INDIKATOR MUTU DI INSTALASI HEMODIALISIS. TUHU SUWITO, S.Kep.Ners. RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

(1)

INDIKATOR MUTU DI INSTALASI HEMODIALISIS TUHU SUWITO, S.Kep.Ners

RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

A. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,akses yang mudah, serta biaya yang terjangkau.

Disamping itu, dengan terus meningkatnya taraf pendidikan dan status sosial ekonomi mayarakat mempengaruhi pula sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat. Dan masyarakat saat ini mulai cenderung menuntut pelayanan kesehatan yang lebih baik,lebih ramah dan lebih bermutu,termasuk pelayanan dialisis . Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan khususnya pelayanan dialisis, maka fungsi pelayanan dialisis secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga dan masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dialisis dapat berjalan seperti yang diharapkan, maka perlu adanya program peningkatan mutu pelayanan dialisis yang komprehensif dan berkesinambungan yang disusun secara obyektif dan sistematik guna memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan dialisis.dimensi peningkatan mutu yang antara lain adalah keprofesian, efisiensi,keamanan pasien, kepuasan pasien, dan sosial budaya, merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna dalam membantu tim dialisis untuk menjelaskan, dan menganalisa masalah masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi standart yang ditetapkan.

(2)

B. PENGERTIAN

Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan ( commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.

Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. DEFINISI MUTU PELAYANAN

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat / konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standart profesi dan standart pelayanan, dengan menggunakan potensi sumberdaya yang tersedia secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum, dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakat konsumen.

C. DIMENSI MUTU

1. Keprofesian : sumberdaya manusia yang berkompeten. 2. Efisiensi : pelayanan yang tepat guna dan terjangkau

3. Keamanan pasien : upaya perlindungan terhadap keselamatan pasien.

4. Kepuasan pasien : Yaitu yang berhubungan dengan kenyamanan, keramahan, dan kecepatan pelayanan.

5. Sosial budaya : sesuai dengan norma, etika, hukum dan aturan yang ada.

D. PENENTUAN PRIORITAS

Indikator prioritas ditetapkan dengan mempertimbangkan : 1. High volume

2. High cost 3. High risk

4. High problem / prone (berhubungan langsung dengan asuhan dan keselamatan pasien)

E. PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu siklus (daur ) yang berkesinambungan.

Metode yang digunakan dengan menggunakan PDCA P : Plan :

(3)

- menentukan tujuan dan sasaran

- menentukan metode untuk mencapai tujuan. D : Do

- menyelenggarakan pendidikan dan latihan. - Melaksanakan pekerjaan

C : Check

- Memeriksa akibat pelaksanaan - Dilakukan manager/atasan A : Action

- Tindaklanjut dalam mengambil tindakan yang tepat. F. KOMPONEN DI UNIT DIALISIS

1. PIC (Person In Charge ) : Petugas pengumpul data

- Menyiapkan form yang digunakan untuk pengukuran indikator. - Melakukan pengumpulan data.melakukan analisa indikator mutu. 2. VALIDATOR

- Melakukan pengecekan data yang dikumpulkan PIC - Membuat laporan bulanan hasil verifikasi ke komite mutu

(4)

G. INDIKATOR MUTU YANG DITENTUKAN OLEH KARS (KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT )

1. Area klinis ( 11) - Assesment pasien - Pelayanan laboratorium

- Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik - Prosedur bedah

- Penggunaan antibiotika dan obat lainnya - Kesalahan medis dan KNC

- Anasthesi dan penggunaan sedasi - Penggunaan darah dan produk darah

- Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik - PPI, surveilans dan pelaporan

- Riset klinik

2. Area Management ( 9)

- Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat untul kebutuhan pasien - Pelaporan yang diwajibkan undang undang.

- Managemen resiko

- Managemen penggunaan sumberdaya - Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga - Harapan dan kepuasan staf

- Demografi dan diagnosis klinik - Managemen keuangan

- Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

3. IPSG ( 6) : sasaran keselamatan pasien - Identifikasi pasien dengan benar

- Meningkatkan komunikasi yang efektif.

- Meningkatkan obat obatan yang harus diwaspadai

- Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. ( Site Marking )

- Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan. - Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh.

4. Sentinel Event :

- Kematian yang tidak diduga.

- Kehilangan fungsi yang tidak diduga.

(5)

- Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah. - Bayi yang diculik, /tertukar.

5. KTD :

- Reaksi transfusi yang terjadi di RS - Kejadian kesalahan obat.

- Kesalahan medis ( medical error ). - Kejadian tidak diharapkan anasthesi. - Infection outbreak.

6. KNC :

- Terpapar tapi tidak mengalami cidera.

H. INDIKATOR INDIKATOR MUTU DI UNIT HEMODIALISIS 1. Berdasarkan PITNAS Manado Oktober 2015

- Insiden pasien jatuh ( pre, intra, post HD ).

- Insiden tertukarnya dialiser re use pada tindakan HD - Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialisis

- Perawat pemberi pelayanan HD dengan bersertifikat mahir dialisis - Kepuasan pelanggan.

- Adequasi HD :

 prosentase pasien HD 2X minggu dengan URR ≥ 80%  Prosentase pasien HD 2X minggu denga kt/V ≥ 1,8

- Status nutrisi , prosentase pasien HD dengan kadar Albumin serum ≥ 4 gr/dl

- Managemen akses vaskuler : prosentase pasien HD dengan AVF / Avgraft.

- Mineral metabolism/renal bone disease :

 Prosentase pasien HD dengan kadar Fosfat darah antara 3,5 – 5,5mg/dl.

 Prosentase pasien HD dengan kadar kalsium darah antara 8,4 – 9,5mg/dl.

2. Indikator mutu di Unit HD berdasarkan managemen resiko : - Insiden reaksi transfusi

- Insiden clooting durante HD

- Insiden petugas HD tertusuk jarum.

- Insiden mesin HD terpapar Virus Hbs Ag + - Identifikasi pasien dengan benar.

- Pengawasan obat high allert.

- Respon time petugas teknisi dalam penanganan kerusakan mesin HD.

- Kepatuhan perawat HD dalam penggunaan APD.

- Kepatuhan perawat HD dalam pelaksanaan hand hygiene. - Kepatuhan pasien HD terhadap jadwal HD.

(6)

I. KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT HEMODIALISIS 1. Insiden jatuh (Pre, Intra, Post)

Judul Insiden pasien jatuh

(Pre, Intra,Post) Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya pelayanan dialisis yg aman bagi pasien Definisi Operasional Pasien jatuh adl suatu peristiwa dimana pasien HD

mengalami insiden jatuh di uni Dialisis baik pre, intra, dan post dialisis yang mengakibatkan cedera

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode Analisis 3 bulan

Numerator Jumlah insiden jatuh (Pre, Intra, Post) Denumerator Jumlah tindakan HD

Formula N/D x 100% = …%

Sumber data Rekam medis dan laporan keselamatan pasien

Target 0%

(7)

2. Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement)

Judul Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement)

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan dialisis yang aman bagi pasien

Definisi operasional Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement) adl kejadian terlepasnya jarum Vena Fistula (out let) intra dialisis yang mengakibatkan perdarahan atau berkurangnya volume cairan tubuh pasien

Frekuensi pulta 1 bulan Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah insiden terlepasnya jarum vena Fistula Intra Dialisis Denumerator Jumlah tindakan HD

Formula N/D x 100% = …%

Sumber data Rekam medis dan laporan keselamatan pasien

Target 0%

(8)

3. Insiden tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD (incorrect dialyzer)

Judul Insiden tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD (incorrect dialyzer)

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya proses identifikasi dialiser pakai ulang sebelum dipakai oleh pasien Hemodialisis dan untuk memastikan identitas dialiser sesuai dengan identitas pasien.

Definisi

operasional Kejadian tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD adlkejadian kesalahan identifikasi dialiser dimana pasien memakai dialiser orang lain untuk tindakan HD

Frekuensi

pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah insiden dialiser tertukar

Denumerator Jumlah tindakan HD yang menggunakan dialiser pakai ulang Formula N/D x 100% = …%

Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Target 0%

(9)

4. Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat perawat mahir dialisis Judul Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat

Perawat Mahir Dialisis Dimensi mutu Kompetensi teknis

Tujuan Tersedianya pelayanan Dialisis oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Perawat mahir dialisis adl perawat dengan sertifikat pelatihan

Dialisis Frekuensi pulta 3 bulan Periode analisis 6 bulan

Numerator Jumlah tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir Dialisis yang melakukan pelayanan Dialisis

Denumerator Jumlah seluruh perawat yang melakukan pelayanan Dialisis Formula N/D X 100% = …%

Sumber data SDM

Target 100%

Penanggung jawab K instalasi

5. Kepuasan pelanggan

Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan Dialisis yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi operasional Kepuasan adl pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

Numerator Jumlah pasien HD yang menyatakan puas Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat HD yang disurvey Formula N/D x 100% = …%

Sumber data Survey

Target 90%

(10)

Judul Prosentase pasien HD 2x seminggu dengan URR≥80% Dimensi mutu Out put (mutu klinis)

Tujuan Tergambarnya tingkat kecukupan dialisis pasien HD yang optimal Definisi

operasional Urea Reduction Ratio (URR) adl tingkat penurunan kadar BUN darah selama proses HD dengan rumus URR = (BUN pre HD – BUN post HD)/ BUN Pre HD X 100% Frekuensi pulta 1 bulan (the best practice)

Periode analisis 6 bulan

Numerator Jumlah pasien dengan nilai URR ≥80%

Denumerator Jumlah seluruh pasien HD 2x seminggu yang dilakukan penilaian Formula N/D x 100% = ….%

Sumber data Rekam medis

Inklusi Pasien HD 2x seminggu lebih dari 3 bulan menjalani HD Eksklusi Rawat inap

Target • Awal gambarkan pencapaian sbg trend (baseline trend), kemudian lakukan analisis untuk menentukan targetnya • 90% (the best practice)

7. Prosentase pasien HD 2x seminggu dengan Kt/V ≥1,8

Judul Prosentase pasien HD 2x seminggu dengan Kt/V ≥1,8 Dimensi mutu Out put (mutu klinis)

Tujuan Tergambarnya tingkat kecukupan dialisis pasien HD yang optimal Definisi

(11)

Volume / weight)) where, ratio = post BUN/ Pre BUN

Pasien HD 2x seminggu dikatakan HD nya optimal apabila nilai Kt/V ≥1,8

Frekuensi pulta 1 bulan (the best practice) Periode analisis 6 bulan

Numerator Jumlah pasien dengan Kt/V ≥1,8

Denumerator Jumlah seluruh pasien HD 2x seminggu yang dilakukan penilaian Formula N/D x 100% = …%

Inklusi Pasien HD 2x seminggu lebih dari 3 bulan menjalani HD Eksklusi Rawat inap

Target • Pada awal gambarkan pencapaian sbg gtrend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya

• 90% (the best practice) Penanggung jawab K instalasi

8. Prosentase pasien HD dengan kadar Albumin serum ≥ 4 gr/dl

Judul Prosentase pasien HD dengan kadar Albumin serum ≥4 gr/dl

Dimensi mutu Out put (mutu klinis)

Tujuan Tergambarnya status nutrisi yang optimal pada pasien yg menjalani HD

Definisi operasional Status nutrisi yg optimal pd pasien HD adl pasien dg hasil pemeriksaan laboratorium kadar Albumin serum ≥4 gr/dl Frekuensi pulta 3 bulan

(12)

Numerator Jumlah pasien dengan kadar serum Albumin ≥4 gr/dl Denumerator Jumlah seluruh pasien HD yg dilakukan pemeriksaan Formula N/D x 100% = …%

Target • Pd awal gambarkan pencapaian sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya

9. Prosentase pasien HD yang mendapat terapi ESA (Erythropoietin Stimulating Agent) dengan kadar Hemoglobin 10-12 gr/dl

Judul Prosentase pasien HD yg mendapat terapi ESA (Erythropoietin Stimulating Agent) dg kadar Hemoglobin 10-12 g/dl

Tujuan Tergambarnya manajemen anemia yg optimal pd pasien yg menjalani HD

Definisi operasional Manajemen anemia yg optimal apabila pasien yg mendapat terapi erythropoietin mempunyai kadar hemoglobin serum 10-12 g/dl Frekuensi pulta 1 bulan

Numerator Jumlah pasien HD yg mendapat terapi ESA dg kadar Hgb 10-12 g/dl

(13)

Denumerator Jumlah seluruh pasien yg mendapatkan terapi ESA Formula N/D x 100% = …%

Target • Pd awal gambarkan sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya

10.Prosentase pasien HD dengan AVF/ AVGraft

Judul Prosentase pasien HD dengan AVF/ AVGraft Dimensi mutu Out put (mutu klinis)

Tujuan Tergambarnya manajemen akses vascular pasien yg optimal pada pasien yg menjalani HD

Definisi

operasional Manajemen pada akses vascular pasien optimal apabila memakaiAVF atau AV graft Frekuensi pulta 1 bulan

Numerator Jumlah pasien yg menggunakan AVF/ AVG Denumerator Jumlah seluruh pasien HD

(14)

Target • Pada awal gambarkan sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya

• 68% (the best practice) Penanggung

jawab K instalasi

11.Prosentase pasien HD dengan kadar fosfat darah 3,5-5,5 mg/dl

Judul Prosentase pasien HD dengan kadar Fosfat darah 3,5 -5,5 mg/dl

Tujuan Tergambarnya manajemen mineral metabolism/ renal bone disease yg optimal

Definisi operasional Pasien HD dikatakan manajemen metabolism dan tulangnya (mineral metabolism / renal bone disease) optimal apabila memiliki kadar fosfat darah 3,5-5,5 mg/dl

Numerator Jumlah pasien dengan kadar fosfat darah 3,5-5,5 mg/dl Denumerator Jumlah pasien yg dilakukan pemeriksaan kadar fosfat

darah

Target • Pada awal gambarkan sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya

(15)

12.Kejadian reaksi tranfusi

Judul Kejadian reaksi tranfusi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada pelayanan bank darah

Definisi operasional

Reaksi tranfusi adl semua kejadian yg tidak menguntungkan penderita, yg timbul selama atau setelah tranfusi.

Numerator Jumlah pasien yg mengalami kejadian reaksi tranfusi Denumerator Jumlah semua tindakan tranfusi darah

Sumber data Rekam medis, BDRS

Inklusi Reaksi yg terjadi setelah pemberian tranfusi darah, yg sebelumnya tidak ada reaksi apa-apa.

(16)

Target 0% Penanggung

jawab

K instalasi

13.Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah 5 moment Judul Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6

langkah 5 moment Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah 5 moment

Definisi

operasional Kepatuhan cuci tangan adl ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen dari WHO. Yaitu sebelum kontak dg pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah kontak pasien, setelah kontak dg cairan tubuh pasien, setelah kontak dg lingkungan sekitar pasien Frekuensi pulta harian

Numerator Jumlah petugas yg melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen Denumerator Seluruh petugas yg melakukan pelayanan

Sumber data Survey

Target 100%

Penanggung

(17)

14.Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal HD

Judul Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal HD Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan pasien tentang jadwal HD Definisi operasional Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal Hd adl

ketidaktaatan pasien HD dalam menjalani terapi Hemodialisis sesuai dengan jadwal yg diadvice kan dokter.

Numerator Jumlah pasien HD yang tidak hadir sesuai jadwal Denumerator Jumlah semua pasien HD

Target 0%

15.Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD (Alat pelindung Diri) Judul Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD (Alat

Pelindung Diri) Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD Definisi

operasional Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD adl ketaatan petugas HD dalam menggunakan Alat pelindung Diri selama melakukan tindakan HD

Frekuensi pulta Harian Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah petugas HD yg menggunakan APD Denumerator Jumlah petugas yg memberikan pelayanan HD Sumber data Survey

Target 100%

Penanggung

(18)

16.Kejadian clotting durante HD

Judul Kejadian clotting durante HD

Tujuan Tergambarnya pelayanan Dialisis yg aman bagi pasien Definisi operasional Clotting adl terjadinya pembekuan darah sebagian atau

seluruh pada proeses sirkulasi durante HD. Frekuensi pulta Harian

Periode analisis Bulanan

Numerator Jumlah kejadian clotting Denumerator Jumlah semua tindakan HD

Sumber data RM

Target 0%

Penanggung jawab K Instalasi

17.Kejadian petugas tertusuk jarum

Judul Kejadian petugas tertusuk jarum Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya keamanan dan keselamatan petugas

Definisi operasional Petugas yang melakukan tindakan HD dan terkena alat tajam/ jarum sehingga menimbulkan luka

Frekuensi pulta Harian Periode analisis Bulanan

Numerator Jumlah kejadian petugas tertusuk jarum Denumerator Jumlah tindakan HD

Sumber data Laporan kejadian

Target 0%

18.Kejadian terpaparnya mesin HD oleh virus HbsAg

Judul Kejadian terpaparnya mesin HD oleh virus HbsAg

(19)

Definisi operasional Kejadian terpaparnya mesin HD non HbsAg oleh pasien dengan screening HbsAg positif

Numerator Jumlah kejadian mesin HD terpapar virus HbsAg denumerator Jumlah keseluruhan mesin HD

Sumber data Laporan kejadian

Target 0%

19.Ketepatan identifikasi pasien dengan benar

Judul Ketepatan identifikasi pasien dengan benar Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas dalam identifikasi pasien

Definisi

operasional Kegiatan identifikasi oleh petugas yang akan melakukan tindakan dengan cara menanyakan nama dan tanggal lahir pasien Frekuensi pulta Harian

Periode analisis Bulanan

Numerator Jumlah pasien HD yang teridentifikasi dengan benar Denumerator Jumlah semua pasien HD

Sumber data Survey

Target 100%

20.Pelabelan obat High Alert Medication dengan benar

Judul Pelabelan obat high alert medication

dengan benar Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pemberian label obat High Alert

Definisi operasional Pemberian label pada obat High Alert dengan warna stiker merah sebagai tanda termasuk obat dengan kewaspadaan tinggi

(20)

Frekuensi pulta Harian Periode anlisis Bulanan

Numerator Jumlah obat High Alert yang diberikan stiker merah

Denumerator Jumlah semua obat High Alert

Sumber data Survey

Target 100%

21.Respon time teknisi dalam penanganan kerusakan alat

Judul Respon time teknisi dalam penanganan kerusakan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan teknisi dalam penanganan kerusakan alat

Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adl waktu yang dibutuhkan mulai dari laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit sudah ditanggapi.

(21)

Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang dari atau sama dengan 15 menit

Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat Sumber data Laporan teknisi

Target 100%