HUBUNGAN DERAJAT SESAK NAPAS DAN DERAJAT OBSTRUKSI SALURAN NAPAS
DENGAN GEJALA DEPRESI PADA PASIEN PPOK STABIL DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Oleh
FASKANITA MARISTELLA NADAPDAP NIM: 177041062
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2020
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Diajukan Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Paru Dalam Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
FASKANITA MARISTELLA NADAPDAP NIM: 177041062
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2020
Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik
Prof. Dr. dr. Rodiah R. Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) NIP. 197604172005012002
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Tesis : HUBUNGAN DERAJAT SESAK NAPAS DAN DERAJAT OBSTRUKSI SALURAN NAPAS DENGAN GEJALA DEPRESI PADA PASIEN PPOK STABIL DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN
Nama : FASKANITA MARISTELLA NADAPDAP
Nomor Induk Mahasiswa : 177041062
Program Studi : PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
Menyetujui,
Pembimbing I
Dr. dr. Amira P.Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K) NIP. 196911071999032002
Pembimbing II
Dr.dr. Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K) NIP. 196105191989021001
Ketua Departemen
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Dr. dr. Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K) NIP. 196105191989021001
Ketua Program Studi
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Dr. dr. Amira P Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K) NIP. 196911071999032002
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Prof. Dr.dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) NIP. 1966052419992031002
PANITIA PENGUJI TESIS TANDA TANGAN
Ketua : Dr.dr.Amira P Tarigan, M.Ked(Paru),Sp.P(K)
Anggota : 1. Dr.dr.Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
2. Dr. dr. Rina Amelia, MARS
3. Dr. dr. Elmeida Effendy,M.Ked(KJ),SpKJ(K)
4. Prof.dr.Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K)
5. Dr.dr.Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
6. Dr.dr.Bintang YM Sinaga,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
PERNYATAAN ORISINALITAS
Judul Tesis
“HUBUNGAN DERAJAT SESAK NAPAS DAN DERAJAT OBSTRUKSI SALURAN NAPAS DENGAN GEJALA DEPRESI PADA PASIEN PPOK STABIL DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN”
Dengan ini penulis menyatakan bahwa tesis ini disusun sebagai syarat untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara adalah benar merupakan hasil karya penulis sendiri.
Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian tertentu dari hasil karya orang lain dlam penulisan tesis ini, telah penulis cantumkan sumbernya secara jelas sesuai dengan norma, kaidah dan etika penulisan ilmiah.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan seluruh atau sebagian tesis ini bukan hasil karya penulis sendiri atau adanya plagiat dalam bagian-bagian tertentu, penulis bersedia menerima sanksi pencabutan gelar akademik yang penulis sandang dan sanksi-sanksi lainnya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Medan, Desember 2020 Penulis,
dr. Faskanita Maristella Nadapdap
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Judul Penelitian : Hubungan Derajat Sesak Napas dan Derajat
Obstruksi Saluran Napas dengan Gejala Depresi pada Pasien PPOK Stabil di RSUP H. Adam Malik Medan
Nama Peneliti : Faskanita Maristella Nadapdap
Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Program Studi : Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Jangka Waktu : 9 Bulan
Biaya Penelitian : Rp. 5.000.000,-
Lokasi Penelitian : RSUP H. Adam Malik Medan
Pembimbing : Dr. dr.Amira P Tarigan,M.Ked(Paru), Sp.P(K),FISR Dr.dr.Pandiaman Pandia,MKed(Paru),Sp.P(K) Dr.dr.Rina Amelia, MARS
Dr. dr. Elmeida Effendy,M.Ked(KJ),SpKJ(K)
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan syukur kepada Tuhan Yesus Kristus, karena atas berkat dan kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir yang berjudul
“Hubungan Derajat Sesak Napas dan Derajat Obstruksi Saluran Napas dengan Gejala Depresi pada Pasien PPOK Stabil di RSUP H. Adam Malik Medan”.
Tulisan ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan keahlian di Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK.USU /SMF Paru RSUP H.Adam Malik Medan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak mulai dari guru- guru yang penulis hormati, temean sejawat asisten Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan nonmedis, serta dorongan dari pihak keluarga. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
Dr. dr. Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK.USU /SMF Paru RSUP H.Adam Malik Medan dan sekaligus sebagai pembimbing, yang tiada henti memberikan semangat serta bimbingan ilmu selama masa pendidikan penulis.
Dr. dr. Amira P. Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K), FISR sebagai ketua Program Studi Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK.USU /SMF Paru RSUP H.Adam Malik Medan dan juga sebagai pembimbing, yang membimbing penulis untuk bersikap dan berperilaku baik selama masa pendidikan, di mana hal tersebut sangat berguna untuk di masa yang akan datang.
Dr. dr. Bintang Y.M.Sinaga, M.Ked(Paru), Sp,P(K), FAPSR sebagai Koordinator Penelitian Ilmiah di Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK.USU /SMF Paru RSUP H.Adam Malik Medan yang membimbing penulis selama masa pendidikan serta memberikan arahan dalam penyempurnaan tulisan ini .
dr. Amiruddin, Sp.P(K) sebagai Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Sumatera Utara, yang membimbing penulis selama masa pendidikan.
Dr. dr. Rodiah R. Lubis, M.Ked(Oph), Sp.M(K) sebagai Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang terus memicu semangat penulis untuk segera menyelesaikan tulisan ini.
Dr. dr. Rina Amelia, MARS sebagai pembimbing statistik yang telah banyak memberikan semangat dan motivasi kepada penulis, serta membuka wawasan penulis dalam bidang statistik penyelesaian tulisan ini.
Dr. dr. Elmeida Effendy, M.Ked(KJ), Sp.KJ(K) sebagai pembimbing luar yang terus memberikan semangat agar penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Penghargaan dan rasa terima kasih juga tidak lupa penulis sampaikan kepada guru dan supervisor terhormat Dr. dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P(K), Dr. dr. Noni N. Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K), dr. Parluhutan Siagian, Sp.P(K), dr.Widirahardjo, Sp,P(K), dr. Muntasir A.B, Sp.P(K), dr. Ade Rahmaini, Sp.P(K), dr.Syamsul Bihar, M.Ked(Paru),Sp.P(K), Alm.dr.Ucok Martin, Sp.P(K), Alm.dr.Andhika K. Putra, Sp.P(K),FCCP, dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P(K), dr.
Desfrina, Sp.P, dr.Delores Sormin, Sp.P dan dr.Netty Y.Damanik,Sp.P, yang telah banyak memberikan ilmu pengetahuan dan pengalaman yang sangat bermanfaat bagi penulis selama menempuh masa pendidikan.
Penghargaan dan ucapan terima kasih peulis sampaikan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP H.Adam Malik Medan, Instalasi Rawat Jalan dan Rekam Medis RSUP H.Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dalam pengambilan data penelitian ini.
Penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program Studi Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi & Kedokteran Respirasi khususnya dr.Rahmat Hidayat, dr.Rinaldi, dr. Fransisco, dr.Okto, dan dr.Ghazali yang selama seangkatan dengan penulis menjadi teman berbagi suka dan duka dalam pendidikan.
Tidak lupa juga penulis ucapkan terima kasih kepada sahabat-sahabat penulis Vany Sembiring,S.Farm.,Apt. Galuh Chandra Purnama,S.H.,M.H. dan dr.Sylvia Sarah yang selalu mendoakan dan memberikan semangat kepada penulis Terima kasih penulis sampaikan kepada Pdt.Lucas Timotheus, S.Th,M.A, jemaat GSJA Anugerah Medan dan GMI Manna Helvetia yang selalu membawa penulis dalam pokok doa.
Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan kepada Ayahanda Prof.Dr.dr. Thomson P. Nadapdap, MS(Epid.), FISPH, FISCM, Sp.KKLP dan Ibunda Almh. Etty Simatupang yang telah membesarkan, mendidik, memberikan dukungan materiil, doa dan spiritual, dengan semangat dan penuh cinta kasih selama masa pendidikan ini. Terima kasih juga penulis sampaikan kepada saudara kandung penulis, kakak Kristanty Marina N.Nadapdap, SE, MM, abang Mario J.Nadapdap,SST, adik dr.Marshall J. Nadapdap,MKM, abang ipar Edward Rajagukguk,S.Kom.M.Kom serta keponakan tersayang Moses Josua Rajagukguk.
Akhirnya pada kesempatan ini penulis menyampaikan permohonan maaf apabila ada kekhilafan dan kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, ketrampilan dan pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini bermanfaat bagi nusa dan bangsa serta selalu diberkati Tuhan Yang Maha Esa.
Medan, Desember 2020 Penulis
(dr. Faskanita Maristella Nadapdap) vi
KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Faskanita Maristella Nadapdap
NIM : 177041062
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik, Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Fakultas : Fakultas Kedokteran Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:
Hubungan Derajat Sesak Napas dan Derajat Obstruksi Saluran Napas dengan Gejala Depresi pada Pasien PPOK Stabil di Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan. Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalty Noneksklusif ini Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/format-kan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan saya sebagai penulis /pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Dibuat di : FK-USU, Medan.
Pada tanggal : 15 Desember 2020 Yang menyatakan,
vii
(dr. Faskanita Maristella Nadapdap)
ABSTRAK
Latar Belakang: PPOK merupakan penyakit kronis pada saluran napas yang tidak hanya mengakibatkan keluhan respirasi tetapi juga seringkali disertai dengan manifestasi dan komplikasi sistemik. Salah satu kondisi yang sering menyertai penderita PPOK adalah gejala depresi yang dikaitkan dengan derajat keluhan sesak napas dan derajat obstruksi aliran udara yang dialami pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara derajat keluhan sesak napas dan derajat obstruksi aliran udara dengan kejadian depresi pada penderita PPOK
Metode: Penelitian ini merupakan studi analitik dengan desain cross sectional.
Pasien yang menjadi subjek penelitian merupakan penderita PPOK yang telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan spirometri. Penilaian derajat keluhan sesak napas dilakukan dengan menggunakan skala mMRC. Derajat obstruksi ditentukan berdasarkan nilai prediksi VEP1 dari spirometri menurut kriteria GOLD. Gejala depresi dinilai dengan instrumen Beck Depression Inventory (BDI) versi II yang telah terstandarisasi. Analisis statistik dilakukan dengan uji Chi Square dimana nilai p < 0.05 dinyatakan signifikan
Hasil: Sebanyak 94 orang penderita PPOK dilibatkan sebagai subjek dalam penelitian ini. Gejala depresi minimal-ringan ditemukan pada 41 orang (43.6%), dan terdapat 53 orang (56.4%) yang tergolong dalam gejala depresi sedang-berat.
Terdapat hubungan yang signifikan antara derajat sesak napas dengan gejala depresi (p<0.001), demikian pula dijumpai hubungan yang signifikan antara derajat obstruksi saluran napas dengan kejadian gejala depresi (p<0.001)
Kesimpulan: Derajat sesak napas dan derajat obstruksi saluran napas berhubungan signifikan dengan gejala depresi pada penderita PPOK
Kata kunci: mMRC, GOLD, derajat sesak napas, derajat obstruksi saluran napas, PPOK, Gejala Depresi, Beck Depression Inventory (BDI)
viii
the symptom of depression which is associated with the degree of complaints of shortness of breath and the degree of airflow obstruction experienced by the patient. This study aims to determine whether there is a relationship between the degree of shortness of breath complaints and the degree of airflow obstruction with the incidence of depression in patients with COPD
Methods: This study is an analytic study with a cross sectional design. Patients who were research subjects were COPD patients who had been confirmed by spirometry examination. Assessment of the degree of shortness of breath complaints was carried out using the mMRC scale. The degree of obstruction was determined based on the predicted VEP1 value from spirometry according to the GOLD criteria. Depression symptoms were assessed using the Beck Depression Inventory version II (BD-II) instrument which was standardized. Statistical analysis was performed using the Chi Square test where the p value <0.05 was significant
Results: A total of 94 COPD participants were included as subjects in this study.
Minimal to mild depression symptoms were found in 41 people (43.6%), and there were 53 people (56.4%) who were classified as moderate to major depression symptomps. There was a significant relationship between the degree of mMRC and the incidence of depression (p <0.001). There was a significant relationship between the degree of airway obstruction with the incidence of depression (p<0.001).
Conclusion: The degree of mMRC and the degree of airway obstruction have a significant relationship with depression symptoms in patients with COPD
Keywords: mMRC, GOLD, degree of shortness of breath, degree of airway obstruction, COPD, depression symptomps, Beck Depression Inventory (BDI)
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... Error! Bookmark not defined.
LEMBAR PENETAPAN PANITIA PENGUJI………..ii
PERNYATAAN ORISINALITAS...iii
LEMBAR TESIS...iv
KATA PENGANTAR...v
PERNYATAAN PUBLIKASI...viii
ABSTRAK...ix
ABSTRACT...x
DAFTAR ISI ... xi
DAFTAR SINGKATAN ... iiii
DAFTAR GAMBAR ... xiv
DAFTAR TABEL ... xv
DAFTAR LAMPIRAN...xvi
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah... 3
1.3 Tujuan Penelitian. ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) ... 5
2.1.1 Definisi dan Epidemiologi PPOK ... 5
2.1.2 Faktor Risiko PPOK ... 6
2.1.3 Patogenesis PPOK ... 7
2.1.4 Manifestasi Klinis dan Diagnosis PPOK ... 9
2.2 Depresi pada PPOK ... 10
2.3 Faktor Faktor yang Mempengaruhi Depresi pada PPOK ... 12
2.4 Inflamasi dan Simptom Depresi pada PPOK... 14
2.5 Instrumen Pengukuran Gejala Depresi pada PPOK ... 18
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN... 26
3.1 Desain Penelitian ... 26
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian... 26
3.3 Populasi Penelitian ... 26
3.4 Sampel Penelitian ... 27
3.5 Teknik Pengambilan Sampel. ... 27
3.6 Variabel Penelitian ... 28
3.7 Definisi Operasional ... 28
3.8 Kerangka Operasional ... 30
3.9 Prosedur Penelitian ... 31
3.10Analisis Data... 31
3.11Jadwal Penelitian ... 32
3.12Perkiraan Biaya Penelitian... 32
BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 33
4.1 Hasil Penelitian ... 33
4.1.1 Karakteristik Demografis Subjek Penelitian ... 33
4.1.2. Karakteristik Klinis Subjek Penelitian ... 34
4.1.3. Hubungan Derajat Sesak Napas dengan Gejala Depresi ... 36
4.1.4. Hubungan Derajat Sumbatan Saluran Napas dan Gejala Depresi .... 37
4.2 Pembahasan ... 37
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN... 42
5.1 Kesimpulan ... 42
5.2 Saran ... 42
DAFTAR PUSTAKA ... 43
LAMPIRAN ... 46
DAFTAR SINGKATAN
µL mikroliter
ATS American Thoracic Society BTS British Thoracic Society
GOLD Global Initiative for Obstructive Lung Disease ICU Intensive Care Unit
IGD Instalasi Gawat Darurat KVP Kapasitas vital paksa
L Liter
LED Laju Endap Darah
mg milligram
mmHg milimeter air raksa mmol milimol
MMP Matrix metaloproteinase
mMRC Modified Medical Research Council PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
pH Power of Hidrogen
PMN Polymorphonuclear
PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronis
TB Tuberkulosis
TNF Tumor Necrosis Factor
VEP1 Volume ekspirasi paksa detik pertama
Gambar 2.2 Alur Pengelompokkan pada PPOK ... 10
Gambar 2.3. Faktor yang mempengaruhi kejadian depresi pada PPOK ... 13
Gambar 2.4 Inflamasi sistemik pada PPOK dan Depresi ... 16
Gambar 2.5 Volume ekspirasi paksa berdasarkan waktu... 21
Gambar 2.6 Kerangka Teori ... 24
Gambar 2.7 Kerangka Konsep ... 25
Gambar 3.1 Kerangka Operasional ... 30
DAFTAR TABEL
Tabel Judul Hal
Tabel 2.1Derajat Obstruksi menurut Hasil Spirometri ... 22
Tabel 3.1Definisi Operasional ... 28
Tabel 3.2Jadwal Penelitian... 32
Tabel 4.1 Karakteristik Demografis Subjek Penelitian ... 33
Tabel 4.2 Karakteristik KlinisSubjek Penelitian ... 35
Tabel 4.3 Hubungan Derajat Sesak Napas dengan Gejala Depresi ... 36
Tabel 4.4 Hubungan Derajat Obstruksi Saluran Napas dengan Gejala Depresi ... 37
Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian ... 46
Lampiran 2 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan ... 47
Lampiran 3Kuesioner Beck Depression Inventory ... 48
Lampiran 4 Ethical Clearance ... 53
Lampiran 5 Surat Izin Penelitian dari Direktur RSUPHAM ... 54
Lampiran 6Surat Izin Penelitian ke Instalasi Rawat Jalan ... 55
Lampiran 7 Surat Izin Penelitian ke Instalasi Rekam Medis ... 56
Lampiran 8 Data Hasil Penelitian ... 57
Lampiran 9Data Statistik Hasil Penelitian ... 59
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang mempunyai karakteristik keterbatasan aliran udara yang persisten dan bersifat progresif, yang berhubungan dengan respons inflamasi kronik berlebihan pada saluran napas dan parenkim paru. Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK merupakan gabungan antara obstruksi saluran napas kecil (obstuksi bronkiolitis) dan kerusakan parenkim (emfisema) yang menyebabkan munculnya gejala seperti sesak napas, batuk kronik dan produksi sputum1.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) menyebutkan bahwa pada tahun 2011, PPOK tercatat sebagai penyebab kematian tertinggi ketiga di Amerika Serikat dan pada tahun 2030 nantinya, diestimasikan angka kematian akibat PPOK akan meningkat mencapai 4,5 juta orang tiap tahunnya. World Health Organization (WHO) sendiri menyebutkan bahwa pada tahun 2030, PPOK akan menjadi penyebab kematian tertinggi ketiga di seluruh dunia 2.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) menyebutkan bahwa pada tahun 2015, sedikitnya 4,5 – 5,5 % penduduk Indonesia merupakan penderita PPOK, dan angka ini bisa meningkat mencapai 7,2% di daerah pedesaan. Angka ini relatof lebih kecil dibandingkan keadaan yang nyata dijumpai di lapangan, diduga karena banyaknya kasus PPOK yang tidak terdokumentasikan dengan baik, dan banyaknya juga pasien penderita PPOK yang tidak terdiagnosis serta tidak mencari pengobatan, khususnya pada tahap yang masih ringan1.
Seiring dengan majunya tingkat perekonomian dan industri otomatif, jumlah kendaraan bermotor meningkatkan dari tahun ke tahun di Indonesia.
Dengan meningkatnya jumlah perokok dan populasi udara sebagai faktor risiko terhadap PPOK, maka diduga jumlah penyakit tersebut juga akan meningkat.
Seiring dengan itu, terjadi pula kemajuan di bidang kedokteran baik dalam hal
diagnostik maupun pengobatan yang menyebabkan bertambahnya usia harapan hidup. Usia Harapan Hidup (UHH) di Indonesia pada tahun 1990 meningkat dari 60 tahun menjadi 68 tahun pada tahun 2006. Penderita penyakit kronik juga mengalami pemanjangan harapan hidup, termasuk penderita PPOK1.
PPOK adalah penyakit paru yang berat dengan pengobatan yang lama dengan berbagai dampak pasien pada kondisi fisik secara umum, fungsi dan kualitas hidupnya. Hubungan antara gangguan PPOK dan kejiwaan, khususnya dalam kecemasan, panik, dan depresi, telah diketahui selama bertahun-tahun.
Prevalensi komorbiditas psikiatri pada pasien serta efek dari pengobatan dan prognosisnya tetap tidak terselesaikan. Ada bukti bahwa komorbiditas psikiatri berkontribusi signifikan terhadap penurunan fungsional pada pasien PPOK dan pengobatan kejiwaan mungkin tidak hanya meningkatkan status psikiatri tetapi juga fungsi parunya3.
Selama beberapa dekade, morbiditas psikiatri pada orang sakit semakin diketahui. Terjadinya gejala kecemasan yang berhubungan dengan kondisi medis umum sering ditemukan, walaupun insidensi gangguan bervariasi untuk masing- masing kondisi medis umum spesifik. Namun masih relatif sedikit studi yang memfokuskan gangguan kejiwaan pada penderita PPOK4.
Studi yang dilakukan oleh Anthanisios mendapati fakta tingginya prevalensi ansietas dan depresi pada pasien PPOK bila dibandingkan dengan penyakit kronik lainnya, kemungkinan disebabkan adanya faktor psikologis atau psikopatologis yang mempengaruhi kemampuan pasien dalam mengatasi penyakitnya. Studi lain menyebutkan bahwa angka ansietas dan depresi pada pasien PPOK lebih tinggi dibandingkan dengan asma bronkial dan tuberkulosis.
Hal ini dikaitkan dengan lama pengobatan yang seumur hidup dan keluhan sesak napas persisten yang menyebabkan pasien tidak dapat beraktivitas, dan berdampak pada penurunan kualitas hidup. Berdasarkan penelitian Dowson dan kawan-kawan dengan menggunakan Hospital Anxiety dan Depression Scale, hasil penelitian dijumpai 50% ansietasdan 28% depresi dari 72 sampel pasien PPOK yang rawat inap5.
3
Mengingat depresi merupakan salah satu komorbid di bidang psikiatri yang cukup sering dijumpai pada penderita penyakit paru kronis, termasuk pada penderita PPOK, maka perlu dilakukan telaah mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi kejadiangejala depresi pada penderita PPOK, antara lain derajat sesak napas dan derajat hambatan aliran udara (obstruksi) yang dialami pasien.
Akan tetapi, studi yang mengidentifikasi hal tersebut khususnya di Indonesia masih relatif sangat sedikit. Oleh karena itulah, peneliti tertarik untuk mengetahui hubungan antara derajat sesak napas dan derajat obstruksi dengan gejala depresi pada penderita PPOK, khususnya di RSUP H Adam Malik Medan.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah yang telah dikemukakan di atas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah:
1. Adakah hubungan antara derajat sesak napas dengan gejala depresi pada penderita PPOK stabil di RSUP H Adam Malik Medan?
2. Adakah hubungan antara derajat obstruksi saluran napas dengan gejala depresi pada penderita PPOK stabil di RSUP H Adam Malik Medan?
1.3 Tujuan Penelitian.
1.3.1 Tujuan Umum.
Untuk mengetahui hubungan antara derajat sesak napas dan derajat obstruksi dengan gejala depresi pada penderita PPOK stabil di RSUP H Adam Malik Medan
1.3.2 Tujuan Khusus.
a. Mengetahui karakteristik derajat sesak napas dan derajat obstruksi saluran napas yang dialami oleh penderita PPOK stabil di RSUP H Adam Malik Medan.
b. Mengetahui angka kejadian gejala depresi pada penderita PPOK stabil di RSUP H Adam Malik Medan.
c. Mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala depresi pada penderita PPOK stabil di RSUP H Adam Malik Medan.
d. Mengetahui hubungan antara derajat sesak napas dengan gejala depresi pada penderita PPOK stabil di RSUP H Adam Malik Medan.
e. Mengetahui hubungan antara derajat obstruksi dengan gejala depresi pada penderita PPOK stabil di RSUP H Adam Malik Medan.
1.4 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat, diantaranya:
a. Memberikan informasi mengenai pentingnya mengidentifikasi gejala depresi sebagai komorbid pada penderita PPOK stabil
b. Memberikan informasi mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian gejala depresi pada penderita PPOK stabil
c. Memperkaya khasanah ilmu pengetahuan dan memperkokoh landasan teoritis ilmu kedokteran khususnya dalam hal gejala depresi pada penderita PPOK
d. Sebagai bahan masukan bagi peneliti lain yang ingin memperdalam lebih jauh tentang aspek gejala depresi pada penderita PPOK
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 2.1.1 Definisi dan Epidemiologi PPOK
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) didefinisikan sebagai suatu penyakit yang dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala respiratorik yang persisten dan hambatan aliran udara, sebagai akibat abnormalitas pada jalan napas dan/atau alveolus yang disebaban paparan signifikan dari partikel ataupun gas berbahaya2.
PDPI 2016 mendefinisikan PPOK adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai dengan adanya keterbatasan aliran udara yang persisten dan umumnya bersifat progresif, berhubungan dengan respon inflamasi kronik yang berlebihan pada saluran napas dan parenkim paru akibat gas atau partikel berbahaya.
PPOK merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia dan meningkatkan beban ekonomi dan sosial yang bermakna dan terus meningkat.
Berdasarkan estimasi WHO 65 juta orang mengalami PPOK sedang hingga berat.
Lebih dari 3 juta orang meninggal akibat PPOK pada tahun 2005, yaitu sekitar 5
% dari total kematian di dunia. Sebagian besar data mengenai prevalensi PPOK, morbiditas dan mortalitasnya berasal dari negara dengan pendapatan tinggi.
Bahkan pada negara-negara tersebut data epidemiologis yang akurat mengenai PPOK sulit didapat dan mahal. Saat ini di ketahui bahwa hampir 90% kematian akibat PPOK terjadi di negara dengan pendapatan rendah dan sedang2.
Faktor-faktor yang berperan terhadap peningkatan angka kejadian PPOK diantaranya adalah tingginya kebiasaan merokok terutama pada laki-laki, industriaisasi dan polusi udara terutama di kota besar, peningkatan jumlah penduduk yang disertai peningkatan usia harapan hidup serta polusi dalam rumah tangga seperti biomass.
2.1.2 Faktor Risiko PPOK
Identifikasi faktor risiko merupakan langkah penting dalam pencegahan dan penatalaksanaan PPOK. Semua faktor risiko PPOK merupakan hasil dari interaksi lingkungan dan gen. Beberapa hal yang berkaitan dengan risiko timbulnya PPOK adalah1.
1. Asap
Risiko PPOK pada perokok tergantung dari dosis rokok yang dihisap, usia mulai merokok, jumlah batang rokok pertahun dan lamanya merokok (Indeks Brinkman). Perokok pasif (atau dikenal sebagai Environmental Tobacco Smoke - ETS) dapat juga mmeberikan kontribusi terjadinya gejala respirasi dan PPOK, karena peningkatan jumlah inhalasi partikel dan gas1.
2. Polusi udara
Penelitian epidemiologis telah menunjukkan bahwa salah satu faktor risiko yang berkontriusi terhadap kejadian PPOK tidak hanya berasal dari merokok tetapi juga dari polusi udara baik dalam ruangan maupun luar ruangan. Polusi udara dalam ruangan biasanya merupakan akibat dari penggunaan bahan bakar biomass6.
3. Genetik
PPOK adalah penyakit poligenetik dan contoh klasik dari interaksi gen lingkungan. Risiko genetik yang paling sering terjadi adalah mutasi gen Serprina-1 yang mengakibatkan kekurangan α-1 antitripsin sebagai inhibitor dari protease serin 1.
4. Usia dan jenis kelamin
Dulunya prevalensi PPOK lebih sering terjadi pada laki-laki, tetapi data penelitian terbaru menununjukkan bahwa prevalnesi PPOK hampir sama pada laki-laki dan perempuan hal ini mungkin dikarenakan adanya perubahan pada pola merokok2.
7
5. Tumbuh kembang paru
Pertumbuhan paru berhubungan dengan proses selama kehamilan, kelahiran dan pajanan waktu kecil. Kecepatan maksimal penurunan fungsi paru seseorang adalah risiko untuk terjadinya PPOK1.
6. Sosio ekonomi
Sosial ekonomi sebagai faktor risiko terjadinya PPOK belum dapat dijelaskan secata pasti. Pajanan polusi didalam dan luar ruangan, pemukiman yang padat, nutrisi yang buruk dan faktor lain yang berhubungan dengan status sosial ekonomi, dapat menjelaskan hal ini. Selain itu kemajuan ekonomi menyebabkan berkembangnya berbagai industri dengan dampak peningkatan polusi udara1.
7. Infeksi paru berulang
Infeksi saluran napas berat pada masa anak, akan menyebabkan penurunan fungsi paru dan meningkatkan gejala respirasi pada saat dewasa1.
8. Asma/hiperaktivitas bronkus
Dari sebuah laporan yang berasal dari Tucson Epidemiological Study of Airway Obstructive Disease, menununjukkan bahwa orang dewasa dengan asma memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami PPOK sebanyak 12 kali lipat2.
2.1.3 Patogenesis PPOK
Reaksi oksidasi stress dari asap rokok atau dari sel inflamasi memiliki beberapa efek yang merugikan antara lain menurunkan aktivitas dari antiprotease, mengaktivasi Nuklear faktor kB, meningkatkan sekresi sitokin IL8, meningkatkan produksi TNFa, meningkatkan isoprotanase yang berperan dalam bronkokontriksi dan kebocoran plasma dan efek langsung terhadap saluran napas7.
Gambar 2.1. Patogenesis terjadinya PPOK 8.
Interaksi yang sangat kompleks dari semua sel inflamasi, mediator inflamasi dan stress oksidatifini pada akhirnya akan mengakibatkan terjadinya perubahan patologis pada arsitektur saluran napas besar, saluran napas kecil, parenkim paru dan vaskular pulmoner. Sel inflamasi menginfiltrasi permukaan epitel saluran napas sentral, mengakibatkan perubahan epitel menjadi squamous metaplasia. Terjadi pembesaran kelenjar mukus dan peningkatan sel goblet yang mana perubahan tersebut mengakibatkan terjadi hipersekresi mukus8.
Perubahan pada saluran napas kecilakibat inflamasi menyebabkan airway remodelling sehingga menyempitkan lumen saluran napas yang ireversibel1. Gambar 2.1 menjelaskan efek kumulatif dari inflamasi terhadap kejadian PPOK.
Pada PPOK dinding antara sakus alveoli kehilangan kemampuannya untuk meregang dan mengempis. Adanya kerusakan jaringan penyokong dan serabut elastin akan meningkatkan compliance jaringan dan mengurangi elastisitas pada ekspirasi. Elastisitas dari jaringan paru yang menghilang, akan menyebabkan peningkatan volume residu, volume gas total, penurunan kapasitas inspirasi,
9
hiperinflasi paru dan udara yang terperangkap dalam sakus alveoli (gas trapping) yang mengganggu pertukaran oksigen dan karbondioksida dan menyebabkan auto PEEP (Positive End Expiratory Pressure). Hal ini juga mengakibatkan terjadinya obstruksi dari aliran udara. Dengan demikian, obstruksi saluran napas yang terjadi pada PPOK selain disebabkan oleh penyempitan saluran napas kecil juga akibat destruksi alveoli dimana terjadi air trapping dan hiperinflasi. Berbagai perubahan patologis yang terjadi pada PPOK menyebabkan hipersekresi mukus dan disfungsi silia mengakibatkan batuk kronik dan produksi sputum7.
2.1.4 Manifestasi Klinis dan Diagnosis PPOK
Sesak napas adalah gejala kardinal PPOK. Sesak napas merupakan perasaan subjektif yang dialami pasien yang dideskripsikan dengan peningkatan upaya bernapas, rasa berat didada, butuh udara, atau gasping. Batuk kronik adalah gejala utama PPOK yang sering diabaikan. Produksi sputum sulit dievaluasi karena pasien mungkin menelan sputumnya. Produksi sputum dapat intermiten dengan periode peningkatan produksi sputum dan periode remisi1.
Mengi dan rasa berat didada adalah gejala yang mungkin bervariasi dalam satu hari. Rasa berat didada sering mengikuti kondisi ini dan biasanya tidak dapat dilokalisasi dengan baik. Gejala tambahan berupa mudah lelah, penurunan berat badan, dan anoreksi merupakan masalah umumyang dijumpai pada pasien PPOK berat1.
Gambar 2.2 Alur Pengelompokkan pada PPOK2.
2.2 Depresi pada PPOK
Beberapa faktor yang penting menjadi perhatian pada pasien PPOK termasuk status psikologisnya. Pada umumnya frekuensi depresi dan ansietas meningkat pada pasien PPOK, karena suatu penyakit yang membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu yang lama. Biasanya ansietas dan depresi ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang singkat dan mudah dipahami3.
Instrumen skrining praktis untuk depresi yang biasa digunakan, seperti The Hospital Anxiety and Depression Scale dan Primary Care Evaluation of Mental Disorders yang telah divalidasi pada pasien dengan PPOK, menunjukkan nilai prediksi positif yang baik, dan dapat digunakan dalam manajemen perawatan primer 3.
Depresi dan ansietas pada PPOK ini biasanya berhubungan dengan kesehatan pasien yang buruk. Perjalanan penyakit PPOK sering rumit oleh beberapa komorbiditas sistemik. Depresi merupakan salah satu komorbiditas yang
GOLD III
FEV1 prediksi GOLD I
GOLD II
≥ 80 50-79 30-49
C
B D
mMRC 0-1 CAT
<10
mMRC
≥ 2, CAT ≥ 10 A
≥2 /≥ 1 x msk RS
0 atau 1 (tidak msk RS) FEV1/FVC
setelah bronkodilator
< 0.7
Risiko eksaserbasi
Nilai gejala/risiko
eksaserbasi Konfirmasi diagnosis
dengan spirometri
Nilai hambatan aliran udara
GOLD IV < 30
11
sering tidak terdiagnosis dan tidak terobati. Prevalensi depresi pada pasien PPOK dilaporkan sekitar 10-42%, proporsi jauh lebih tinggi dari populasi umum 3.
Gangguan depresif pada pasien PPOK gejalanya sering menunjukkan gejala sedang sampai berat yang berakibat penurunan kemampuan fungsional.
Selain itu depresi memperbesar morbiditas danmemperburuk fungsi dan status kesehatan pasien dengan PPOK. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa depresi pada pasien dengan PPOK berhubungan dengan peningkatan insiden eksaserbasi PPOK, peningkatan penggunaan kesehatan, dan bahkan peningkatan kematian.
Paul A dkk menyatakan pada pasien PPOK terjadinya simtom ansietas biasanya dikarenakan hiperventilasi sehingga peningkatan sesak nafas dan keterbatasan beraktifitas3.
Hubungan antara keadaan emosional, fisiologi, dan sesak napas pada gangguan pernafasan masih belum jelas dan kompleks. Namun analisis terhadap pikiran, perasaan, dan tindakan pasien yang sangat takut akan sesak napas sesuai dengan sebuah model ansietas yang menjadi dasar pengembangan dalam terapi CBT yang efektif untuk serangan panik. Model ini dapat digunakan pasien untuk meningkatkan kesadaran akibat keadaan yang berhubungan dengan proses psikologik akibat dari pengalaman sesak napas itu sendiri 9.
Gejala – gejala depresi adalah merasa sedih dan bersalah, merasa cemas dan kosong, merasa tidak ada harapan, merasa tidak berguna dan gelisah, merasa mudah tersinggung dan tidak ada yang peduli, gangguan berkonsentrasi, mengingat informasi, membuat keputusan, gangguan pola tidur,kehilangan nafsu makan atau makan terlalu banyak, kekurangan energi dan adanya pikiran untuk bunuh diri 9.
Kecemasan adalah perasaan tidak jelas, subyektif dan tidak spesifik.Kecemasan adalah gangguan alam perasaan, ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan berkelanjutan, tidak mengalami gangguan dalam menilai realitas, kepribadian masih tetap utuh, perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas-batas normal 10.
Gejala-gejala kecemasan meliputi rasa khawatir, tidak tenang, ragu, bimbang, memandang masa depan dengan was-was, kurang percaya diri, gugup
apabila tampil di depan umum, sering merasa tidak bersalah dan menyalahkan orang lain, tidak mudah mengalah, tidak tenang bila duduk, sering kali mengeluh, khawatir berlebihan terhadap penyakit, mudah tersinggung, suka membesarkan masalah yang kecil, sering merasa ragu dalam mengambil keputusan, bila bertanya sesuatu sering kali berulang-ulang, jika sedang emosi sering bertindak histeris 10. Depresi sering datang bersamaan dengan gejala kecemasan, masalah ini dapat menjadi kronik atau berulang dan menyebabkan kerusakan yang besar pada kemampuan seseorang untuk menjaga tanggung jawab keseharian.
Kehadiran depresi dan kecemasan mempunyai dampak yang buruk pada kualitas kehidupan, pembiayaan kesehatan dan perawatan diri 11.
2.3 Faktor Faktor yang Mempengaruhi Depresi pada PPOK
PPOK merupakan penyakit kronik yang memiliki dampak tidak hanya lokal pada sistem respirasi, tetapi juga berdampak sistemik. Keadaan ini menyebabkan penderita PPOK sering kali memeiliki komorbid penyakit lain yang semakin memperberat penyakit PPOK itu sendiri dan semakin menambah beban psikologis pasien, yang kemudian mengakibatkan terjadinya depresi.
Beberapa faktor yang dapat dihubungkan dengan peningkatan kejadian depresi pada PPOK diantaranya adalah peningkatan keluhan sesak napas dan derajat obstruksi saluran napas yang juga berdampak pada peningkatan frekuensi eksaserbasi. Peningkatan frekuensi eksaserbasi berarti pasien juga mengalami perburukan fungsi paru yang lebuh progresif, peningkatan status inflamasi dan penurunan kualitas hidup 12.
Pasien dengan peningkatan frekuensi eksaserbasi juga bermakna peningkatan kunjungan berulang untuk rawap inap di rumah sakit yang tentu saja tidak hanya menurunkan produktivitas pasien, tetapi juga menurunkan produktivitas anggota keluarga dan berdampak pada status ekonomi. Akibatnya pasien merasa rendah diri, dan muncul perasaan tidak berguna serta membebani anggota keluarga, yang kemudian menyebabkan pasien sulit bersosialisasi dan menyatu dengan keluarganya (fail to cope).
13
Pada Gambar 2.3 memperlihatkan faktor faktor yang mempengaruhi terjadinya depresi pada penderita PPOK:
Gambar 2.3. Faktor yang mempengaruhi kejadian depresi pada PPOK 4. Depresi merupakan komplikasi reversibel pada penyakit kronis yang dapat membahayakan kualitas hidup dan sangat penting untuk dideteksi dini dan segera diobati dengan tepat sebelum mempengaruhi pasien. Mendeteksi depresi pada psien PPOK yang biasanya disertai dengan kecemasan dapat dinilai yaitu:
a. Penurunan mood dan dan rasa bersalah
b. Variasi mood diurnal - biasanya pasien merasa lebih buruk di pagi hari, namun dijumpai bahwa mood mereka meningkat sepanjang hari
c. Insomnia - biasanya pagi bangun, yaitu pada waktu yang tidak biasa bagi pasien.
d. Kenikmatan hidup terganggu
e. Hilangnya libido, peningkatan gejala somatik dan perubahan nafsu makan mungkin tanda-tanda depresi, tetapi juga dapat disebabkan oleh PPOK.
Pada tahun 2007, Rabe dkk dalam The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
menyarankan bahwa semua pasien PPOKyang baru diketahui harus memiliki riwayatanamnesis penyakit yang lengkap termasuk penilaian terhadap ansietas atau depresi 13.
Ansietas dan depresi merupakan penyakit komorbid atau penyerta yang sering terjadi padapasien PPOK. Perbedaan angka kejadian padaberbagai penelitian dapat dikarenakan perbedaanmetode penelitian, cara mendiagnosis dan alat ujitapis yang digunakan. Ansietas dan depresimerupakan salah satu efek ekstra paru yangsering timbul pada pasien PPOK dan dapat berhubungan dengan gangguan pernapasan 4.
Uji tapis tahap awal terhadap ansietas dan depresi padapasien PPOK telah dibuktikan oleh Janet dkk tahun2008 dan didapatkan hasil 10% hingga 42%
pasien PPOK stabil mengalami depresi dan 10% hingga 19% mengalami ansietas.
Pedoman PPOK yaitu Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) 2020 menekankan tatalaksana ansietas dan depresijuga penting pada pasien PPOK. Penatalaksanaan ansietas dan depresi sejalandengan tatalaksana penyakit dasarnya 3.
2.4 Inflamasi dan Simptom Depresi pada PPOK
Inflamasi pada saluran napas merupakan proses patologi utama PPOK, sel inflamasi terakumulasi pada jalan napas, termasuk neutrofil, dan makrofag.Sel-sel tersebut melepaskan mediator inflamasiyang menyebabkan kerusakan paru.
Penyakit paru obstruktif kronik juga ditandai dengan aktivasi abnormal selinflamasi dan peningkatan sirkulasisitokinyang abnormal, yaitu interleukin-6 (IL-6).
Penyakit paru obstruktif kronik dikaitkan dengan respon inflamasi yang meningkat terhadap paruakibat partikel dan gas inhalasi, terutama asap rokok.Selain itu, pasien PPOK mengalami peningkatankadar sitokin dan sel-sel inflamasi. Inflamasi sistemiktersebut mempengaruhi perburukan komorbiditaspada PPOK, seperti depresi 14.
C-reactive protein (CRP), fibrinogen, interleukin (1, 6, 8 & TNF) dan jumlahleukosit adalah biomarker inflamasi sistemik yangumum digunakan untuk
15
memantau penyakit pada pasien dengan PPOK. Biomarker ini pada sejumlahpenelitian telah dilaporkan meningkat pada PPOK. Dengan demikian, peningkatan kadar salah satu atausemua biomarker tersebut dapat dikaitkan denganpeningkatan risiko pengembangan penyakit penyertapada pasien dengan PPOK.
Penelitian Broekhuizendkk.di Belanda menunjukkan 26 subjek (25%) memiliki kadar IL-6 yang lebih tinggi dari 10 mg/l (21,25 (11,5-75,6) mg/l).
Pasien PPOK stadiumIII dan IV memiliki peningkatan kadar IL-6 yangbermakna dibandingkan dengan PPOK stadium II(GOLD II: 1,92 (0,36-16,00) mg/l;GOLD III: 4.43 (0,47-75,60) mg/l; GOLD IV: 4,90 (0,47-65,70) mg/l; p <0,03).
Penelitian kohort yang dilakukan oleh Ferrari dkk.di Brazil menunjukkan nilai rerata kadar IL-6 meningkatbermakna pada masing-masing stadium PPOKsetelah 3 tahun dibandingkan dengan pengukuranawal [0,8 (0,5-1,3) vs 2,4 (1,3-4,4) pg/ml, p<0,001].Sebanyak 35 subjek (66%) mengalami peningkatan> 1 pg/ml kadar IL-6 selama tiga tahun 14.
Gambar 2.4 Inflamasi sistemik pada PPOK dan kaitannya dengan gejala depresi3. Sejumlah model teoritis telah diusulkan untuk menjelaskan hubungan antaradepresi, kecemasan dan PPOK. Banyak dari teori ini menggambarkan mekanisme patogen dikaitkan dengan hubungan ini sebagai dua arah dan kompleks. Teori yang berkaitan dengan depresi pada PPOK telah berfokus pada mekanisme yang terkait dengan rumitnya peran merokok, hipoksia, peradangan sistemik dan dampak penyakit padakehidupan pasien.
17
Merokok bukan hanya faktor risiko terpenting dalam perkembangan PPOK, tetapi juga memiliki hubungan yang kompleks dengan kesehatan mental.
Sejumlah penelitian telah menyimpulkan bahwa depresi dankecemasan adalah faktor risiko untuk memulai merokok tembakau, sering pada masa remaja atau dewasa awal. Tingkat ketergantunngan merokok relatif tinggi dijumpai pada mereka yang memiliki penyakit mental parah, seperti depresi berat. Sebuah studi multinasional besar melaporkan adanya diagnosis depresi berat pada 23,7%
perokok saat ini dibandingkan dengan hanya 6,2% pada mereka yang tidak pernah merokok, sementara studi telahlainnya menemukan peningkatan risiko depresi pada perokok secara signifikan dibandingkan dengan bukan perokok. Selain itu, perokok dengan riwayat depresi dan / atau kecemasan lebih mungkinuntuk mengalami penghentian nikotin yang lebih buruk dan secara signifikan lebih banyak upaya berhenti merokok gagal. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa upaya berhenti merokok itu sendiri dapat menyebabkan depresi pada beberapa individu, terutama perokok dengan riwayat depresi, sehingga memunculkan asumsi bahwa nikotin memiliki efek pada suasana hati melalui reseptor kolinergik 13.
Hipoksia adalah konsekuensi dari merokok dan PPOK dan itu sendiri dan telah terbukti berperan dalam patogenesis terjadinya depresi, perlambatan psikomotorik dan masalah memori. Salah satu mekanismeyang diusulkan patogenesis di balik perubahan neurologis dan psikiatris berkaitan dengan ketidakcukupan oksigen di daerah periventrikular dan subkortikal otak yang menyebabkan perubahan untuk mereka yang terbukti pada pemindaian resonansi magnetik dari individu yang mengalami depresi, dengankerusakan materi putih dan kerusakan endotel pembuluh darah 13.
Gangguan neuropsikologis dandepresi dapat dikaitkan dengan gangguan otak patofisiologis yang sama pada pasien PPOK. Selain itu, gangguan dalam perhatian dan memori telah dikaitkan dengan hasil gas darah abnormal. Sebuah ulasan terbaru tentang efek hipoksia pada kognisi menunjukkan bahwa gangguan kognitif ringan subkortikal, yang ditandai dengan bradyphrenia, gangguan
memori, kehilangan bahasa verbal, gangguan perhatian, dan masalah emosional dan kejiwaan termasuk apatis dan depresi.
2.5 Instrumen Pengukuran Gejala Depresi pada PPOK
Beck Depression Inventory (BDI), dibuat pada tahun 1961 oleh Dr. Aaron T. Beck, dan dikembangkan untuk menilai manifestasi depresi pada tingkah laku remaja dan orang dewasa. Dirancang untuk menstandarisasi penilaian keparahan depresi serta menggambarkan secara sederhana gejala depresi. Item-item BDI berasal dari observasi pasien-pasien depresi yang dibuat selama perjalanan psikoanalisis atau psikoterapi. Sikap dan gejala depresi tampak spesifik pada kelompok pasien ini, kemudian BDI digambarkan oleh pernyataan-pernyataan, dan penilaian numerik pada masing-masing pernyataan 14.
BDI merupakan instrumen yang paling banyak digunakan untuk menilai keparahan depresi. BDI yang asli, terdiri dari 21 pernyataan dalam bentuk multiple choice, 21 pernyataan merupakan manifestasi 21 tingkah laku, masing- masing area diwakili oleh empat atau lima pernyataan yang menggambarkan keparahan gejala depresi dari yang ringan sampai yang berat. Subjek diminta untuk mengidentifikasi pernyataan yang paling baik yang menggambarkan perasaannya ”saat ini”. Item-item kemudian ditentukan skornya dan dijumlahkan untuk memperoleh total skor. Total skor ini akan menggambarkan tingkat keparahan gejala depresi.
Pada tahun 1978, BDI kemudian direvisi menjadi BDI-IA, revisi ini dilakukan untuk menghilangkan pernyataan-pernyataan yang miripserta untuk menyusun kembali kata-kata pada item tertentu. Sebagai tambahan, batasan waktu untuk penilaian diperpanjang sampai ”seminggu yang lalu, termasuk hari ini”.
Pada tahun 1993, panduan untuk menentukan skor dimodifikasi, gunanya untuk menggambarkan data-data yang dikumpulkan pada Center for Cognitive Therapy.
Beberapa bukti melaporkan adanya bias, misalnya, skor yang lebih tinggidiperoleh pada wanita, remaja, usia lanjut, dan tingkat pendidikan yang rendah. Satu kelemahan pada BDI-IA bahwa ia dikembangkan terutama untuk menggambarkan gejala yang ditemukan pada depresi yang berat dan tidak
19
menyediakan cakupan yang lengkap pada gejala yang dipakai pada kriteria DSM- IV. Item-item seperti peningkatan selera makan, peningkatan frekuensi tidur, agitasi, dan retardasi psikomotor tidak termasuk di dalamnya.
Revisi BDI-I (BDI-II) memperpanjang jangka waktu sampai 2 minggu yang lalu, telah dikembangkan untuk memecahkan masalah ini. Tetapi kurang bermanfaat dalam penilaian ulang pada penelitian-penelitian yang bertujuan untuk mengetahui respons pengobatan. Keuntungan pada BDI yakni sangat mudah untuk digunakan (dapat dipakai sendiri), menggunakan bahasa yang sederhana, dan sangat mudah untuk menilai skor.
Kerugiannya adalah adanya bias yang dijumpai (misalnya, wanita, subjek yang tingkat pendidikannya rendah, remaja, usia lanjut, dan individudengan diagnosis psikiatrik tertentu yang cenderung menunjukkan skor yang lebih tinggi).
Pada tahun 1996, sebuah BDI versi baru (BDI-II) dengan modifikasi pada item-item untuk menggambarkan kriteria DSM-IV dan untuk menyederhanakan kata-kata yang dipakai pada versi sebelumnya. Batasan waktu untuk penilaian diperpanjang sampai ”dua minggu yang lalu, termasuk hari ini.”
Walaupun data-data psikometrik yang ada pada BDI-II sepertinya sangat menjanjikan dengan jangka waktu diperpanjang sampai dua minggu yang lalu, tapi membuat instrumen ini kurang bermanfaat untuk menilai pola perubahan gejala depresi sepanjang waktu 14.
BDI-II merupakan revisi dari BDI-IA, yang dikembangkan berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual and Mental Disorders IV, Edisi keempat dari AmericanPsychiatric Association (DSM-IV). Item-item yang telah digantikan meliputi gambaran tubuh, hipokondriasis, dan kesulitan bekerja. Item kesulitan tidur dan item kehilangan selera makan, direvisi untuk menilai peningkatan maupun penurunan pola tidur dan selera makan. Ketiga item tersebut direvisi, hanya item yang berkaitan dengan perasaan merasa dihukum, pikiran bunuh diri, dan minat terhadap seks yang tetap dipertahankan. Akhirnya, subyek ditanyakan bagaimana perasaan mereka selama dua minggu terakhir ini. berbeda dengan BDI asli yang menanyakan hanya satu minggu terakhir saja. Seperti BDI, BDI-II juga mengandung 21 pernyataan, masing-masing jawaban dibuat skor dari 0 ke 3.
cutoff yang digunakan berbeda dari yang asli. Makin tinggi total skor mengindikasikan makin berat gejala depresi.
Berikut derajat gejala depresi menurut Beck,dkk tahun 2000:
a. Depresi Minimal : Skor 0 – 13 b. Depresi Ringan : Skor 14 – 19 c. Depresi Sedang : Skor 20 – 28 d. Depresi Berat : Skor 29 – 63
2.6 Derajat Obstruksi Saluran Napas pada PPOK
Pemeriksaan fungsi paru (fungsi pernapasan, fungsi ventilasi) lazim dilakukan dengan alat spirometri, baik spirometri konvensional maupun elektronik. Spirometri konvensional akan menghasilkan grafik yang disebut spirogram, sedangkan spirometri elektronik akan menunjukkan hasil pemeriksaan dalam bentuk angka. Dengan pemeriksaan spirometri dapat diketahui atau ditentukan semua volume pernapasan kecuali kapasitas pernapasan yang mengandung komponen volume residu seperti kapasitas paru total dan kapasitas residu fungsional.
Dari pemeriksaan spirometri dapat ditentukan gangguan fungsional ventilasi seseorang. Jenis gangguan dapat digolongkan menjadi dua yaitu gangguan fungsi paru obstruktif (hambatan aliran udara) dan restriktif (hambatan pengembangan paru) 7.
Hasil spirometri yakni minimal terdapat 3 hasil yang dapat diterima dengan syarat :
1. Inspirasi penuh sebelum pemeriksaan dimulai.
2. Awal ekspirasi dengan usaha maksimal dan tidak ragu –ragu.
3. Tidak batuk atau glotis menutup selama detik pertama.
4. Ekspirasi paksa minimal selama 6 detik atau sampai 15 detik.
5. Tidak terjadi kebocoran.
6. Tidak terjadi obstruksi pada mouthpiece.
21
Volume Ekspirasi Paksa (VEP) adalah volume maksimum udara yang dapat dikeluarkan dalam periode waktu spesifik. VEP1 adalah merupakan variabel spirometri paling penting. VEP1 adalah volume ekspirasi paksa dalam satu detik pertama. Akan lebih mudah mengganggap VEP1 sebagai rata-rata kecepatan aliran udara dalam detik pertama dari manuver kapasitas paksa.
Periode waktu yang paling sering dipergunakan adalah 1 detik. Periode waktu lainnya yang biasanya dipergunakan adalah 0.5 detik, 2 detik dan 3 detik (gambar 2.5). Persentase VEP yang dikeluarkan selama periode waktu ini adalah sebagai berikut ini : VEP0.5 = 60%; VEP1 = 83%; VEP2 = 94%; VEP3 = 97%.
Pada individu dewasa normal dapat mengeluarkan lebih dari 70% dari KVP dalam detik pertama (rasio ini menurun sesuai dengan pertambahan usia).
Gambar 2.5.Volume ekspirasi paksa berdasarkan waktu 9.
Penurunan VEP berdasarkan waktu dapat ditemukan pada penyakit paru obstruksi maupun penyakit paru restriksi. Pada kelainan restriktif penurunan VEP terjadi karena KV rendah yang berhubungan dengan penyakit tersebut.Dengan menggunakan VEP1 dapat ditentukan derajat obstruksi (ringan, sedang, atau berat) dan untuk perbandingan serial pada penderita asma atau PPOK, VEP1 menurun secara langsung sesuai dengan beratnya gejala klinis obstruksi saluran napas.
Demikian juga VEP1 meningkat apabila pengobatan obstruksi saluran napas berhasil.
Tabel 2.1 Derajat Obstruksi Menurut Hasil Spirometri 2. Pada Pasien dengan VEP1/KVP <0,70
GOLD 1 Ringan VEP1 ≥ 80 % pediksi
GOLD 2 Sedang 50%≤VEP1<80 % prediksi
GOLD 3 Berat 30%≤VEP1<50 % prediksi
GOLD 4 Sangat Berat VEP1 <30 % prediksi
Rasio VEP1/ KVP adalah jumlah udara yang dikeluarkan dalam 1 detik pertama selama manuver KVP. Karena rasio VEP1/ KVP adalah persentase yang cepat diperoleh maka disebut sebagai persentase volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1%) atau rasio VEP1/KVP. Walaupun rasio VEP1/KVP bermanfaat untuk menegakkan diagnosis obstruksi aliran udara, namun nilai VEP1 paling tepat menilai derajat obstruksi 9.
Kunci untuk membedakan antara kelainan obstruksi dan restriksi adalah berdasarkan VEP1 dan rasio VEP1/KVP. Pada obstruksi VEP1 dan dan rasio VEP1/KVP keduanya menurun. Sedangkan pada kelainan restriktif VEP1 menurun tetapi rasio VEP1/ KVP normal atau meningkat.Rasio VEP1/ KVP pada umumnya bermanfaat dalam tahap awal untuk mendeteksi obstruksi saluran napas yang ringan. Namun penentuan obstruksi saluran pernapasan berdasarkan rasio VEP1/ KVP kurang bermanfaat ketika nilai KVP juga menurun dengan semakin meningkatnya obstruksi 7.
Biasanya terdapat perubahan bertahap antara fungsi saluran napas normal dengan obstruksi saluran napas yang ringan. Ahli fisiologi telah mencari pemeriksaan yang lebih sensitif dari VEP1 untuk mendeteksi obstruksi saluran napas stadium dini. Hasilnya tidak satupun terbukti lebih baik daripada rasio VEP1/KVP atau % VEP1. Pada orang dewasa muda normal memiliki % VEP1 sekitar 85%. Ahli fisiologi secara tradisional menyatakan bahwa %VEP1 70%
batas bawah yang masih normal.
23
Penilaian obstruksi pada spirometri dijumpai penurunan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dan penurunan kapasitas vital paksa (KVP) yang nilainya kurang dari 70%. Penilaian derajat obstruksi dijumpai pada nilai VEP1, meliputi derajat ringan, sedang, dan berat 2.
2.7 Derajat Sesak Napas pada PPOK
Sesak napas merupakan pengalaman subjektif seseorang dan pasien sering merasa tercekik, napas pendek, atau berat didada. Hingga 50% pasien yang menjelang ajal mengalami dipsnea berat, khusunya mereka yang menderita tumor paru (primer atau metastatik), penyakit paru restriktif, atau efusi pleura. Sesak napas, terutama pada saat melakukan aktivitas, seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak napas yang bersifat progresif lambat sehingga sesak napas ini tidak dikeluhkan. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, gunakan ukuran sesak napas sesuai skala sesak napas16.
Menurut Gunawan (2018), sesak napas merupakan perasaan sesak dan berat pada saat bernapas. Sesak napas dapat disebabkan karena perubahan kadar gas dalam darah atau jaringan, kerja berat atau berlebih, serta karena faktor psikologis. Tanda keparahan PPOK yang perlu di ketahui antara lain penggunaan otot bantu pernapasan, pergerakan paradoksal dinding dada, perburukan gejala sianosis atau munculnya sianosis sentral, edema perifer, ketidakstabilan hemodinamik, dan perburukan status mental 12.
Modified medical research council (mMRC) merupakan instrumen pengukuran sesak napas berupa kuesioner yang mengandung 5 pertanyaan dengan jawaban yang harus dipilih pada pasien PPOK yang mengalami sesak napas. Pada kuesioner ini derajat pengukuran terdiri dari 0 sampai 4, dimana derajat 0 menunjukkan tidak ada gejala dan derajat 4 menunjukkan adanya gejala berat.
Berikut derajat sesak napas menurut mMRC 2 :
a. Derajat 0 : tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat
b. Derajat 1 : sesak mulai timbul bila berjalan cepat di bidang datar atau naik tangga 1 tingkat
c. Derajat 2 : berjalan lambat karena merasa sesak atau harus berhenti sejenak untuk mengambil napas saat berjalan di bidang datar
d. Derajat 3 : sesak timbul bila berjalan 100m atau setelah beberapa menit berjalan
e. Derajat 4 : sesak bila mandi atau berpakaian hinggaterlalu sesak untuk meninggalkan rumah
2.8 Kerangka Teori
Paparan rokok, biomass, dan partikel gas berbahaya
Hiperplasia sel goblet dan remodelling airway
Inflamasi Sistemik
Atrofi otot, Dekondisi dan Rasa tidak berguna
Destruksi epitel alveolus dan parenkim
PPOK
Obstruksi Aliran Udara
Sesak Napas Air Trapping
mMRC % VEP1 (GOLD)
Hipoksia, Hiperkapnia, Penurunan Aktivitas Harian
Dampak langsung pada neuron otak
Depresi pada PPOK Gambar2.6. Kerangka Teori
25
2.9 Kerangka Konsep
Variabel bebas Variabel terikat
Gambar 2.7.Kerangka Konsep
Derajat sesak napas Depresi pada
Pasien PPOK Stabil Derajat obstruksi
saluran napas
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi analitik dengan desain cross sectional (potong lintang) yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara derajat sesak napas dan derajat obstruksi aliran udara dengan gejaladepresi pada penderita PPOK. Dengan satu kali pengamatan, akan diperoleh data mengenai derajat sesak napas, derajat obstruksi aliran udara serta depresi pada subjek penelitian.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian.
Penelitian ini dilaksanakan di Poliklinik Asma/PPOK di RSUP H Adam Malik Medan. Penelitian ini direncanakan berlangsung selama 9 bulan dari bulan Maret 2020 hingga November 2020.
3.3 Populasi Penelitian
Populasi target dalam penelitian ini adalah seluruh penderita Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Sedangkan populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah seluruh penderita Penyakit Paru Obstruktif Kronis yang menjalani pengobatan di Poliklinik Asma/PPOK di RSUP H Adam Malik Medan, dari bulan Maret hingga November 2020.
27
3.4 Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi tetapi tidak termasuk dalam kriteria eksklusi. Pengukuran besar sampel yang dipakai untuk penelitian ini menggunakan rumus:
Di mana tingkat kemaknaan ( sebesar 95%, P adalah koefisien korelasi antara derajat obstruksi aliran udara (%VEP1 prediksi) dengan simptom depresi berdasarkan studi terdahulu, sebsar 0.43 (Gunawan, 2018), Q adalah nilai 1-P dan d adalah tingakt ketetapan absolut sebesar 10%.
Adapun besar sampel yang dibutuhkan adalah:
Berdasarkan rumus tersebut, maka besar sapel yang dibutuhkan dalam penelitian ini adalah sebanyak 94,15 orang, dan digenapkan menjadi 94 orang.
3.5 Teknik Pengambilan Sampel.
Sampel dipilih secara non probability sampling dengan teknik consecutive sampling, dengan kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut:
Kriteria Inklusi 1. Usia 40 - 70 tahun
2. Telah didiagnosis PPOK selama sekurang-kurangnya 1 bulan (termasuk gruping dan derajat GOLD PPOK nya)
3. Bersedia ikut penelitian dan menandatangani informed consent.
Kriteria Eksklusi
1. Memiliki riwayat gejala depresi sebelum didiagnosis PPOK 2. Penderita PPOK dengan komorbid penyakit keganasan.
3. Penderita PPOK dengan TB Paru Lesi Luas 4. Penderita PPOK dengan TB-MDR
5. Penderita Sequele TB /Sindrom Obstruksi Pasca TB Paru 6. Penderita TB Paru Kronis
3.6 Variabel Penelitian
Variabel yang akan dinilai pada penelitian ini adalah:
a. Variabel bebas (independen)
Derajat sesak napas
Derajat obstruksi aliran udara b. Variabel terikat (dependen)
Gejala depresi pada penderita PPOK
3.7 Definisi Operasional
Tabel 3.1 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Cara & Alat Ukur Hasil Ukur Skala 1 Penderita
PPOK
Pasien yang didiagnosis PPOK
Pasien yang memenuhi kriteria diagnosis PPOK berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisis dan spirometri
Grup A Grup B Grup C Grup D
Ordinal
29
Lanjutan Tabel 3.1
No Variabel Definisi Cara & Alat Ukur Hasil Ukur Skala 2 Derajat
sesak napas
Beratnya persepsi sesak napas yang
dialami pasien PPOK
Pengukuran derajat sesak napas
dilakukan dengan menggunakan kuesioner mMRC (modified Medical Research Council)
Derajat sesak napas mMRC 0
mMRC 1 mMRC 2 mMRC 3 mMRC 4
Ordinal
3 Derajat obstruksi aliran udara saluran napas
Beratnya tingkat hambatan aliran udara yang
dialami pasien PPOK
Pengukuran beratnya derajat obstruksi aliran udara dengan menggunakan spirometri melalui parameter VEP1 (volume ekspirasi paksa detik pertama)
Nilai VEP1 dalam persen prediksi GOLD 1= Obstruksi ringan
(VEP1≥80%
prediksi)
GOLD2 = Obstruksi sedang
(50%≤VEP1<80%
prediksi)
GOLD3 = Obstruksi berat
(30%≤VEP1<50%
prediksi)
GOLD4 = Obstruksi sangat berat
(VEP1<30%prediksi)
Ordinal
Lanjutan Tabel 3.1
No Variabel Definisi Cara & Alat Ukur Hasil Ukur Skala 4 Gejala
depresi
Besarnya gejala depresi yang dialami pada penderita PPOK
Pengukuran simptom depresi dengan
menggunakan kuesioner BDI - II
Skor Depresi Depresi Minimal (0 – 13)
Depresi Ringan (14 – 19)
Depresi Sedang (20 – 28) Depresi Berat (29 – 63)
Ordinal
3.8 Kerangka Operasional
Gambar 3.1 Kerangka Operasional
Penderita PPOK yang memenuhi kriteria penelitian
Penilaian gejala depresi dengan kuesioner BDI - II
Pemeriksaan spirometri Penentuan derajat sesak napas
Analisis data
31
3.9 Prosedur Penelitian
Adapun prosedur penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Sebelum penelitian dimulai, peneliti meminta keterangan lulus kaji etik (ethical clearance) dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2. Setiap penderita yang diikutsertakan dalam penelitian memahami dan menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan (informed consent) 3. Penderita PPOK yang ditegakkanberdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang memenuhi kritria inklusi serta tidak termasuk ke dalam kriteria eksklusi diikutsertakan dalam penelitian
4. Penderita PPOK yang menjadi subjek penelitian dilakukan penilaian derajat sesak napas dengan menggunakan kuesioner mMRC
5. Penderita PPOK yang menjadi subjek penelitian menjalani pemeriksaan spirometri untuk mendapatkan nilai VEP1 persen prediksi yang mencerminkan nilai derajat obstruksi aliran udara.
6. Penderita PPOK yang menjadi subjek penelitian kemudian mengisi kuesioner BDI-II untuk mengetahui gejala depresi.
3.10 Analisis Data
Data yang telah dikumpulkan akan diolah dengan menggunakan aplikasi software SPSS (Statistical Package for Social Science). Analisis univariat yang dilakukan adalah untuk menentukan nilai mean dan medianderajat sesak napas dan derajat obstruksi aliran udara yang dialami subjek penelitian
Analisis dilanjutkan dengan analisis multivariat yang menguji hubungan antara derajat sesak napas, derajat obstruksi aliran udara dan derajat gejala depresi. Data yang diperoleh dilakukan uji Chi Square .
