Keterangan:
*Diisi Oleh Petugas Pelayanan Informasi **Pilih salah Satu dengan Memberi Tanda (√)
FORMULIR PENGADUAN PELAYANAN
Nomor Pendaftaran*: ...
Nama :_______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________
Nomor Telepon/ Email : _______________________________________________
Keluhan Pelayanan : _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Jakarta, ...‐...‐2010
Petugas Pelayanan Informasi Pelapor
(...) (...)