RAHASIA KUESIONER RUMAH TANGGA. Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 1 dari 22 Pewawancara : ______________________

Pemeriksa : ______________________

Data operator : ______________________ RAHASIA ID Rumah Tangga :

Gelombang :

Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa

KUESIONER RUMAH TANGGA

Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3

COV1. Tanggal / / / / / /

COV2. Waktu Mulai : : :

COV3. Waktu Berakhir : : :

COV4. Hasil

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Kode COV4:

1. Selesai

3. Selesai sebagian, alasan: ______

COV5. Supervisi

a. Diobservasi 1. Ya 3. Tidak

b. Diperiksa 1. Ya 3. Tidak

COV6. Pemeriksaan Data Operator :

1. Dientri tanpa kesalahan

2. Dientri dengan catatan

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 2 dari 22

L. LOKASI

L01. Propinsi

18. LAMPUNG 33. JAWA TENGAH 61. KALIMANTAN BARAT

73. SULAWESI SELATAN 53. NUSA TENGGARA TIMUR

L02. Kabupaten / Kota ______________________________________________________________

L03. Kecamatan ______________________________________________________________

L04. Desa/Kelurahan ______________________________________________________________

L05. Kode Wilayah

L06. Dusun ______________________________________________________________________________

L07. Daerah 1. Perkotaan 3. Pedesaan

L08. Nama Responden 1 ____________________________________________________________________ No. ART L09. Nama Responden 2 ____________________________________________________________________ No. ART

L10. Alamat Rumah Tangga

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

L11. Kode Pos

L12. Telepon Rumah dan/atau Handphone

a. Rumah 1. Ada, 3. Tidak

b. Handphone 1. Ada, 3. Tidak

L13. Keterangan Lokasi

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

L14. Status Rumah Tangga 1. Panel 3. Pengganti

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 3 dari 22

D. DAFTAR RUMAH TANGGA

Berikut ini kami akan bertanya tentang anggota rumah-tangga ini, mulai dari Kepala Keluarga, Pasangan Kepala Keluarga, Anak, dan seterusnya.

PASTIKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU DICATAT DALAM ROSTER INI !

D00.

No ART

D01. Nama D01a. Masih

tinggal di RT ini? D02. Hubungan

dengan KK D03.

Jenis Kelamin

D04. Tanggal Lahir D05.

Status D06. No.

Urut Ayah Kandung

D07. No.

Urut Ibu Kandung

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________ 1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________ 1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________

1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________ 1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________

1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________ 1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________

1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________ 1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________ 1. Preprinted

5.

_________________________ 1 brs berikut

2 3 4 _________

1. Preprinted

5.

Kode : D01a Kode D02 Kode D05 Kode D06, D07:

1 . Meninggal 2. Ya, Tinggal di RT 3. Pindah

4. ART baru pada gelombang ini

01. Kepala Rumah Tangga (KRT) 02. Pasangan KRT

03. Anak Kandung/tiri/angkat 04. Kakak/adik/sdr kandung/tiri 05. Saudara ipar

06. Menantu

07. Cucu 08. Orang tua/mertua 09. Famili lain 10. Pembantu RT 95. Lainnya, __________

1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

51. Tinggal di luar rumah tangga

52. Meninggal dunia

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 4 dari 22 D00.

No ART

D01. Nama D08. Apakah […]

sedang bersekolah?

D09. Pendidikan terakhir yang pernah/sedang diduduki

D10.

Tingkat terakhir yang pernah/se dang diduduki

D11. Apakah […] bekerja/

membantu mendapatkan penghasilan dlm 3 bulan lalu?

D12. Lapangan usaha

dari pekerjaan utama [...] D13. Status pekerjaan [...]?

D14. Berapa hari yang dihabiskan [...] untuk bekerja dalam 3 bulan lalu?

01 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

02 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

03 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

04 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

05 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

06 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

07 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

08 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

09 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

10 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

11 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

12 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

13 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

14 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

15 _____________________ 1 D11 2 3 __________ 1 3 6 ____________

Kode D08 Kode D09 Kode D10 Kode D11 Kode D12 Kode D13

1. Belum/tidak pernah sekolah D11 2. Masih sekolah 3. Tidak bersekolah

lagi

01. SD/MI

02. SMP/MTs/sederajat 03. SMA/MA/sederajat 04. D1/D2/D3 05. D4/S1 06. S2/S3

95. Lainnya, _______

01. Kelas 1 02. Kelas 2 03. Kelas 3 04. Kelas 4 05. Kelas 5 06. Kelas 6 07. Tamat

1. Bekerja 3. Tidak Bekerja 6. Pensiunan

01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan 02. Pertambangan dan

Penggalian 03. Industri Pengolahan 04. Listrik, Gas, dan Air

Minum 05. Konstruksi

06. Perdagangan, Rumah Makan, Akomodasi

07. Angkutan, komunikasi, penggudangan,

08. Lembaga keuangan, real estate, usaha persewaan, jasa perusahaan

09. Jasa kemasy., sosial, dan perorangan

95. Lainnya,_______________

01. Berusaha sendiri

02. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/ buruh tidak dibayar

03. Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar 04. Pegawai/buruh pemerintah

05. Pegawai/buruh swasta

06. Pekerja bebas di pertanian

07. Pekerja bebas di non pertanian

08. Pekerja tidak dibayar/pekerja keluarga

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 5 dari 22

B. AKSES RUMAH TANGGA KE FASILITAS PENDIDIKAN

B01. PEWAWANCARA PERIKSA SEKSI D. DAFTAR ANGGOTA RUMAH TANGGA:

APAKAH ADA ART YANG SEDANG BERSEKOLAH (D08=2)? 1. YA 3. TIDAK SEKSI H

PETUNJUK WAWANCARA: TULISKAN NO ART DAN NAMA ART YANG SEDANG BERSEKOLAH DI KOLOM B02 DAN B03

B02 NO ART

B03. Nama ART B04.

Berapa total hari aktif sekolah [...]

selama 3 bulan lalu?

B05.

Berapa total hari [...] hadir di sekolah selama 3 bulan lalu?

B06.

Dimana lokasi sekolah tersebut?

B07.

Berapa jarak sekolah tersebut dari tempat tinggal

? (KM)

B08.

Apa jenis transportasi yang digunakan untuk pergi ke sekolah?

B09.

Waktu untuk satu kali jalan

B10. Biaya sekali jalan

1 2 3 4

________ ^{jam menit Rp}

1 2 3 4

________ ^{jam menit Rp}

1 2 3 4

________ ^{jam menit Rp}

1 2 3 4

________ ^{jam menit Rp}

1 2 3 4

________ ^{jam menit Rp}

KODE B06 KODE B08

1. Di desa yang sama 2. Di kecamatan yang sama 3. Di kabupaten yang sama 4. Di luar kabupaten

1. Kereta api

2. Kendaraan roda empat (mobil) 3. Kendaraan roda tiga (bajaj, helicak, dll) 4. Kendaraan roda dua (motor)

5. Dokar/cidomo 6. Becak

7. Sepeda

8. Perahu motor besar 9. Perahu motor kecil 10. Perahu tanpa motor 11. Jalan kaki

95. Lainnya__________

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 6 dari 22

H. AKSES RUMAH TANGGA KE FASILITAS KESEHATAN

Sekarang, kami ingin menanyakan tentang kunjungan ART ke fasilitas kesehatan untuk berobat jalan dalam 3 bulan yang lalu

H01. TYPE H01.

Apakah dalam 3 bulan yg lalu ada ART

mengunjungi [....]

untuk berobat jalan?

H02.

Berapa kali ART mengunju ngi [...]

dlm 3 bln yg lalu?

H03.

Dimana lokasi [...] tsb?

H04.

Apa jenis pelayanan yang diterima

H05.

Berapa total biaya yang harus dikeluarkan untuk mendapatkan pelayanan tersebut? (Biaya termasuk obat )

H06. Berapa jarak [...]

tersebut dari tempat tinggal (km) ?

H07.

Apa jenis transportasi yang digunakan untuk ke [...]

?

H08.

Waktu untuk satu kali jalan

H09.

Ongkos sekali jalan

a. Rumah Sakit Pemerintah (Umum

atau Spesialis) 1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

b. Rumah Sakit

Swasta 1. Ya 3. Tidak 1 2

3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

c. Puskesmas/Pustu

1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

d. Poliklinik/Klinik

Swasta/ Balai

Pengobatan/ BKIA 1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

e. DokterPraktik

Swasta (Umum,

Spesialis, Gigi) 1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

f. Polindes/Bidan

Desa 1. Ya 3. Tidak 1 2

3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________

jam menit

Rp

g. Bidan

PraktikSwasta 1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

h. Perawat / Mantri

Praktik Swasta 1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

i. Posyandu

1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

j. Praktik tradisional/

dukun/ dukun

bayi/ alternatif 1. Ya 3. Tidak 1 2 3 4

A B C D E F G H I J

V_______________

^Rp

__________ jam

menit

^Rp

KODE H03 KODE H04 H07

1. Di desa/kelurahan yang sama 2. Di kecamatan yang sama 3. Di kabupaten/kota yang sama 4. Di luar kabupaten/kota ini

A.Periksa kesehatan / konsultasi B.Pemeriksaan kehamilan C.Suntik (selain suntik KB)

D. Obat/Vitamin

E. KB (Pil KB, suntik KB, dll) F. Imunisasi

G. Penimbangan

H. Pengobatan tradisional I. Gigi

J. Tensi darah V. Lainnya, ___

1. Kereta api 2. Kendaraan roda

empat (mobil) 3. Kendaraan roda tiga

(bajaj, helicak, dll)

4. Kendaraan roda dua (motor)

5. Dokar/cidomo 6. Becak

7. Sepeda

8. Perahu motor besar 9. Perahu motor kecil

10. Perahu tanpa motor

11. Jalan kaki

95. Lainnya______

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 7 dari 22

A. ASET RUMAH TANGGA

A00 A01. Jenis A03. Jumlah […] yang dimiliki rumah tangga ini saat gelombang 1

A.10 Apakah ada penambahan aset selama 3 bulan terakhir?

A11.

Berapa nilai penambahan aset? A.12.

Apakah ada pengurangan aset selama 3 bulan terakhir?

A13.

Berapa nilai pengurangan aset?

01 TV berwarna 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

02 TV hitam putih 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

03 Tape 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

04 VCD/playstation/ video

player 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

05 Radio 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

06 Rice cooker/ magic jar 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

07 Lemari es/freexer 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

08 Kompor gas 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .} 1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

09 Oven gas/oven listrik 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

10 Kipas angin 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

11 Mixer/blender 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

12 Mesin jahit 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 8 dari 22 A00 A01. Jenis A03. Jumlah […] yang

dimiliki rumah tangga ini saat gelombang 1

A.10 Apakah ada penambahan aset selama 3 bulan terakhir?

A11.

Berapa nilai penambahan aset? A.12.

Apakah ada pengurangan aset selama 3 bulan terakhir?

A13.

Berapa nilai pengurangan aset?

13 Microwave 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

14 Parabola 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

15 Air conditioner (AC) 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .} 1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

16 Vacuum cleaner 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

17 Komputer 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

18 Telepon 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

19 Handphone 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

20 Handy cam 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

21 Pompa air mesin/sanyo 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

22 Perhiasan emas , gr 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

23 Perhiasan berlian/mutiara gr 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

24 Sepeda 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 9 dari 22 A00 A01. Jenis A03. Jumlah […] yang

dimiliki rumah tangga ini saat gelombang 1

A.10 Apakah ada penambahan aset selama 3 bulan terakhir?

A11.

Berapa nilai penambahan aset? A.12.

Apakah ada pengurangan aset selama 3 bulan terakhir?

A13.

Berapa nilai pengurangan aset?

25 Sepeda motor/vespa 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

26 Mobil 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

27 Mini bus/truk 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .} 1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

28 Perahu 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

29 Motor perahu 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

30 Gergaji mesin 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

31 Penggesek/circlesaw/ketam

mesin 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

32 Mesin perontok/mekanik 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

33 Penggiling beras 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

34 Traktor (handtraktor/pakai

mesin) 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

35 Bajak 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

36 Rumah dan pekarangan _m2 1. Ya,

m2

3. Tidak A12

Rp. .

1. Ya,

m2

3. Tidak ^{Rp. .}

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 10 dari 22 A00 A01. Jenis A03. Jumlah […] yang

dimiliki rumah tangga ini saat gelombang 1

A.10 Apakah ada penambahan aset selama 3 bulan terakhir?

A11.

Berapa nilai penambahan aset? A.12.

Apakah ada pengurangan aset selama 3 bulan terakhir?

A13.

Berapa nilai pengurangan aset?

37 Rumah tanpa tanah _m2 1. Ya,

m2

3. Tidak A12

Rp. .

1. Ya,

m2

3. Tidak ^{Rp. .}

38 Lahan pertanian _m2 1. Ya,

m2

3. Tidak A12

Rp. .

1. Ya,

m2

3. Tidak ^{Rp. .}

39 Lahan/Tanah non-pertanian _m2 1. Ya,

m2

3. Tidak A12

Rp. .

1. Ya,

m2

3. Tidak ^{Rp. .}

40 Uang tunai (Baik di Bank

maupun di rumah)

^Rp. .

1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

95 Harta benda penting lainnya,

__________________ 1. Ya,

3. Tidak A12 ^{Rp. .}

1. Ya

3. Tidak ^{Rp. .}

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 11 dari 22

A06 A07 Ternak A09

Jumlah […]

yang dimiliki rumah tangga ini saat gelombang 1

A.14 Apakah ada penambahan aset selama 3 bulan terakhir?

A15.

Berapa nilai penambahan aset? A16. Apakah ada pengurangan aset selama 3 bulan terakhir?

A17.

Berapa nilai pengurangan aset?

01 Kerbau 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

02 Sapi 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

03 Kuda 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

04 Keledai 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

05 Kambing 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

06 Domba 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

07 Babi 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

08 Unggas 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

09 Kolam ikan (luas kolam ikan)

m2

1. Ya,

m2

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya

m2

3. Tidak Rp. .

10 Ayam 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

11 Lainnya _______________ 1. Ya,

3. Tidak A16 Rp. .

1. Ya,

3. Tidak Rp. .

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 12 dari 22

C. KONSUMSI RUMAH TANGGA

C01. Konsumsi untuk makanan dalam seminggu terakhir (berasal dari pembelian,

produksi sendiri, dan pemberian) C02. Nilai rupiah konsumsi dalam

seminggu terakhir dari produksi sendiri/pemberian

C03. Nilai rupiah konsumsi dalam seminggu terakhir dari pembelian

a. Padi-padian (Beras, jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb.) Rp. _. Rp. _.

b. Umbi-umbian (Ketela /singkong, ketela rambat/ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.) Rp. _. Rp. _.

c. Ikan (Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.) Rp. _. Rp. _.

d. Daging (Sapi/kerbau/kambing/domba/babi/ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.) Rp. _. Rp. _.

e. Telur dan susu (Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.) Rp. _. Rp. _.

f. Sayur-sayuran (Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang, cabe, tomat,

dsb.) Rp. _. Rp. _.

g. Kacang-kacangan (Kacang tanah/hijau/kedele/merah/tunggak/mete, tahu, tempe, tauco, oncom ,

dsb.) Rp. _. Rp. _.

h. Buah-buahan (Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang,

pepaya, dsb.) Rp. _. Rp. _.

i. Minyak dan lemak (Minyak kelapa/goreng, kelapa, mentega, dsb.) Rp. _. Rp. _.

j. Bahan minuman (Gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.) Rp. _. Rp. _.

k. Bumbu-bumbuan (Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.) Rp. _. Rp. _.

l. Konsumsi lainnya (Kerupuk, emping, mie, bihun, makaroni, dsb.) Rp. _. Rp. _.

m. Makanan dan minuman jadi (Roti, biskuit, kue basah, bubur, es sirop, limun, gado-gado, nasi rames,

dsb.) Rp. _. Rp. _.

n. Minuman yang mengandung alkohol (Bir, anggur, dan minuman keras lainnya) Rp. _. Rp. _.

o. Tembakau dan sirih (Rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih, pinang, dsb.) Rp. _. Rp. _.

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 13 dari 22 Berikut ini kami akan menanyakan tentang pengeluaran rumah tangga ini untuk bukan makanan selama sebulan hingga tiga bulan yang lalu

C04. Pengeluaran Bukan Makanan (Berasal dari Pembelian, Produksi Sendiri dan Pemberian) C05. Sebulan yang Lalu (Rp) C06. 3 Bulan yang Lalu (Rp) 1. Perumahan dan fasilitas rumah tangga

a. Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas, dll) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

b. Pemeliharaan rumah dan perbaikan ringan Rp. _{. .} Rp. _{. .}

c. Rekening listrik, gas, minyak tanah, kayu bakar, dll Rp. _{. .} Rp. _{. .}

d. Rekening air Rp. _{. .} Rp. _{. .}

e. Rekening telepon rumah, pulsa HP, telepon umum, wartel, benda pos, dll Rp. _{. .} Rp. _{. .}

2. Aneka barang dan jasa

a. Sabun mandi/cuci, kosmetik, perawatan rambut/muka, tissue, dll Rp. _{. .} Rp. _{. .}

b. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dll) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

c. Biaya pendidikan (uang pendaftaran, SPP, POMG/BP3, uang pangkal/daftar ulang,

pramuka, prakarya, kursus, dan lainnya) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

d. Transportasi milik sendiri: bensin, solar, minyak pelumas, perawatan, , uang parkir, karcis

tol Rp. _{. .} Rp. _{. .}

e. Transportasi milik umum: ongkos pengangkutan (bis, kereta api, pesawat udara, kapal

laut, becak, dll) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

f. Jasa lainnya (gaji sopir, pembantu rt, hotel, dll) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

3. Pakaian, alas kaki, dan tutup kepala (pakaian jadi, bahan pakaian, sepatu, topi, dan lainnya) Rp. _{. .} Rp. _{. .} 4. Barang tahan lama (alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan (elektronik), alat

olahraga, perhiasan, kendaraan, payung, arloji, kamera, HP, pasang telepon, pasang listrik,

barang eletronik, dll) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

5. Pajak, pungutan, dan asuransi

a. Pajak bumi dan bangunan (PBB) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

b. Iuran televisi dan sejenisnya Rp. _{. .} Rp. _{. .}

c. Pajak kendaraan bermotor dan tak bermotor Rp. _{. .} Rp. _{. .}

d. Pungutan lingkungan (iuran Rt, sampah, keamanan, kuburan, dsb)

d1. Sampah Rp. _{. .} Rp. _{. .}

d2. Pemeliharaan jalan Rp. _{. .} Rp. _{. .}

d3. Pemeliharaan jembatan Rp. _{. .} Rp. _{. .}

d4. Pemeliharaan sarana air bersih Rp. _{. .} Rp. _{. .}

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 14 dari 22 C04. Pengeluaran Bukan Makanan (Berasal dari Pembelian, Produksi Sendiri dan Pemberian) C05. Sebulan yang Lalu (Rp) C06. 3 Bulan yang Lalu (Rp)

d5. Iuran RT Rp. _{. .} Rp. _{. .}

d6. Lainnya, ____________________________________ Rp. _{. .} Rp. _{. .}

e. Asuransi kesehatan, kecelakaan, jiwa, lainnya Rp. _{. .} Rp. _{. .}

f. Pungutan lainnya (tilang, PPh) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

6. Keperluan pesta dan upacara/kenduri (perkawinan, ulang tahun, khitanan, upacara

keagamaan, upacara adat, dll) Rp. _{. .} Rp. _{. .}

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 15 dari 22 I . PENDAPATAN RUMAH TANGGA

A. Pendapatan dari Upah/Gaji I01. No.

ART I02. Nama I03. Pekerjaan Utama sebulan yang lalu I04. Pekerjaan Utama dua bulan yang lalu

a. Tunai b. Barang/ Jasa a. Tunai b. Barang/ Jasa

Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .} Rp. _{. .}

I01. No.

ART I02. Nama

I05. Pekerjaan Utama tiga bulan yang lalu I06. Apakah [...]

mempunyai pekerjaan sampingan?

1. Ya 3. Tidak

I07. Total pendapatan dari pekerjaan sampingan selama 3 bulan yang lalu?

(akumulasi selama 3 bulan yang lalu)

a. Tunai b. Barang/ Jasa

Rp. _{. .} Rp. _{. .} 1 3 Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} 1 3 Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} 1 3 Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} 1 3 Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} 1 3 Rp. _{. .}

Rp. _{. .} Rp. _{. .} 1 3 Rp. _{. .}

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 16 dari 22

B. Pendapatan dari Usaha Rumah Tangga Pertanian (Pertanian, Perkebunan, Peternakan, Perikanan, Kehutanan, Perburuan) I08.

No.

urut

I09. Jenis

Komoditi I10. Stok Produksi akhir

bulan lalu I11. Ongkos Produksi selama tiga bulan yang lalu I12. Penjualan selama 3

bulan yang lalu I13. Stok Bahan Baku pada akhir bulan lalu a. Upah/Gaji b. Bahan Baku & lainnya

(termasuk Transportasi)

01 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

02 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

03 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

04 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

05 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

C. Pendapatan dari Usaha Rumah Tangga Bukan Pertanian I14.

No.

urut

I15. Usaha Rumah tangga

I16. Stok Produksi akhir

bulan lalu I17. Ongkos Produksi selama tiga bulan yang lalu I18. Penjualan selama 3

bulan yang lalu I19. Stok Bahan Baku pada akhir bulan lalu a. Upah/Gaji b. Bahan Baku & lainnya

(termasuk Transportasi)

01 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

02 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

03 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

04 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

05 Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Rp.

. .

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 17 dari 22

D. Pendapatan Kepemilikan dan Bukan dari Usaha I20.

No I21. Uraian I22. Diterima selama sebulan yg lalu I23. Diterima selama tiga bulan yg lalu

1 Bunga simpanan Rp. _{. .} Rp. _{. .}

2 Sewa Lahan Rp. _{. .} Rp. _{. .}

3 Bagi hasil Rp. _{. .} Rp. _{. .}

4 Perkiraan sewa rumah Rp. _{. .} Rp. _{. .}

5 Lainnya, sebutkan:

________________________________ Rp. _{. .} Rp. _{. .}

6 Lainnya, sebutkan:

________________________________ Rp. _{. .} Rp. _{. .}

E. Penerimaan dan Pengeluaran Transfer I24.

No I25. Penerimaan I26. Nilai yang diterima

a. Selama sebulan yang lalu b. Selama tiga bulan yang lalu

1 Kiriman dan pemberian uang Rp. _{. .} Rp. _{. .}

2 Ikatan dinas, beasiswa Rp. _{. .} Rp. _{. .}

3 Uang pension Rp. _{. .} Rp. _{. .}

4 Klaim asuransi kerugian, kecelakaan, dan jiwa Rp. _{. .} Rp. _{. .}

5 Terima kiriman makanan/barang Rp. _{. .} Rp. _{. .}

6 Klaim asuransi kerugian barang/modal Rp. _{. .} Rp. _{. .}

7 Pembayaran piutang Rp. _{. .} Rp. _{. .}

I27.

No I28. Pengeluaran I29. Nilai yang dibayarkan

a. Selama sebulan yang lalu b. Selama tiga bulan yang lalu

1 Mengirim dan memberi uang Rp. _{. .} Rp. _{. .}

2 Pembayaran hutang Rp. _{. .} Rp. _{. .}

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 18 dari 22

M. PINJAMAN

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sejarah peminjaman yang dilakukan rumah tangga saat ini M1 Apakah dalam 3 bulan yang lalu ada anggota rumah tangga yang masih

memiliki pinjaman/ hutang baik uang maupun barang baik kepada perorangan

maupun lembaga keuangan? 1. Ya 3. Tidak SEKSI O

M2 Kemana anggota rumah tangga ini meminjam uang/barang? A. Bank Pemerintah B. Bank Swasta C. Penggadaian D. Koperasi Unit Desa E. Koperasi lainnya

F. Kelompok simpan pinjam/arisan G. Kelompok usaha/tani/nelayan/ lainnya H. Rentenir

I. Teman/keluarga di luar rumah tangga V. Lainnya, ______________________

M3 Untuk kebutuhan apa saja? A. Investasi / modal usaha pertanian

B. Investasi/modal usaha non pertanian C. Konsumsi rumah tangga

D. Menambah aset

E. Pendidikan F. Kesehatan

V. Lainnya, ____________

M4 Berapa total nilai yang dipinjam dalam kurun waktu 3 bulan yang lalu? Rp .

O. TRANSFER DANA TKI / TKW

O1. Apakah rumah tangga ini mendapatkan kiriman uang dari seseorang atau lebih

yang bekerja sebagai TKI/TKW di luar negeri selama 3 bulan yang lalu? 1. Ya 3. Tidak SEKSI P O2. Berapa total nilai yang diterima selama 3 bulan yang lalu? 1. Rp . .

98. TIDAK TAHU O3. Apa hubungan antara pengirim uang tersebut dengan kepala rumah tangga ini? A. Pasangan KRT

B. Anak Kandung/tiri/angkat C. Kakak/adik/sdr kandung/tiri D. Saudara ipar

E. Menantu F. Cucu

G. Orang tua/mertua H. Famili lain

V. Lainnya, ________________

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 19 dari 22 P. PARTISIPASI RUMAH TANGGA

Berikut ini kami ingin menanyakan partisipasi anggota rumah tangga I\B\S di kegiatan lingkungan/desa setempat dalam 3 bulan yang lalu.

P0 P1 P2 P3 P4

No Kegiatan yang diikuti

1. Keagamaan (Pengajian, Doa Bersama, dll) 2. Adat

3. Perayaan hari Nasional

4. Sosial (Perkawinan, kematian, dll) 5. Siskamling

95. Lainnya, sebutkan: _____________

Berapa kali anggota rumah tangga ini mengikuti kegiatan [...]

dalam 3 bulan yang lalu?

Berapa nilai uang dan/atau material yg rumah tangga I/B/S berikan kepada [...] dalam 3 bulan yang lalu?

Berapa total waktu rumah tangga I/B/S luangkan dalam [...] untuk 3 bulan yang lalu?

A

1 2 3 4 5 95 ___________________________

A. Uang : _{Rp . .}

B. Material : Rp . . 1. Jam 3. Hari 8. TT

B

1 2 3 4 5 95 ___________________________

A. Uang : _{Rp . .}

B. Material : Rp . . 1. Jam 3. Hari 8. TT

C

1 2 3 4 5 95 ___________________________

A. Uang : _{Rp . .}

B. Material : Rp . . 1. Jam 3. Hari 8. TT

D

1 2 3 4 5 95 ___________________________

A. Uang : _{Rp . .}

B. Material : Rp . . 1. Jam 3. Hari 8. TT

E

1 2 3 4 5 95 ___________________________

A. Uang : _{Rp . .}

B. Material : Rp . . 1. Jam 3. Hari 8. TT

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 20 dari 22 G. GANGGUAN EKONOMI

Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai peristiwa-peristiwa yang telah menimpa rumah tangga ini dan menyebabkan gangguan keuangan rumah tangga selama 3 bulan yang lalu.

GTYPE G01 G02 G03

Jenis Gangguan Ekonomi Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] dalam 3 bulan lalu yang mengganggu keuangan rumah tangga?

Kapan […] terjadi? (Bulan/Tahun) Berapakah pengurangan pendapatan karena […] dalam 3 bulan yang lalu?

a. Adanya ART atau keluarga lain yang meninggal

1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun

98. TIDAK TAHU

1. Rp . .

98. TIDAK TAHU b. Adanya ART atau keluarga lain yang

sakit parah sehingga perlu dirawat di rumah sakit atau perlu pengobatan yang terus menerus

1. Ya 3. Tidak

1. Bulan Tahun 98. TIDAK TAHU

1. Rp . .

98. TIDAK TAHU

c. Adanya ART yang kehilangan pekerjaan

atau kegagalan usaha 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun

98. TIDAK TAHU

1. Rp . .

98. TIDAK TAHU d. Kerugian karena kebakaran, gempa bumi

atau musibah lainnya

1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun

98. TIDAK TAHU

1. Rp . .

98. TIDAK TAHU e. Gagal panen, karena _______________

_________________________________

1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun

98. TIDAK TAHU

1. Rp . .

98. TIDAK TAHU f. Berkurangnya pendapatan rumah tangga

akibat sangat rendahnya harga panen/produk

1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun

98. TIDAK TAHU

1. Rp . .

98. TIDAK TAHU g. Berkurangnya pendapatan rumah tangga

karena perubahan musim atau cuaca 1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun 98. TIDAK TAHU

1. Rp . .

98. TIDAK TAHU v. Lainnya, _________________________

________________________________

1. Ya 3. Tidak 1. Bulan Tahun

98. TIDAK TAHU

1. Rp . .

98. TIDAK TAHU T. PELACAKAN RUMAH TANGGA

T01. Apakah rumah tangga Ibu/Bapak/Sdr mempunyai rencana untuk pindah dalam 3 bulan

mendatang? 1. Ya 3. Tidak CP

T02. Apakah rencana pindah tersebut ke luar desa ini? 1. Ya CP 3. Tidak

T03. Alamat tujuan pindah? ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

T04. Siapa orang di luar rumah tangga ini yang dapat memberikan keterangan tentang

alamat rumah tangga ini? (TULISKAN NAMA LENGKAP) ___________________________________________________________________

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 21 dari 22 CP. CATATAN PEWAWANCARA

Tulis keterangan tambahan tentang isu-isu yang ditanyakan, pertanyaan yang sulit dijawab oleh responden, dll

Kuesioner Rumah Tangga Halaman 22 dari 22

PS PEMERIKSAAN SILANG

No. No. Pertanyaan Hal Catatan Pemeriksa Konfirmasi dari Pewawancara