LEMBAR PENJELASAN Nama : Yemima Prayer Hia
Judul : Gambaran status gizi lansia di Desa Suka Makmur Kecamatan Sungai Bahar
Kabupaten Muaro Jambi
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian
ini dilaksanakan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan tugas akhir dalam
perkuliahan.Oleh sebab itu, saya memohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk berpartisipasi
didalam penelitian ini.Bapak/ ibu diminta untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
tersedia, sesuai dengan petunjuk pengerjaan yang akan dijelaskan selanjutnya. Bapak/ ibu
hanya perlu menjawab dengan jujur, sesuai dengan keadaan diri masing-masing.
Hasil dari kuesioner dan data pribadi Bapak/ ibu bersifat rahasia dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian. Bapak/ Ibu diharapkan untuk menjawab dengan teliti dan
jangan sampai ada pernyataan yang terlewatkan agar memudahkan pengolahan
data.Partisipasi dan bantuan Bapak/ Ibu dalam penelitian ini sangatlah penting dan berharga
bagi saya. Saya mengucapkan terima kasih telah meluangkan waktu, atas partisipasi yang
Bapak/ Ibu berikan.
Hormat Saya,
Yemima Prayer Hia
INFORMED CONSENT
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama : ………
Jenis Kelamin : ( L / P )*
Usia : ………
Alamat : ………
Pekerjaan : ………
Setelahmemperolehpenjelasandari: Nama : Yemima Prayer Hia
NIM : 121101034 Fakultas : Keperawatan USU
mengenaipenelitiantentang gambaran status gzi,denganinimenyatakanBERSEDIA/TIDAK
BERSEDIA*untukikutsertaberpartisipasimenjadirespondenpenelitian.
Medan, ………
Peneliti, Yang membuatpernyataan
Yemima Prayer Hia ………
Petunjuk pengisian kuesioner
(Skrining Short Form The Mini Nutritional Assement)
Setiap pertanyaan akan ditanyakan oleh peneliti dan anda hanya menjawab pertanyaan yang diberikan. Hasil dari setiap pertanyaan dituliskan pada kotak nilai yang disediakan. Peneliti akan menjumlahkan seluruh hasil jawaban anda dan menentukan status gizi anda.
8. Apakah anda diberi obat lebih dari 3 jenis obat per hari?
10. Berapa kali anda makan dalam sehari?
0: 1 kali dalam sehari 1: 2 kali dalam sehari 2: 3 kali dalam sehari
11. Pilih salah satu jenis asupan protein yang biasa anda
14. Bagaimana cara anda makan? 0:jika tidak dapat makan tanpa dibantu
17. Bagaimana hasil lingkar lengan atas (LLA) anda? (cm)
0 : LLA kurang dari 21 cm
0.5 : LLA antara 21-22 cm 1 : LLA lebih dari 22 cm
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 .0
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha N of Items
.858 18
MASTER DATA PERTANYAAN MNA
No
Responden P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 Total
1 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.5 1.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 0.0 19.5 2 2.0 1.0 2.0 0.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.5 0.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.5 1.0 17.0 3 2.0 1.0 2.0 1.0 2.0 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 27.0 4 2.0 3.0 2.0 0.0 1.0 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 0.5 1.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 26.5 5 1.0 2.0 2.0 0.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 0.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 22.0 6 2.0 3.0 2.0 1.0 1.0 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 2.0 1.0 3.0 1.0 1.0 30.0 7 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 3.0
8 2.0 3.0 2.0 1.0 1.0 3.0 1.0 1.0 0.0 2.0 0.5 0.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 0.0 23.5 9 2.0 3.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 0.0 2.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 24.0 10 1.0 3.0 2.0 0.0 1.0 3.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.5 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.5 0.0 18.0 11 2.0 3.0 2.0 1.0 1.0 3.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.5 0.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 25.5 12 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 3.0
13 2.0 3.0 2.0 1.0 2.0 3.0
14 2.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 2.0 2.0 1.0 2.0 0.5 0.0 14.5 15 2.0 0.0 2.0 0.0 2.0 2.0 1.0 0.0 1.0 2.0 0.5 1.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 23.5 16 2.0 3.0 2.0 1.0 2.0 3.0
17 2.0 2.0 2.0 1.0 2.0 3.0
23 1.0 2.0 2.0 0.0 0.0 3.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.5 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.5 0.0 17.0 24 2.0 3.0 2.0 1.0 1.0 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 0.5 1.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 27.5 25 1.0 1.0 2.0 0.0 1.0 3.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 1.0 2.0 0.0 2.0 0.5 0.0 17.5 26 2.0 3.0 2.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 2.0 1.0 3.0 1.0 1.0 27.0 27 1.0 1.0 2.0 0.0 0.0 3.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.5 0.0 14.5 28 2.0 3.0 2.0 1.0 2.0 3.0
29 1.0 0.0 2.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 2.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 11.0 30 1.0 1.0 2.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.5 0.0 1.0 2.0 0.0 1.0 0.5 0.0 14.0 31 1.0 0.0 2.0 0.0 0.0 3.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.5 0.0 2.0 1.0 0.0 2.0 0.5 0.0 15.0 32 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 3.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 12.0 33 1.0 1.0 2.0 0.0 0.0 2.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.5 0.0 1.0 1.0 1.0 2.0 0.5 0.0 15.0 34 1.0 1.0 2.0 0.0 1.0 3.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 18.0 35 1.0 1.0 2.0 0.0 0.0 2.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.5 0.0 1.0 1.0 1.0 2.0 0.5 0.0 15.0 36 1.0 1.0 2.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 1.0 2.0 2.0 0.0 1.0 0.0 0.0 14.0 37 1.0 1.0 2.0 0.0 1.0 3.0 1.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 2.0 2.0 1.0 0.0 0.5 1.0 17.5 38 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 5.0 39 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 1.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 8.0 40 2.0 3.0 2.0 0.0 1.0 3.0
41 2.0 3.0 2.0 1.0 1.0 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 0.5 0.0 2.0 2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 26.5 42 2.0 3.0 2.0 1.0 2.0 3.0
43 2.0 3.0 2.0 1.0 2.0 3.0
Statistics
Short MNA
N Valid 60
Missing 0
Short MNA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Mungkin malnutrisi 51 85.0 85.0 85.0
Normal/tidak beresiko 9 15.0 15.0 100.0
Total 60 100.0 100.0
Statistics
hasil pengkajian
N Valid 51
Missing 0
hasil pengkajian
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Malnutrisi 21 41.2 41.2 41.2
Nutrisi Baik 11 21.6 21.6 62.7
Resiko Malnutrisi 19 37.3 37.3 100.0
Total 51 100.0 100.0
Lampiran 2
TAKSASI DANA PENELITIAN
Biaya yang diperlukan dalam melakukan penelitian adalah sebagai berikut:
No Uraian Jumlah
1
2
3
4
5
6
Penyusunan Proposal penelitian: Literatur +
Internet + Pengetikan + Penggandaan + Jilid
(3 eksemplar)
Izin penelitian
Pengumpulan data + transportasi + foto copy
(kuesioner dan Informed consent)
Analisa data
Penyusunan laporan hasil penelitian =
Pengetikan + Penggandaan + Jilid (3
eksemplar)
Biaya tak terduga
Rp. 600.000,-
Rp. 200.000,-
Rp. 300.000,-
Rp. 200.000,-
Rp. 600.000,-
Rp. 200.000 ,-
RIWAYAT HIDUP
Nama : Yemima Prayer Hia
Tempat/tanggal Lahir : Jambi, 11 April 1994
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Prof. Sofyan no 18 perumahan dosen USU padang Bulan
Riwayat Pendidikan : 1. SDN 153/IX Muaro Jambi
2. SMPN 12 Muaro Jambi
3. SMAN 4 Muaro Jambi
4. 2012 – sekarang : IlmuKeperawatan USU
