimum premi sebesar Rp. 10.000 per peserta.
17 Hal-hal yang � dak Dijamin (Pengecualian)
Manfaat Asuransi � dak dapat dibayarkan apabila Tertanggung meninggal dunia sebagai akibat dari hal-hal tersebut dibawah ini :
1. Kema� an dan/atau Kecelakaan yang terjadi sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan; atau
2. Kondisi yang telah ada Sebelumnya (Pre-Existi ng Conditi on), menurut jangka waktu sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis; atau
3. Tindakan melukai dan mencederai diri sendiri, usaha atau � ndakan pembunuhan dan percobaan bunuh diri atau � ndakan lainnya yang membahayakan diri yang dilakukan dengan maksud jahat atau � dak, dalam keadaan sadar atau � dak sadar, dalam keadaan waras atau � dak waras yang dilakukan oleh Tertanggung atau pihak lain atas permintaan Tertanggung atau Pemegang Polis; atau
4. Keikutsertaan dalam suatu kegiatan atau olahraga berbahaya, seper�
semua olahraga beladiri (� nju, karate, judo, silat, gulat, kempo, taekwondo, kungfu atau sejenisnya), semua olahraga dirgantara (terjun payung, terbang layang, parasailing atau sejenisnya), hang gliding, ballooning, panjat tebing, mendaki gunung, semua jenis olah raga kontak fi sik, semua perlombaan ketangkasan atau kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, kuda, perahu, pesawat udara atau sejenisnya, berlayar seorang diri, menyelam, arum jeram, ski air, ski es, hockey, rugby, bungee jumping, surfi ng atau olahraga air sejenisnya, memasuki gua-gua atau lubang-lubang yang dalam, berburu binatang, segala jenis perlombaan yang menyangkut daya tahan dan olahraga berbahaya lainnya dan berisiko � nggi baik resmi maupun � dak resmi; atau 5. Pengaruh penggunaan alkohol, obat bius, narko� k dan sejenisnya,
termasuk obat-obatan dalam ar� yang seluas-luasnya terkecuali zat-zat dan/atau obat-obatan dimaksud dipergunakan atas petunjuk Dokter dan � dak terkait dengan upaya perawatan kecanduan obat (upaya rehabilitasi) atau mengalami gangguan lemah mental/sakit jiwa; atau 6. Keikutsertaan dalam suatu ak� vitas penerbangan dengan pesawat udara
atau sejenisnya, terkecuali sebagai penumpang pesawat udara yang diselenggarakan oleh perusahaan penerbangan komersil resmi yang mempunyai jadwal penerbangan tetap dan teratur dan yang sedang menjalani rute penerbangan yang telah ditetapkan dalam jadwal penerbangannya; atau
7. Dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu � ndakan melanggar hukum, � ndak pidana kejahatan, perkelahian (kecuali jika sebagai orang yang ber� ndak mempertahankan diri) dan sejenisnya (termasuk mengendarai kendaraan bermotor tanpa Surat Ijin Mengemudi yang sah dan berlaku); atau
8. Tindak kejahatan (pembunuhan) yang dilakukan dengan sengaja, atau kekhilafan besar oleh pihak yang berkepen� ngan dalam Polis ini dan ahli warisnya; atau
9. Keterlibatan sebagai pelaku ak� f dalam � ndakan terorisme, sabotase, bom,
dan/atau huru hara (SRCC); atau
Spesifi kasi Produk
Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
PT Capital Life Indonesia
Spesifi kasi Produk Asuransi CAKAP Plus
V1.20210817 14
10. Segala Penyakit yang berkembang akibat dari terinfeksi HIV, atau Penyakit yang � mbul baik langsung maupun � dak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Defi ciency Syndrome) dan/atau komplikasinya (AIDS Related Complex/ARC); atau jenis Penyakit lain yang menyebabkan hilangnya kekebalan tubuh, serta Penyakit kelamin lainnya; atau
11. Perang (baik yang dinyatakan atau � dak oleh Pemerintah), invasi, perang saudara, tugas militer, pembajakan, pemogokan, huru-hara, kerusuhan atau pemberontakan, revolusi, kekuatan militer, makar, terorisme, sabotase, perlawanan terhadap Pemerintah, pengambil alihan kekuasaan dengan kekerasan; atau
12. Tertanggung dikenakan hukuman ma� berdasarkan keputusan Pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap; atau
13. Menggunakan alat transportasi yang membawa bahan peledak atau bahan berbahaya lainnya; atau
14. Apapun baik langsung maupun � dak langsung karena atau terjadi pada reaksi-reaksi in� atom dan atau nuklir, termasuk namun � dak terbatas kepada radiasi nuklir, ionisasi, fusi, fi si atau pencemaran radioak� f dari se� ap bahan nuklir, limbah nuklir, bahan kimia, reaksi biologi, gas beracun; atau 15. Tindakan aborsi, komplikasi kehamilan dan/atau kelahiran (bagi wanita).
18 Prosedur dan dokumen pengajuan klaim
1. Pengajuan klaim atas manfaat meninggal dunia harus dilaporkan/
diajukan ke Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) Hari Kalender terhitung sejak tanggal meninggalnya Tertanggung.
2. Klaim yang dilaporkan/diajukan setelah atau melebihi jangka waktu sebagaimana dimaksud pada poin 1 di atas, maka Klaim dianggap kadaluarsa dan Penanggung � dak bertanggung jawab dan berhak menolak pengajuan Klaim tersebut.
3. Pengajuan Klaim meninggal dunia karena Penyakit harus disertai dengan dokumen pendukung sebagai berikut:
a. Form pengajuan Klaim dari Pemegang Polis atau Penerima Manfaat;
b. Fotokopi Polis atau buk� kepesertaan asuransi lainnya dari Tertanggung; dan c. Fotokopi buk� pembayaran Premi; dan dan
d. Fotokopi kartu iden� tas Tertanggung yang masih berlaku (KTP/SIM/
Paspor); dan
e. Fotokopi kartu iden� tas diri Pemegang Polis atau
f. Penerima Manfaat yang masih berlaku (KTP/Passpor/SIM); dan
g. Fotokopi kartu keluarga atau alat buk� sah bahwa Penerima Manfaat adalah keluarga atau yang telah ditunjuk Pemegang Polis atau Tertanggung; dan
h. Surat keterangan meninggal asli/legalisir dari Instansi yang berwenang/
Pamong Praja setempat (jika Tertanggung meninggal dunia bukan di Rumah Sakit) atau dari Dokter/Rumah Sakit (jika Tertanggung meninggal di Rumah Sakit); dan
i. Surat keterangan kronologis kema� an dari Penerima Manfaat (jika Tertanggung meninggal dunia bukan di Rumah Sakit); dan
j. Fotokopi catatan/resume medis, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi (jika ada); dan
k. Surat keterangan pemakaman/kremasi yang dilegalisir dari Instansi yang berwenang; dan
l. Surat keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) jika Tertanggung meninggal di luar negeri; dan
m. Surat penetapan pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku
4. Pengajuan Klaim meninggal dunia karena Kecelakaan harus disertai dengan
dokumen pendukung sebagai berikut:
Spesifi kasi Produk
Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
PT Capital Life Indonesia
Spesifi kasi Produk Asuransi CAKAP Plus
V1.20210817 15
a. Fotokopi Ser� fi kat/Polis atau buk� kepesertaan asuransi lainnya dari Tertanggung; dan
b. Fotokopi kartu iden� tas Tertanggung yang masih berlaku (KTP/SIM/
Paspor); dan
c. Fotokopi kartu iden� tas diri Pemegang Polis atau Penerima Manfaat yang masih berlaku (KTP/Passpor/SIM); dan
d. Fotokopi kartu keluarga atau alat buk� sah bahwa Penerima Manfaat adalah keluarga atau yang telah ditunjuk Pemegang Polis atau Tertanggung; dan
e. Surat keterangan meninggal asli/legalisir dari Instansi yang berwenang/Pamong Praja setempat (jika Tertanggung meninggal dunia bukan di Rumah Sakit) atau dari Dokter/Rumah Sakit (jika Tertanggung meninggal di Rumah Sakit); dan
f. Fotokopi catatan/resume medis, seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi (jika ada); dan
g. Surat keterangan asli/legalisir dari Kepolisian disertai surat keterangan kronologis Kecelakaan; dan
h. Surat keterangan pemakaman/kremasi yang dilegalisir dari Instansi yang berwenang; dan
i. Surat keterangan dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) jika Tertanggung meninggal di luar negeri; dan
j. Surat penetapan pengadilan dalam hal Tertanggung dinyatakan hilang sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
5. Apabila diperlukan, Penanggung berhak mengadakan penyelidikan (inves� gasi) dan memperoleh informasi lebih detail atas Klaim yang diajukan baik itu meminta keterangan medis, hasil otopsi atau visum et repertum serta meminta dokumen tambahan lainnya kepada Pemegang Polis atau Penerima Manfaat atau dari Dokter yang merawat Tertanggung dan Penanggung berhak untuk menunjuk dan menyewa seorang prak� si medis untuk melakukan pemeriksaan terhadap Klaim yang diajukan. Penanggung � dak akan melakukan pembayaran apapun untuk memperoleh keterangan atau laporan medis apapun.
6. Dokumen pengajuan Klaim sebagaimana dimaksud di atas, jika dibuat dalam bahasa asing maka harus diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia dan dilakukan oleh penterjemah tersumpah. Biaya-biaya yang
� mbul sehubungan dengan hal tersebut akan menjadi tanggung jawab pihak pengaju.
7. Pengajuan Klaim adalah sah apabila syarat dan ketentuan sebagaimana disebutkan di atas telah dipenuhi dan Penanggung mempunyai hak untuk menolak Klaim yang diajukan apabila syarat dan ketentuan tersebut
� dak dipenuhi.
8. Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi setelah syarat dan ketentuan sebagaimana disebutkan di atas telah dipenuhi dan telah disetujui oleh Penanggung.
9. Pembayaran Manfaat Asuransi dapat dilakukan melalui pemindah- bukuan antar bank (transfer) ke rekening Penerima Manfaat atau dengan cara lain yang ditetapkan oleh Penanggung
10. Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi selambat-lambatnya
14 (empat belas) Hari Kerja setelah pengajuan klaim disetujui oleh Penanggung.
Spesifi kasi Produk
Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
PT Capital Life Indonesia
Spesifi kasi Produk Asuransi CAKAP Plus
V1.20210817 16
19 Ketentuan Tambahan
1. Buk� kepesertaan atas nama Tertanggung adalah Ser� fi kat.
2. Tertanggung � dak dapat berbeda dari Pemegang Polis.
3. Masa Tunggu (Waiti ng Period):
a. Berlaku Masa Tunggu selama 30 (� ga puluh) Hari Kalender sejak tanggal mulai berlaku pertanggungan untuk manfaat non Kecelakaan.
b. Masa Tunggu TIDAK berlaku untuk Tertanggung lama, yaitu Tertanggung yang telah terda� ar dalam kepesertaan sekurang-kurangnya 1 tahun secara berturut-turut.
c. Dalam hal meninggal dunianya Tertanggung terjadi dalam Masa Tunggu, maka Penanggung � dak berkewajiban membayar Manfaat Asuransi.
4. Batasan Pertanggungan
a. 1 Orang tertanggung dapat terda� ar lebih dari 1x.
b. Dalam hal terdapat tertanggung yang terda� ar lebih dari 1x dalam kepesertaan, akumulasi jumlah Uang Pertanggungan yang dapat dijamin Rp. 25.000.000 per Tertanggung yang sama.
5. Penambahan dan Pengurangan Tertanggung a. Penambahan Tertanggung
Dalam hal terdapat penambahan Tertanggung baru sepanjang masa pertanggungan dari Polis Induk, maka terhadap Tertanggung yang bersangkutan akan dilakukan penyesuaian perhitungan Premi dan Manfaat Asuransi dengan ketentuan sebagai berikut:
i. Premi
Premi untuk Tertanggung baru yang ditambahkan akan diperhitungkan secara penuh (� dak berlaku prorata)
ii. Manfaat Asuransi
Manfaat Asuransi untuk Tertanggung baru yang ditambahkan akan diperhitungkan secara penuh (� dak berlaku prorata)
b. Pengurangan Tertanggung
Dalam hal terdapat pengurangan Tertanggung sepanjang masa pertanggungan dari Polis Induk, maka � dak berlaku pengembalian Premi atas Tertanggung tersebut, dan untuk selanjutnya pertanggungan dinyatakan berakhir sejak tanggal pengunduran diri Tertanggung.
6. Pengecualian untuk Pekerjaan tertentu:
1. Pekerja Pertambangan
2. Pekerjaan yang terkait dengan bahan peledak 3. Penjinak bom
4. Koresponden perang 5. Pela� h hewan
6. Mahasiswa penerbangan 7. Pegawai bersenjata
8. Penyelam dengan kedalaman lebih dari 40 meter 9. Pekerja listrik: tegangan � nggi
10. Pembersih kaca jendela ke� nggian di atas 50 kaki 11. Angkatan bersenjata
12. Pekerjaan yang mungkin terpapar zat beracun
7. Ketentuan Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existi ng Conditi on).
8. Kondisi yang telah ada Sebelumnya (Pre Existi ng Conditi on) adalah semua
Penyakit, kondisi,cedera, atau ke� dakmampuan yang telah ada atau terjadi
dalam periode 2 tahun sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan atas diri
Spesifi kasi Produk
Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
PT Capital Life Indonesia
Spesifi kasi Produk Asuransi CAKAP Plus
V1.20210817 17
Tertanggung atau tanggal perubahannya (addendum), mana yang paling akhir dimana : sudah ada atau telah ada, atau dimana penyebabnya ada atau telah ada, atau telah mendapatkan diagnosa, atau dimana Tertanggung telah mengetahui, atau telah ada tanda-tanda atau gejala-gejala atau Penyakit, atau ditunjukkan adanya hasil tes laboratorium atau inves� gasi lain yang menunjukkan adanya kemungkinan kondisi atau Penyakit tertentu, atau pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa, perawatan, pengobatan, atau telah dianjurkan oleh Dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun � dak, termasuk namun � dak terbatas atas penyakit-penyakit : HIV AIDS, kencing manis, gangguan fungsi pendengaran/bicara, gangguan saluran pernafasan, ganggunan mental, gangguan sistem jantung &
pembuluh darah, gangguan penglihatan, gangguan kelainan darah, gangguan ginjal, gangguan ha� /liver, tekanan darah � nggi, nyeri dada, gangguan saluran pencernaan, gangguan pada prostat, sakit PHS atau penyakit hubungan seksual, stroke, kanker, tumor, lumpuh, kelainan saraf, gangguan sistem otot, cacat, dan/atau kelumpuhan. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia disebabkan karena kondisi yang telah ada sebelumnya tersebut, maka Penanggung � dak berkewajiban membayar Manfaat Asuransi.
20 Pernyataan Kesehatan
1. Deklarasi Kesehatan (Pertanyaan medis)
Pertanggungan ini diajukan secara elektronik, sehingga formulir Surat Permohonan Asuransi � dak diperlukan dan digan� kan pertanyaan tarkait deklarasi Pernyataan Kesehatan atas diri Tertanggung. Berikut pertanyaan kesehatan yang dicantumkan, yaitu:
1. Apakah Anda terlibat dalam kegiatan atau pekerjaan sehari-hari yang berhubungan dengan salah satu kondisi atau beberapa kondisi dari da� ar dibawah ini;
I. Pekerja Pertambangan
II. Pekerjaan yang terkait dengan bahan peledak III. Penjinak bom
IV. Koresponden perang V. Pela� h hewan
VI. Mahasiswa penerbangan VII. Pegawai bersenjata
VIII. Penyelam dengan kedalaman lebih dari 40 meter IX. Pekerja listrik bertegangan � nggi
X. Pembersih kaca jendela ke� nggian di atas 50 kaki XI. Angkatan bersenjata
XII. Pekerjaan yang mungkin terpapar zat beracun
”Ya” atau ”Tidak” (Jika jawaban ”Ya” maka otoma� s akan ditolak) 2. Apakah Anda sekarang dalam keadaan sehat ?
”Ya” atau ”Tidak” (Jika jawaban ”Tidak” maka otoma� s akan ditolak) 3. (Pertanyaan Khusus Wanita) Apakah Anda saat ini sedang dalam keadaan
hamil?
”Ya” atau ”Tidak” (Jika jawaban ”Tidak” maka otoma� s akan ditolak) 4. Apakah anda pernah atau sedang menderita penyakit:
HIV AIDS, kencing manis, gangguan fungsi pendengaran/bicara, gangguan saluran pernafasan, ganggunan mental, gangguan sistem jantung &
pembuluh darah, gangguan penglihatan, gangguan kelainan darah, gangguan ginjal, gangguan ha� /liver, tekanan darah � nggi, nyeri dada, gangguan saluran pencernaan, gangguan pada prostat, sakit PHS atau penyakit hubungan seksual, stroke, kanker, tumor, lumpuh, kelainan saraf, gangguan sistem otot, cacat, dan/atau kelumpuhan?
”Ya” atau ”Tidak” (Jika jawaban ”Ya” maka otoma� s akan ditolak)
Spesifi kasi Produk
Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
PT Capital Life Indonesia
Spesifi kasi Produk Asuransi CAKAP Plus
V1.20210817 18
5. Apakah Anda memiliki kebiasaan atau pernah menggunakan narko� ka atau obat-obatan, minum alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat/
mendapatkan nasihat harena hal tersebut?
”Ya” atau ”Tidak” (Jika jawaban ”Ya” maka otoma� s akan ditolak)
6. Apakah Anda pernah dirawat karena kondisi COVID-19 atau menderita COVID-19 dengan gejala sesak napas hingga memerlukan alat bantu pernapasan?
”Ya” atau ”Tidak” (Jika jawaban ”Ya” maka otoma� s akan ditolak) 2. Pen� ng untuk dibaca dan dipahami (Disclaimer)
Perha� an! Harap pertanyaan diatas dijawab dengan sebenarnya dan sejujur-jujurnya dengan keadaan Anda selaku calon Tertanggung, konsekuensi dari pernyataan yang diisi � dak sesuai dengan kondisi sebenarnya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan bahkan penolakan atas pengajuan klaim dikemudian hari. Penanggung berhak untuk melakukan upaya inves� gasi atas se� ap proses pertanggungan dan dalam proses analisa klaim.
21 Perpanjangan Polis (Renewal)
Ketentuan Perpanjangan Polis (Renewal) :
1. Pada se� ap akhir periode pertanggungan, Penanggung berhak untuk melajutkan atau membatalkan pertanggungan atas diri Tertanggung.
2. Atas persetujuan Penanggung, pertanggungan dapat diperpanjang dengan membayar Premi lanjutan sebelum Masa Leluasa pembayaran Premi berakhir.
3. Pembayaran Premi lanjutan diberikan Masa Leluasa pembayaran Premi selama 30 (� ga puluh) Hari Kalender terhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi dan selama Masa Leluasa tersebut pertanggungan akan tetap berlaku.
4. Dalam hal Penanggung � dak menerima pembayaran Premi lanjutan setelah Masa Leluasa pembayaran Premi berakhir, maka secara otoma� s pertanggungan menjadi batal/lapse sejak tanggal berakhirnya pertanggungan
Syarat-syarat :
1. Mendapat PERSETUJUAN PERPANJANGAN dari Penanggung.
2. Membayar Premi sebelum Masa Leluasa Pembayaran Premi berakhir.
3. TIDAK melampaui usia maksimum pertanggungan.
4. Rate Premi akan berubah sesuai dengan kenaikan usia Tertanggung
22 Berakhirnya Pertanggungan
Pertanggungan ini akan berakhir akibat terjadinya peris� wa-peris� wa berikut ini (tergantung peris� wa mana yang terjadi lebih dahulu):
1. Terjadinya salah satu dari hal-hal yang menyebabkan berakhirnya pertanggungan berdasarkan Ketentuan Umum Polis, Ketentuan Khusus Polis dan/atau Ketentuan Tambahan (endorsemen atau addendum, jika diadakan) sehubungan dengan Polis; atau
2. Pemegang Polis � dak menjalankan kewajibannya membayar Premi; atau 3. Tertanggung meninggal dunia; atau
4. Pada tanggal Tertanggung mengundurkan diri dari pertanggungan dengan membatalkan pertanggungan sebelum Tanggal Berakhir Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis, atau
5. Pada Tanggal Berakhir Pertanggungan sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis.
23 Lain-lain
• Perusahaan Asuransi wajib untuk menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk dan Layanan ini melalui surat atau melalui cara cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan diinformasikan 30 hari sebelum efek� f berlakunya perubahan.
• Anda akan menerima penawaran produk lain dari pihak ke� ga apabila Anda menyetujui untuk membagikan data pribadi Anda.
• Informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko dapat diakses melalui website
resmi atau aplikasi yang kami sediakan atau Anda dapat bertanya kepada tenaga
pemasar/pegawai Kami atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan ini sebelum Anda menyetujui untuk pembelian produk.
Spesifi kasi Produk
Asuransi Capital Eka Proteksi Group Plus Group (CAKAP Plus)
PT Capital Life Indonesia
Spesifi kasi Produk Asuransi CAKAP Plus
V1.20210817 19
