ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA HEMORAGIK LAPORAN PENDAHULUAN
I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkanoleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakitserebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak non traumatik. (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner and Suddarth 2005).
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
B. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara lain: defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak c. Diplopia
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama). c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan
kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh 4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan) c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif) 5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang b. Penurunan lapang perhatian
d. Perubahan penilaian 6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah g. Perasaan isolasi
C. Etiologi
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak (subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan darah tinggi.
sakular (Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular anatomik, penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, gangguan perdarahan, pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama pada klien berusia lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal karena zat-zat ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid.
3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
D. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok berat dll.
darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul perdarahan. Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu. Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari 24 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.
E. Penatalaksanaan Medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. 2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan 3. Tanda-tanda vital usahakan stabil
4. Bedrest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi 7. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
8. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK
9. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika kesadaran menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. 10. Terapi antikoagulan : terapi ini diberikan bila penderita terdapat resiko
tinggi kekambuhan emboli, infark miokard yang baru terjadi, atau fibrilasi atrial
Penatalaksanaan medis secara spesifik berupa :
1. Mengobati penyebabnya, 2. Neuroprotektor
3. Tindakan pembedahan 4. Menurunkan TIK yang tinggi
F. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2001) : 1. Hipoksia Serebral.
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian
A. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
B. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
C. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
D. Riwayat penyakit dahulu
E. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
F. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1. Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif. 2. Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3. Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4. Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota gerak. Disarankan bed rest total.
5. Istirahat
Pasien istirahat dengan normal. 6. Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal. 7. Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat kelemahan yang dialami.
8. Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9. Rasa Nyaman
10. Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang disekitarnya.
11. Spiritual
Klien tidak mampu menjalankan aktifitas spiritual
G. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2. Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan warna kulit; muka tampak pucat.
3. Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4. Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah. 5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat dievalusai,mata tampak cowong.
6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.
8. Mulut dan faring
9. Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul. 10. Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi.
11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik .
12. Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun. 13. Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang kateter.
14. Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari , atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.
2. Diagnosa Keperawatan.
1) Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral.
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4) Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan.
3. Intervensi
No Diagnosa NOC NIC
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
NOC :
1. Circulation status
2. Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
b. Tidak ada
ortostatikhipertensi c. Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan
perhatian, konsentrasi dan orientasi
c. memproses informasi d. membuat keputusan
dengan benar
e. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tump ul
2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral.
NOC
1. Anxiety self control 2. Coping
3. Sensory function : hearing & vision
4. Fear self control Kriteria hasil :
1. Komunikasi : penerimaan, interpretasi, dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal meningkat. 2. Komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara) : ekspresif pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna.
3. Komunikasi resptif (kesulitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan interpretasi pesan verbal dan/atau non verbal.
4. Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat 5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan
1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
NOC :
1. Joint Movement : Active 2. Mobility Level
3. Self care : ADLs 4. Transfer performance Kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada uraian rencana keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3 Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta
Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC
