xiii DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DEPAN... i
SAMPUL DALAM ... ii
PERSETUJUAN PEMBIMBING ... iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI... iv
PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN ... v
ABSTRAK... vi
ABSTRACT ... vii
RINGKASAN... viii
SUMMARY... x
KATA PENGANTAR ... xii
DAFTAR ISI ... xiii
DAFTAR TABEL ... xvi
DAFTAR GAMBAR... xvii
DAFTAR SINGKATAN ... xviii
DAFTAR LAMPIRAN ... xix
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 6 1.3 Tujuan Penelitian ... 7 1.3.1 Tujuan Umum... 7 1.3.2 Tujuan Khusus... 7 1.4 Manfaat Penelitian ... 8
1.4.1 Manfaat Pendidikan dan Ilmu Kedokteran... 8
1.4.2 Manfaat Metodologi ... 8
1.4.3 Manfaat Bagi Masyarakat ... 9
1.4.4 Manfaat Bagi Peneliti... 9
BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Diabetes Melitus (DM) ... 10
2.1.1 Klasifikasi DM... 11
2.1.1.1 Diabetes Melitus Tipe 1 ... 11
2.1.1.2 Diabetes Melitus Tipe 2 ... 11
2.1.1.3 Diabetes Melitus Gestasional ... 12
2.1.1.4 Diabetes Melitus Tipe Lain ... 12
2.1.2 Manifestasi Klinik DM ... 12
2.1.3 Diagnosis DM ... 13
2.1.4 Penatalaksanaan DM... 14
2.1.4.1 Diet ... 14
2.1.4.2 Latihan Jasmani... 14
2.1.4.3 Pemantauan Kadar Glukosa Darah... 15
2.1.4.4 Terapi Farmakologis... 15
2.1.4.5 Pendidikan Kesehatan ... 16
2.1.5 Komplikasi DM ... 16
2.2.1 Faktor Risiko UKD... 17 2.2.1.1 Umur... 18 2.2.1.2 Jenis Kelamin ... 18 2.2.1.3 Tipe DM ... 18 2.2.1.4 Perokok... 19 2.2.1.5 Lama Menderita DM ... 19
2.2.1.6 Pengendalian Kadar Glukosa Darah yang Buruk .... 20
2.2.1.7 Riwayat Ulkus atau Amputasi Sebelumnya ... 20
2.2.1.8 Neuropati Perifer ... 21
2.2.1.9 Penyakit Arteri Perifer... 21
2.2.1.10 Trauma Minor ... 22
2.2.2 Patogenesis UKD ... 23
2.2.3 Klasifikasi UKD ... 25
2.3 HbA1c... 28
BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir... 29
3.2 Konsep Penelitian ... 31
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian... 32
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 32
4.3 Subjek dan Sampel... 33
4.3.1 Variabilitas Populasi... 33
4.3.2 Kriteria Subjek ... 33
4.3.3 Teknik Penentuan Sampel ... 34
4.4 Variabel... 34
4.4.1 Identifikasi Variabel ... 34
4.4.2 Klasifikasi Variabel ... 34
4.4.2.1 Kriteria Inklusi ... 35
4.4.2.2 Kriteria Eksklusi... 35
4.4.3 Definisi Operasional Variabel ... 36
4.5 Bahan dan Instrumen Penelitian ... 39
4.6 Protokol Penelitian... 40
4.7 Analisis Data... 42
4.8 Kelemahan Penelitian ... 43
BAB V HASIL PENELITIAN 5.1 Karakteristik Pasien ... 44
5.1.1 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Komplikasi Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Umur ... 45
5.1.2 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Komplikasi Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Jenis Kelamin ...47 5.1.3 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan
xv
5.1.5 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Komplikasi Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Derajat Ulkus Kaki Diabetik ... 51 BAB VI PEMBAHASAN
6.1 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Komplikasi Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Umur ... 53 6.2 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Komplikasi
Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Jenis Kelamin... 54 6.3 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Komplikasi
Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Berat Badan ... 55 6.4 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Komplikasi
Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Kadar Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial... 56 6.5 Gambaran HbA1c Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Komplikasi
Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Derajat Ulkus Kaki Diabetik .. 57 BAB VII PENUTUP
7.1 Simpulan ... 58 7.2 Saran ... 59 DAFTAR PUSTAKA
ABSTRAK
GAMBARAN HbA1c PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KOMPLIKASI ULKUS KAKI DIABETIK
DI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR PERIODE APRIL-SEPTEMBER 2014
Diabetes melitus tipe 2 terjadi karena resistensi tubuh terhadap efek insulin yang diproduksi oleh sel beta pankreas. Diabetes melitus yang tidak terkontrol menyebabkan komplikasi ulkus kaki diabetik. HbA1c dapat dipakai sebagai parameter status DM karena adanya hubungan yang kuat dengan glukosa darah, sehingga keadaan DM yang membaik akan terjadi penurunan kadar HbA1c. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan umur, jenis kelamin, berat badan, kadar glukosa darah 2 jam post prandial, dan derajat ulkus kaki diabetik.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan cross sectional descriptive study dengan subyek penelitian diambil secara total sampling. Data penelitian didapat dari data sekunder berupa rekam medik pasien.
Hasil penelitian menunjukkan dari 32 orang sampel kebanyakan pasien adalah usia antara 55-59 tahun dengan status HbA1c buruk sebanyak 6 orang. Pasien berjenis kelamin laki-laki dengan status HbA1c buruk sebanyak 12 orang. Pasien dengan berat badan normal dengan status HbA1c buruk sebanyak 10 orang. Pasien dengan pengendalian glukosa darah 2 jam post prandial buruk dengan status HbA1c buruk sebanyak 18 orang. Pasien dengan ulkus kaki diabetik derajat I dengan status HbA1c buruk sebanyak 9 orang dan derajat IV dengan status HbA1c buruk sebanyak 8 orang.
Dapat disimpulkan bahwa pengendalian diabetes berdasarkan gambaran HbA1c pada tiap variabel cenderung mengarah pada pengendalian diabetes melitus buruk. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan dasar penelitian lebih lanjut untuk mencari penanganan dan pencegahan komplikasi pasien diabetes melitus yang lebih efektif.
vii ABSTRACT
DESCRIPTION OF HbA1c IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS PATIENTS WITH DIABETIC FOOT ULCERS COMPLICATION
AT INTERNAL MEDICINE POLYCLINIC SANGLAH HOSPITAL DENPASAR
PERIOD APRIL-JUNE 2014
Diabetes mellitus type 2 occurs because the body's resistance to the effects of insulin produced by the beta cells of the pancreas. Uncontrolled diabetes causes complications of diabetic foot ulcers. HbA1c can be used as a parameter DM status because of the strong correlation with blood glucose, thus improving the state of the DM would decrease HbA1c levels. This study was conducted to determine the description of HbA1c on type 2 diabetes mellitus patients with diabetic foot ulcers complication at the Internal Medicine Polyclinic Sanglah Hospital Denpasar period from April to September 2014 based on age, gender, body weight, blood glucose levels 2 hours post-prandial, and the degree of foot ulcers diabetic.
This study was an observational study with cross sectional descriptive study and sample were taken by total sampling. The data obtained from secondary data from medical records of patients.
The results from 32 samples showed that most patients are between 55-59 years of age with bad HbA1c status as many as 6 people. Based on gender, most patient are men with bad HbA1c status as many as 12 people. Patients with normal weight with bad HbA1c status as many as 10 people. Patients with bad blood glucose 2 hour post-prandial control with bad HbA1c status as many as 18 people. Patients with stage I of diabetic foot ulcers with bad HbA1c status as many as 9 people and stage IV with bad HbA1c status as many as 8 people.
It can be concluded that the control of diabetes by HbA1c description of each variable tends to lead to poor control of diabetes mellitus. The results of this study hopefully can be used as a basis for further research to seek treatment and prevention of complications of diabetes mellitus patients more effectively.
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit metabolik yang memiliki karakteristik hiperglikemia atau peningkatan kadar glukosa darah yang kronis dan sering bervariasi. Hal ini dapat terjadi karena kelainan pada sekresi insulin, kelainan kerja insulin, ataupun keduanya (SutirtaYasa, Suastika, Sudewa D., Mantik A., 2008). Penyebab diabetes melitus sangat kompleks, mulai dari gaya hidup yang tidak sehat, lingkungan, faktor genetik, dan hal lainnya (Guyton and Hall, 2007).
Menurut data International Diabetes Federation (2011) angka penderita diabetes adalah sekitar 194 juta orang. Jumlah ini diperkirakan akan meningkat menjadi 500 juta orang pada tahun 2025. Prevalensi penderita diabetes tertinggi di dunia terdapat di India, Cina, dan USA. Indonesia menempati peringkat ke 4 dengan angka 8,4 juta pada tahun 2000, yang diperkirakan akan meningkat pada tahun 2030 menjadi sebanyak 21,3 juta penderita (Suyono S, 2009; Wild Sarah, 2004).
Di Indonesia, penyakit menahun yang disebabkan oleh penyakit degeneratif seperti DM juga meningkat dengan tajam. Perubahan pola penyakit itu diduga berhubungan dengan pola hidup yang berubah, terutama dalam hal pola makan dengan komposisi makanan yang banyak mengandung protein, lemak,
2
glukosa, garam, dan mengandung sedikit serat (Suyono S, 2009; Wild Sarah, 2004).
Persoalan DM akan semakin sulit bila telah terjadi banyak komplikasi. Pada awal perjalanan penyakit DM, individu tidak menyadari karena tidak adanya gejala, namun baru dirasakan setelah terjadinya komplikasi lebih lanjut pada organ tubuh. Manifestasi dari penderita DM yang muncul dapat berupa komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler. Komplikasi makrovaskuler dapat berkembang menjadi penyakit jantung, hipertensi, stroke, ataupun kelainan fungsi ginjal. Sementara komplikasi mikrovaskuler dapat berupa neuropati dan retinopati (Suyono S, 2009).
Prevalensi komplikasi DM di Malaysia menunjukkan 78% mengalami komplikasi mikrovaskuler dan 17,5% mengalami komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler pada 1077 orang penderita DM (Abougalambou, Hassali, Sulaiman, dan Abougalambou, 2011). Di Cina prevalensi komplikasi DM tipe 2 di rumah sakit perkotaan pada 1524 orang menunjukkan komplikasi yang dialami pasien adalah kardiovaskuler 30,1%, cerebrovaskuler 6,8%, neuropati 17,8%, nefropati 10,7%, lesi pada mata 14,8%, dan sakit pada kaki 0,8% (Liu, Fu, Wang, dan Xu, 2010). Di Indonesia pada 1785 pasien DM mengalami komplikasi neuropati 63,5%, diabetes retinopati 42%, nefropati 7,3%, komplikasi makrovaskuler 16%, dan komplikasi mikrovaskuler 27,6% (Soewondo, Soegondo, Suastika, Pranoto, Soeatmaji, dan Tjokroprawiro, 2010). Kasus yang paling banyak dirawat di rumah sakit adalah ulkus dan gangren diabetik. Kasus kematian akibat ulkus dan gangren 17-23% dan angka amputasi 15-30%. Angka
3
kematian 1 tahun setelah amputasi sebesar 14,8%. Jumlah tersebut meningkat 37% pada tahun ketiga. Umur pasien rata-rata hanya 23,8 bulan pasca dilakukannya amputasi (Pdpersi, 2011). Prevalensi ulkus kaki sekitar 15% pada penderita DM. Walaupun prevalensinya kecil, akan tetapi dampak yang ditimbulkan cukup besar (Heitzman, 2010).
Komplikasi DM yang sering dijumpai adalah kaki diabetik yang dapat bermanifestasi sebagai ulkus, gangren, dan artropati. Sekitar 15% penderita DM dalam perjalanan penyakitnya akan mengalami komplikasi ulkus, terutama di bagian kaki. Angka kematian akibat gangren pada penderita DM di Indonesia berkisar antara 17-32%, sedangkan angka amputasi berkisar antara 15-30% (Suyono S, 2009; Robert G, 2006). Faktor risiko terjadinya ulkus pada kaki diabetik meliputi neuropati perifer, penyakit vaskuler, pergerakan sendi terbatas, deformitas kaki, tekanan abnormal pada kaki, trauma kecil, riwayat ulkus, riwayat amputasi, dan gangguan ketajaman visual. Infeksi kaki diabetik sering disebabkan oleh berbagai mikrobakterium. Hiperglikemia, gangguan respon imun, neuropati, dan penyakit arteri perifer merupakan faktor predisposisi utama terjadinya infeksi kaki diabetik. Diabetes melitus yang tidak terkontrol dapat menyebabkan gangguan kemampuan leukosit penderita untuk melawan bakteri patogen (Robert G, 2006).
Penderita DM dengan kadar glukosa darah yang tidak terkendali akan lebih mudah untuk menjadi tempat tumbuh dan berkembangnya bakteri. Pengendalian kadar glukosa darah yang buruk atau fluktuatif yang
4
akan menyebabkan peradangan pada endotel pembuluh darah yang berakibat pada peningkatan progresifitas pembentukan plak ateroma, sehingga timbul penyempitan progresif lumen pembuluh darah dan mengganggu aliran darah ke jaringan perifer. Kadar glukosa darah yang tinggi akan meningkatkan kekentalan darah sehingga aliran darah ke jaringan akan melambat (Silbernagl & Lang, 2007). Ulkus menjadi pintu gerbang masuknya bakteri yang sering bersifat polimikrobial, meliputi bakteri gram positif dan bakteri gram negatif aerob maupun anaerob yang menyebar cepat. Selain itu, ulkus terjadi karena adanya hiperglikemia pada penderita DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Tingginya kadar glukosa darah pada luka kaki akan sangat menyulitkan penyembuhan (Winn W, 2006).
Kejadian ulkus kaki lebih sering terjadi pada penderita DM yang memiliki faktor riwayat ulkus sebelumnya. Pasien dengan ulkus berulang sering disebabkan oleh kadar glukosa darah yang tidak terkontrol (Alkaissi, 2004). Faktor risiko terjadinya ulkus adalah 90% karena memiliki riwayat ulkus sebelumnya (Alex, Ratnaraj, Winston, Devakiruba, Samuel, John, et al., 2010). Ulkus berulang yang terjadi pada pasien DM, pada lokasi sama dengan ulkus sebelumnya sebesar 43,2% dari 44 orang. Terjadinya ulkus sering disebabkan karena trauma akibat gangguan sensasi atau neuropati (Peters, Armstrong, Lavery, 2007).
Di Indonesia, penyakit DM belum mendapatkan prioritas pelayanan kesehatan, walaupun penyakit ini berdampak pada penurunan kualitas sumber daya manusia karena komplikasi menahun yang dialami serta mahalnya biaya kesehatan untuk pelayanan komplikasi DM (Shirley, 2000). Melihat
5
kecenderungan penyakit ini menjadi masalah global, sehingga perlu adanya pemantauan pengendalian DM untuk mengenal dan menangani secara dini adanya komplikasi kronis melalui kontrol kadar glukosa darah yaitu dengan pemeriksaan laboratorium HbA1c (glycohemoglobin).
Penderita diabetes kebanyakan mempunyai presentase HbA1c yang tinggi dibandingkan dengan penderita non diabetes (O. Charles Olson, 1981). Pengukuran kadar HbA1c adalah salah satu cara untuk menilai pengendalian glukosa darah (Ruslianti, 2008). Pemeriksaan ini memberikan gambaran kadar glukosa darah rata-rata selama 2-3 bulan sebelumnya (Andi Wijaya, 1993). HbA1c sebagai produk reaksi non enzimatik dari glukosa darah dapat dipakai sebagai parameter status DM karena adanya hubungan yang kuat antara kadar HbA1c dengan glukosa darah selama masa hidup dari sel darah merah, sehingga keadaan DM yang membaik akan terjadi penurunan kadar HbA1c (G. M. Sunia, Askandar Tjokroprawiro, Hendro Martono, 1996).
Mengingat perkiraan jumlah kasus penderita DM yang terus meningkat di masa mendatang, tingkat kesakitan dan kematian akibat komplikasi kronis yang ditimbulkannya cukup tinggi serta data mengenai kadar HbA1c yang berguna untuk pemantauan pengendalian DM terutama DM tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik. Berdasarkan hal tersebut, penulis tertarik untuk meneliti gambaran kadar HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September2014.
6
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah:
1) Bagaimanakah gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit DalamRSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan umur?
2) Bagaimanakah gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit DalamRSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan jenis kelamin?
3) Bagaimanakah gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit DalamRSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan berat badan?
4) Bagaimanakah gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit DalamRSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan kadar glukosa darah 2 jam post prandial?
5) Bagaimanakah gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit DalamRSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan derajat ulkus kaki diabetik?
7
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kadar HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini sebagai berikut:
1) Mengetahui gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan umur.
2) Mengetahui gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan jenis kelamin.
3) Mengetahui gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan berat badan.
8
4) Mengetahui gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan kadar glukosa darah 2 jam post prandial.
5) Mengetahui gambaran HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014 berdasarkan derajat ulkus kaki diabetik.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Pendidikan dan Ilmu Kedokteran
Penelitian ini sebagai data dasar membuktikan gambaran kadar HbA1c pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik dalam mengembangkan konsep deteksi dini terhadap ulkus dan bahan utama penyuluhan kesehatan terhadap komplikasi kronis DM khususnya DM tipe 2 yaitu ulkus kaki diabetik sebagai bagian dari upaya preventif sekunder dan tersier.
1.4.2 Manfaat Metodologi
Hasil penelitian ini juga berguna sebagai data dasar atau referensi penelitian berikutnya dengan jumlah sampel penelitian yang lebih besar, waktu penelitian yang lebih lama, dan tempat penelitian yang lebih banyak.
9
1.4.3 Manfaat Bagi Masyarakat
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi masyarakat yaitu menambah informasi, pengetahuan, dan keterampilan dalam melakukan pengelolaan penyakit diabetes melitus secara mandiri. Sehingga diharapkan masyarakat mampu mendampingi dan membantu anggota keluarganya yang mengalami DM tipe 2 untuk melakukan pengelolaan secara mandiri sebagai tindakan pencegahan risiko terjadinya komplikasi ulkus kaki diabetik.
1.4.4 Manfaat Bagi Peneliti
Penelitian ini menambah pengetahuan mengenai gambaran kadar HbA1c pasien DM tipe 2 dengan komplikasi ulkus kaki diabetik di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar Periode April-September 2014. Penelitian ini juga dapat menjadi awal dari penelitian-penelitian selanjutnya yang terkait dengan penanganan DM tipe 2 sehingga harapannya dengan adanya penelitian ini peneliti bisa menemukan berbagai solusi untuk mengatasi permasalahan DM tipe 2 beserta komplikasinya.
