FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTREN DARI KEMENTERIAN WAKAF REPUBLIK ARAB SURIAH Direktorat Pendidikan Diniyah Dan Pondok Pesantren Ditjen
Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI Tahun 2011
Bersama ini kami mengajukan pendaftaran sebagai calon peserta Beasiswa Santri Pondok Pesantren dari Kementerian Wakaf Republik Arab Suriah Tahun 2011 utusan dari: Pondok Pesantren:
___________________________________________________________________________ Nama calon peserta :
___________________________________________________________________________
Dengan profil sebagai berikut: I. CALON PESERTA
Tmp, Tanggal Lahir : ______________________________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan*)
Nama Orang Tua Kandung : Ayah: ________________ Ibu: ____________________ Latar Belakang Pendidikan :
- Ibtidaiyah/Sederajat : _______________________________________________lulus tahun______
- Tsanawiyah/Sederaja t
: _______________________________________________ lulus tahun______**)
- Aliyah/Sederajat : _______________________________________________ lulus tahun______**)
- Pondok Pesantren : _______________________________________________ lulus tahun______**)
Kemampuan Peserta : Bahasa Arab : a. Lisan dan tulis b. Lisan c. Tulis *)
Bahasa Inggris : a. Lisan dan tulis b. Lisan c. Tulis *)
Alamat : ______________________________________________ Telp/fax/HP:_________________________email:_________ _______________
II. PONDOK PESANTREN
Berdiri Sejak Tahun : ______________________________________________ Nama
Pengasuh/Pimpinan
Pondok Pesantren : ______________________________________________ Jumlah Santri Selama
Tiga Tahun Terakhir : 2008: -- - ---- santri ; 2009::- - --- santri ; 2010::---- --- santri ;
Kategori Pondok
Pesantren : Salafiyah/’Ashriyah/Kombinasi*) Kekhasan Pondok
Pesantren : ______________________________________________ Alamat : ______________________________________________
_____________
...,... ... 2011
Mengetahui Pengasuh Yang bersangkutan,
Pondok Pesantren
__________________ __________________
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu **) lampirkan bukti tertulis
Catatan:
Formulir pendaftaran yang telah diisi segera dikirim kembali ke Kantor Wilayah Kementerian Agama di masing-masing daerah.
PROGRAM BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTREN
DARI KEMENTERIAN WAKAF REPUBLIK ARAB SURIAH
Direktorat Pendidikan Diniyah Dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI Tahun 2011
SURAT PERNYATAAN
Bismillaahirrahmaanirrahim.
Berdasarkan surat edaran dari Ditjen Pendidikan Islam nomor: DT.I.III/PP.04/571/2011 tentang Edaran Beasiswa Santri Pondok Pesantren dari Pemerintah Suriah Tahun 2011, dengan ini saya:
Nama : ... ...
Tempat/Tgl. Lahir :
...
Jenis Kelamin :
...
Alamat : ... ...
... ...
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak bisa dibuktikan maka saya siap menerima konsekuensinya.
Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin.
..., ... 2011
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali
Materai 6000
CONTOH SURAT REKOMENDASI
PROGRAM BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTREN DARI KEMENTERIAN WAKAF REPUBLIK ARAB SURIAH
KOP SURAT PONDOK PESANTREN
SURAT REKOMENDASI
No...
Bismillaahirrahmaanirrahim.
Berdasarkan surat edaran dari Ditjen Pendidikan Islam nomor: DT.I.III/PP.04/571/2011 tentang Edaran Beasiswa Santri Pondok Pesantren dari Pemerintah Suriah Tahun 2011, kami atas nama pengasuh Pondok Pesantren menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : ... ...
Tempat/Tgl. Lahir :
...
Jenis Kelamin :
...
Alamat : ... ...
... ...
adalah benar-benar santri di Pondok Pesantren yang kami pimpin; dan kami merekomendasikan untuk mengikuti program tersebut, dengan harapan bisa diterima dan setelah studi nanti yang bersangkutan dapat mengimplementasikan pengalaman dan keilmuannya untuk pengembangan dan kemaslahatan pesantren khususnya dan masyarakat luas pada umumnya.
Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin.
..., ... 2011
