BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pernafasan Normal
Fungsi utama pernafasan adalah untuk memperoleh O2 agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeliminasi CO2.19 Normalnya, Hidung merupakan jalan utama bagi manusia untuk bernafas.7,20-22 Tugas utama dari hidung adalah mempersiapkan dan merombak udara yang masuk yaitu dengan menghangatkan, menyaring, dan melembapkan udara yang selanjutnya udara akan memasuki paru-paru. Kualitas dari udara yang diterima oleh paru-paru akan berpengaruh pada kesehatan dan fungsi paru-paru itu sendiri.7,20,22
Saluran pernafasan berawal dari saluran hidung (nasal).19 Pada saat menarik nafas, udara masuk melalui nares anterior lalu diteruskan ke atas setinggi konka media dan turun kebawah ke arah nasopharynx sehingga aliran udara membentuk lengkungan atau arkus. Pada saat menghembuskan nafas, udara masuk melalui konka dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti menghirup udara. Namun, di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasopharynx.6
Selain menyebabkan posisi normal dari mandibula, bernafas melalui hidung juga menyebabkan posisi lidah berada pada posisi istirahat. Posisi istirahat lidah adalah ketika bagian anterior dari lidah berkontak dengan palatum rugae dan bagian posterior dari insisivus sentralis atas sedangkan bagian pinggir lateral lidah berada di dalam aspek lingual tulang maksila dan dasar dari lidah berkontak dengan palatum lunak. Dorsum lidah akan menggantung terhadap palatum keras karena adanya ruang dari tekanan udara negatif yang dihasilkan dari sistem ruang hampa dari posisi lidah yang berlawanan terhadap palatum.23
Ketika lidah berada pada posisi istirahat, otot-otot sistem kraniomandibular yaitu temporal, masseter dan otot pterygoid akan mengalami tahap pengenduran dan mandibula merendah ke posisi istirahat untuk membuat suatu ruang bebas. Bibir, pipi dan lidah mengerahkan tekanan internal dan external yang seimbang terhadap gigi geligi (Gambar 1). Posisi normal bibir dan lidah menyebabkan perkembangan yang normal dari dental alveolar dengan menyeimbangkan tekanan ke gigi geligi.23
Gambar 1. Posisi istirahat lidah menyebabkan tekanan internal dan eksternal terhadap Gigi-geligi menjadi seimbang sehingga memicu perkembangan normal
regio dental alveolar.23
2.2 Pernafasan Abnormal
Meningkatnya frekuensi keterlibatan mulut dalam bernafas disebabkan adanya obstruksi pada saluran nafas, dideskripsikan oleh Wenzel dkk sebagai pola pernafasan abnormal.23 Pernafasan melalui mulut pada manusia merupakan suatu keadaan tidak wajar yang dilakukan atas kebutuhan untuk menyediakan udara masuk ke paru-paru dan mengeluarkan udara ketika jalan utama tersumbat oleh adanya obstruksi nasal atau nasofaring.20 Pola bernafas melalui mulut dapat dilakukan secara total atau sebagian, terus menerus atau intermitten.1,3,6
Finn mengkategorikan penyebab pernafasan melalui mulut menjadi 3, yaitu8,20,24 :
1. Anatomi
Bentuk anatomi saluran pernafasan yang menjadi penghalang bagi udara untuk masuk sehingga memaksa tubuh untuk memenuhi kebutuhan udara dengan bernafas melalui mulut.
2. Obstruksi atau penyumbatan saluran pernafasan.
Obstruksi atau penyumbatan saluran pernafasan dapat berakibat menyempitnya jalan nafas. Hal itu dapat disebabkan oleh deviasi septum, deformitas nasofaring, hipertropi adenoid dan tonsil, alergi rhinitis, faktor iritan, infeksi, kongenital deformitas nasal, trauma pada nasal, polip, tumor dan faktor predisposisi lainnya yang dapat menyebabkan menyempitnya jalan nafas.
3. Kebiasaan
Habit atau kebiasaan adalah suatu pola yang diperoleh dari frekuensi pengulangan suatu sikap, yang awalnya dilakukan dengan kesadaran dan kemudian tanpa disadari dilakukan dalam jangka waktu yang cukup lama.25 Begitu pula dengan kebiasaan bernafas melalui mulut tidak dapat langsung hilang walaupun faktor penyebab sudah dihilangkan.
secara langsung dan dengan bantuan alat diagnostik. Adapula beberapa cara yang dapat digunakan adalah20,24 :
1. Kontrol Alar musculature (Refleks Alanasi)
Pola pernafasan normal diikuti dengan refleks otot-otot cuping hidung (alanasi) yang baik. Saat menarik nafas, secara refleks cuping hidung bergerak dan lubang hidung melebar (refleks alanasi positif). Hal itu berkebalikan pada seseorang yang bernafas melalui mulut yang akan menunjukkan refleks alanasi negatif.
2. Kaca Mulut 2 Arah
Kaca mulut dua arah diletakkan di bagian bibir atas. Apabila bagian bawah kaca berembun mengindikasikan pola pernafasan melalui mulut.
3. Tes Cotton Butterfly
Bagian tengah dari kapas tipis dipelintir sehingga menyerupai bentuk kupu-kupu lalu ditempelkan pada filtrum. Amati masing-masing sayap di depan lubang hidung sewaktu pasien menarik nafas. Apabila kapas tidak bergetar menandakan tidak ada aliran udara pernafasan lewat hidung yang mengindikasikan pasien bernafas melalui mulut dan sebaliknya (Moyers, 1969).
4. Sefalometri
Biasanya pola pernafasan melalui mulut berhubungan dengan lebar
nasopharynx seperti penyempitan nasopharynx dan pembesaran adenoid.20,26
nasopharynx, oropharynx & laryngopharynx merupakan bagian dari pharynx.26 Berdasarkan analisis McNamara, pharynx atas dapat diukur dari titik pada garis posterior palatum lunak.Nilai rata-rata pharynx atas pada subjek dewasa ± 15-20 mm. Pada periode masa gigi bercampur didapatkan nilai rata-rata pharynx atas ± 12 mm (gambar 2). Apabila nilai yang didapat kurang dari atau sama dengan 2 mm menandakan adanya kemungkinan obtruksi saluran pernafasan atas.26,27 Saluran udara
11-14 mm. Apabila nilai pengukuran jauh melebihi nilai rata-rata menandakan posisi lidah berada anterior, yang biasanya didapati pada pola kebiasaan habitual posture
atau pembesaran tonsil.26,27
Gambar 2. Pengukuran sefalometri lateral pasien pada masa gigi bercampur26 5. Rhinomonometry
Rhinomonometry memberikan presentase dari respirasi nasal atau rongga mulut untuk dikalkulasi.20
2.2.1 Efek Pola Pernafasan Melalui Mulut Terhadap Pola
Pertumbuhan Wajah
Penyesuaian neuromuskular dibutuhkan dalam upaya mempertahankan fungsi pernafasan yang adekuat ketika mengalami obstruksi pada nasal. Hal ini mengakibatkan perubahan postural di rongga mulut, kepala dan rahang. Perubahan postural pada kepala, rahang dan lidah dapat merubah tekanan ekuilibrium pada rahang sehingga dapat berpengaruh pada pertumbuhan rahang dan posisi gigi-geligi.23 Apabila perubahan postural ini terjadi terus menerus dapat menyebabkan madibula berotasi ke bawah dan belakang yang diikuti dengan peningkatan tinggi wajah, gigitan terbuka anterior, peningkatan overjet, meningkatnya tekanan dari pipi (otot buksinator) dapat menyebabkan lengkung maksila yang sempit.4 Tekanan melintang pada lengkung rahang dapat mengakibatkan gigitan silang dengan palatum yang tinggi dan dalam serta protrusi gigi anterior.23
Sumbatan pada nasal meningkatkan aktifikas di area suprahyoid yang disebabkan aktivitas beberapa otot-otot. Otot digastrik anterior berperan dalam menekan (depresi) posisi mandibula diikuti otot geniohyoid yang membantu dalam mempertahankan posisi tulang hyoid sejalan dengan masuknya udara. Peningkatan otot genioglossus menyebabkan perubahan pada posisi lidah ke posisi inferior dan anterior.23,24 Posisi lidah di anterior dapat mendorong gigi atas dan bawah ke labial dan mandibula berotasi ke bawah dan ke belakang. Arah rotasi mandibula ke bawah dan ke belakang dapat menyebabkan pola pertumbuhan wajah secara vertikal sehingga dapat menyebabkan peningkatan tinggi wajah.6
Kelainan-kelainan yang disebutkan diatas juga didukung oleh banyak penelitian yang telah dilakukan. Seperti penelitian yang dilakukan oleh Bresolin dkk mendapati pada kelompok anak dengan kebiasaan bernafas melalui mulut mempunyai wajah yang lebih panjang, maksila yang sempit dan rahang mengalami retrognasi.13
kecenderungan inklinasi mandibula yang tinggi dan pola pertumbuhan wajah secara vertikal.7
Menurut Tourne, pola pertumbuhan wajah secara vertikal yang ekstrim, yang dilaporkan dalam banyak penelitian, dapat menyebabkan Long Face Syndrome atau
Adenoid Face.11 Karakteristik Adenoid Face atau Wajah Adenoid ditandai dengan karakteristik bibir yang tidak kompeten, mulut menganga, lengkung rahang yang sempit, retroklinasi gigi insisivus pada mandibula, meningkatnya tinggi wajah anterior, rotasi posterior mandibula, mandibular plane yang curam, mandibula
retrognatik, maksila berbentuk „V‟, gigitan silang dan gigitan terbuka anterior
(Gambar 3).5,23,30
Gambar 3. Karakteristik wajah adenoid17
2.3 Radiografi Sefalometri
sefalometri.4,31,32 Penemuan ini memfasilitasi suatu metode untuk mendapatkan gambaran kraniofasial dengan akurat. Radiografi sefalometri adalah suatu metode standar untuk mendapatkan gambaran tulang tengkorak yang dapat digunakan sebagai alat diagnostik dalam membuat rencana perawatan dan mengevaluasi perubahan-perubahan yang disebabkan perawatan ortodonti.4,17,31
2.3.1 Kegunaan Radiografi Sefalometri
Sefalometri merupakan salah satu pilar dalam menentukan diagnosis dalam bidang ortodonti. Sefalometri juga merupakan suatu alat yang dapat digunakan untuk membuat rencana perawatan dan mengikuti perkembangan serta perubahan selama perawatan ortodonti. Beberapa kegunaan radiografi sefalometri adalah sebagai berikut4 :
a. Mempelajari pertumbuhan kraniofasial
Sefalogram dapat memberikan informasi yang berkaitan dengan variasi pola pertumbuhan, gambaran standar kraniofasial, memprediksi pola pertumbuhan dan memprediksi konsekuansi-konsekuensi dari rencana perawatan.
b. Diagnosis deformitas kraniofasial
Sefalogram dapat digunakan dalam mengidentifikasi, menentukan dan mengukur kelainan kraniofasial. Dalam hal ini, permasalahan yang paling utama adalah perbedaan antara malrelasi skeletal dan dental.
c. Rencana perawatan
Sefalogram sebagai alat dalam meneggakkan diagnosis, memprediksi morfologi kraniofasial dan pertumbuhan di masa yang akan datang. Oleh karena itu, sefalometri dapat membantu dalam menyusun suatu rencana perawatan yang baik dan jelas.
d. Evaluasi pasca perawatan
perkembangan dalam perawatan serta dapat digunakan sebagai pedoman pada perubahan perawatan yang diinginkan.
e. Studi relaps di bidang ortodonti
Sefalometri juga dapat membantu dalam mengidentifikasi penyebab-penyebab relapsnya perawatan ortodonti dan stabilitas dari pasca perawatan maloklusi.
2.3.2 Tipe Sefalogram
Ada 2 jenis tipe sefalogram, yaitu31 : a. Sefalogram Lateral
Memberikan gambaran tulang tengkorak dari arah lateral (samping). Sefalogram ini diambil dengan posisi kepala yang berada pada jarak yang spesifik dari sumber sinar X (Gambar 4a).
b. Sefalogram Frontal
Memberikan gambaran tulang tengkorak dari arah depan (Gambar 4b)
(a)
(a) (b)
2.3.3 Penggunaan Titik – Titik Sefalometri dalam Menentukan Analisis
Jaringan Keras
Berikut ini adalah titik-titik pada sefalometri yang biasa digunakan dalam analisis jaringan keras4,31,32 (Gambar 5) :
a. Nasion (N) : Titik paling anterior yang berada diantara tulang frontal dan tulang nasalis pada sutura fronto nasalis
b. Orbitale (O) : Titik terendah dari dasar rongga mata yang terdepan c. Sella (S) : Titik pusat geometric dari fossa pitutitary
d. Sub-spina (A) : Titik paling cekung di maksila yang berada di antara Spina Nasalis Anterior dan Prosthion, biasanya berada di dekat apeks akar gigi insisivus sentralis maksila
e. Supra-mental (B) : Titik paling cekung diantara infra dental dan pogonion dan biasanya dekat apeks akar gigi insisivus sentralis mandibula
f. Pogonion (Pog) : Titik paling depan atau anterior dari tulang dagu g. Gnathion (Gn) : Titik diantara Pogonion dan Menton
h. Menton (Me) : Titik paling bawah atau inferior dari tulang dagu
i. Articulare (Ar) : Titik perpotongan antara batas posterior ramus dan batas inferior dari basal kranial posterior
j. Gonion (Go) : Titik paling posteroinferior di sudut mandibula. Titik ini merupakan pertemuan dari dataran ramus dan dataran mandibular k. Porion (Po) : Titik paling superior dari meatus acuticus externus l. Pterygomaxilary (PTM) : Kontur fisura psterygomaxilary yang
dibentuk di anterior oleh tuberositas retromolar maksila dan di posterior oleh kurva anterior dari prosesus pterygoid dari tulang sphenoid
m. Spina Nasalis Posterior (PNS) : Titik paling posterior dari palatum durum
o. Basion (Ba) : Titik paling bawah dari foramen magnum
p. q. r.
Gambar 5. Titik – titik sefalometri pada jaringan keras31
2.4 Analisis Skeletal Sefalometri
Mengetahui hubungan skeletal dalam menyusun rencana perawatan merupakan hal yang penting. Kelainan yang terjadi pada dentoalveolar dan skeletal dapat dibedakan berdasarkan hubungan dalam arah sagital dan arah vertikal rahang. Setiap abnormalitas dikarakteristikkan berdasarkan deviasi yang terjadi pada rahang dalam dataran sagital dan vertikal yang mengakibatkan rahang berotasi.33
2.4.1 Analisis Skeletal dalam Arah Vertikal
a. Sudut MP-SN
Sudut ini terbentuk dari pertemuan garis Sella ke Nasion dan Dataran mandibular. Dataran mandibular terbentuk dari pertemuan Gonion dan Gnathion (Gambar 6). Nilai rata-rata dari sudut ini adalah 32o ± 5o.15,17,30 Sudut ini mengindikasikan inklinasi mandibula terhadap basis kranii anterior. Apabila nilai sudut lebih besar, menandakan mandibula berinklinasi posterior sedangkan apabila nilai sudut lebih kecil menandakan mandibula berinklinasi anterior.29 Inklinasi dataran mandibula merupakan indikator terjadinya rotasi mandibula.34
Rotasi mandibula dapat terjadi dalam dua arah, yaitu searah jarum jam atau berlawanan arah jarum jam.35 Sudut MP-SN yang besar mengindikasikan rotasi mandibula searah jarum jam yang mengarahkan pertumbuhan mandibula ke bawah dan ke belakang yang menyebabkan pola pertumbuhan wajah secara vertikal. Sudut MP-SN yang kecil mengindikasikan rotasi madibula berlawanan arah jarum jam mengarahkan pertumbuhan mandibula ke atas dan ke depan yang menyebabkan pola pertumbuhan wajah secara horizontal.33-35
b. Sudut NSGn
Sudut ini terbentuk dari pertemuan garis Nasion ke Sella dan Sella ke Gnation (Gambar 7). Sudut ini menentukan posisi mandibula terhadap basis kranii. Nilai normal sudut ini adalah 66o. Apabila nilai sudut lebih besar dari nilai normal, mengindikasikan posisi mandibula yang berada posterior terhadap basis kranii dengan pola pertumbuhan vertikal sedangkan apabila nilai sudut lebih kecil dari nilai normal, mengindikasikan posisi mandibula yang berada anterior terhadap basis kranii dengan pola pertumbuhan horizontal.29
