Lampiran 1
KUESIONER
Nomor :
Tanggal Pemeriksaan :
A. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
B. DIAGNOSA
Identifikasi Rasa Benar Salah
Manis
Asin
Pahit
Asam
C. DATA KEBIASAAN MEROKOK
1. Sudah berapa lama saudara merokok?
< 5 tahun
5 – 10 tahun
> 10 tahun
2. Jenis rokok apa yang saudara hisap?
Rokok putih ( rokok biasa )
Rokok kretek
3. Berapa batang rokok yang saudara hisap dalam 1 hari?
1 – 10 batang
Lampiran 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth:
Saudara
………..
Bersama ini saya, Victor Leong Weng Ken (umur 22 tahun), yang sedang
menjalani program pendidikan sarjana pada Fakultas Kedokteraan Gigi, Universitas
Sumatera Utara, memohon kesediaan saudara untuk berpartisipasi sebagai subjek
penelitian saya yang berjudul:
HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK DENGAN TERJADINYA GANGGUAN
PENGECAPAN
PADA
PEGAWAI
NON-AKADEMIK UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA YANG MEROKOK.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara jumlah dan
lamanya merokok dengan terjadinya gangguan pengecapan (gangguan rasa) di
kalangan pegawai non-akademik lingkungan USU yang merokok.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan efek samping dan tidak akan
mengubah kondisi kesehatan rongga mulut Saudara. Dengan adanya penelitian ini
diharapkan bahwa Saudara dapat manfaat dengan mengetahui bahaya merokok
terhadap kesehatan rongga mulut.
Jika saudara mengerti isi dari lembar penjelasan ini dan bersedia untuk
menjadi subjek penelitian, maka mohon kiranya saudara untuk mengisi dan
menandatangani surat penyataan persetujuan sebagai subjek penelitian yang terlampir
pada lembar berikutnya. Saudara perlu mengetahui bahwa surat kesediaan tersebut
tidak mengikat dan Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini bila saudara
merasa keberatan. Apabila Saudara mengalami keluhan maka dapat menghubungi
peneliti di no. HP 087711896195
Demikian lembar penjelasan ini saya perbuat, semoga keterangan ini dapat
dimengerti dan atas kesediaan Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya
ucapkan terima kasih.
Medan,………2015
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : L/P
Alamat
:
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah
mengerti serta bersedia untuk turut serta sebagai subjek penelitian, dalam penelitian
atas nama Victor Leong Weng Ken yang berjudul “
Hubungan Kebiasaan Merokok
Dengan Terjadinya Gangguan Pengecapan Pada Pegawai Non-Akademik
Universitas Sumatera Utara Yang Merokok
” tidak keberatan maupun melakukan
tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, 2015
Pembuat Pernyataan
FREQUENCIES VARIABLES=Jenis Lama Jumlah Diagnosa
/ORDER=ANALYSIS.
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Jumlah * Diagnosa
Total Count 46 4 50
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .72.
b. The standardized statistic is 2.805.
Lama * Diagnosa
Total Count 46 4 50
% within Lama 92.0% 8.0% 100.0%
% of Total 92.0% 8.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Linear-by-Linear Association 4.094b 1 .043 .068 .038
N of Valid Cases 50
a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .96.
b. The standardized statistic is 2.023.
Jenis Rokok * Diagnosa
Crosstab
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Point
Probability
Pearson Chi-Square .828a 1 .363 .574 .346
Continuity Correctionb .116 1 .733
Likelihood Ratio .764 1 .382 .574 .346
Fisher's Exact Test .574 .346
Linear-by-Linear Association .812c 1 .368 .574 .346 .271
N of Valid Cases 50
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.20.
b. Computed only for a 2x2 table
Frequencies
Notes
Output Created 12-May-2015 13:03:18
Comments
Input Data C:\Users\User\Documents\viktor.sav
Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working Data File 50
Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax FREQUENCIES VARIABLES=Jenis Lama
JumlahDiagnosa
/ORDER=ANALYSIS.
Resources Processor Time 00:00:00.016
Elapsed Time 00:00:00.003
[DataSet1] C:\Users\User\Documents\viktor.sav
Statistics
JenisRokok Lama Jumlah Diagnosa
N Valid 50 50 50 50
Frequency Table
JenisRokok
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Diagnosa
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Normal 46 92.0 92.0 92.0
GangguanPengecapan 4 8.0 8.0 100.0
