FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PMR
SMA NEGERI 1 LATAMBAGA
ANGKATAN KE- X
Nama Lengkap :...
Nama Panggilan :...
Tempat/Tanggal Lahir :...
Jenis Kelamin :...
Agama :...
Gol. Darah :...
Alamat Lengkap :...
No. HP :...
Nama Orang Tua
a. Ayah :...
b. Ibu :...
Alamat Orang Tua :...
No. HP :...
Alasan Ingin Bergabung :
... ... ... ...
Latambaga...2015
Menyetujui,
Calon Anggota Orang Tua/Wali Calon Anggota
... ... Foto