DATA IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :
5. No telp yg dpt dihubungi :
6. Tgl MRS HAM : 7. Tgl PCI &no cath :
8. MR :
9. Diagnosis masuk :
10. Faktor resiko PJK :
11. RPO :
12. Riwayat peny dahulu :
13. Hemodinamik : Sens : TD : HR : RR : T : TB : cm BB : kg
15. Pembacaan EKG saat masuk :
16. Foto thoraks PA :
17. Terapi : Sebelum PCI :
18. Ekokardiografi:
Systolic LV Function pre PCI EDD (cm)
Mitral E velocity (m/s) Mitral A velocity (m/s) Mitral E/A ratio
Mitral E’septal velocity (m/s)
Mitral A’septal velocity (m/s)
E/E’ ratio in medial annulus
19. Hasil angiografi dan PCI :
20. Komplikasi PCI :
LEMBAR PENJELASAN KEPADA PENDERITA
Yth. Bapak / Ibu ……….
1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dokter Artha Hot Gumanti Yolanda Sinaga, bertugas di divisi Kardiologi & Kedokteran Vaskular FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang manfaat intervensi koroner perkutan elektif dalam perbaikan disfungsi diastolik (gangguan pengisian jantung) ventrikel (serambi) kiri pada pasien penyakit jantung koroner.
2. Bapak / Ibu , pertama saya akan menjelaskan apa yang disebut sebagai penyakit jantung koroner adanya nyeri dada yang khas dan dijumpai stenosis (penyumbatan arteri koroner ≥50% dari hasil an giografi koroner atau dari hasil modalitas pencitraan lainnya. Intervensi koroner perkutan elektif adalah tindakan pemasangan stent (cincin) dapat disertai angioplasty (balon) pada pembuluh darah yang ada penyumbatan >70%. Adapun disfungsi diastolik adalah gangguan pengisian darah yang balik ke jantung yang dinilai melalui pemeriksaan ekokardiografi.
3. Pemeriksaan ini menggunakan alat ekokardiografi (seperti USG jantung) yang bersifat non invasif (hanya diatas kulit) sehingga tidak ada resikonya. Dada Bapak/Ibu akan diperiksa dengan alat tersebut sehingga diperoleh gambaran fungsi jantung baik pada fase pemompaan (sistolik) dan fase pengisian (diastolik).
6. Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah Bapak/Ibu mengetahui perbaikan fungsi jantung Bapak/Ibu setelah dilakukan tindakan pemasangan cincin sehingga Bapak/Ibu bisa menjaga kesehatan.
7. Untuk info lebih lanjut, dapat menghubungi nomor telepon peneliti. Demikian, mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, Desember 2013
Peneliti
dr. Artha H.G.Y. Sinaga HP. 0812 6024 038
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian “manfaat intervensi koroner perkutan elektif dalam perbaikan disfungsi diastolik ventrikel kiri pada pasien penyakit jantung koroner” dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut, dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.
Medan, ……… 2013 Yang membuat pernyataan persetujuan
