LAMPIRAN 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul penelitian : Gambaran Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Pada Remaja Teluk Dalam Pasca 8 Tahun Bencana Gempa Bumi di Pulau Nias
Peneliti : Frida Nov Kristina Gulo
Saya adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) pada remaja Teluk Dalam pasca 8 tahun bencana gempa bumi di Pulau Nias.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan saudara untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Peneliti menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang saudara berikan dan hanya untuk kepentingan penelitian. Saudara bebas untuk menanyakan apapun tentang penelitian ini.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara tidak bersedia menjadi responden, maka peneliti akan menghargai dan tidak akan memaksa saudara. Sebagai tanda kesediaan saudara, dimohon untuk menandatangani lembar persetujuan ini.
Medan, Februari 2014
Peneliti Responden
71
LAMPIRAN 2
INSTRUMEN PENELITIAN
Kode :
Tanggal :
Petunjuk Umum Pengisian
1. Isilah dengan lengkap.
2. Untuk data yang dipilih, beri tanda ( √ ) pada kotak yang tersedia dan atau isi sesuai jawaban.
3. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban.
A. Data Demografi
1. Inisial :
2. Usia : tahun 3. Jenis kelamin :
Laki-laki Perempuan 4. Agama :
Kristen Katolik Hindu
Islam Budha 5. Pendidikan :
SD SMA/SMK
SMP P. Tinggi
Lain-lain, sebutkan
1. Pekerjaan :
Pelajar Wiraswasta
PNS Tidak bekerja
Lain-lain, sebutkan
2. Suku :
Nias Padang
Batak Jawa
Lain-lain, sebutkan
3. Usia ketika mengalami kejadian
73
B. Kuesioner untuk PTSD
Tuliskan Tanda check list (√) pada kolom yang tersedia untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara.
• SL : Selalu
*Tanda/gejala terjadi berulang-ulang dan pasti secara periodik • SR : Sering
* Tanda/gejala tidak selalu berulang secara periodik tetapi frekuensinya lebih banyak terjadi bila dibandingkan dengan kadang-kadang
1. Berkali-kali terganggu dengan kenangan atau bayang-bayang tentang kejadian gempa bumi 28 Maret 2005?
2. Mimpi yang mengganggu berulang-ulang tentang kejadian gempa bumi tersebut? 3. Seringkali merasa seakan kejadian tersebut
muncul kembali?
4. Mudah tersinggung ketika ada seseorang yang mengingatkan kembali pada kejadian gempa bumi tersebut?
5. Merasakan jantug berdebar/berkeringat dingin ketika ada sesuatu yang mengingatkan kembali pada kejadian gempa bumi tersebut?
6. Menghindari memikirkan/membicarakan segala sesuatu yang berhubungan dengan kejadian gempa bumi tersebut?
7. Menghindari aktivitas yang mengingatkan kembali pada kejadian gempa bumi tersebut?
8. Mengalami kesulitan dalam mengingat bagian-bagian penting dari pengalaman mengenai kejadian gempa bumi tersebut? 9. Kurangnya minat dalam melakukan hal-hal
yang dulunya disenangi?
10. Merasa jauh ataupun dikucilkan orang-orang sekitar?
11. Tidak mampu merasakan kasih sayang dari orang-orang sekitar?
12. Saya merasa masa depan saya suram? 13. Sulit tidur ataupun sering terjaga di malam
hari?
14. Tidak mampu mengontrol marah? 15. Sulit berkonsentrasi?
16. Selalu waspada atau berjaga-jaga secara berlebihan?
75
LAMPIRAN 4
TAKSASI DANA
Biaya yang diperlukan dalam penyelesaian penelitian ini adalah sebagai berikut :
No. Uraian Biaya (Rp)
1 Fotocopy literatur 35.000,-
2 Beli buku 200.000,-
3 Browsing dari internet 100.000,-
4 Fotocopy dan print proposal 100.000,- 5 Fotocopy dan print skripsi 100.000,- 5 Translate kuesioner + abstrak 120.000,-
6 Fotocopy kuesioner 250.000,-
7 Izin penelitian 200.000,-
8 Transportasi 900.000,-
77
LAMPIRAN 5
SURVEI AWAL
79
LAMPIRAN 6
UJI VALIDITAS
81
83
85
87
89
91
93
95
LAMPIRAN 7
UJI RELIABILITAS
97
LAMPIRAN 8
IZIN PENELITIAN
99
101
LAMPIRAN 9
KOMISI ETIK
LAMPIRAN 10
RELIABILITY
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha N of Items
.757 17
Item Statistics
103
Summary Item Statistics
Mean Minimum Maximum Range
Item-Total Statistics
Scale Mean if
Item Deleted
Scale Variance if
Item Deleted
Corrected
Item-Total Correlation
Cronbach's
Scale Statistics
Mean Variance Std. Deviation N of Items
41.80 95.131 9.754 17
LAMPIRAN 11
FREQUENCIES VARIABLES=Usia Gender Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Kel.usi a
/STATISTICS=STDDEV VARIANCE MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN MODE
/ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
Statistics
Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku
Usia saat
Std. Deviation .99222 1.08343 2.38853 2.02854 1.97683 1.95114 .98429
Minimum 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
Maximum 4.00 4.00 8.00 8.00 8.00 8.00 4.00
Frequency Table
Usia Responden
Frequency Percent Valid Percent
105
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Kristen Protestan (PTSD) 87 22.0 22.0 22.0
Islam (PTSD) 2 .5 .5 22.5
Katolik (PTSD) 40 10.1 10.1 32.6
Kristen Protestan
(Non-PTSD) 207 52.3 52.3 84.8
Islam (Non-PTSD) 11 2.8 2.8 87.6
Katolik (Non-PTSD) 49 12.4 12.4 100.0
Total 396 100.0 100.0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Perguruan Tinggi
(Non-PTSD) 36 9.1 9.1 100.0
Total 396 100.0 100.0
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
107
Suku
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Usia saat bencana
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
LAMPIRAN 12
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Frida Nov Kristina Gulo Tempat Tanggal Lahir : Hilisataro, 10 November 1992 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Pelabuhan Baru Kec. Teluk Dalam Kabupaten Nias Selatan
Riwayat Pendidikan :
1. SDN 076728 Bawolowalani Kec. Teluk Dalam Tahun 1998-2004 2. SMP Sw. Katolik Bintang Laut Tahun 2004-2007 3. SMA Sw. Katolik Bintang Laut Tahun 2007-2010 4. Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Tahun 2010-2014
