SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA ...*) KPU PROVINSI / KPU KABUPATEN/KOTA ...*)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
N
N a a m m a a : : ... ... ... ... Jenis Kelamin
Jenis Kelamin : : ... ... ... ... Tempat Tgl. Lahir/ Usia
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : : ... ... .../...Tah.../...Tah un.un. Pekerjaan/Jabatan Pekerjaan/Jabatan : : ... ... ... ... Alamat Alamat : : ... ... ... ... ... ... ... ...
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi / KPU dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota*) berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten/Kota*) berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi /
Provinsi / KPU Kabupaten/Kota KPU Kabupaten/Kota ...*) Nomor ...*) Nomor ... ... tanggal ...tanggal ... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan ketentuan Pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Umum. ..., ... .... ..., ... .... PENDAFTAR, PENDAFTAR, (( ……….. ………….. ))
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Materai Materai 6.000 6.000 SP.CALON 1 SP.CALON 1
SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/ CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/
KPU KABUPATEN/KOTA ... *) KPU KABUPATEN/KOTA ... *)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
N
N a a m m a a : ...: ... ... ...
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin : : ... ... ...
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : : ... .../... tah.../... tah unun
Pekerjaan/Jabatan
Pekerjaan/Jabatan : : ... ... ...
Alamat
Alamat : : ... ... ...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1)
1) setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republiksetia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2)
2) bebas dari penyalahgunaan narkotika;bebas dari penyalahgunaan narkotika; 3)
3) tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu palingtidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling kurang 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
kurang 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon; 4)
4) bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnyabersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan;
selama masa keanggotaan; 5)
5) bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahanbersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan;
masa keanggotaan; 6)
6) bersedia bersedia mengundurkan mengundurkan diri diri dari dari kepengurusan kepengurusan organisasiorganisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila terpilih menjadi anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota; apabila terpilih menjadi anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota; 7)
7) bersedia bersedia mengundurkan mengundurkan diri diri dari dari jabatan jabatan politik, politik, jabatan jabatan didi pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah;
daerah; 8)
8) tidak tidak berada berada dalam dalam satu satu ikatan ikatan perkawinan perkawinan dengan dengan sesamasesama Penyelenggara Pemilu; dan
Penyelenggara Pemilu; dan 9)
9) belum pernah menjabat selama 2 (dua) kali di jabatan yang sama.belum pernah menjabat selama 2 (dua) kali di jabatan yang sama. MODEL MODEL SP.CALON 2 SP.CALON 2
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPU Provinsi/ digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPU Provinsi/ /KPU Kabupaten/Kota ... *)
/KPU Kabupaten/Kota ... *)
..., ... ... ..., ... ...
Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,
( ……….. ) ( ……….. )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan
Materai Materai 6.000 6.000
SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ... Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ... menerangkan bahwa: menerangkan bahwa: N N a a m m a a : : ... ... ... ... Jenis Kelamin Jenis Kelamin : : ... ... ... ...
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : : ... ... .../... .../... tahun.tahun.
Pekerjaan/Jabatan
Pekerjaan/Jabatan : : ... ... ... ...
Alamat
Alamat : : ... ... ... ...
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ... yang bersangkutan Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ... yang bersangkutan tidak erstatus sebagai anggota Partai ... dalam jangka waktu 5 (lima) tidak erstatus sebagai anggota Partai ... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal .... bulan ... tahun ...
tahun terakhir terhitung sejak tanggal .... bulan ... tahun ...
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi
Provinsi /KPU /KPU Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota ...*)...*).
..., ... ..., ... Dewan Pimpinan Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai ... Partai ... ( ... ) ( ... )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. Cap Cap MODEL MODEL SK.CALON 3 SK.CALON 3
SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PART
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIKAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
N
N a a m m a a : : ... ... ... ...
Jenis Kelamin
Jenis Kelamin : : ... ... ... ...
Tempat Tgl. Lahir/ Usia
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : : ... ... .../.../... tahun.tahun.
Pekerjaan/Jabatan
Pekerjaan/Jabatan : : ... ... ... ...
Alamat
Alamat : : ... ... ... ...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota KPU Provinsi
Provinsi /KPU /KPU Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota ... *)... *)
..., ... ..., ...
Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,
( ……….. ) ( ……….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Materai Materai 6.000 6.000 SP.CALON 4 SP.CALON 4
PEDOMAN PENYUSUNAN PEDOMAN PENYUSUNAN MAKALAH TERSTRUKTUR MAKALAH TERSTRUKTUR PETUNJUK PETUNJUK
Ditulis dengan menggunakan komputer dengan pengaturan sebagai berikut: Ditulis dengan menggunakan komputer dengan pengaturan sebagai berikut: 1.
1. Makalah yang disusun merupakan makalah pribadi yang terdiri dari 5Makalah yang disusun merupakan makalah pribadi yang terdiri dari 5 (lima) bagian;
(lima) bagian; 2.
2. kertas A4, dengan margin atas 3 cm (tiga sentimeter), kanan 2,5 (duakertas A4, dengan margin atas 3 cm (tiga sentimeter), kanan 2,5 (dua koma lima sentimeter), kiri 2,5 (dua koma lima sentimeter) dan bawah 2,5 koma lima sentimeter), kiri 2,5 (dua koma lima sentimeter) dan bawah 2,5 (dua koma lima sentimeter);
(dua koma lima sentimeter); 3.
3. huruf Times New Roman ukuran 12 (dua belas) dan spasi 1,5 (satu komahuruf Times New Roman ukuran 12 (dua belas) dan spasi 1,5 (satu koma lima);
lima); 4.
4. menggunakan Bahasa Indonesia, dan tatanan sesuai dengan ejaan yangmenggunakan Bahasa Indonesia, dan tatanan sesuai dengan ejaan yang disempurnakan.
disempurnakan.
Makalah Pribadi disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: Makalah Pribadi disusun dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:
A.
A. BAGIAN PERTAMABAGIAN PERTAMA
1.
1. Uraikan secara singkat siapa diri Anda dan bagaimana AndaUraikan secara singkat siapa diri Anda dan bagaimana Anda dibesarkan dalam keluarga?
dibesarkan dalam keluarga? 2.
2. Uraikan mengenai pekerjaan saat ini dan bagaimana AndaUraikan mengenai pekerjaan saat ini dan bagaimana Anda menggunakan waktu di luar pekerjaan resmi sehari-hari.
menggunakan waktu di luar pekerjaan resmi sehari-hari. 3.
3. Dalam organisasi apa saja anda luangkan waktu Anda (mohonDalam organisasi apa saja anda luangkan waktu Anda (mohon sebutkan organisasi-organisasi tempat Anda terdaftar dalam 2 sebutkan organisasi-organisasi tempat Anda terdaftar dalam 2 tahun terakhir).
tahun terakhir). 4.
4. Sebutkan minimal 5 (lima) nama orang (di luar keluarga dan tempatSebutkan minimal 5 (lima) nama orang (di luar keluarga dan tempat Anda bekerja/kantor) yang sering berinteraksi dengan Anda.
Anda bekerja/kantor) yang sering berinteraksi dengan Anda. 5.
5. Siapakah orang-orang yang banyak mempengaruhi hidup Anda?Siapakah orang-orang yang banyak mempengaruhi hidup Anda? Mengapa?
Mengapa? 6.
6. Berikanlah skor dari 0-100 yang mencerminkan skor integritas AndaBerikanlah skor dari 0-100 yang mencerminkan skor integritas Anda (di mana 100% sangat berintegritas dan 0% sangat tidak (di mana 100% sangat berintegritas dan 0% sangat tidak berintegritas). Jelaskanlah mengapa Anda menilai skor Anda berintegritas). Jelaskanlah mengapa Anda menilai skor Anda demikian. demikian. MODEL MODEL PP.CALON 5 PP.CALON 5
1.
1. Kecurangan/manipulasi dalam Pemilu seringkali terjadi dan seolah-Kecurangan/manipulasi dalam Pemilu seringkali terjadi dan seolah-olah tidak terelakkan. Ada kecurangan yang bisa ditoleransi dan ada olah tidak terelakkan. Ada kecurangan yang bisa ditoleransi dan ada kecurangan/manipulasi yang sama sekali tidak dapat ditoleransi. kecurangan/manipulasi yang sama sekali tidak dapat ditoleransi. Setujukah Anda dengan pernyataan tersebut? Jelaskan dengan Setujukah Anda dengan pernyataan tersebut? Jelaskan dengan menyebut alasan-alasannya dan beri contoh pada kasus-kasus yang menyebut alasan-alasannya dan beri contoh pada kasus-kasus yang Anda pernah ketahui atau alami sendiri.
Anda pernah ketahui atau alami sendiri. 2.
2. Pernahkah Anda menghadapi situasi di mana Anda seolah-olahPernahkah Anda menghadapi situasi di mana Anda seolah-olah terpaksa harus melakukan kecurangan/manipulasi untuk mencapai terpaksa harus melakukan kecurangan/manipulasi untuk mencapai tujuan tertentu? Apakah yang anda lakukan untuk mengatasinya? tujuan tertentu? Apakah yang anda lakukan untuk mengatasinya? 3.
3. Dalam kehidupan bermasyarakat seringkali kita dihadapkan padaDalam kehidupan bermasyarakat seringkali kita dihadapkan pada situasi dimana Anda harus memutuskan sesuatu sementara dasar situasi dimana Anda harus memutuskan sesuatu sementara dasar hukum yang melandasinya kurang jelas. Apakah yang anda jadikan hukum yang melandasinya kurang jelas. Apakah yang anda jadikan pegangan dan mengapa?
pegangan dan mengapa?
C.
C. BAGIAN KETIGABAGIAN KETIGA 1.
1. Apakah Apakah Anda Anda pernah pernah melakukan melakukan kegiatankegiatan sosial/politik/ekonomi/budaya yang menurut Anda penting? sosial/politik/ekonomi/budaya yang menurut Anda penting? Ceritakan, apakah tujuan aktivitas itu? Apakah peran Anda dalam Ceritakan, apakah tujuan aktivitas itu? Apakah peran Anda dalam kegiatan tersebut? Seberapa besar dampak yang telah dihasilkan kegiatan tersebut? Seberapa besar dampak yang telah dihasilkan bagi masyarakat? Jelaskan. Apakah ada dukungan atau kendala bagi masyarakat? Jelaskan. Apakah ada dukungan atau kendala yang
yang Anda Anda jumpai jumpai dalam dalam mencapai mencapai tujuan tujuan yang yang Anda Anda impikan?impikan? Apakah ada rencana untuk memperbesar aktivitas Anda?
Apakah ada rencana untuk memperbesar aktivitas Anda? 2.
2. Sebutkan beberapa orang yang Anda anggap berperan besar yangSebutkan beberapa orang yang Anda anggap berperan besar yang ikut serta dalam aktivitas Anda? Apa peran mereka?
ikut serta dalam aktivitas Anda? Apa peran mereka? 3.
3. Sebutkan alasan Anda, apakah pengalaman Anda dalam melakukanSebutkan alasan Anda, apakah pengalaman Anda dalam melakukan kegiatan berorganisasi selama ini berguna pada saat Anda menjadi kegiatan berorganisasi selama ini berguna pada saat Anda menjadi salah seorang anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota (bila salah seorang anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota (bila anda terpilih).
anda terpilih).
D.
D. BAGIAN KEEMPATBAGIAN KEEMPAT 1.
1. Apa tanggapan Anda terhadap pernyataan berikut. Setiap manusiaApa tanggapan Anda terhadap pernyataan berikut. Setiap manusia dalam bertindak selalu dapat dipengaruhi oleh pihak lain, baik dalam bertindak selalu dapat dipengaruhi oleh pihak lain, baik tindakan buruk atau baik dalam menyelenggarakan Pemilu, anggota tindakan buruk atau baik dalam menyelenggarakan Pemilu, anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota juga dapat dipengaruhi oleh KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota juga dapat dipengaruhi oleh pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu, baik yang sejalan pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu, baik yang sejalan atau tidak sejalan dengan misi KPU Provinsi atau KPU atau tidak sejalan dengan misi KPU Provinsi atau KPU
Kabupaten/Kota. Pihak manakah menurut Anda yang dapat Kabupaten/Kota. Pihak manakah menurut Anda yang dapat dijadikan mitra kerja dalam mendukung misi KPU Provinsi atau KPU dijadikan mitra kerja dalam mendukung misi KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota dan sebaliknya pihak manakah yang harus Anda Kabupaten/Kota dan sebaliknya pihak manakah yang harus Anda waspadai dapat mengganggu misi KPU Provinsi atau KPU waspadai dapat mengganggu misi KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.
Kabupaten/Kota. 2.
2. Bila anda terpilih sebagai calon anggota KPU Provinsi atau KPUBila anda terpilih sebagai calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, apa yang akan anda lakukan agar anda terpilih. Kabupaten/Kota, apa yang akan anda lakukan agar anda terpilih. 3.
3. Bila Anda terpilih menjadi anggota KPU Provinsi atau KPUBila Anda terpilih menjadi anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota, apakah strategi yang menurut Anda tepat untuk Kabupaten/Kota, apakah strategi yang menurut Anda tepat untuk menghindari intervensi negatif dari pihak lain. Jelaskan!
menghindari intervensi negatif dari pihak lain. Jelaskan! 4.
4. Seberapa besar pengaruh keluarga atau teman pada diri Anda?Seberapa besar pengaruh keluarga atau teman pada diri Anda? Siapa saja orang-orang yang harus Anda dengarkan dan mengapa Siapa saja orang-orang yang harus Anda dengarkan dan mengapa suara mereka penting Anda dengar?
suara mereka penting Anda dengar?
E.
E. BAGIAN KELIMABAGIAN KELIMA 1.
1. Sejak kapan Anda tertarik dengan masalah Kepemiluan danSejak kapan Anda tertarik dengan masalah Kepemiluan dan Demokrasi? Mengapa?
Demokrasi? Mengapa? 2.
2. Bila Anda pernah menulis buku dan/atau artikel mengenaiBila Anda pernah menulis buku dan/atau artikel mengenai Kepemiluan dan Demokrasi, apa dan dimuat/diterbitkan dimana Kepemiluan dan Demokrasi, apa dan dimuat/diterbitkan dimana serta apa basis argumentasi buku dan/atau artikel tersebut?
Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat *) Kode unsur : Akademisi/Profesional/Masyarakat *)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI / CALON ANGGOTA KPU PROVINSI /
KPU KABUPATEN/KOTA KPU KABUPATEN/KOTA 1.
1. N N a a m m a a : : ... ... ... ... 2.
2. Jenis Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-laki/ Laki-laki/ perempuan perempuan *)*) 3.
3. Tempat Tempat Tgl. Tgl. Lahir/ Lahir/ Usia Usia : : ... ... ... ... 4.
4. Pekerjaan/Jabatan Pekerjaan/Jabatan : : ... ... ... ... 5.
5. Alamat Alamat : : ... ... ... ... 6.
6. Status Status Perkawinan Perkawinan : : a. a. Belum/sudah/pernah Belum/sudah/pernah kawin kawin *)*) b. nama
b. nama istri/suami istri/suami *) *) ... c.
c. jumlah jumlah anak anak ... ... orang.orang. 7.
7. Pekerjaan Pekerjaan : : ... ... ... ... 8.
8. Riwayat Riwayat Pendidikan Pendidikan : : a. a. ... ... ... b. ... b. ... c. ... c. ... d. ... d. ... e. ... e. ... 9.
9. Pengalaman Pengalaman PekerjaanPekerjaan a.
a. khusus khusus kepemiluan kepemiluan : : a. a. ... ... ... b. ... b. ... c. ... c. ... d. ... d. ... b.
b. non non kepemiluan kepemiluan : : a. a. ... ... ... b. ... b. ... c. ... c. ... d. ... d. ... 10.
10. Karya Karya Tulis/PublikasiTulis/Publikasi a. khusus kepemiluan/ a. khusus kepemiluan/ demokrasi demokrasi : : a. a. ... ... ... b. ... b. ... c. ... c. ... d. ... d. ... b.
b. non non kepemiluan kepemiluan : : a. a. ... ... ... b. ... b. ... c. ... c. ... d. ... d. ... PAS PAS PHOTO PHOTO 3 X 4 3 X 4 DRH.CALON 6 DRH.CALON 6
11.
11. Pengalaman Pengalaman OrganisasiOrganisasi
No Nama
No Nama Organisasi Organisasi Jabatan Jabatan TahunTahun 1. 1. ... ... ... ... ... 2. 2. Dst Dst .... .... ... ... ... 12. 12. Lain-lain Lain-lain : ...: ... ... ... ...
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota ... * ... * ..., ... ..., ... Yang Membuat, Yang Membuat, ( ……….. ) ( ……….. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Materai Materai 6.000 6.000
