GAMBARAN LOKASI METASTASIS BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI FOTO TORAKS DAN ULTRASONOGRAFI PADA PENDERITA KANKER
PAYUDARA SESUAI HASIL HISTOPATOLOGI DI RSUP HAJI ADAM MALIK TAHUN 2015-2017
SKRIPSI
Oleh :
DEARNI ANGGITA KRISMAYANI PURBA 150100001
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2018
GAMBARAN LOKASI METASTASIS BERDASARKAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI FOTO TORAKS DAN ULTRASONOGRAFI PADA PENDERITA KANKER
PAYUDARA SESUAI HASIL HISTOPATOLOGI DI RSUP HAJI ADAM MALIK TAHUN 2015-2017
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
DEARNI ANGGITA KRISMAYANI PURBA 150100001
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2018
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini tepat pada waktunya, sebagai salah satu syarat untuk mencapai kelulusan Sarjana Kedokteran Program Studi Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Adapun tujuan penulisan skripsi ini adalah untuk memaparkan landasan pemikiran dan konsep menyangkut penelitian yang berjudul “Gambaran Lokasi Metastasis berdasarkan Hasil Pemeriksaan Radiologi Foto Toraks dan Ultrasonografi pada Penderita Kanker Payudara sesuai Hasil Histopatologi di RSUP Haji Adam Malik tahun 2015-2017”.
Penulis menyadari bahwa sangatlah sulit untuk menyelesaikan skripsi ini tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu, dengan segala rasa hormat, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada :
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H., M.Hum, selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S (K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked (Rad), Sp. Rad(K) selaku Dosen Pembimbing yang telah memberikan banyak arahan, masukan serta semangat bagi penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.
4. dr. Mohd. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), Sp. OG(K) selaku Ketua Penguji yang telah memberikan petunjuk-petunjuk serta nasihat-nasihat dalam penyempurnaan skripsi ini.
5. dr. M. Oky Prabudi, M.Ked (OG), Sp. OG(K) selaku Anggota Penguji yang telah memberikan petunjuk-petunjuk serta nasihat-nasihat dalam penyempurnaan skripsi ini.
6. dr. Edy Ardiansyah, M.Ked(OG), Sp. OG(K) selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah membimbing penulis selama menempuh pendidikan.
7. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bimbingan selama penyelesaian studi.
8. Seluruh staf bagian Instalasi Rekam Medik RSUP Haji Adam Malik atas bimbingannya selama penulis melakukan penelitian.
9. Kedua orang tua penulis, Sukarman Purba dan Erika Revida Saragih yang senantiasa membesarkan penuh dengan kasih sayang serta memberikan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan dan skripsi.
10. Kedua abangda penulis, Deardo Chandra Vaskanus Purba dan Dearman Andri Magistario Purba yang telah mendoakan dan memberikan dukungan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan.
11. Rekan-rekan belajar dan penelitian penulis, Christine Siregar, Sryita Sembiring, Indri Sembiring, Anggreyani Sitorus, Magdalena Uli, Rondang D.F Sihotang, Yustry M, Andreas Christoper, Octaviasari A. Dachi, Sari Margaretha, Sherin Agustina, dan Kak Justika Aulya. Rekan-rekan organisasi penulis, Presidium SCORE PEMA FK USU dan WIRUS PEMA FK USU yang telah banyak membantu dalam memberikan dukungan semangat, saran, kritik dalam menyelesaikan skripsi ini.
12. Sahabat penulis diluar FK USU, Yunalistya Sakanti Putri, Muhammad Zakariya, Sonia Suryanti, Irna Ametha, Debora Saragih, Ribka Sembiring, seluruh bagian komunitas CHIJEULINE dan SHWI, atas tawa dan tangis yang dialami bersama penulis.
13. Rekan-rekan mahasiswa FK USU tahun angkatan 2015 dan semua pihak yang telah membantu baik dalam bentuk moril maupun materil yang namanya tidak dapat disebutkan oleh penulis satu per satu.
Penulis memahami sepenuhnya bahwa penulisan skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, segala saran dan kritik yang membangun dari pembaca sangatlah diharapkan guna menyempurnakan hasil penelitian skripsi ini.
Medan, 6 Desember 2018
Penulis
Dearni Anggita Krismayani Purba
DAFTAR ISI
Halaman pengesahan………... i
Kata pengantar………. ii
Daftar isi……….... iv
Daftar gambar……….. vi
Daftar tabel………... vii
Daftar singkatan………... ix
Abstrak………... x
Abstract……….. xi
BAB I. PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 3
1.4 Manfaat Penelitian... 3
1.4.1 Manfaat bagi tenaga kesehatan dan dokter ... 3
1.4.2 Manfaat bagi dunia penelitian... 4
1.4.3 Manfaat bagi RSUP Haji Adam Malik ... 4
1.4.4 Manfaat bagi peneliti ... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Anatomi dan Fisiologi payudara ... 5
2.1.1 Anatomi payudara ... 5
2.1.1.1 Perkembangan payudara ... 6
2.1.1.2 Batas anatomi payudara ... 7
2.1.1.3 Vaskularisasi payudara ... 8
2.1.1.4 Pembuluh limfatik payudara ... 8
2.1.1.4.1 Kelenjar getah bening aksilaris... 8
2.1.1.4.2 Kelenjar getah bening mamaria interna .... 9
2.1.2 Fisiologi payudara ... 9
2.2 Kanker payudara ... 10
2.2.1 Definisi... 10
2.2.2 Etiologi... 11
2.2.3 Faktor risiko ... 12
2.2.4 Klasifikasi... 13
2.2.4.1 Invasive Ductal Carcinoma ... 13
2.2.4.2 Invasive Lobular Carcinoma ... 13
2.2.4.3 Tubular Carcinoma... 14
2.2.4.4 Tubulolobular Carcinoma ... 14
2.2.4.5 Invasive Cribriform Carcinoma... 15
2.2.4.6 Invasive Papillary Carcinoma ... 15
2.2.4.7 Invasive Micropapillary Carcinoma ... 15
2.2.4.8 Adenoid Cystic Carcinoma ... 15
2.2.4.9 Medullary Carcinoma ... 16
2.2.4.10 Neuroendocrine Carcinoma ... 16
2.2.4.11 Mucin-producing Carcinoma ... 16
2.2.4.12 Apocrine Carcinoma ... 17
2.2.4.13 Inflammatory Carcinoma ... 17
2.2.4.14 Secretory Carcinoma ... 18
2.2.5 Diagnosis ... 18
2.2.5.1 Anamnesis ... 18
2.2.5.2 Pemeriksaan fisik ... 19
2.2.5.3 Pemeriksaan lanjutan ... 20
2.2.5.3.1 Mamografi ... 20
2.2.5.3.2 Ultrasonografi (USG) ... 22
2.2.5.3.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) ... 23
2.2.5.3.4 Pemeriksaan histopatologi ... 24
2.2.6 Stadium kanker ... 25
2.3 Metastasis kanker payudara ... 27
2.3.1 Proses penyebaran kanker ... 27
2.3.2 Lokasi spesifik metastasis kanker payudara ... 28
2.3.2.1 Metastasis pada tulang ... 28
2.3.2.2 Metastasis pada sum-sum tulang ... 29
2.3.2.3 Metastasis pada hati ... 29
2.3.2.4 Metastasis pada paru-paru ... 30
2.3.2.5 Metastasis pada otak dan cairan spinal ... 31
2.3.2.6 Metastasis pada abdomen, peritoneum dan ovarium 32 2.3.2.7 Metastasis pada mata ... 33
2.4 Kerangka Teori ... 35
2.5 Kerangka Konsep ... 36
BAB III. METODE PENELITIAN ... 37
3.1 Desain penelitian ... 37
3.2 Waktu dan tempat penelitian ... 37
3.3 Populasi dan sampel penelitian ... 37
3.3.1 Populasi penelitian ... 37
3.3.2 Sampel penelitian ... 37
3.3.2.1 Kriteria sampel ... 38
3.3.2.2 Cara pemilihan sampel... 38
3.3.2.3 Besar sampel ... 38
3.4 Metode pengumpulan data ... 38
3.5 Metode pengolahan dan analisis data ... 38
3.6 Definisi operasional ... 39
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN... 41
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 50
5.1 Kesimpulan ... 50
5.2 Saran ... 51
DAFTAR PUSTAKA ... 52
LAMPIRAN……. ... 57
DAFTAR GAMBAR
No. Judul Halaman
2.1 Klasifikasi perkembangan payudara menurut TANNER... 7
2.2 Hasil pemeriksaan mamografi kanker payudara…………... 21
2.3 Hasil pemeriksaan ultrasonografi kanker payudara……….. 22
2.4 Hasil pemeriksaan MRI kanker payudara………. 23
2.5 Hasil pemeriksaan foto polos x-ray metastasis padatulang.. 28
2.6 Hasil pemeriksaan CT-Scan dan PET metastasis pada sum- sum tulang………. 29
2.7 Hasil pemeriksaan ultrasonografi metastasis pada hati……. 30
2.8 Hasil pemeriksaan ultrasonografi metastasis pada paru- paru……….... 30
2.9 Hasil pemeriksaan CT-Scan kontras metastasis pada otak... 31
2.10 Hasil pemeriksaan MRI metastasis pada cairan spinalis... 32
2.11 Hasil pemeriksaan CT-Scan metastasis pada peritoneum…. 33 2.12 Hasil pemeriksaan ultrasonografi dan CT-Scan metastasis pada ovarium………... 33
2.13 Hasil pemeriksaan CT-Scan metastasis pada mata... 34
2.14 Kerangka teori penelitian... 35
2.15 Kerangka konsep penelitian... 36
4.1 Distribusi tipe histopatologi pada sampel penelitian………. 42
4.2 Distribusi tipe histopatologi berdasarkan umur sampel…… 43
4.3 Distribusi gejala penyerta metastasis………. 47
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Klasifikasi perkembangan payudara menurut TANNER…... 6
2.2 Gen dan lokus penyebab kanker payudara………... 11
2.3 Faktor risiko kanker payudara……… 12
2.4 Komponen riwayat medis dari keluhan menyangkut payudara………. 19
2.5 Komponen riwayat medis dari keluhan menyangkut payudara………. 21
2.6 Nottingham Grading System………... 24
2.7 Stadium kanker payudara………... 25
2.8 TNM (Tumor, Nodus, Metastasis) Staging by American Joint Committee on Cancer……… 26
2.9 Interaksi tumor dan penderita………... 27
3.1 Definisi operasional……… 39
4.1 Distribusi frekuensi sampel berdasarkan usia……… 41
4.2 Distribusi lokasi metastasis……… 45
4.3 Gambaran lokasi metastasis berdasarkan tipe histopatologi.. 48
DAFTAR SINGKATAN
CT-Scan : Computed Tomography Scan CSF : Cerebrospinal fluid
FSH : Follicle Stimulating Hormone
HER2 : Human Epidermal Growth factor receptor 2 HPF : High Power Field
IARC : International Agency for Research on Cancer IDC : Invasive Ductal Carcinoma
ILC : Invasive Lobular Carcinoma KGB : Kelenjar Getah Bening LH : Luteinizing Hormone
MRI : Magnetic Resonance Imagining
OR : Odd Ratio
PERABOI : Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Onkologi Indonesia PET : Positron Emission Tomography
PIF : Prolactin-Inhibiting Factor RR : Relative Risk
TNM : Tumor, Nodus, Metastasis USG : Ultrasonografi
MPE : Malignant Pleural Effusion
ABSTRAK
Latar Belakang. Kanker payudara merupakan penyebab kematian urutan pertama akibat kanker pada wanita di seluruh dunia. Sebanyak 80% dari kanker payudara dinyatakan bersifat invasif dan memiliki 5-year survival rate sebesar 27%. Pemeriksaan radiologi foto toraks dan Ultrasonografi memegang peranan penting dalam follow-up untuk mendeteksi adanya metastasis jauh sejak dini. Tujuan.Untuk mengetahui gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultrasonografi pada penderita kanker payudara sesuai hasil histopatologi di RSUP Haji Adam Malik tahun 2015-2017. Metode. Desain penelitian adalah deskriptif observasional dengan menggunakan pendekatan cross sectional. Sampel penelitian adalah data sekunder sebanyak 133 sampel. Hasil. Dari 1003 pasien kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik pada tahun 2015-2017, didapatkan 212 orang (0,21%) mengalami metastasis.
Kejadian metastasis kanker payudara mayoritas terjadi pada usia 36-45(39,1%) dan 46-55 tahun (39,1%), histologi grade sedang (63,2%), dan tipe histopatologi invasive ductal carcinoma (72,9%). Kasus metastasis dapat terjadi pada satu tempat (83,6%) dan lebih dari satu tempat (16,4%), yaitu dengan distribusi ke paru (47,2%), hati (40%) dan tulang (13,8%). Invasive ductal carcinoma (46,2%), invasive lobular carcinoma (45,5%), tubular carcinoma (56%), dan mucinous carcinoma (100%) cenderung bermetastasis ke paru sedangkan medullary carcinoma (60%) cenderung bermetastasis ke hati. Kesimpulan. Kejadian metastasis kanker payudara tertinggi adalah ke paru dengan tipe histopatologi invasive ductal carcinoma
Kata kunci: Metastasis kanker payudara, hasil radiologi, foto toraks, ultrasonografi, hasil histopatologi kanker payudara.
ABSTRACT
Background. Breast cancer is the leading cause of cancer death in women worldwide.
Around 80% of breast cancers are declared invasive and have 27% of 5-year survival rate.
Radiological examination like chest X-ray and ultrasonography play an important role to detect the presence of distant metastases earlier. The aim of this study was to find out the location of metastases based on the radiological result of chest X-ray and ultrasonography in breast cancer according to histopathological results in Haji Adam Malik Hospital in 2015-2017. Method. The study design was descriptive observational using cross sectional approach. The research sample is secondary data as many as 133 samples. Results. From 1003 breast cancer patients in Haji Adam Malik Hospital in 2015-2017, 212 people (0.21%) had metastasis. The majority of breast cancer metastatic events occurred at ages 36-45 (39.1%) and 46-55 years (39.1%), moderate grade histology (63.2%), and histopathological type of invasive ductal carcinoma (72.9%). ) Metastatic cases can occur in one place (83.6%) and more than one place (16.4%), with distribution to the lungs (47.2%), liver (40%) and bone (13.8%) . Invasive ductal carcinoma (46.2%), invasive lobular carcinoma (45.5%), tubular carcinoma (56%), and mucinous carcinoma (100%) mostly metastasizes to the lung while medullary carcinoma (60%) mostly metastasize to the liver.
Conclusion. The highest incidence of breast cancer metastasis is to the lung and having histopathological type of invasive ductal carcinoma
Keywords: Metastatic breast cancer, radiology results, chest X-ray, ultrasonography, breast cancer histopathology results
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG
Perkembangan jaringan tubuh yang normal bergantung terhadap keseimbangan antara pertumbuhan dan kematian sel. Ketika sel tidak lagi diperlukan maka kematian sel terprogram atau apoptosis akan dimulai. Apoptosis terjadi pada semua jenis sel termasuk pada sel organ payudara (Hall, 2011).
Kanker payudara merupakan suatu kejadian ketika pertumbuhan sel payudara tidak terkendali dan tidak dapat diimbangi oleh proses apoptosis. Kanker payudara dapat berkembang menjadi ganas saat sel tersebut menginvasi jaringan disekitar atau menyebar (metastasis) ke daerah yang jauh pada tubuh (American Cancer Society, 2017). Di seluruh dunia, kanker payudara menjadi masalah kesehatan yang serius karena telah menjadi penyebab kematian urutan pertama akibat kanker pada wanita (Morrow et al., 2014).
Berdasarkan data GLOBOCAN, International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2012 diketahui bahwa kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan presentasi kasus baru tertinggi (setelah dikontrol oleh umur) yaitu 1.676.600 kasus baru per tahun (43.3%) dengan jumlah kematian (setelah dikontrol oleh umur) sekitar 521.900 orang (12,9%). Di Indonesia, kasus kanker payudara diperkirakan berjumlah 61.682 kasus dan posisi ketujuh ditempati oleh provinsi Sumatera Utara dengan jumlah 2.682 kasus pada tahun 2013 (Riskesdas, 2013).
Pada umumnya pertumbuhan kanker dapat dibedakan menjadi dua fase, yaitu:
(1) Kanker in situ atau kanker non invasif, pada kanker in situ timbul sel kanker yang pertumbuhannya masih terbatas pada jaringan tempat asalnya tumbuh (epitel, duktus atau lobulus) dan belum menembus membran basal. (2) Kanker invasif atau kanker infiltratif, pada fase ini sel kanker telah tumbuh menembus membran basal, masuk ke jaringan atau organ sekitarnya yang berdekatan. Fase kanker invasif dibagi atas fase pertumbuhan ke kelenjar limfatik lokal dan fase penyebaran kanker (diseminasi) ke organ lain (Sukardja, 2000)
Berdasarkan Cancer Genome Altas Network tahun 2012, dinyatakan bahwa 80% kanker payudara bersifat invasif dan menyebar ke jaringan lain (Cancer Genome Atlas Network, 2012). Hal ini menyebabkan 5-year survival rate atau estimasi presentase keselamatan pasien dengan metastasis kanker payudara selama 5 tahun hanya sekitar 27% (National Cancer Institute, 2017).
Teori penyebaran kanker yang ditemukan oleh Stephen Paget pada tahun 1889 menyatakan sel kanker hanya dapat berdiseminasi di lingkungan yang dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan sel tersebut (teori seed and soil) (Coleman, 2014). Menurut penelitian yang dilakukan Mendoza, E,dkk pada januari 2009- desember 2010 di RS Santo Thomas London, dari 215 pasien didapati adanya metastasis kanker payudara ke orang tulang (27,9%) dan metastasis ke organ viseral (17,7%) seperti hati (39,5%), parenkim paru (31,8%), otak (18,4%) dan rongga pleura (5,3%) (Mendoza et al., 2010). Sedangkan menurut penelitian yang dilakukan Ishardyanto, H,dkk pada januari – juni 2015 di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, dari 213 pasien didapati adanya metastasis ke organ paru (32,5%), payudara kontralateral (22,5%), organ hati (20%), rongga pleura (12,5%), dan organ tulang (7,5%) (Ishardyanto et al., 2015).
Pemeriksaan histopatologi merupakan standar baku untuk diagnosis definitif kanker payudara hingga saat ini (PERABOI, 2015). Pemeriksaan ini wajib dilaksanakan sebab masih menjadi faktor prognostik dan prediktif dalam menilai risiko dan keputusan terapeutik (Peng et al., 2013). Selain itu, pemeriksaan radiologi seperti foto toraks, ultrasonografi (USG), mammografi, Magnetic Resonance Imagining (MRI), dll dapat digunakan untuk memantau pertumbuhan hingga keganasan kanker payudara (PERABOI, 2015).
Berdasarkan uraian diatas, didapati bahwa sebagian besar kanker payudara dapat melakukan penyebaran (metastasis) ke lokasi yang mendukung pertumbuhan sel kanker tersebut, namun gambaran lokasi metastasis sesuai hasil histopatologi kanker payudara masih belum diketahui dengan baik sehingga penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultasonografi pada penderita kanker payudara sesuai hasil histopatologi.
1.2 RUMUSAN MASALAH
Bagaimanakah gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultrasonografi pada penderita kanker payudara sesuai hasil histopatologi di RSUP Haji Adam Malik tahun 2015-2017?
1.3 TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 TUJUAN UMUM
Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultrasonografi pada penderita kanker payudara sesuai hasil histopatologi di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2015-2017.
1.3.2 TUJUAN KHUSUS
a. Untuk mengetahui jumlah penderita kanker payudara yang sudah mengalami metastasis di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2015- 2017
b. Untuk mengetahui hasil histopatologi pasien kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2015-2017
c. Untuk mengetahui gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultrasonografi pada penderita kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2015-2017
1.4 MANFAAT PENELITIAN
1.4.1 Manfaat bagi tenaga kesehatan dan dokter
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan bagi dokter serta tenaga kesehatan mengenai gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultrasonografi pada penderita kanker payudara sesuai hasil histopatologi.
1.4.2 Manfaat bagi dunia penelitian
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi atau bahan bacaan untuk dikembangkan pada penelitian selanjutnya mengenai gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultrasonografi pada penderita kanker payudara sesuai hasil histopatologi.
1.4.3 Manfaat bagi RSUP Haji Adam Malik
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan informasi mengenai gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultrasonografi pada penderita kanker payudara sesuai hasil histopatologi.
1.4.4 Manfaat bagi peneliti
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan peneliti mengenai kanker payudara dan gambaran lokasi metastasis berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi foto toraks dan ultrasonografi sesuai hasil histopatologi kanker payudara.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA 2.1.1 ANATOMI PAYUDARA
Payudara merupakan organ elevasi dari jaringan glandular dan adiposa yang tertutup kulit pada dinding anterior dada (PERABOI, 2015). Payudara orang dewasa terletak diantara iga kedua dan keenam dengan ukuran diameter rata-rata 10-12 cm dan ketebalan 5-7 cm. Payudara terdiri dari 3 (tiga) struktur utama, yaitu: kulit, jaringan subkutan dan jaringan payudara yang terdiri dari parenkim dan stroma.
Jaringan parenkim payudara terdiri dari 15-20 segmen atau lobus yang menyatu pada bagian nipple. Setiap lobus dialiri oleh duktus laktiferus yang berdiameter 2 mm. Setiap lobus terdiri dari 20-40 lobulus dan setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil hingga berakhir di 10-100 alveoli sekretori, sedangkan jaringan stroma dan jaringan subkutan payudara terdiri dari lemak, jaringan ikat, pembuluh darah, jaringan saraf dan pembuluh limfatik (Osborne & Boolbol, 2014). Unit fungsional payudara adalah unit duktulobular terminal yang terdiri dari sebuah lobulus dan duktus terminal ekstralobular. Unit duktulobular terminal ini penting karena merupakan tempat dari kebanyakan patologi payudara berasal (Phillips et al., 2018).
Berdasarkan perkembangannya, lobulus payudara terdiri dari tiga tipe lobulus, yaitu: tipe I lobulus (lobulus pertama yang berkembang setelah masa menarche), tipe II dan III lobulus yang secara bertahap menjadi tunas alveolar payudara. Russo et.al menyatakan bahwa BRCA1 atau gen terkait yang menyebabkan kanker payudara dapat mempengaruhi pola perkembangan lobulus (Osborne & Boolbol, 2014).
2.1.1.1 Perkembangan payudara
Pubertas pada wanita dimulai dari umur 10-12 tahun sebagai pengaruh dari sekresi hormon gonadotropin ke sistem vena portal hipotalamus-hipofisis. Sel basofilik dari hipofisis anterior melepas hormon FSH (Follicle Stimulating Hormone) yang menghasilkan estrogen dan LH (Luteinizing Hormone) yang menghasilkan progesteron. Hormon ini berfungsi untuk pertumbuhan payudara dan berbagai organ genitalia (Osborne & Boolbol, 2014).
Pada tahun pertama dan kedua setelah menarche, fungsi adenohipofisis menjadi tidak stabil sehingga jumlah estrogen akan melebihi progresteron. Efek estrogen tersebut akan menstimulasi pertumbuhan longitudinal epitelium duktus payudara dan peningkatan volume jaringan ikat periduktus sebagai tempat penyimpanan lemak dan vaskularisasi. Duktus terminal akan membentuk formasi tunas untuk pembentukan lobulus (Osborne & Boolbol, 2014). Evolusi pertumbuhan payudara dibagi menjadi 5 fase oleh TANNER seperti tabel 2.1 dibawah ini (Osborne & Boolbol, 2014):
Tabel 2.1 Klasifikasi perkembangan payudara menurut TANNER
Fase I
Umur : Pubertas
Mulai terangkatnya papil payudara. Bakal payudara (jaringan glandular) tidak dapat diraba dan belum adanya pigmentasi areolar
Fase II
Umur : 11.1±1.1 tahun
Mulai terbentuknya bakal payudara (jaringan glandular) didaerah subareolar. Papil payudara sudah mulai terlihat di dinding dada.
Fase III
Umur : 12.2±1.09 tahun
Bakal payudara (jaringan glandular) semakin membesar sehingga dapat di raba, diameter areola semakin besar serta adanya pigmentasi areola.
Fase IV
Umur : 13.1±1.15 tahun
Pembesaran areola dan peningkatan pigmentasinya. Papil payudara dan areola semakin menonjol.
Fase V
Umur : 15.3±1.7 tahun
Perkembangan payudara terakhir pada remaja dengan kontur yang lembut. Papil sudah sangat menonjol dan matang.
Sumber :Diseases of the Breast, 5th edition
Gambar 2.1 Klasifikasi perkembangan payudara menurut TANNER Sumber : scientificspine
2.1.1.2 Batas anatomi payudara
Batas superior : kosta II atau kosta III (subclavicula line) Batas inferior : kosta VI atau kosta VII (submamary fold line) Medial : garis parasternal
Lateral : garis aksilaris anterior (PERABOI, 2015)
2.1.1.3 Vaskularisasi payudara
Suplai darah darah utama payudara berasal dari arteri mamaria interna (mendarahi 60% bagian payudara) dan arteri torakalis lateralis (mendarahi 30%
bagian payudara). Bagian medial dan sentral payudara disuplai oleh cabang anterior arteri mamaria interna sedangkan bagian kuandran atas luar dipendarahi oleh arteri torakalis lateralis. Arteri torako akromialis, arteri interkostalis, dan arteri torakodorsalis memberikan pendarahan tambahan untuk bagian minor payudara (Osborne & Boolbol, 2014).
Aliran pembuluh darah balik payudara berjalan melalui vena mamaria interna dan cabang vena aksilaris menuju vena kava superior (PERABOI, 2015).
2.1.1.4 Pembuluh limfatik payudara
Aliran pembuluh limfatik (getah bening) payudara memegang peranan penting dalam penyebaran keganasan pada payudara seperti kanker payudara.
Aliran getah bening berjalan satu arah mulai dari pleksus superfisial hingga pleksus profunda dan mulai dari pleksus subareolar (melalui pembuluh getah bening duktus laktiferus) hingga ke pleksus perilobular dan pleksus subkutan profunda. Sekitar 3% dari aliran getah bening payudara diestimasi berjalan ke kelenjar getah bening mamaria interna, sedangkan 97% berjalan ke kelenjar getah bening aksilaris (Osborne & Boolbol, 2014).
2.1.1.4.1 Kelenjar getah bening aksilaris
Merupakan jalur utama penyebaran regional pada kanker payudara primer.
Kelenjar getah bening aksilaris dapat dikelompokkan menjadi: kelenjar getah bening apikal atau subklavikula, kelenjar getah bening vena aksilaris, kelenjar getah bening interpektoralis (rotter nodes), kelenjar getah bening skapular, dan kelenjar getah bening sentralis.
Metode alternatif lain untuk menggambarkan progresi metastasis adalah berdasarkan gambaran patologi anatomi. Untuk memudahkan pemeriksaan patologi anatomi, Berg membagi daerah kelenjar getah bening aksilaris menjadi
beberapa level yaitu: level I (kelenjar getah bening pada lateral muskulus pektoralis minor), level II (kelenjar getah bening pada posterior muskulus pektoralis minor), dan level III (kelenjar getah bening pada garis medial muskulus pektoralis minor) (Osborne & Boolbol, 2014).
2.1.1.4.2 Kelenjar getah bening mamaria interna
Kelenjar getah bening mamaria interna berada di ruang interkosta daerah parasternal dekat pembuluh darah mamaria interna. Jika terdapat penyebaran keganasan (metastasis) ke getah bening ini, maka dapat mengakibatkan obstruksi.
Rute dari getah bening ini memungkinkan penyebaran langsung tumor ke organ hati dan kelenjar getah bening retroperitoneal (Osborne & Boolbol, 2014).
2.1.2 Fisiologi Payudara
Perubahan hormon yang dimediasi oleh reseptor intraselular atau reseptor peptida pada wanita sangat mempengaruhi fisiologi payudara. Perubahan tersebut dibagi menjadi tiga fase, fase pertama terjadi sejak kelahiran hingga pubertas.
Pubertas pada wanita dimulai pada umur 10-12 tahun sebagai pengaruh dari sekresi hormon gonadotropin hipotalamus ke hipofisis (Osborne & Boolbol, 2014).
Fase kedua terjadi pada usia reproduksi hingga masa klimakterium. Sekitar hari ke-8 menstruasi, payudara cenderung membesar dan beberapa hari sebelum menstruasi terjadi pembesaran maksimal. Pada saat kehamilan, terjadi pertumbuhan hiperplasi dan hipertrofi duktus alveoli sebagai pengaruh dari berbagai hormon kehamilan seperti hormon prolaktin. Hormon prolaktin di sekresikan oleh hormon estrogen dan progesteron dengan menghambat Prolactin Inhibiting Factor (PIF). Prolaktin berfungsi untuk mensekresi kolostrum (air susu ibu) pada alveoli payudara. Jumlah hormon prolaktin pada trimester kedua dan ketiga meningkat secara pesat tiga hingga lima kali dari jumlah prolaktin trimester pertama. Setelah melahirkan, hormon laktogen plasenta dan steroid gonad yang berfungsi untuk menghambat prolaktin menurun secara drastis. Prolaktin
mengubah sel epitel payudara dari fase presekretori menjadi fase sekretori. Pada empat hingga lima hari pertama melahirkan, payudara akan membesar dikarenakan akumulasi kolostrum yaitu cairan serous yang mengandung lactoglobulin sebagai antibodi, dan asam lemak decadienoic acid, phospholipids, fat soluble vitamins, lactalbumin sebagai nutrisi. Setelah kolostrum disekresi, susu transisional dan susu yang matang akan dihasilkan (Osborne & Boolbol, 2014).
Hormon prolaktin dilepaskan oleh hormon kortikotropin yang distimulasi oleh gerakan menghisap bayi. Saraf sensorik pada komplek nipple-areolar di stimulasi oleh taktil kemudian impuls akan dibawa menuju dorsal root medulla spinalis. Pada medulla spinalis, impuls akan dilanjutkan melalui traktus spinothalamus dorsal, lateral dan ventral ke mesensepalon dan hipotalamus lateral.
Inhibisi sekresi PIF mengakibatkan sekresi prolaktin dari hipofisis anterior. Pada saat yang bersamaan, melalui jalur nukleus paraventrikular sintesis hormon oksitosin terjadi. Oksitosin adalah hormon yang dihasilkan oleh hipofisis posterior dan berfungsi untuk mengeluarkan susu yang terdapat di alveoli ke duktus laktiferus. Oksitosin juga mempengaruhi uterus dan serviks (dilatasi serviks) (Osborne & Boolbol, 2014).
Fase ketiga terjadi saat menopause terjadi. Menopause adalah peristiwa atresia lebih dari 400.000 folikel yang terdapat pada ovarium wanita. Hal ini menyebabkan terjadinya regresi struktur epitel maupun stroma payudara dan digantikan oleh lemak (Osborne & Boolbol, 2014).
2.2. KANKER PAYUDARA 2.2.1 Definisi
Kanker payudara adalah penyakit heterogen yang pada dasarnya disebabkan oleh akumulasi penyimpangan genetik secara progresif, termasuk mutasi titik, amplifikasi, delesi, perubahan posisi, translokasi dan duplikasi kromosom (Vinayak et al., 2014).
2.2.2 Etiologi
Salah satu hal terpenting yang dapat menyebabkan kanker payudara adalah riwayat keluarga. Meskipun sebagian besar gen yang bertanggung jawab untuk kanker payudara belum dapat diidentifikasi, namun beberapa gen yang diperkirakan berperan besar dapat dikategorikan menjadi tiga kelas berdasarkan frekuensi dan tingkatan resiko yang diberikan yaitu seperti tabel 2.2 dibawah ini (Vinayak et al., 2014):
Tabel 2.2 Gen dan lokus penyebab kanker payudara (RR = Relative Risk ; OR = Old Ratio)
Gen / Lokus Sindrom yang terkait Risiko kanker payudara
Mutasi / Frekuensi minor alel High-penetrance genes (Gen berisiko tinggi)
BRCA1 (17q21) Kanker payudara / Kanker ovarium
60-85%; 15-40%
risiko kanker ovarium
1/400
BRCA2 (13q12.3) Kanker payudara / Kanker ovarium
60-85% ; 15-40%
risiko kanker ovarium
1/400
TP53 (17p13.1) Li-fraumeni syndrome : Kanker payudara, soft tissue sarcoma.dll
50-89% (usia 50 tahun) ; 90% pada
penderita Li- Fraumeni
<1/10.000
PTEN (10q23.3) Cowden syndrome : kanker payudara,
hamartoma, tiroid, dll 25-50% <1/10.000 CDH1 (16q22.1) Familial diffuse gastric cancer : kanker
lobulus payudara, kanker gaster RR 6,6 < 1/10.000 STK11/ LKB1
(19p13.3)
Peutz-jeghers syndrome : payudara, ovarium, testis, pankreas, serviks, uterus
30-50%
(usia 70 tahun) <1/10.000 Moderate-penetrance genes (Gen berisiko sedang)
CHEK2 (22q12.1) Li-fraumeni 2 syndrome : payudara, prostat, kolorektal dan tumor otak, sarkoma
OR 2,6 (untuk mutasi 1100delC)
1/100-200 (populasi
tertentu)
BRIP1 (17q22) Kanker payudara RR 2,0 <1/1000
ATM (11q22.3) Ataxia telangiextasia : payudara, ovarium,
leukimia, limfoma, dll RR 2,37 1/33-333 PALB2 (16p12) Kanker payudara, pankreas, prostat RR 2,3 <1/1000
Low-penetrance genes (Gen berisiko rendah)
FGFR2 (10q26) Kanker payudara OR 1,26 0,38
TOX3 (16q12.1) Kanker payudara OR 1,14 0,46
LSP1 (11p15.5) Kanker payudara OR 1,06 0,3
TGFB1 (19q13.1) Kanker payudara OR 1,07 0,68
MAP3K1 (5q11.2) Kanker payudara OR 1,13 0,28
CASP8 (2q33-34) Kanker payudara (protektif) OR 0,89 0,13
6q22.33 Kanker payudara OR 1,41 0,2
2q35 Kanker payudara OR 1,11 0,11-0,52
8q24 Kanker payudara OR 1,06 0,4
5p12 Kanker payudara OR 1,19 0,2-0,31
Sumber : DeVita, Hellman and Rosenberg’s Cancer: Principles & Pratice of Oncology, 10th edition.
2.2.3 Faktor risiko
Faktor risiko yang utama adalah jenis kelamin. Hampir semua penderita kanker payudara adalah wanita, meskipun dapat juga terjadi pada pria dengan angka insidensi kurang lebih 1%. Faktor risiko penting kedua adalah usia. Kurang lebih 75% kasus kanker payudara didiagnosis pada wanita berusia lebih dari 50 tahun. Berbagai faktor risiko kanker payudara lainnya yang telah diidentifikasi, dapat dilihat pada tabel 2.3 dibawah ini (Davidson, 2016):
Tabel 2.3 Faktor risiko kanker payudara
Faktor risiko Relative
Risk (RR) Menderita penyakit jinak pada payudara (mis. Fibroadenoma) 1,5 Mengonsumsi pengganti hormon pasca menopause 1,5 Menarche (menstruasi pertama) dini (< 12 tahun) 1,1-1,9
Mengonsumsi alkohol (2-3 kali/hari) 1,1-1,9
Menopause terlambat (>55 tahun) 1,1-1,9
Peningkatan densitas tulang 1,1-1,9
Pola hidup sedentari dan jarang berolahraga 1,1-1,9 Menderita penyakit payudara yang proliferatif non atipik 2 Umur pada saat melahirkan pertama > 30 tahun atau nullipara 2-4 Memiliki hubungan secara langsung (first-degree relative)
dengan satu penderita kanker payudara (mis. Ibu kandung) 2-4
Obesitas pasca menopause 2-4
Tingkat sosial ekonomi tinggi 2-4
Riwayat kanker endometrium atau kanker ovarium 2-4 Paparan radiasi yang signifikan pada daerah dada 2-4 Peningkatan densitas payudara berdasarkan pemeriksaan
mammografi 2-4
Usia tua >4
Riwayat menderita kanker payudara (in situ atau invasif) >4 Menderita penyakit payudara proliferatif atipik >4 Memiliki hubungan secara langsung (first-degree relative)
dengan dua penderita kanker payudara 5
Menderita hiperplasia atipik dan memiliki hubungan secara langsung (first-degree relative) dengan satu penderita kanker
payudara 10
sumber :Goldman’s Cecil medicine, 25th edition
2.2.4 Klasifikasi
Analisis terbaru oleh Perou et al (2000) dan Sorlie et al (2001) telah mengidentifikasi klasifikasi molekuler kanker payudara berdasarkan ekspresi gen menjadi lima subtipe, yaitu tipe luminal A, tipe luminal B, tipe HER2 (Human Epidermal Growth factor receptor 2) over expression, tipe basal dan tipe normal breastlike. Namun, klasifikasi morfologi dan histopatologi yang konvensional masih menjadi faktor prognostik dan prediktif dalam menilai risiko dan keputusan terapeutik. Klasifikasi kanker payudara invasif berdasarkan histopatologi adalah sebagai berikut (Peng et al., 2013) :
2.2.4.1 Invasive Ductal Carcinoma
Invasive Ductal Carcinoma (IDC) atau yang sering disebut Infiltrating Ductal Carcinoma adalah pembagian grup heterogen kanker yang bentuknya tidak dapat dikelompokkan ke tipe histologi yang spesifik. Tipe ini merupakan tipe yang paling umum terjadi pada kanker payudara invasif, yaitu sekitar 50-80% dari semua kejadian. Hasil pemeriksaan mammografi menunjukkan bentuk spikulata atau massa oval dengan atau tanpa kalsifikasi.
Bentuk makroskopis IDC adalah irreguler, ujungnya berbentuk stelllate, keras saat dipalpasi, berwarna putih keabu-abuan, berpasir dan cut surface. Tampilan mikroskopis IDC adalah adanya infiltrasi sel dan pertumbuhan trabekular yang tipis, mirip seperti tipe Invasive Lobular Carcinoma (ILC) namun tidak seperti ILC, IDC belum dapat menginaktivasi e-cadherin (Peng et al., 2013).
2.2.4.2 Invasive Lobular Carcinoma
Invasive Lobular Carcinoma (ILC) merupakan tipe kedua yang paling umum terjadi pada kanker payudara invasif, yaitu sekitar 5-15% dari semua kejadian.
Tipe ini dapat tidak terdeteksi pada aspirasi jarum halus dan biopsi inti jarum karena selularitas yang rendah dan sifat sel tumor yang lunak. Hilangnya kohesi seluler disebabkan oleh inaktivasi e-cadherin.
Bentuk makroskopis ILC rata-rata berukuran lebih besar dari IDC dan kurang
dapat didiagnosis secara pasti pada pemeriksaan makroskopis. Tampilan mikroskopis ILC ditandai dengan sel kecil lunak yang kohesi selulernya rendah dan infiltrasi dalam bentuk garis tunggal atau tipis. Sel tumor sering membentuk palisade disekitar duktus yang normal (Peng et al., 2013).
2.2.4.3 Tubular Carcinoma
Tubular Carcinoma adalah subtipe IDC yang terdiferensiasi dengan baik (1- 4% dari kejadian kanker payudara). Sebagian besar tubular carcinoma tidak dapat dipalpasi dan terdeteksi oleh skrining mammografi sebagai lesi spikulata atau kalsifikasi.
Bentuk makroskopis tubular carcinoma adalah lesi stellate dengan tampilan putih keabuan bergaris-garis kuning. Tampilan mikroskopisnya adalah tubulus yang terbentuk dengan baik dan berangulasi dengan lumen yang terbuka. Pada tumor terlihat banyak jaringan elastis (Peng et al., 2013).
2.2.4.4 Tubulolobular Carcinoma
Tubulolobular carcinoma adalah subtipe karsinoma invasif dengan pola pertumbuhan ganda tubular carcinoma dan invasive lobular carcinoma (ILC) yang jarang ditemui (1% dari kejadian kanker payudara). Studi terbaru menunjukkan adanya ekspresi e-cadherin pada kebanyakan sel neoplastik, sehingga tumor ini dikatakan sebagai varian karsinoma duktal dengan pola pertumbuhan lobular. Hasil pemeriksaan mammografi menunjukkan bentuk spikulata tanpa mikrokalsifikasi.
Bentuk makroskopis tubulolobular carcinoma adalah massa berwarna abu kecokelatan yang keras. Tampilan mikroskopisnya adalah gabungan dari tampilan karsinoma tubular dan lobular (Peng et al., 2013).
2.2.4.5 Invasive Cribriform Carcinoma
Invasive Cribriform Carcinoma adalah jenis kanker payudara yang berasal dari kelenjar cribriform dan memiliki prognosis yang baik (0.8-3.4% dari kejadian kanker payudara). Tumor ini mirip dengan karsinoma tubular, baik dari bentuk biologi maupun histopatologinya (Peng et al., 2013).
2.2.4.6 Invasive Papillary Carcinoma
Invasive Papillary Carcinoma adalah tumor invasif yang dibentuk dari struktur papil dengan inti fibrovaskular yang dikelilingi oleh sel neoplasma (0,6- 2,1% dari seluruh kejadian kanker payudara). Ciri khas pada tampilan mikroskopisnya adalah adanya struktur papil tumpul, tipis dan berbentuk seperti jari (finger-like structure) (Peng et al., 2013).
2.2.4.7 Invasive Micropapillary Carcinoma
Invasive Micropapillary Carcinoma adalah tumor invasif yang terdiri dari mikropapil atau kumpulan sel neoplasma kecil yang mengambang di ruang stroma yang jernih sehingga menyerupai pembuluh limpa (6% dari kejadian kanker payudara). Kebanyakan pasien memiliki massa yang dapat di palpasi. Metastasis melalui nodus aksilaris adalah bentuk yang umum didapati (Peng et al., 2013).
2.2.4.8 Adenoid Cystic Carcinoma
Adenoid Cystic Carcinoma adalah tumor kelenjar saliva yang dapat dilihat pada payudara dan memiliki prognosis yang baik (0,1% dari kejadian kanker payudara). Bentuk makroskopis Adenoid Cystic Carcinoma biasanya berbatas tegas dan pada kasus tertentu terdapat gambaran lobus merah muda kecokelatan.
Tampilan mikroskopisnya mirip seperti gambaran kelenjar saliva. Neoplasma terbentuk dari basaloid/sel mioepitelial dan sel epitel duktus dan menunjukkan tiga gambaran yaitu cribriform, trabekular-tubular dan solid (Peng et al., 2013).
2.2.4.9 Medullary Carcinoma
Medullary Carcinoma adalah karsinoma dengan batas yang tegas dan keras, memiliki potongan berwarna abu kecokelatan dan dapat berbentuk lobular atau nodular.(1-7% dari kejadian kanker payudara). Dari semua jenis kanker payudara, karsinoma medulla merupakan tipe yang sering salah didiagnosis (overdiagnosis).
Diagnosis medullary carcinoma dapat ditegakkan jika memenuhi 5 (lima) kriteria morfologi yaitu: (1) Pola pertumbuhan syncytial pada 75% dari tumor; (2) Tidak didapati adanya struktur kelenjar atau tubular, meski sebagai komponen minor; (3) Infiltrasi limfoplasmasitik yang moderat pada stroma; (4) Pleomorfisme nucleus yang moderat; (5) Batas histologi yang tegas dan jelas (Peng et al., 2013).
2.2.4.10 Neuroendocrine Carcinoma
Neuroendocrine Carcinoma adalah karsinoma neuroendokrin pada payudara yang secara morfologi mirip dengan tumor neuroendokrin di organ lain (2-5% dari kejadian kanker payudara). Untuk menegakkan diagnosis, harus ditemui setidaknya satu penanda neuroendokrin (sinaptopisin, kromogranin atau enolase spesifik neuron) sebanyak 50% dari tumor karsinoma neuroendokrin. Tumor neuroendokrin yang terdiferensiasi baik biasanya terdiri dari plasmasitoid monoton, sel poligonal atau spindel, dapat menunjukkan pola alveolar, trabekular atau seperti pita yang dibatasi oleh fibrovaskular yang halus atau kolagen stroma yang padat (Peng et al., 2013).
2.2.4.11 Mucin-producing Carcinoma
Mucin-producing Carcinoma adalah subtipe kanker payudara yang ditandai oleh jumlah cairan mucin ekstraselular dan intraselular yang melimpah. Kelompok ini dapat dibagi menjadi 3 jenis yaitu mucinous carcinoma, signet-ring carcinoma, dan mucinous cystadenocarcinoma and columnarcell mucinous carcinoma.
Diantara ketiganya, mucinous carcinoma adalah tipe yang paling umum terjadi dan dapat di subklasifikasi berdasarkan ada atau tidaknya area yang dikontaminasi oleh karsinoma duktal invasif menjadi pure mucinous atau mixed ductal-mucinous carcinoma.
Beberapa peneliti menyatakan bahwa jika setidaknya ada 90% cairan musin ekstraseluler mengelilingi epitel tumor maka disebut sebagai pure mucinous.
Tumor dengan 50-89% cairan musin ekstraseluler disebut sebagai mixed ductal- mucinous carcinoma dan tumor dengan jumlah cairan musin dibawah 50% disebut sebagai invasive carcinoma with mucinous feature or differentiation (Peng et al., 2013).
2.2.4.12 Apocrine Carcinoma
Apocrine Carcinoma adalah kanker yang menunjukkan tampilan morfologi dan immunohistokimia dari diferensiasi kelenjar apokrin pada setidaknya 90%
populasi sel neoplasma (<1% dari kejadian kanker payudara). Presentasi klinis, hasil pemeriksaan radiografi dan hasil makroskopis dari apocrine carcinoma mirip dengan kanker duktal invasif. Namun tampilan mikroskopisnya dapat didefinisikan jika memenuhi tiga kriteria yaitu (1) Sel berukuran besar dengan sitoplasma eosinofilik bergranular; (2) Nukleus besar berbentuk bulat dan/atau pleomorfik, mengandung uni / multiple makronukleolus dan nukleoli yang lebih kecil; (3) Batas sel tegas (Peng et al., 2013).
2.2.4.13 Inflammatory Carcinoma
Inflammatory Carcinoma adalah wujud dari adanya eritema dan edema pada setidaknya sepertiga kulit payudara (2,5% dari kejadian kanker payudara).
Karsinoma ini berjalan progresif dan secara signifikan dapat menurunkan angka kelangsungan hidup dibandingkan karsinoma non inflamasi. Obstruksi limfatik pada lapisan dermis oleh karena emboli tumor merupakan penyebab perubahan pada kulit dan ciri khas histopatologi karsinoma inflamasi (Peng et al., 2013).
2.2.4.14 Secretory Carcinoma
Secretory Carcinoma adalah karsinoma berkarakteristik sekresi cairan intraseluler dan ekstraseluler yang melimpah disertai struktur tubular, mikrokistik dan papil (<0,15% dari kejadian kanker payudara). Mikrokistik sel tumor dan ruang glandular mengandung sekresi cairan eosinofilik atau amfofilik yang melimpah dan mungkin tampak bergelembung (Peng et al., 2013).
2.2.5 Diagnosis 2.2.5.1 Anamnesis
Mengumpulkan informasi dan riwayat pasien (anamnesis) secara cermat merupakan langkah awal dalam pemeriksaan payudara. Keluhan utama yang umumnya disampaikan adalah:
- Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
- Perubahan bentuk puting : retraksi puting, puting mengeluarkan darah (nipple discharge), eksema sekitar puting (Paget disease)
- Perubahan kulit : lesung pada kulit (dimpling), berkerut seperti kulit jeruk (peau d’orange), borok (ulkus), eritema, edema, nodul satelit.
- Benjolan di aksila (PERABOI, 2015).
Keluhan tambahan pada kanker payudara stadium lanjut merupakan manifestasi adanya metastasis regional, metastasis jauh maupun komplikasi.
Keluhan tambahan meliputi:
- Lengan bengkak
- Nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau kelumpuhan tungkai, atau patah tulang
- Batuk-batuk kering yang tidak kunjung sembuh
- Sesak napas jika sudah terdapat efusi pleura atau metastasis di parenkim paru yang luas
- Rasa penuh, mual, mata kuning
- Nyeri kepala yang hebat, kejang, kesadaran menurun
- Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas (PERABOI, 2015).
Selain dari keluhan yang di sampaikan oleh pasien, dasar informasi mengenai status menstruasi dan berbagai faktor risiko kanker payudara harus diperoleh.
Unsur-unsur dasar tersebut tercantum dalam tabel 2.4 dibawah ini (Morrow, 2014):
Tabel 2.4. Komponen riwayat medis dari keluhan menyangkut payudara
Wanita semua usia
- Umur saat menarche (menstruasi pertama kali) - Angka kehamilan
- Jumlah anak yang lahir
- Umur saat melahirkan pertama kali
- Riwayat kanker payudara pada keluarga, termasuk hubungannya pada penderita, umur saat menderita kanker, dan riwayat adanya penyakit payudara
- Riwayat biopsi payudara (dan diagnosis histologinya jika tersedia) Wanita pramenopause
- Tanggal menstruasi terakhir - Lama dan keteraturan siklus - Penggunaan kontrasepsi oral Wanita pasca menopause
- Tanggal menopause
- Penggunaan pengganti hormone
Sumber: Disease of the Breast, Fifth edition
2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan atau keganasan yang diperkirakan melalui anamnesis atau hasil observasi. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis dan sistemik. Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan vital untuk mencari kemungkinan adanya metastasis dan/atau kelainan medis sekunder. Lalu dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis. Inspeksi dilakukan pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula. Tata cara inspeksi dimulai dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi lengan disamping, diatas kepala
dan bertolak pinggang.
Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang, lengan ipsilateral diatas kepala dan punggung diganjal bantal. Kedua payudara dipalpasi secara sistematis dan menyeluruh baik secara sirkular maupun radikular. Palpasi aksila dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikula.
Hasil pemeriksaan fisik palpasi untuk status lokalis dan regionalis (bila ada tumor) dideksripsikan dalam hal-hal berikut ini:
- Apakah ada tumor
- Letak tumor (menurut kuadran payudara) - Berapa banyak tumornya
- Ukuran tumor (dalam cm)
- Konsistensi (padat/padat kenyal - padat keras – kistik) - Permukaan (halus – kasar)
- Batas (tegas-tidak tegas sebagian/seluruhnya) dengan jaringan payudara sekitarnya
- Mobilitas (baik-terbatas-fixed) - Nyeri (ya-tidak)
- Kelenjar getah bening (KGB) aksila, infra dan supraklavikula (ada pembesaran KGB, diduga metastasis/tidak, ukuran dari KGB aksila tersebut) (PERABOI, 2015).
2.2.5.3 Pemeriksaan Lanjutan 2.2.5.3.1 Mammografi
Mammografi adalah pencitraan menggunakan sinar-X pada jaringan payudara yang dikompresi. Tujuan mammografi adalah skrining kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan follow-up setelah pengobatan. Mammografi dilakukan pada hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama menstruasi. Gambaran kalsifikasi yang diduga ganas menurut kriteria Egan adalah kalsifikasi dengan lokasi di parenkim payudara, ukuran kurang dari 0.5 mm, jumlah lebih dari 5 dan bentuk stellatae.
Gambaran mammografi untuk lesi ganas yang lebih lengkap dibagi atas tanda primer dan sekunder seperti pada tabel 2.5 dibawah ini (PERABOI, 2015):
Tabel 2.5 Gambaran tanda primer dan tanda sekunder mammografi untuk lesi ganas
Tanda primer Tanda sekunder
- Densitas yang meninggi pada tumor - Retraksi kulit atau penebalan kulit - Batas tumor yang tidak teratur oleh
karena adanya proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak (comet sign)
- Bertambahnya vaskularisasi
- Gambaran translusen disekitar tumor
- Perubahan posisi puting
- Gambaran stelata - Kelenjar getah bening aksila (+) - Adanya mikrokalsifikasi sesuai
kriteria Egan
- Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
- Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis
- Kepadatan jaringan subareolar yang berbentuk utas
Sumber : Panduan penatalaksanaan kanker payudara, 2015
Gambar 2.2 Hasil pemeriksaan mammografi kanker payudara Sumber: medicalphysicsweb
2.2.5.3.2 Ultrasonografi (USG)
Salah satu kelebihan Ultrasonografi (USG) payudara adalah dapat mendeteksi massa kistik. Penggunaan USG bersamaan dengan mammografi meningkatkan akurasi hasilnya hingga 7,4%. Karakteristik yang dideksripsikan adalah : (1) Bentuk massa; (2) Margin; (3) Orientasi; (4) Jenis posterior akustik; (5) Batas lesi;
(6) Pola echo. Gambaran USG pada massa yang dapat dicurigai sebagai suatu keganasan, yaitu:
- Permukaan tidak rata - Taller than wider - Tipe hiperekoik
- Echo interna heterogen
- Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor membentuk sudut 90 derajat (PERABOI, 2015).
Gambar 2.3 Hasil pemeriksaan ultrasonografi kanker payudara sumber : ultrasoundpaedia
2.2.5.3.3 Magnetic Resonance Imagining (MRI)
Keunggulan Magnetic Resonance Imagining (MRI) payudara dibandingkan mammografi dan USG terdapat dalam hal penentuan ukuran dan ekstensi tumor, lesi multifokal, lesi kontralateral dan multisentrik. MRI pada umumnya digunakan untuk :
- Memantau hasil kemoterapi neoadjuvan
- Mencari fokus primer di payudara pada pasien dengan adenocarcinoma of unknown origin
- Mengevaluasi temuan mammografi yang tidak dapat dinilai dengan USG payudara pasien dengan implantasi payudara (PERABOI, 2015).
Gambar 2.4 Hasil pemeriksaan MRI kanker payudara sumber : cancernetwork
2.2.5.3.4 Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan histopatologi merupakan standar baku untuk diagnosis definitif.
Pemeriksaan ini dilakukan pada spesimen biopsi jaringan (core biopsy, potong beku atau parafin) dan spesimen masektomi. Hasil pemeriksaan histopatologi dan spesimen jaringan ini harus mendeksripsikan secara detil morfologi dari jaringan spesimen dan dapat untuk dilanjutkan untuk pemeriksaan lanjutan (PERABOI, 2015).
Menurut Nottingham Grading system, sistem grading histopatologi ditentukan berdasarkan tubular formation, mitotic count, dan nuclear pleomorphism seperti yang berada di tabel 2.6 dibawah ini (PERABOI, 2015) :
Tabel 2.6 Nottingham Grading System (HPF: High Power Fields)
Tubular formation Mitotic count Nuclear pleomorphism Skor 1 : Memenuhi sebagian
besar tumor (>75%)
Skor 1 : 0-9 mitosis/10hpf
Skor 1 : Small reguler uniform cell
Skor 2 : Sedang (10-75%) Skor 2 : 10-19 mitosis/10hpf
Skor 2 : Moderate nuclear size and variation
Skor 3 : Sedikit atau tidak ada (<10%)
Skor 3 : >20 mitosis/10hpf
Skor 3 : Market nuclear variation
Klasifikasi total skor grading
Grade rendah (well differentiated) jika total skor 3-5 Grade sedang (moderately differentiated) jika total skor 6-7
Grade tinggi (poorly differentiated) jika total skor 8-9
Sumber : Panduan penatalaksanaan kanker payudara, 2015
2.2.6 Stadium kanker
Stadium kanker adalah suatu gambaran mengenai seberapa luas kanker telah berkembang dan sering dihubungkan dengan seberapa parahnya kanker tersebut.
Saat ini penetapan stadium kanker yang paling umum dan aplikatif memakai klasifikasi TNM (Tumor, Nodus, Metastasis) dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi 7 tahun 2010 yang dijabarkan seperti tabel 2.7 dan 2.8 dibawah ini (Egner, 2010):
Tabel 2.7 Stadium kanker payudara
Stadium Klinis Tumor Nodus Limfa Metastasis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T0 N1mi M0
T1 N1mi M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC T berapapun N3 M0
Stadium IV T berapapun N berapapun M1
Sumber : Panduan penatalaksanaan kanker payudara, 2015
Tabel 2.8 TNM (Tumor, Nodus, Metastasis) Staging by American Joint Committee on Cancer Tumor Primer (T) T4c Gabungan T4a dan T4b
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T4d Inflamatory Carcinoma
T0 Tidak ada bukti tumor primer Kelenjar Getah Bening / Nodus Regional (N)
Tis Karsinoma in situ Nx
KGB (Kelenjar Getah Bening) regional tidak dapat dinilai (misal telah diangkat)
Tis
(DCIS) Ductal carcinoma in situ N0 Tidak terdapat metastasis KGB regional Tis
(LCIS) Lobular carcinoma in situ N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level 1-2 yang masih dapat digerakkan
Tis (Paget)
Paget’s disease pada puting tanpa tumor Catatan: Paget’s disease yang berhubungan dengan tumor yang diklasifikasikan sesuai dengan ukuran tumor
N2
Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level 1-2 yang terfiksis atau matted ,atau KGB mammaria interna yang terdeteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis
T1 Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesar N2a
Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level 1-2 yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir pada struktur lain
T1mic Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terbesar N2b
Metastasis hanya pada KGB mammaria interna yang terdeteksi secara klinis*
dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara kinis
T1a Tumor > 1mm tetapi ≤ 5mm pada
dimensi terbesar N3
Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral level 3 dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila level 1-2, atau pada KGB mammaria interna ipsilateral yang terdeteksi secara klinis* dan jika terdapat metastasis KGB aksila level 1-2 secara klinis;
atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mammaria interna
T1b Tumor > 5mm tetapi ≤ 10 mm pada
dimensi terbesar N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral
T1c Tumor >10 mm tetapi ≤ 20 mm pada
dimensi terbesar N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
T2 Tumor >20 mm tetapi≤ 50mm pada
dimensi terbesar N3c Metastasis pada supraklavikular ipsilateral
T3 Tumor >50 mm pada dimensi terbesar Metastasis Jauh (M)
T4
Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan/atau kulit (ulserasi atau skin nodule) Catatan: invasi ke dermis saja tidak termasuk T4
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk
otot pektoralis M0 Tidak terdapat metastasis jauh
T4b
Ulserasi dan/atau ipsilateral satellite skin nodules dan/atau edema (termasuk peau d’orange) pada kulit, yang tidak temasuk kriteria inflammatory carcinoma.
M1 Terdapatnya Metastasis jauh
Sumber : Panduan penatalaksanaan kanker payudara, 2015
(*terdeteksi secara klinis maksudnya terdeteksi pada pemeriksaan imaging (termasuk lymphoscintigarphy) atau pada pemeriksaan fisik dan memiliki karakteristik yang mencurigakan suatu keganasan atau diduga sebagai
makrometastasis patologik berdasarkan pemeriksaaan sitologi FNA).
2.3 METASTASIS KANKER PAYUDARA
Metastasis kanker payudara didefinisikan sebagai penyebaran tumor diluar payudara, rongga dada, dan kelenjar getah bening yang terletak satu sisi dengan lokasi lesi. Metastasis ke organ yang jauh dikategorikan sebagai stadium IV kanker payudara (Sukardja, 2000)
2.3.1 Proses penyebaran kanker
Proses penyebaran kanker (metastasis) terjadi karena adanya interaksi antara sel kanker dengan sel tubuh normal penderita. Tahapan interaksi tumor dan penderita hingga proses metastasis sel terdapat dalam tabel 2.9 dibawah ini (Sukardja, 2000):
Tabel 2.9 Interaksi tumor dan penderita N
O Tahapan Kejadian Mekanisme
1. Inisiasi Tumor Mutasi gen karena karsinogen, aktivasi proto-onkogen atau supresi anti- onkogen
2. Promosi dan progresi
Instabilitas kariotipe, kerusakan genetik atau epigenetik ; Amplifikasi, promosi gen dan hormon yang terkait
3. Pertumbuhan tidak
terkendali Autokrin, faktor pertumbuhan, hormon dan reseptornya.
4. Angiogenesis Faktor angiogenesis multipel termasuk faktor pertumbuhan 5.
Invasi jaringan lokal, pembuluh darah dan limfe
Serom chemoatractants, faktor mobilitas, autokrin, reseptor perlekatan (Attachment reseptor), enzim litik (Degradation enzyme)
6.
Sirkulasi sel tumor, tertahan disuatu tempat dan ekstravasasi
Agregasi sel tumor homotipe atau heterotipe. Sel kanker yang memasuki sirkulasi dapat berjalan sendiri (80%) atau bergerombol lalu dengan bekuan darah membentuk emboli.
a) Menempel pada endotelium
Interaksi tumor dengan fibrin, trombosit, faktor pembekuan, integrin (reseptor RGD)
b) Retraksi
endotelium Faktor trombosit, faktor tumor c) Perlekatan ke
basal membran Reseptor laminin, reseptor thrombospondin d) Hancurnya
basal membran
Setelah melekat, sel kanker kemudian mengeluarkan enzim seperti protease, collaginase, heparanase, catepsin yang dapat merusak membran basal sehingga sel kanker dapat keluar dari pembuluh darah.
e) Lokomotion
Sel kanker dengan gerakan amoeboid masuk ke jaringan ekstravaskuler dan tumbuh untuk membentuk koloni. Arah gerakan dipengaruhi oleh faktor chemotaxis yang dapat berasal dari serum, parenkim organ atau membran basal yang mungkin mempengaruhi lokasi metastasis
7. Pembentukan koloni
Untuk dapat tumbuh tumor memerlukan pasokan darah yang cukup. Sel kanker dapat memproduksi sendiri faktor pertumbuhan, angiotropin, suatu angiogenik peptida yang dapat merangsang pertumbuhan pembuluh (angiogenesis) sehingga dapat timbul pembuluh darah baru (neovaskularisasi).
8. Perlawanan resistensi tubuh
Ketahanan terhadap serangan makrofag, sel NK (Natural Killer), kegagalan bloking tumor spesifik.
Sumber :Onkologi Klinik, edisi 2
