65 Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Marlina, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:” Perbedaan kadar (HbA1c) pada penderita diabetes mellitus type 2 dengan dan tanpa stroke iskemik ”. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti kadar HbA1c pada pasien kencing manis yang menderita stroke.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah lebih kurang 7 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah sebagai skrining untuk menentukan faktor risiko terjadinya stroke, sehingga angka kesakitan dan kematian akibat stroke ini berkurang apabila di atasi sejak dini..
66 bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Marlina Telepon : 085262391404
Medan, 2014
67 Lampiran 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Perbedaan kadar (HbA1c) pada penderita diabetes mellitus type 2 dengan dan tanpa stroke iskemik” dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan………2014
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas) (Nama Jelas) Saksi
69 Suhu tubuh (ºC) : ...
TB/BB : cm/ kg
CT-Scan Interpretasi :
Pemeriksaan Laboratorium
