FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA……….. DENGAN………DI……….
TANGGAL………
Nama Mahasiswa : ...………...
NIM : ………...
Nama Ruangan : ………... Tanggal Pengkajian :...
Tanggal Praktik :...
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :... No Rekam Medis : ... Tempat/ tanggal lahir : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ... Suku bangsa : ... Agama : ... Status Perkawinan : ... Pekerjaan : ... Pendidikan terakhir : ... Alamat rumah : ... Orang yg dekat dihubungi : ... Hubungan dengan klien : ... Tanggal masuk ke RS : ...
B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
... ... ... ... ...
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
G. RIWAYAT PEKERJAAN
... ... ... ...
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
... ... ... ...
I. RIWAYAT REKREASI
... ... ... ... ...
J. SISTEM PENDUKUNG
... ... ... ...
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah... ... ...
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
L. PEMERIKSAAN FISIK Tinjauan Sistem
1. Keadaaan Umum 2. Tingkat Kesadaran:
3. TTV : S= N= T= R=
4. TB : BB: IMT:
5. Sistem Kardiovaskular
... ... ... ... ...
6. Sistem Pernafasan
... ... ... ... ...
7. Sistem Integumen
... ... ... ... ...
8. Sistem Perkemihan
9. Sistem Muskulosekeletal 10.Sistem Endokrin
... ... ... ... ...
11.Sistem Immun
... ... ... ... ...
12.Sistem Gastrointestinal
... ... ... ... ...
13.Sistem Reproduksi
... ... ... ... ...
14.Sistem Neurosensori
M. Pengkajian Fungsional
1. Indeks KATZ
Termasuk kategori manakah klien ?
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAB atau BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian.
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal,kecuali mandi dan satu fungsi tambahan D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain -lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan :
2. Modifikasi dari Barthel Indeks N
o Item yang Dinilai Skor Keterangan
Nilai
1 Makan
0 1 2
Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong,mengoles mentega,dll Mandiri
2 Mandi 0
1
Tergantung orang lain Mandiri
3 Perawatan diri 0 1
Membutuhkan bantuan orang lain
Mandiri dalam perawatan muka, rambut,gigi dan bercukur
4 Berpakaian
0 1 2
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (mis. Mengancing baju) Mandiri
5 Buang air kecil
0 1 2
Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrol Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam) Kontinensia ( teratur untuk lebih dari tujuh hari)
6 Buang air besar
0 1 2
Inkontinen / tak teratur (perlu enema) Kadang-kadang inkontinen (1 X seminggu) Kontinen teratur
7 Penggunaan toilet
0 1
2
Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain Mandiri
Tidak mampu
Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Berjalan dengan bantuan satu orang Mandiri
9 Mobilisasi / berjalan 0 1 2 3
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri ( Meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat)
9 Naik turun tangga
0 1 2
Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri (naik turun)
Total skor
Skor ADL
20 : mandiri
N. Pengkajian Kognitif
1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner) Instuksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan totalkesalahan berdasarkan 10 pertanyaan Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini ? 2 Hari apa sekarang ? 3 Apa nama tempat ini ? 4
Berapa nomor telepon anda ? Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon) 5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? 8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Berapa 20 dikurangi 3 ? (begitu seterusnya sampai bilangan terkecil ?)
Keterangan :
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nilai
Maksimum Nilai Pasien Pertanyaan
Orientasi
5
Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Negara bagian o Wilayah o Kota o Rumah sakit o lantai
Registrasi
3 Sebutkan 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing – masing objek . beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar
Perhatian dan Kalkulasi
5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
Mengingat
3 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bahasa
Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : “ Jika tidak, dan Atau Tapi ”. (1 angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : “ Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai”. (3 angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN MATA ANDA”, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat Tirulah gambar ini (1 angka)
Keterangan :
O. Pengkajian Status Emosional Identifikasi masalah emosional : Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? b. Apakah klien sering merasa gelisah ?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? d. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ? b. Ada atau banyak pikiran ?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain ? d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? e. Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “YA” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
P. Pengkajian Psikososial
……… ……… .……….. ……… ……… ……….
Q.Pengkajian Spiritual
R. Pengkajian Depresi Geriatric Depression Scale
N o.
Item Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Bapak / Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya ? 2 Apakah Bapak / Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir – akhir ini ?
3 Apakah Bapak / Ibu sering merasa hampa / kosong di dalam hidup ini ? 4 Apakah Bapak / Ibu sering merasa bosan ?
5 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan ?
6 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus menerus ?
7 Apakah Bapak / Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?
8 Apakah Bapak / Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
9 Apakah Bapak / Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ?
10 Apakah Bapak / Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa – apa ? 11 Apakah Bapak / Ibu sering merasa resah dan gelisah ?
12 Apakah Bapak / Ibu lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13 Apakah Bapak / Ibu sering merasa kawatir tentang masa depan ? 14 Apakah Bapak / Ibu akhir – akhir ini sering pelupa ?
15 Apakah Bapak / Ibu pikir bahwa hidup Bapak / Ibu sekarang ini menyenangkan ?
16 Apakah Bapak / Ibu sering merasa sedih dan putus asa ? 17 Apakah Bapak / Ibu merasa tidak berharga akhir – akhir ini ? 18 Apakah Bapak / Ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu ? 19 Apakah Bapak / Ibu merasa hidup ini menggembirakan ?
20 Apakah sulit bagi Bapak / Ibu untuk memulai kegiatan yang baru ? 21 Apakah Bapak / Ibu merasa penuh semangat ?
22 Apakah Bapak / Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ? 23 Apakah Bapak / Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada Bapak / Ibu ?
24 Apakah Bapak / Ibu sering marah karena hal – hal yang sepele ? 25 Apakah Bapak / Ibu sering merasa ingin menangis ?
26 Apakah Bapak / Ibu sulit berkonsentrasi ?
27 Apakah Bapak / Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari ? 28 Apakah Bapak / Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ? 29 Apakah mudah bagi Bapak / Ibu membuat suatu keputusan ?
30 Apakah pikiran Bapak / Ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?
S. Pengkajian Risiko Jatuh 1. Skala Morse
No. Item Penilaian
Tgl 2 Defisit sensoris
a. Kaca mata bukan bifokal 0
b. Kaca mata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1 d. Kacamata multi fokal 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3 5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi
3 6 Pengobatan dan penggunaan alat
kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1 b. Antihipertensi / antihipoglikemik /
antidepresan 2
c. Sedative / psikotropika / narkotika 2 d. Infuse / epidural / spinal / dower
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1 c. Koordinasi / keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh / bedrest / nurse
assist 4
f. Lingkungan dengan banyak
furniture 4
8 Pola BAB / BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine / feces 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi / frekuensi 3 9 Komorbiditas
a. Diabetes / penyakit jantung / stroke
/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat / parkinson 2 c. Pasca bedah 0 – 24 jam 3 Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0 – 7
Risiko tinggi 8 – 13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/Paraf Catatan :
1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakity, dituliskan pada kolom IA ( Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh (post falls) dengan kode PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode WT d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode WK
2. Pengkajian dengan instrumen “The Timed Up and Go”
No Langkah
1 Pasien posisi duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan : Skor :
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
11 – 19 detik : risiko jatuh sedang 20 – 90 detik : risiko jatuh tinggi
T. APGAR keluarga
No Item Penilaian Selalu
(2)
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu apabila saya mengalami kesulitan (adaptasi)
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan masalah dengan saya (hubungan)
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi saya, seperti marah, sedih ataupun mencintai
5 R : Resolve
Saya Puas dengan cara teman atau keluarga saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah Keterangan :
Total nilai < 3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi Total nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
U. Informasi Penunjang 1. Laboratorium
... ... ... ... ... ... ... ... ... 2. Radiologi
... ... ... ... ... ... 3. Diagnosa medis
... ... 4. Terapi medis, obat
II. ANALISA DATA No Tanggal /
jam
No Tanggal / jam
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. ... ... ... ... ... ... 2. ...
... ... ... ... ... 3. ...
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional Nama /
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional Nama /
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional Nama /
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional Nama /
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional Nama /
V. IMPLEMENTASI
No Tgl / Jam No.
Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
No Tgl / Jam No. Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
No Tgl / Jam No. Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
No Tgl / Jam No. Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
No Tgl / Jam No. Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
No Tgl / Jam No. Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
No Tgl / Jam No. Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
No Tgl / Jam No. Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
No Tgl / Jam No. Diagnosa
Implementasi Respon Klien Nama /
VI. EVALUASI
No Tanggal /
Jam
No. Diagnosa Keperawatan
No Tanggal / Jam
No. Diagnosa Keperawatan
No Tanggal / Jam
No. Diagnosa Keperawatan
