FORMULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH)
Nomor Pendaftaran : ………/ P / 2017 Tahun Pelajaran : 2017 - 2018
KETERANGAN TENTANG DIRI CALON MURID
1. a. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : ………
b. Nama Panggilan : ………... Lk Pr pas photo 2 x 3 2. Tempat dan tanggal Lahir : ………...
3. a. No. KK : ... b. NIK Siswa : ... c. NISN : ... 4. Alamat lengkap : ………... kel ………...………. Kec………....…...………... kab/kota ………. Prop………... Kode Pos……….Telp……….HP……… 5. Tinggal dengan : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara
paman & bibi
6. Kewarganegaraan : WNI
lain-lain : ………...…………. WNA : ………...……….. 7. Anak ke : ……… dari ………. Saudara
8. Jumlah Saudara Tiri : ……… Saudara angkat ……… orang 9. Bahasa sehari-hari di rumah : Bhs.Indonesia Bhs.Daerah :……… Bhs.Arab/Inggris 10. Penyakit yang pernah diderita : TBC Cacar Maag/usus buntu
Malaria Alergi
11. Kelainan Jasmani : Cacat Tidak Cacat 12. Tinggi/ Berat Badan : ………cm/ ………. Kg
Lain-lain : ………
13. Pendidikan sebelumnya :
a. Nomor Ijazah :
b. Nomor Surat Tanda Lulus :
c. Nilai STL :
………. ………. Tanggal ……… ………. Tanggal ……… Jumlah : ……….Rata*:………Lama Belajar : ……….tahun 14. Kegemaran Murid : Prestasi Yang Pernah Diraih :
-Olahraga : ……… : ……… -Kesenian : ……… : ……… -Pramuka : ……… : ……… -Organisasi : ………: ……… 15. Yang menanggung biaya : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara
: paman & bibi lain-lain : ……….
16. Sumber informasi tentang : Teman/ Saudara Sekolah Asal Staf Nurul Ikhlas PPM Nurul Ikhlas : Alumni Nurul Ikhlas Media Massa
17. Penerima KIP / Tidak : Ya. Jika Ya Nomor KIP : ... Tidak
KETERANGAN KELUARGA
A. KETERANGAN AYAH KANDUNG
1. Nama (sesuai ijazah Murid) : ………
2. NIK Ayah : ... pas photo 2 x 3 3. Tempat dan Tanggal Lahir : …....………..
4. Kewarganegaraan : WNI WNA : ………
5. Pendidikan Terakhir : ………
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan per Bulan (perkiraan) :
8. Alamat Lengkap : ……… 1. : <= Rp. 500.000 2. : Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 3. : Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 4. : Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000 5. : Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000 6. : > Rp. 5.000.000 yaitu Rp. ... ……… kel ………...………. Kec………...……… kab/kota ………. Prop……… Kode Pos……….Telp……….HP………
B. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
1. Nama : ... 2. NIK Ibu : ...
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……… pas photo 2 x 3
4. Kewarganegaraan : WNI WNA : ………
5. Pendidikan Terakhir : ………
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan per Bulan (perkiraan) :
8. Alamat Lengkap : ……… 1. : <= Rp. 500.000 2. : Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 3. : Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 4. : Rp. 2.000.000 – Rp. 3.000.000 5. : Rp. 3.000.000 – Rp. 5.000.000 6. : > Rp. 5.000.000 yaitu Rp. ... ……… kel ………...………. Kec………...……… kab/kota ………. Prop……… Kode Pos……….Telp……….HP………
C. KETERANGAN TENTANG WALI (SELAIN ORANG TUA MURID)
1. Nama : ………
2. NIK Wali Murid : ...
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……… pas photo 2 x 3
4. Kewarganegaraan : WNI WNA : ……….…
5. Pendidikan Terakhir : ……… 6. Pekerjaan : ... 7. Alamat Lengkap : ……… kel ………...………. Kec………...……… kab/kota ………. Prop……… Kode Pos……….Telp……….HP………
D. KETERANGAN TENTANG SAUDARA YANG PERNAH/ SEDANG BELAJAR DI NURUL IKHLAS
NO NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT
1 2 3 4 5
Mendaftar pada Hari Tanggal
: ……… : ………
Orang Tua/ Wali Murid Calon Murid
Pengurus Penerimaan Murid Baru (P2MB) Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas
ARSIP PHOTO
Keterangan: Penerima Yang Bersangkutan
1.Lengkap ……. Lembar 2.3 x 4 ……. Lembar 3.2 x 3 ……. Lembar
(*) = coret yang tidakperlu ( ………...….) (………..………..) NO. PENDAFTARAN : ______________________________ Tingkat : SMP/SMA (*)
NAMA : __________________________________________________________ ALAMAT : __________________________________________________________
Arsip Sekolah (Keperluan Wakil Misi 3)
3 x 4 HitamPutih 3 x 4 HitamPutih 3 x 4 HitamPutih 3 x 4 HitamPutih 3 x 4 HitamPutih 3 x 4 HitamPutih 2 x 3 Hitam Putih 2 x 3 Hitam Putih 2 x 3 Hitam Putih 2 x 3 Hitam Putih 2 x 3 Hitam Putih 2 x 3 Hitam Putih No. Pendaftaran : Tingkat : Nama : Daerah :
Arsip Sekolah (Keperluan Pusat Disgiat Santri)
2 x 3 Hitam Putih 2 x 3 Hitam Putih 3 x 4 Hitam Putih 3 x 4 Hitam Putih No. Pendaftaran : Tingkat : Nama : Daerah :
Arsip Sekolah (Keperluan Wakil Misi 4-5)
2 x 3 Hitam Putih 2 x 3 Hitam Putih 3 x 4 Hitam Putih 3 x 4 Hitam Putih
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 )
Website: www.nurulikhlas.sch.id
DAFTAR KELUARGA/MUHRIM YANG BERHAK MENGUNJUNGI DAN MEMBAWA MURID KELUAR PONDOK
(ARSIP SEKOLAH)
Nomor Pendaftaran : ________________________ Nama Murid : ________________________ Tempat/ Tgl. Lahir : ________________________
NO URAIAN DATA KELUARGA
1. Nama Ayah Panggilan Pekerjaan AlamatLengkap : __________
: Ayah / Bapak / Papa / dll ____________
: _________________________________________ : _________________________________________ __________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ 2. Nama Ibu Panggilan Pekerjaan AlamatLengkap : ___________________________ Umur : _____th : Bunda / : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ M U H R I M 1 Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ___________ M U H R I M 2 Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ___________ M U H R I M 3 Nama Tempat/ Tgl.Lahir Panggilan Hubungan Pekerjaan AlamatLengkap : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ___________
(*)Coret yang tidakperlu
Mengetahui Orang Tua/ Wali
(________________________) Tanda tangan dan nama terang
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email: sekretariat@nurulikhlas.sch.id
DAFTAR KELUARGA/MUHRIM YANG BERHAK MENGUNJUNGI KELUAR PONDOK
: __________________________________ : __________________________________ : __________________________________
URAIAN DATA KELUARGA
: ___________________________ Umur : _____tahun Ayah / Bapak / Papa / dll ____________ (*)
: _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ Umur : _____th Ibu / Mama / dll _____________(*) : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________ : ___________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Telp. _______________ __HP ________________
Diserahkan pada tanggal : ______________________
(________________________) (_________________________) Tanda
Kelas
Asrama/Kamar
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826
sekretariat@nurulikhlas.sch.id
HUBUNGAN PAS PHOTO AYAH KANDUNG 3 X 4 IBU KANDUNG 3 X 4 ______________ 3 X 4 ______________ 3 X 4 ______________ 3 X 4 gal : ______________________2017 Calon Murid (_________________________) anda tangan dan nama terang
Tahun Pelajaran :2017/2018 Diisi Oleh Wakil Misi 4-5 Kelas : ________________ Asrama/Kamar : __________/ _____ PAS PHOTO 2 X 3 PAS PHOTO 2 X 3 PAS PHOTO 2 X 3 PAS PHOTO 2 X 3 PAS PHOTO 2 X 3
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 )
Website: www.nurulikhlas.sch.id
SERAH TERIMA
KEPADA BAPAK PIMPINAN PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
Pada hari ini ………. Tanggal ………… Bulan ………… Tahun ………… telah diadakan serah terima murid antara :
1. Nama : ____________________________________________________ Orang Tua dari : ________________________________No.Pendaftara
Alamat : ____________________________________________________ ____________________________________________________ Telp./HP : ___________________________________________ Selanjutnya disebut dengan
2. Nama : H. Riza Muhammad, Lc
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas Alamat : Kompleks Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak masing-masing dalam
murid Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama menyerahkan anaknya dengan ikhlas kepada Pihak Kedua untuk dididik dan dibina sesuai den dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
2. Pihak Pertama bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani proses pendidikan dan pembinaan di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
3. Pihak Pertama siap dan bersedia men sampai menamatkan pendidikan .
4. Pihak Kedua beserta pembantu-pembantunya berkewajiban memberikan pe
kepada anak dari Pihak Pertama sesuai dengan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
5. Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan / pelanggaran yang dilakukan oleh murid, maka bagi Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua berjanji akan menyelesaikannya se
tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dan tidak melibatkan pihak lain. Demikianlah surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua
H. Riza Muhammad, Lc
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email: sekretariat@nurulikhlas.sch.id
SURAT PERJANJIAN
SERAH TERIMA MURID BARU DARI ORANG TUA / WALI MURID
KEPADA BAPAK PIMPINAN PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
(ARSIP SEKOLAH)
………. Tanggal ………… Bulan ………… Tahun ………… bertempat di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas, telah diadakan serah terima murid antara :
: ____________________________________________________ : ________________________________No.Pendaftara
: ____________________________________________________ ____________________________________________________ Telp./HP : ___________________________________________ Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama
: H. Riza Muhammad, Lc
: Pimpinan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas : Kompleks Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Pihak Kedua
masing dalam kedudukannya sebagaimana diatas membuat kesepakatan perjanjian serah terima murid Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dengan ketentuan sebagai berikut :
Pihak Pertama menyerahkan anaknya dengan ikhlas kepada Pihak Kedua untuk dididik dan dibina sesuai den dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
Pihak Pertama bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani proses pendidikan dan pembinaan di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
bersedia mengarahkan proses pendidikan anaknya di Pondok Pesantren Modern Nur pembantunya berkewajiban memberikan pen
esuai dengan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan / pelanggaran yang dilakukan oleh murid, maka bagi Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua berjanji akan menyelesaikannya secara kekeluargaan sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dan tidak melibatkan pihak lain.
Demikianlah surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disepakati di Pada tanggal
H. Riza Muhammad, Lc ________________________
Materai 6000
PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
PENGURUS PENERIMAAN MURID BARU (P2MB)
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia P. 0852 7466 4826 sekretariat@nurulikhlas.sch.id
MURID BARU DARI ORANG TUA / WALI MURID
KEPADA BAPAK PIMPINAN PONDOK PESANTREN MODERN NURUL IKHLAS
bertempat di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas,
: ____________________________________________________ : ________________________________No.Pendaftaran_______ : ____________________________________________________
____________________________________________________ Telp./HP : ___________________________________________
: Pimpinan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas : Kompleks Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas
Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat
kedudukannya sebagaimana diatas membuat kesepakatan perjanjian serah terima
Pihak Pertama menyerahkan anaknya dengan ikhlas kepada Pihak Kedua untuk dididik dan dibina sesuai dengan visi, misi Pihak Pertama bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani proses pendidikan proses pendidikan anaknya di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas ndidikan dan pembinaan dengan maksimal esuai dengan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas.
Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan / pelanggaran yang dilakukan oleh murid, maka bagi cara kekeluargaan sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas dan tidak melibatkan pihak lain.
Demikianlah surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Disepakati di : PPM Nurul Ikhlas Pada tanggal :
Pihak Pertama
________________________
Materai 6000
bertempat di Pondok Pesantren Modern Nurul Ikhlas,
kedudukannya sebagaimana diatas membuat kesepakatan perjanjian serah terima
gan visi, misi Pihak Pertama bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani proses pendidikan ul Ikhlas maksimal Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan / pelanggaran yang dilakukan oleh murid, maka bagi cara kekeluargaan sesuai dengan peraturan dan
