LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
G2P1A0 dengan TB Paru Aktif
G2P1A0 dengan TB Paru Aktif
Disusun oleh : Disusun oleh : Agnes Alkhurilina,
Agnes Alkhurilina, H2A013040PH2A013040P
Dosen Pembimbing : Dosen Pembimbing : dr. Adi Rachmanadi, Sp.OG dr. Adi Rachmanadi, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK
KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD AMBARAWA
RSUD AMBARAWA
2017
2017
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS
G2P1A0 dengan TB Paru Aktif
G2P1A0 dengan TB Paru Aktif
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Di RSUD AMBARAWA Di RSUD AMBARAWA Diajukan Oleh : Diajukan Oleh : Agnes Alkhurilina Agnes Alkhurilina H2A013040P H2A013040P
Telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing : Telah disetujui dan disahkan oleh pembimbing :
Nama Pembimbing Nama Pembimbing
Pembimbing
Pembimbing 1 1 Pembimbing Pembimbing 22
Dr.
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini selesai pada waktunya. Makalah dengan topik koriokarsinoma ini diajukkan untuk memenuhi salah satu syarat ujian Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi.
Penyusunan referat ini terselesaikan atas bantuan dari banyak pihak yang turut membantu. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Adi Rachmanadi, Sp. OG selaku pembimbing serta kepada teman-teman di kepaniteraan klinik Obsteri dan
Ginekologi atas kerjasamanya selama penyusunan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri, pembaca maupun bagi semua pihak-pihak yang berkepentingan.
Ambarawa, 02 Agustus 2017
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Ny. N
Umur : 28 tahun 6 bulan
Alamat : Sodong 10/2 Polobogo, Getasan, Kabupaten Semarang Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah
Nama Suami : Tn. M
Alamat : Sodong 10/2 Polobogo, Getasan, Kabupaten Semarang Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Masuk RS : 10 Juni 2017
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Perut kenceng-kenceng 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. N mengeluh perutnya kenceng-kenceng seperti ingin buang air besar sejak seminggu yang lalu. Perut kenceng-kenceng dirasakan semakin sering dari hari kehari. Kenceng-kenceng tidak hilang dengan istirahat. Ny. N menyangkal adanya darah dan lendir yang keluar dari jalan lahir. Pasien juga menyakal adanya rembesan air dan keputihan
keluar dari jalan lahir. Pusing (+), mual (-), dan muntah (-).
menerus sepanjang ha ri. Ny. N mengatakan menjalani pengobatan paru selama 3 bulan sebelum kehamilan kemudian pengobatan berhenti setelah tau hamil. Pasien mengeluhkan badannya sangat lemas. Pasien juga mengeluhkan tenggorokannya sakit dan suaranya menghilang. Batuk darah (+), demam (+), dan sesak nafas (+).
Ny. N juga mengeluhkan sariawan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Sariawan tidak kunjung sembuh sehingga membuat Ny. N sulit untuk makan. Selain itu, Ny. N juga mengeluhkan diare sejak 10 hari yang lalu. Frekuansi BAB > 3x dalam sehari dengan konsistensi cair berampas. Berat badan pasien turun sebanyak 10 kg dalam 1 bulan
terakhir. 3. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun b. Siklus : ± 30 hari
c. Lama haid : 6 – 7 hari d. Nyeri haid : disangkal
e. Hari Pertama Haid Terakhir : 07 November 2016 f. Hari Perkiraan Lahir : 14 Agustus 2017 4. Riwayat Perkawinan
Pernkahan saat ini merupakan pernikahan pertama dan sudah menikah selama 7 tahun
5. Riwayat Obstetri G2P1A0
a. Hamil Pertama (tahun 2011) :
1) Usia Kehamilan : 9 Bulan 2) Jenis Kelamin : Perempuan 3) Persalinan : Spontan 4) Penolong : Bidan 5) Penyulit :
-6) Berat badan : 2900 gram 7) Keadaan anak : Sehat
8) Gangguan saat nifas : - b. Hamil Kedua : hamil ini 6. Riwayat KB
Ny. N menggunakan KB suntik 3 bulan setelah kehamilan pertama selama ± 5 tahun dan berhenti sebelum kehamilan kedua. Pasien juga mengaku pernah menggunakan KB pil.
7. Riwayat ANC
Periksa memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan. 8. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Alergi obat : disangkal b. Alergi makanan : disangkal c. Asma : disangkal d. Darah tinggi : disangkal e. Riwayat keganasan : disangkal f. Kencing Manis : disangkal g. Penyakit Jantung : disangkal
h. Riwayat konsumsi obat sebelum hamil : obat untuk penyakit paru selama 3 bulan
i. Riwayat konsumsi obat selama hamil : hanya obat dari bidan 9. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal b. Riwayat kencing manis : disangkal c. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal d. Riwayat jantung : disangkal e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat penyakit paru : diakui, kakak kandung 10. Riwayat Sosial Ekonomi
Ny. N seorang ibu rumah tangga, sudah memiliki anak, suami bekerja sebagai pegawai swasta, biaya perawatan ditanggung BPJS PBI.
11. Riwayat Pribadi
a. Riwayat merokok : disangkal b. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal c. Riwayat memelihara binatang : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit 2. Kesadaran : Compos Mentis 3. GCS : 15
4. Vital sign
a) Tensi : 108/64 mmHg
b) Nadi : 100 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup. c) Nafas : 21 x/menit d) Suhu : 38,1 o C 5. SpO2 : 90% 6. Status Gizi a) BB : 35 kg b) TB : 150 cm c) IMT : 15,56 kg/m2
d) Penurunan BB selama kehamilan : 15 kg e) Penambahan BB selama kehamilan: -7. Status Interna
a) Kepala : Mesocephal
b) Mata : CA-/-, SI -/-, Pupil isokor +, reflek cahaya +/+, edema palpebra
-/-c) Hidung : dalam batas normal d) Telinga : dalam batas normal e) Mulut : stomatitis (+)
f) Leher : dalam batas normal g) Thorax
2) Pulmo : dalam batas normal h) Abdomen
1) Inspeksi : tampak sedikit cembung membujur, linea nigra, striae gravidarum
2) Auskultasi : bising usus (+)
3) Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen
4) Palpasi : dalam batas normal, teraba fundus uteri setinggi 18 cm i) Ekstremitas Sup-Inf 1) Akral hangat : +/+ +/+ 2) Udem : -/- -/-3) Varises : -/- -/-4) CRT : < 2 detik 8. Status Obstetri a) Pemeriksaaan luar : 1) Inspeksi :
(a) Perut membuncit, membujur, linea nigra (+), striae gravidarum (+), bekas SC (-)
(b) Genitalia eksterna : air ketuban (-), lendir darah (-) 2) Palpasi :
(a) HIS (+)
(b) Pemeriksaan Leopold
Teraba bulat, besar, ballotement (-). Kesan bokong. TFU 18
cm Tafsiran berat janin 1085 gram
Teraba tahanan besar memanjang sebelah kiri (kesan
punggung), teraba tahanan kecil – kecil sebelah kanan (kesan ekstermitas). DJJ 136 x/menit
Teraba bagian janin bulat, keras ( kesan kepala)
Kesan konvergen, sebagian kecil kepala sudah masuk pintu
3) Auskultasi
Denyut jantung janin 136x/menit b) Pemeriksaan dalam
VT : belum ada pembukaan, lendir (-), darah (-)
D. DIAGNOSIS KERJA
G2P1A0 Usia Kehamilan 30 minggu, janin hidup tunggal intrauterin, puki, presentasi kepala, belum inpartu dengan prematur imminens, TB paru, IUGR,
dan suspek HIV.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. VCT : Non Reaktif
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Golongan Darah A -KIMIA KLINIK SGOT 57 0 – 35 IU/L SGPT 43 0 – 35 IU/L Ureum 33,8 10 – 50 mg/dL Kreatinin 0,98 0,45 – 0,75 mg/dL Albumin 1,31 3,4 – 4,8 g/dL Natrium 124,2 136 – 146 mmol/L Kalium 1,73 3,5 – 5,1 mmol/L Chlorida 89,7 98 – 106 mmol/L SEROLOGI
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
HEMATOLOGI Hemoglobin 10,1 11,7 – 15,5 g/dL Leukosit 13,6 3,6 – 11,0 ribu Eritrosit 3,52 3,8 – 5,2 juta Hematokrit 28,9 35 – 47 % MCV 82,1 82 – 98 fL MCH 28,7 27 – 32 pg MCHC 34,9 32 – 37 g/dL RDW 14,3 10 – 15 % Trombosit 199 150 – 400 ribu PDW 15,1 10 – 18 % MPV 7,9 7 – 11 Mikro m3 Limfosit 1,5 1,0 – 4,5 103/mikro Monosit 0,6 0,2 – 1,0 103/mikro Granulosit 11,5 2 – 4 103/mikro Limfosit % 10,9 25 – 40 % Monosit % 4,3 2 – 8 % Granulosit % 84,8 50 – 80 % PCT 0,157 0,2 – 0,5 % PTT 13,4 9,3 – 11,4 detik INR 1,30 Detik APTT 62,2 24,5 – 32,8 detik F. INISIAL PLAN 1. Diagnosis :
G2P1A0 Usia Kehamilan 30 minggu, janin hidup tunggal intrauterin, puki, presentasi kepala, belum inpartu dengan prematur imminens, TB paru, dan IUGR .
2. Planning :
Terapi yang dilakukan adalah terapi konservatif untuk mempertahankan kandungan sampai aterm.
a. Infus RL 20 tpm b. Infus NaCl 20 tpm
c. Albumin 20% d. Injeksi Hyosin e. Histolan 3 x 1 tab
f. Perawatan di ruang isolasi
g. Observasi tanda vital, his, DJJ, pembukaan h. Paracetamol 3 x 500 mg
3. Edukasi :
a. Menjelaskan tentang kehamilan dengan TB paru dan IUGR pada pasien dan keluarga pasien
b. Menjelaskan tentang penularan TB pada pasien dan keluarga pasien c. Menjelaskan pengobatan dan komplikasi penyakit
G. FOLLOW UP
11 Juni 2017 S : O :
A :
P :
Perut kenceng-kenceng, badan terasa lemas, batuk berdahak +
KU lemah, kesadaran compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, HIS +, diare + (3 kali), DJJ
138x/menit, PPV lendir, His +, VT pembukaan 0 cm,
G2P1A0 Usia Kehamilan 30 minggu, janin hidup tunggal intrauterin, puki, presentasi kepala, belum inpartu dengan prematur imminens, TB paru, IUGR, dan suspek HIV,
Infus RL 20 tpm dan aminofusin selang seling 2 : 1, Albumin 20%, Injeksi Hyosin, Histolan 3 x 1 tab, Perawatan di ruang isolasi, lakukan pengawasan 10, Paracetamol 3 x 500 mg (bila perlu), VCT, foto thorax
12 Juni 2017 S : O :
A :
P :
Perut sudah tidak kenceng-kenceng, badan lemas, batuk berdahak +
KU lemah, kesadaran compos mentis, TD 90/70 mmHg, Nadi 70x/menit, RR 22x/menit, T 36,8o C, His -, DJJ
145x/menit, VT tidak dilakukan, PPV lendir, hasil foto thorax TB paru aktif, VCT non reaktif
G2P1A0 Usia Kehamilan 30 minggu, janin hidup tunggal intrauterin, puki, presentasi kepala, belum inpartu dengan prematur imminens, TB paru aktif, dan IUGR
Lanjutkan intervensi, infus 2 jalur : RL 20 tpm dan KCl, pindahkan ruang infeksi isolasi
13 Juni 2017 S : O :
A : P :
04. 25 WIB Perut kenceng-kenceng
KU lemah, pembukaan lengkap, kulit ketuban pecah spontan, bayi lahir spontan brach jenis kelamin perempuan dengan berat 1000 gr, plasenta lahir spontan, perineum utuh, perdarahan per vaginam ± 150 ml.
P2A0 dengan TB paru aktif
Observasi post partum, rawat alih ke ruang infeksi isolasi
H. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : ad malam b. Quo ad sanam : ad malam c. Quo ad fungsionam : ad malam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi dan Etiologi
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang menular dan dapat menyerang berbagai organ dalam tubuh, dan terutama menyerang paru. Infeksi ini disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.
B. Etiologi dan Mikrobiologi Tuberkulosis
Penyebab dari penyakit tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis,yang mempunyai karakteristik mikrobiologi yaitu bersifat an aerobic, non-spore-forming, nonmotile bacillus, merupakan salah satu dari lima anggota Mycobacterium tuberculosis complex, di mana yang lain adalah: M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum, andM. microti, akan tetapi M. tuberculosis adalah yang bersifat pathogen pada manusia. Golongan mycobacterium lain yang juga dapat menginfeksi manusia adalah Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare, and M. Scrofulaceum.
C. Patofisiologi Tuberkulosis
Tuberkulosis dapat menyerang hampir semua organ tubuh, tetapi yang biasa diserang adalah paru (lebih kurang 80%). Pada pasien pengidap HIV, pola dari infeksi TBC ini agak berbeda, yang mana cenderung terjadi TBC extrapulmonal. Hampir semua infeksi TBC disebabkan oleh penularan melalui inhalasi dari partikel-partikel yang infeksius yang dikeluarkan oleh pasien pengidap TBC lewat batuk, bersin, berbicara, atau menggunakan tissue yang mengandung kuman TBC. Cara penularan lain yang mungkin terjadi yaitu lewat mulut dengan mengkonsumsi susu yang tidak dioasteurisasi dan bisa juga melalui implantasi langsung melalui kulit yang tidak intact atau melalui
conjunctiva. Aerosolized tuberculosis particles dengan besar partikel antara 1-5µm dapat dibawa ke udara bebas dan dapat menyebar ke tempat yang jauh
dan dapat menginfeksi orang-orang di sekitarnya. Setelah sampai di paru, maka terjadi reaksi dari tubuh, terjadi proses fagositosis oleh makrofag paru, terjadi reaksi granulomatous, yang mana kemudian menimbulkan pembentukan Ghon’s focus. Basil TBC ini tetap berada dalam kondisi dorman dalam Ghon’s focus ini untuk waktu yang lama, yang mana suatu saat dapat berubah menjadi reaktif terutama bilamana seseorang mengalami kondisi
immunocompromised atau mengidap penyakit lain yang melemahkan sistem imunnya.
D. Tuberkulosis pada Kehamilan
Berbagai opini dari praktisi medis mengenai tuberkulosis pada kehamilan secara singkat direfleksikan sebagai suatu kondisi kesehatan masyarakat yang signifikan. Hal tersebut digambarkan dengan pisau bermata dua, sisi pertama adalah efek tuberkulosis pada kehamilan dan pola perkembangan neonatus, sisi lainnya merupakan efek kehamilan terhadap perkembangan tuberkulosis. Tuberkulosis tidak hanya menyumbang proporsi yang signifikan dalam beban penyakit global, juga merupakan kontributor yang signifikan untuk kematian ibu, merupakan salah satu penyakit dari tiga penyebab utama kematian di kalangan wanita usia 15-45 tahun. Angka insiden TB pada kehamilan tidak tersedia di banyak negara karena banyak faktor perancu. Namun demikian, diperkirakan bahwa kejadian TB pada wanita hamil akan sama tingginya pada populasi umum, dengan kejadian mungkin lebih tinggi di negara berkembang.
E. Efek Kehamilan terhadap Tuberkulosis
Peneliti dari zaman Hippocrates telah menyatakan kekhawatiran mereka tentang efek tak diinginkan yang mungkin ada pada kehamilan dengan TB paru. Terjadinya TB diyakini sebagai akibat dari peningkatan tekanan intraabdomen terkait dengan kehamilan. Keyakinan ini dipegang secara luas sampai awal abad keempat belas. Peneliti seperti Hedvall dan Schaefer menunjukkan tidak adanya keuntungan maupun efek samping dari kehamilan
terhadap progresi TB. Namun, kehamilan yang berurutan dapat memberikan efek negatif yaitu menimbulkan reaktivasi tuberkulosis laten.
Namun demikian, penting untuk dicatat bahwa diagnosis tuberkulosis pada kehamilan mungkin lebih sulit dilakukan, karena gejala awalnya mungkin dianggap berasal dari kehamilan.Penurunan berat badan yang berhubungan dengan penyakit juga mungkin tertutupi oleh kenaikan berat badan normal pada kehamilan.
F. Efek Tuberkulosis terhadap Kehamilan
Efek TB terhadap kehamilan dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk tingkat keparahan penyakit, umur kehamilan saat didiagnosis TB, adanya penyebaran ekstrapulmoner, koinfeksi HIV dan pengobatan yang diberikan. Prognosis paling buruk terjadi pada wanita dengan diagnosis penyakit yang sudah lanjut pada masa nifas, begitu juga pada wanita dengan koinfeksi HIV.Kegagalan pengobatan juga memperburuk prognosis.
Namun, data mengenai efek TB terhadap maternal dan luaran neonatal masih belum jelas. Beberapa penelitian mengatakan bahwa dengan pengobatan yang tepat dalam jangka waktu yang benar, infeksi TB tidak memberikan efek negatif terhadap kehamilan. Dari suatu penelitian prospektif di India, tidak ada perbedaan pada komplikasi kehamilan pada wanita yang didiagnosis TB dan diterapi dengan wanita hamil yang tidak terkena TB.Namun, terdapat suatu pengecualian pada wanita hamil yang terlambat memulai terapi TB, terjadi peningkatan mortalitas neonatus dan tingginya angka prematur. Dalam penelitian, diagnosis dan terapi TB dimulai pada umur gestasi antara 13 dan 24 minggu (67%). Hasil dari terapi seperti konversi sputum, stabilisasi penyakit dan angkat terjadinya relaps hampir sama dengan penderita TB yang tidak hamil, Namun dalam penelitian ini, ibu hamil yang terinfeksi TB, tidak terinfeksi HIV. Pada wanita hamil dengan HIV, efek dari TB lebih berkaitan dengan infeksi HIV daripada keadaan kehamilannya.
Berlawanan dengan penelitian di atas, sebuah review retrospektif di Taiwan, ibu hamil yang didiagnosis TB mengalami peningkatan risiko terjadinya kelainan pada kehamilan dibandingkan dengan ibu yang tidak terinfeksi TB. Pada ibu hamil dengan TB mempunyai angka persentase berat lahir rendah dan bayi yang lebih kecil daripada usia gestasi yang tinggi, namun tidak ada perbedaan mengenai kelahiran prematur pada dua kelompok tersebut. Meskipun demikian, diagnosis dan terapi TB yang cepat merupakan suatu hal yang penting.TB masih menjadi penyebab morbiditas dan mortilitas maternal yang signifikan, terutama dalam konteks ko-infeksi HIV.
Komplikasi obstetrik lainnya yang dilaporkan adalah abortus spontan, uterus yang kecil, peningkatan berat badan hamil yang tidak optimal.Lainnya adalah lahir prematur, berat badan lahir rendah, dan meningkatnya mortalitas neonates, seperti yang sudah disebutkan diatas.Diagnosis dan terapi TB yang cepat merupakan suatu hal yang penting.TB masih menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas maternal yang signifikan, terutama dalam konteks ko-infeksi HIV.Diagnosis yang telat merupakan faktor independen dimana akan meningkatkan morbiditas sebanyak empat kali lipat, dan kelahiran premature meningkat sebanyak sembilan kali lipat.
G. Tuberkulosis terhadap Neonatus
Transmisi TB ibu ke anak dapat terjadi di dalam uterus dengan penyebaran hematogen melalui vena umbilikus dan aspirasi atau menelan cairan amnion yang terinfeksi dan juga selama proses kelahiran melalui kontak dengan cairan amnion yang terinfeksi atau sekresi genital. Infeksi post-partum dapat terjadi melalui penyebaran di udara atau melalui cairan susu yang terinfeksi dari lesi tuberkulosis aktif di payudara. Walaupun transmisi melalui ASI dapat diabaikan, bayi dari ibu dengan TB aktif masih dapat terinfeksi melalui penyebaran lewat udara.Jika ibu baru s aja didiagnosa, belum di terapi, dan TB aktif, maka ibu harus dipisahkan dari anaknya untuk mencegah penularan. Diagnosis TB pada neonatus bukan hal yang mudah, kecurigaan klinis
lainnya merupakan hal penting. Pada TB kongenital, gejala terlihat pada umur 2 dan 3 minggu. Diagnosis definitif yaitu dengan kultur M.tuberkulosis dari jaringan atau cairan. Gambaran radiologi dada yang abnormal sering ditemukan, setengahnya memberikan gambaran pola miliar.Jika terdiagnosa TB aktif, harus diberikan terapi penuh. Jika tidak terdiagnosis TB aktif, maka diberikan profilkasis isoniazid.
Tuberkulosis kongenital merupakan komplikasi di dalam uterus yang jarang terjadi sementara itu risiko transmisi setelah kelahiran tinggi.
Tuberkulosis kongenital merupakan hasil penyebaran hematogen melalui vena umbilkal ke hati janin atau melalui penelanan atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. Fokus primer terbentuk di hati dengan adanya keterlibatan nodus limfe periportal. Basil tuberkel menginfeksi paru secara sekunder, berbeda pada dewasa yang 80% infeksi primer terjadi di paru.
Tuberkulosis kongenital mungkin sulit dibedakan dengan infeksi neonates atau infeksi kongenital dengan gejalan yang mirip pada umur dua sampai tiga minggu. Gejala-gejalanya adalah hepatosplenomegaly, repiratory distress, demam, dan limfadenopati.Abnormalitas radiografi dapat terlihat namun secara umum terlihat belakangan. Diagnosis tuberkulosis neonates ditegakkan dengan kriteria diagnosis Cantwell et al, yaitu adanya kompleks primer hepar/ granuloma kaseseosa pada biopsy hepar perkutaneus saat kelahia, plasenta yang terinfeksi, atau tuberkulosis traktus genital maternal, dan lesi saat minggu pertama kehidupan. Kemungkinan transmisi setelah kelahiran harus disingkirkan dengan menelaah semua riawayat kontar termasuk kontak dengan tenaga medis dan penjenguk.
Sebanyak setengah dari neonatus dengan tuberkulosis kongenital meninggal dunia terlebih lagi pada kasus yang tidak diterapi.
H. Diagnosis Tuberkulosis pada Kehamilan
Untuk mendiagnosis kondisi tersebut, riwayat paparan terhadap individu dengan batuk kronis atau berkunjung ke daerah endemik tuberkulosis harus diperoleh. Riwayat gejala, mirip dengan gejala yang dialami oleh wanita tidak
hamil. Perhatian harus ditingkatkan mengingat gejala pada ibu hamil tidak spesifik, yaitu keringat di malam hari, demam di malam hari, batuk darah, penurunan berat badan yang progresif, dan batuk kronis selama lebih dari tiga minggu. Tahap penting dalam membuat diagnosis pada kehamilan yaitu untuk mengidentifikasi faktor risiko untuk infeksi TB dan gejala-gejala infeksi.
Pemeriksaan rutin terhadap TB selama masa kehamilan bukan merupakan suatu standar yang dilakukan diberbagai tempat pelayanan, dan hal ini menjadi salah satu faktor keterlambatan diagnosis dan meningkatkan angka mortalitas maternal. Pada suatu penelitian di Soweto, Afrika Selatan, pemeriksaan penyaring TB dengan menanyakan beberapa pertanyaan saat melakukan kunjungan antenatal dirasakan mudah untuk dilakukan. Oleh karena itu, direkomedasikan cara tersebut dilakukan di daerah dengan prevalensi HIV tinggi, dimana angka infeksi TB pada wanita hamil juga tinggi
dalam keadaan tersebut.
Alat diagnositik yang biasa digunakan adalah pemeriksaan sputum bakteri tahan asam, kultur sputum, dan spesimen lainnya, dan radiografi dada. Tes tuberkulin mempunyai nilai diagnosis pada infeksi laten TB, kecuali di daerah dengan prevalensi dan insiden TB yang tinggi.
Pada wanita hamil dengan gejala dan tanda TB, harus dilakukan tes tuberkulin. Tes tersebut sudah dinyatakan aman untuk dilakukan pada ibu hamil. Namun, masih diperdebatkan mengenai sensitivitas tuberkulin saat kehamilan.Penelitian awal mengatakan bahwa adanya penurunan sensitivitas tuberkulin saat kehamilan, sementara itu penelitian terakhir mengatakan tidak adanya perbedaan antara populasi hamil dan tidak hamil. Dua tipe tes kulit tuberkulin yang dibahas yaitu :
1. Tes Tine
Tes ini menggunakan beberapa jarum yang sudah dicelupkan pada bakteri TB yang sudah dimurnikan, disebut dengan old tuberculin (OT). Kulit ditusuk dengan jarum tersebut dan reaksi dianalisa 48-72 jam kemudian. Namun tes ini tidak lagi popular kecuali untuk uji penyaring
2. Tes Mantouk
Injeksi intradermal derivat protein yang sudah dimurnikan sebanyak 0.1 mL (5 tuberculin units), dan reaksi kulit dianalisis 48-72 jam kemudian berdasarkan diameter indurasi terbesar yang terbentuk. Tes ini lebih akurat daripada tes tine.
Positif palsu dapat terjadi pada pasien yang sudah mendapatkan vaksin BCG, yang sudah mendapatkan pengobatan untuk tuberkulosis, ataupun pasien yang sudah terinfeksi dengan spesies mycobacterium lainnya. Negatif palsu dapat terjadi karena sistem imun yang menurun dan kesalahan teknis.
Pemeriksaan radiologi dada dengan penutup di bagian perut dapat dilakukan setelah tes kulit tuberkulin, walaupun pemeriksaan radiografi dada tertunda karena kekhawatiran akan efek radiasi terhadap janin.
Pemeriksaan mikroskopik sputum atau specimen lain untuk bakteri tahan asam masih menjadi dasar diagnosis untuk TB dalam kehamilan. Tiga contoh sputum harus diperiksa untuk smear, kultur, dan uji kerentanan obat. Pewarnaan bakteri tahan asam menggunakan Ziehl-Neelsen, flouresen, Auramine-Rhodamine, dan teknik Kinyoun.Pemeriksaan dengan mikroskop floresen light emitting diode (LED) baru-baru ini diperkenalkan untuk meningkatkan kepastian diagnosis.Menurut laporan WHO mengenai pengendalian TB secara global, pemeriksaan TB terdeteksi positif sebanyak 68%.Pemeriksaan dengan pewarnaan mungkin tidak kuat untuk diagnosis, karena hasil yang negatif mungkin dapat luput.Individu dengan basil yang sedikit, pemeriksaan mikroskopis tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Radiografi dada dan penilaian suara napas merupakan alat bantu penting untuk membuat diagnosis dari pemeriksaan mikroskop TB yang negatif. Namun, gambaran radiografi dada dapat normal pada 14% pasien dengan kultur TB positif. TB ekstrapulmonar juga jarang terjadi pada kehamilan, dan klinisi
harus segera mencurigai apabila terdapat gejala atipikal.
Kultur tradisional dengan menggunakan media Lowenstein-Jensen memakan waktu sekitar 4-6 minggu. Namun, mungkin dapat berguna untuk
kasus yag meragukan dan dalam terapi tuberkulosis yang diduga resisten. Saat ini terdapat alat diagnostik baru yang didukung oleh WHO, yaitu kultur dengan media cairan bactec. Media kultur lainnya yang juga digunakan adalah media Lowenstein, media Petragnani, media Trudeau committee, media Peizer, media Dubos Middlebrook, agar darah Tashis. Media Middlebrook’s 7-H3, Middlebrook’s 7-H9, dan Middlebrook’s 7-H10.Likuidisasi dan dekontaminasi dengan N-Acetyl-L-Cysteine dalam 1% solusi Sodium Hydroxide sebelum inokulasi dapat meningkatkan sensitivitas.M.tuberkulosis memproduksi niasin dan katalase sensitive panas dan kurang nya pigmen.Hal ini dapat membedakannya dari spesies Mycobacterium lainnya.Molecular Line Probe Assay (LPA) dan polymerase chain reaction (PCR) digunakan untuk mengidentifikasi tuberkel basil.
Konfirmasi terhadap infeksi M.tuberkulosis masih sulit dilakukan, dengan teknologi yang tidak akurat dan ketinggalan jaman.Pengembangan teknologi masih menjadi prioritas utama. Interferon-c release assays dan the Ouanti-FERON-TB Gold In-Tube assay telah digunakan untuk diagnosis infeksi laten TB. Pemeriksaan tersebut telah ditingkatkan spesifisitasnya dan keakuratan diagnosis nya, selain itu juga tidak terpengaruh oleh vaksinasi BCG atau infeksi oleh mycobacteria non-tuberkulosis. The Ouanti-FERON-TB Gold In-Tube assay aman digunakan pada ibu hamil namun belum divalidasi untuk diginakan pada ibu hamil
Kontrol terhadap infeksi merupakan hal penting dalam kontrol penyebaran TB, dimana infeksius hanya ketika di paru atau laring, dan tidak menyebar dengan kontak singkat.Anggota keluarga dari ibu hamil yang terinfeksi harus diberikan informasi mengenai cara penyebaran dan perlu dilakukan tes penyaring.
I. Penatalaksanaan Tuberkulosis pada Kehamilan
Penatalaksanaan pasien TBC pada kehamilan tidak berbeda dengan TBC tanpa kehamilan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah pemberian OAT
yang bisa menimbulkan efek teratogenik terhadap janin. Penatalaksanaan secara umum terbagi atas penderita dengan TBC aktif dan TBC laten.
Wanita hamil dengan TBC aktif biasanya diterapi dengan tidak mempertimbangkan trisemester kehamilan. OAT yang digunakan tidak berbeda dengan wanita yang tidak hamil. Golongan utama OAT seperti isoniazid, rifampisin, etambutol digunakan secara luas pada wanita hamil. Obat-obat tersebut dapat melalui plasenta dalam dosis rendah dan tidak menimbulkan efek teratogenik pada janin. Pada pemberian isoniazid sebaiknya diberikan piridoksin 50 mg/hari untuk mencegah terjadinya neuropati perifer. Pemeriksaan fungsi hati sebaiknya dilakukan saat pemberian isonizid dan rifampisin. Pemberian vitamin K dilakukan pada akhir trismester ketiga kehamilan dan bayi yang baru lahir.
Resistensi terhadap obat-obat TBC pertama kali terjadi di United States pada awal tahun 1990 yang mana diikuti terjadinya epidemic dari tahun 1985 sampai tahun 1992. (Centers for Disease Control and Prevention, 2007b). Oleh karena itu Centers for Disease Control and Prevention (2003a) merekomendasikan pemakaian 4 jenis obat untuk inisiasi pengobatan pada pasien dengan tuberkulosis yang simptomatik, yaitu isoniazid, rifampin, pyrazinamide, and ethambutol. Pada kasus kehamilan dengan multidrug resistant (MDR) digunakan pirazinamid, akan tetapi pirazinamid tidak digunakan secara rutin pada wanita hamil karena terdapat efek teratogenik. Paraaminosalisilat (PAS) telah digunakan secara aman pada wanita hamil akan tetapi obat tersebut ditoleransi tubuh secara buruk. Bilamana diperlukan dapat diberikan obat TBC lini kedua.
Tuberkulosis laten adalah pasien dengan uji tuberkulin positif dan secara klinis tidak ada tanda-tanda terjadi tuberkulosis aktif. Terapi pada TBC laten tergantung faktor risiko dan hasil konversi uji tuberkulin. Pemberian terapi pada TBC laten biasanya ditunda sampai 2-3 bulan setelah kelahiran. Pada pasien yang mempunyai risiko kontak dengan individu BTA positif dan infeksi HIV, terapi diberikan setelah trisemester pertama pada kehamilan dengan konversi uji tuberkulin positif dalam 2 tahun terakhir. Sedangkan pada
wanita hamil dengan TBC laten yang sebelumnya telah diterapi se cara adekuat tidak memerlukan terapi profilaksis isoniazid. Akan tetapi pada kondisi atau lingkungan yang berisiko TBC laten dapat diberikan terapi yang aman dengan INH (isoniazid) 300 mg sekali sehari atau 2 kali dalam seminggu selama selama 6-12 bulan (kurang lebih 9 bulan), sebaiknya disertai pemberian vitamin B6 (pyridoxine).
Penatalaksanaan TBC pada wanita hamil harus diberikan secara tepat dan adekuat, serta mencegah timbulnya efek samping teratogenik pada janin. Pasien TBC aktif dengan sputum BTA positif diberikan isoniazid, rifampisin, etambutol dan piridoksin selama 9 bulan pada populasi risiko TBC rendah. Pada populasi dengan risikoTBC tinggi dan adanya resisten obat anti TBC tinggi perlu penambahan pirazinamid.
Pasien dengan uji tuberkulin positif, sputum BTA negatif, biakan negatif dan foto toraks menunjukkan infiltrat atau adanya kavitas, diberikan isoniazid, rifampisin, etambutol dan piridoksin selama 9 bulan. Sedangkan bila pada foto toraks terlihat proses penyakit yang telah menyembuh (terdapat kalsifikasi pada kelenjar getah bening dan lesi parenkim), dilakukan observasi pada pasien. Pengobatan diberikan secara tepat setelah melahirkan atau diberi pengobatan profilaksis dengan isoniazid dan piridoksin selama 9 bulan yang
dimulai pada trisemester kedua kehamilan.
Pasien dengan konversi uji tuberkulin terbaru positif, foto toraks normal serta pemeriksaan bakteriologis negatif, maka dilakukan observasi selama kehamilan, pengobatan diberikan setelah melahirkan atau dengan pemberian profilaksis isoniazid dan piridoksin selama 9 bulan dimulai pada trisemester kedua kehamilan. Pasien dengan resistensi organisme maka diberikan isoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid sesuai dengan uji sensitivitas. Pada pasien dengan ketidakmampuan mentoleransi isoniazid dan rifampisin, maka diberikan etambutol atau obat lain yang tersedia.
Tabel 1. Kelompok risiko tinggi mendapatkan infeksi Tuberkulosis laten.
Petugas medis
Riwayat kontak dengan pasien TBC Infeksi HIV
Lahir di luar negeri Alkoholisme
Pengguna obat-obat terlarang Narapidana
DAFTAR PUSTAKA
1. Subuh M, Priohutomo S, Widaningrum C, dkk. Pedoman Nasional
Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehat Lingkungan. 2014
2. Ghosh K, Chowdhury J, Ghosh K. Tuberculosis and female reproductive health.Journal of Postgraduate Medicine. 2011;57(4):307.
3. Mnyani C, McIntyre J. Tuberculosis in pregnancy. BJOG: An
International Journal of Obstetrics &Gynaecology. 2011 Jan;118(2):226 – 31.
4. Loto OM, Awowole I. Tuberculosis in Pregnancy: A Review. Journal of Pregnancy. 2012;2012:1 – 7.
5. The Global Plan to Stop Tb 2011-2015: Transforming the Fight Towards Elimination of Tuberculosis, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2010.
6. Kothari A, Girling J. Tuberculosis and pregnancy: result of a stud y in a high prevalence area in London. Eur J Obstet Gynecol 2006; 126: 48-55. 7. Laksmi Maharani, Biran Affandi, Tjandra Yoga Aditama, Joedo
Prihartono. Profil perempuan hamil penderita tuberkulosis di poliklinik tuberkulosis Persatuan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia Baladewa Jakarta Pusat.Indones J Obstet Gynecol 2009;33-4:210-5
8. Pathways to Better Diagnostics for Tuberculosis; A Blueprint for Development of TB Diagnostics, World Health Organization,Geneva, Switzerland, 2009.
9. A. Gupta, U. Nayak, M. Ram et al., “Postpartum tuberculosis incidence and mortality among HIV-infected women and their infants in Pune, India, 2002-2005,” Clinical Infectious Diseases, vol. 45, no. 2, pp. 241 – 249, 2007.
![[sejarah Peminatan] KI-KD SEJARAH PEMINATAN.docx](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)