Rekam Medis
Djaja Surya Departemen Kedokteran Fore Jl. Salemba raya No atmadjads@y
edis Elektronik
rya Atmadja
Forensik dan Medikolegal FKUI No 6, Jakarta 10430
Pendahuluan
• Dalam dua decade terakhir: perubah
yaitu masuknya teknologi
• Dahulu: pasien ke RS membawa Kar
identitas pasien dan petugas RM m Dahulu: pasien ke RS membawa Kar identitas pasien dan petugas RM m mencatat data pasien dalam RM
pasien membawa resep ke apotik un
• Sekarang: pasien ke RS, mendaftar
RS (no RM atau tanggal lahir), dapat medis, mendapat info Lab dan peme
pasien langsung ke apotik ambil
ubahan besar dalam pelayanan di RS,
Kartu Pasien admisi RS mencatat mencari berkas RM Dokter
Kartu Pasien admisi RS mencatat mencari berkas RM Dokter
RM disimpan di Unit RM untuk membeli obat
tar sendiri online atau pada computer apat no urut Dokter mengetik data
Perluasan pelayanan RS
• Pasien datang ke RS: Promotif, Preve
ESTETIK
• One Stop Service:
• Pelayanan orang hidup: Rumah Sakit • Pelayanan orang hidup: Rumah Sakit • Pelayanan orang mati: Rumah Duka (F
Penguburan + Rumah Abu (Columbari
• Semakin banyak gugatan dan tuntut
RS
reventif, Kuratif, Rehabilitatif, dan
kit, Klinik Olahraga kit, Klinik Olahraga
(Funeral Home) + Crematorium/ barium)
Gugatan dan RM
• Saat terjadi gugatan atau tuntutan
mengajukan bukti
• Pada kasus dugaan Malpraktek Med
sangat kuat adalah REKAM MEDIS sangat kuat adalah REKAM MEDIS
• Good Medical Record, Good Defenc • Bad Medical Record, Bad Defence • No Medical Record, No Defence
hukum, para pihak saling
Medis, maka salah satu Bukti yang
Kasus Debora
• Bayi
meni
• Putri
dan Ruma Ruma Jakar mend maks
• Pemb
ayi Tiara Debora Simanjorang
eninggal dunia saat berobat di RS utri pasangan Rudianto Simanjorang an Henny Silalahi itu meninggal di
umah Sakit Mitra Keluarga, Kalideres, umah Sakit Mitra Keluarga, Kalideres, akarta Barat, karena diduga tidak
Rekam Medis
• Kontrak terapeutik: Perjanjian Dokte • Dasar hubungan: percaya bahwa
• Dokter mampu menangani dan mengo • Dokter akan menjaga rahasia Pasien • Dokter akan menjaga rahasia Pasien
• Dalam pelayanan medis Dokter men
pasien: Anamnesis, Pemeriksaan Fis Diagnosis, Terapi, Prognosis
• Karena dokter tak mungkin menging
dibuatlah catatan yang disebut Reka
okter dan Pasien
engobati
mendapatkan informasi medis Fisik, Pemeriksaan Penunjang,
Over Rule tentang RM
• Rekam Medis adalah kepentingan D
data pasien), dan pasien (patient saf
• Pernah terjadi ada UU yang aneh te
ditarik ke ranah pidana ditarik ke ranah pidana
• UU no. 29/2004 tentang Praktik Ked
• Pasal 46: setiap dokter/dokter gigi wa • Pasal 79(b): dipidana penjara maksim
jika dokter/dokter gigi tidak membuat
Dokter (tak mungkin ingat semua t safety): masalah administrasi
terkait RM: masalah administrasi
Kedokteran:
wajib membuat RM
Definisi Rekam Medis (Pe
• Suatu berk • Yang beris • Tentang
pemeriksa pemeriksa lain-lain
• Yang diter
kesehatan
• Baik yang
rawat inap
Permenkes 269/2008)
berkas
erisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil
riksaan, pengobatan, tindakan dan riksaan, pengobatan, tindakan dan
iterima pasien pada sarana atan
Rekam Medis Elektronik
• Dalam dua decade terakhir, terjadi
Informasi Manajemen RS (SIMRS) te
• Tujuan:
• Efisiensi dan kecepatan pelayanan • Efisiensi dan kecepatan pelayanan
• Kecepatan pengambilan keputusan da keuangan
• Patient Safety
• RME adalah jantung informasi dalam • Namun penerapan masih terkendala
nik (RME)
adi teknologi memasuki RS: Sistem terintegrasi
dalam hal logistik, administrasi dan
alam SIMRS.
Peraturan Perundang un
• Pasal 2(1) Permenkes 269/2008 tent
dalam bentuk elektronik
• Pasal 44 UU tentang Informasi dan
Nomor 11 Tahun 2008: Nomor 11 Tahun 2008:
Alat bukti yang sah selain yang undangan termasuk juga alat elektronik dan/atau dokumen bukti yang sah
undangan
tentang Rekam Medis: RM dapat
an Transaksi Elektronik (UU ITE)
ang ditentukan peraturan perundang-bukti lain berupa informasi
RME sebagai alat bukti
• Keamanan system komputerisasi da
serangan virus, malware dll
• Keamanan dalam prosedur di lingku • Keamanan perangkat computer
• Keamanan perangkat computer
• Perlu kerjasama seluruh stakeholder
RME yang baik dan bernilai sebagai
dari hacker, pencurian data,
gkungan RS
Definisi RME
Adalah setiap catatan, pernyataan, int petugas kesehatan lain dalam rangka pasien, yang dimasukkan dan disimpa (digital) melalui system computer
Istilah lain:
Electronic Medical Record (EMR) Electronic Health Record (HER) * Computerized Patient Record (CPR)
Jenis data dalam MRE
•
Tek
•
Gam
has
ron
ron
•
Sua
•
Vid
Teks : Kode, narasi, laporan
Gambar: grafik komputer,
hasil scanning, hasil
ronsen/CT scan/MRI
ronsen/CT scan/MRI
Suara
Manfaat MRE
• Penelusuran dan pengiriman inform
tepat
• Link dengan informasi di luar RS
• Penyimpanan ringkas dan cepat, se • Penyimpanan ringkas dan cepat, se • Pelaporan mudah dan otomatis
• Pengelolaan administrasi dan standa • Dapat diintegrasikan dengan perang
keputusan
ormasi medis yang cepat dan
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
andar terkendali
Prinsip RM
• Setiap pra
maupun punya RM
• RM merup
keadaan keadaan rahasia ke
• RM harus
waktu, na kesehatan kekuatan
praktek kesehatan pribadi un institusi yankes HARUS
RM
erupakan catatan lengkap
an pasien, sehingga isi RM = an pasien, sehingga isi RM =
kedokteran
Ciri Rekam Medis yang
• Akurat • Lengkap
• Dapat dipercaya
Valid: sesuai fakta
• Data
dan
• Serag • Dapa • Valid: sesuai fakta
• Tepat waktu
• Dapa • Men • Mud
ng baik
ata dapat digunakan: bahasa an bentuk
eragam
apat dibandingkan apat dibandingkan
Peranan umum RM
• Cermin dari kerapihan, kecepatan da
hak dan kewajiban profesional medi
• Cermin dari mutu atau kualitas pela • RM RM salah satu penilaian pada akrsalah satu penilaian pada akr • ALFRED:
• Administration • Legal
• Financial • Education
• Documentation
dan ketepatan penerapan edis
pelayanan kesehatan akreditasi RS
Data (Informasi) Medis
•
• • • Identitas pasien
• Anamnesis: keluhan utama,
keluhan tambahan, RPS,
Riwayat Keluarga, RPD, alergi
•
• •
Riwayat Keluarga, RPD, alergi obat dan atopik
• Pemeriksaan fisik
• Instruksi diagnostik dan
terapeutik
Pasien
Form perizinan (Informed Consent/PTM)
Catatan observasi dan konsultasi Laporan tindakan dan temuan: Laporan tindakan dan temuan: pemeriksaan penunjang dan laporan operasi
Aspek legal Pencatatan
• UU No. 29/2004 tentang Praktik Ke • UU No. 36/2009 tentang Kesehatan • UU No. 44/2009 tentang Rumah Sak
UU No. 11/2008 tentang Informasi
• UU No. 11/2008 tentang Informasi
(ITE)
• Permenkes No.269/2008 tentang • Permenkes No. 1171/2011 tentang
Sakit
Rekam Medis
Kedokteran tan
Sakit
asi dan Transaksi Elektronik asi dan Transaksi Elektronik
Rekam Medik
Perkembangan manajem
• Kertas
• Media CD. Kelemahannya: tidak ada
sudah ter-scan dan dimasukkan ke
• Media micro film: tidak ada jaminan • Media micro film: tidak ada jaminan
masuk ke dalam micro film, karena
• Data di-scan yang kemudian diubah
indexing.
• Langsung diketik di computer, sebag
jemen dokumen RM
ada jaminan bahwa semua dokumen ke dalam CD.
inan bahwa semua dokumen sudah inan bahwa semua dokumen sudah ena masih sangat rentan human error.
bah menjadi text kemudian
Penggunaan Komputer
• Computerized Physician Order Entry
satu tempat/rumah sakit,
• Computerized Provider Order Entry
tempat terpisah-pisah. tempat terpisah-pisah.
• Jumlah pasien berobat di rumah sak • RS tidak boleh menolak pasien, baik • Sudah saatnya move dari manual ke
ter dalam RME
ntry (CPOE) jika dilakukan pada
try (CPOE) jika dilakukan pada
sakit semakin banyak
RME yang aik dan ideal:
• Aman: hanya bisa diakses oleh dokt
dan password. Revisi RM hanya bisa yang memiliki password khusus dan
• Informatif: data SOAP (Subjective, • Informatif: data SOAP (Subjective,
harus clear, correct, dan complete
• Efektif dan Efisien: data tidak boleh
harus single registration number syst
dalam sistem penomoran RM
• Manusiawi / Mutu: proses registra
cepat dan akurat sehingga pasien pu
eal:
dokter pemeriksa yang memiliki login bisa dilakukan supervisor atau dokter dan sesuai dengan hak akses tertentu
Objective, Assessment, Planning)
Objective, Assessment, Planning) (3C) sesuai dengan kebutuhan
oleh ada redundansi (double record),
system harus memakai barcode
Persyaratan saat konvers
• Privacy atau confidentiality
• Integrity: Satu pasien, satu nomor dan
satu barcode.
• Authentication: setiap dokter yang me
PIN untuk akses ke sistem RM PIN untuk akses ke sistem RM
• Availability: data yang telah dimasukan
• Access control: harus jelas SIAPA user,
yang melakukan entry, update maupun
• Non-repudiation (tidak ada sanggahan
waktu perubahan, alamat komputer ( apa yang diubah dan siapa yang melak perubahan bisa terlihat dan terekam
versi RM ke RME
dan dapat dilayani di semua instalasi
memasukkan data RME harus memiliki
ukan harus bisa di akses kapanpun ser, supervisor dan manajemen, baik upun printing
han): log perubahan data mencatat
(dimana dilakukan perubahan), data elakukan perubahan. Sehingga LOG dari
Manfaat RME
• Terintegrasinya data dalam satu rep
mudah dan cepat dalam pengambila
• Fungsi peringatan dini terhadap pem
alergi, duplikasi obat) alergi, duplikasi obat)
• Patient safety: pendukung keputusa
tidak meresepkan obat-obat yang se reaksi alergi pada pasien.
repository analisis bilan keputusan.
pemberian obat (reaksi
Pengalaman RS yang men
• Aspek sosio-teknis sangat menduku
kertas menuju RME
• Kelengkapan catatan medis pasien
penegakan keputusan klinis dan pat Analisis biaya dan manfaat bagi dok
• Analisis biaya dan manfaat bagi dok
• Manfaat langsung terlihat: penurunan penyediaan gudang berkas.
• Manfaat yang tidak terlihat: ketersedia berkas yang dicari tidak ditemukan, m • Mendesain ulang ruang dokter agar pe
mengganggu proses pelayanan.
menerapkan RME
ukung suksesnya migrasi RM
ien yang baik mendukung patient safety
dokter dan RS: dokter dan RS:
nan biaya administrasi dan biaya
sediaan data, mengurangi stres ketika mengurangi risiko kesalahan medis
Kesimpulan
• Pencatatan RM adalah Kewajiban Huku
gigi yang melakukan pelayanan medis dokter untuk tidak membuat RM.
• Sudah saatnya RM berkas diubah menj
• RME merupakan solusi masalah RS: tem
kurang, hilangnya berkas RM, pengelua
• RME merupakan solusi masalah RS: tem
kurang, hilangnya berkas RM, pengelua
• Untuk membangun sistem yang baik
terintegrasi, baik dari segi software, ha
• Teknologi bukan segalanya akan tetapi
input serta bagaimana memilih teknolo
Hukum bagi dokter atau dokter
dis tidak ada alasan bagi
enjadi RME
tempat penyimpanan RM yang
eluaran data yang lambat, dll.tempat penyimpanan RM yang
eluaran data yang lambat, dll. di RS diperlukan sistem
hardware, dan jaringan.
Terima kasih atas perhatia
• CC • Ho • Sab
rhatiannya
CCPG 2017
