Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Mobilisasi Dini Pada Ibu Pascasalin di Klinik Bersalin Surya Medan Tahun 2013

(1)

Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Judul :Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Mobilisasi Dini pada Ibu Pascasalin di Klinik Bersalin Surya Medan Tahun 2013.

Nama peneliti : Ana Rosidah

Nim : 125102013

Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi pelaksanaan mobilisasi dini. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam melakukan penelitian ini. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas, melakukan penelitian dengan menggunakan lembar observasi yang telah tersedia. Data yang diperoleh juga hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Dengan demikian saya mengharapkan kerja sama dan dukungan dari ibu klinik, serta memberi kesempatan untuk saya melakukan penelitian menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti ibu menyetujui menjadi penelitian ini. Atas perhatian ibu saya ucapkan terima kasih.

Tanda tangan

(2)

Lampiran 2

LEMBAR OBSERVASI

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Mobilisasi Dini pada Ibu Pascasalin di Klinik Bersalin Surya Medan

Tahun 2013

No Responden :

A.Petunjuk Pengisian :

1. Data akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil observasi yang dilakukan dengan ibu pada kotak yang sudah tersedia

2. Berilah tanda cheklist (√) pada kotak yang telah disediakan

B.Data Demografi

1. Hari / Tanggal :

2. Umur : □ < 20 tahun □ 20-35 tahun □ > 35 tahun

3. Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA

□ Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan : □ Wiraswasta

□ IRT

□ PNS

5. Paritas : □ Primipara

(3)

C.Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Mobilisasi Dini pada Ibu Pascasalin di Klinik Bersalin Surya Medan Tahun 2013

No

MOBILISASI DINI

SUHU TUBUH PERDARAHA N TINGKAT NYERI melak ukan Tidak melak ukan 360 C > 37,50C

Nor mal Tidak normal Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat terkontrol Nyeri berat tidak terkontr ol

1. √ √ √ - √ -

2. √ √ √ - √ -

3. √ √ √ - √ -

4. √ √ √ - √ -

5. √ √ √ - √ -

6. √ √ √ - √ -

7. √ √ √ - √ -

8. √ √ √ - √ -

9. √ √ √ - √ -

10 √ √ √ - √ -

11. √ √ √ - √ -

12. √ √ √ - √ -

13. √ √ √ - √ -

14. √ √ √ - √ -

15. √ √ √ - √ -

16. √ √ √ - √ -

17. √ √ √ - √ -

18. √ √ √ - √ -

19. √ √ √ - √ -

20. √ √ √ - √ -

21. √ √ √ - √ -

22. √ √ √ - √ -

23. √ √ √ - √ -

24. √ √ √ - √ -

25. √ √ √ - √ -

26. √ √ √ - √ -

27. √ √ √ - √ -

28. √ √ √ - √ -

29. √ √ √ - √ -

30. √ √ √ - √ -

31. √ √ √ - √ -

32. √ √ √ - √ -

33. √ √ √ - √ -

34. √ √ √ - √ -

35. √ √ √ - √ -

36. √ √ √ - √ -

(4)

(5)

RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Pribadi

Nama : Ana Rosidah

Nim : 125102013

Tempat/Tgl Lahir : Tapus, 16 Juni 1990 Jenis Kelamin : Perempuan

Anak Ke : 2 dari 3 bersaudara

Agama : Islam

Alamat : Kel. Tapus, Kecamatan Lingga Bayu, Kabupaten Mandailing Natal

B. Riwayat Keluarga

Nama Ayah : Alm. Syafaruddin Nasution Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama Ibu : Zulfa Bandar Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kel. Tapus, Kecamatan Lingga Bayu, Kabupaten Mandailing Natal

C. Riwayat Pendidikan

1. Tahun 1996-2002 : SD Negeri Tapus

2. Tahun 2002 - 2005 : MTs. Muhammadiyah 20 Natal 3. Tahun 2005 - 2008 : MAN Natal

4. Tahun 2008 – 2011 : D-III Akademi Kebidanan Namira Madina 5. Tahun 2012 - 2013 : D-IV Bidan Pendidik Fkep Universitas

(6)

(7)