HUBUNGAN ANTARA INDEKS MASSA TUBUH (IMT) DENGAN TIMBULNYA AKNE VULGARIS PADA
SISWA-SISWI SMA NEGERI 3 KLATEN
NASKAH PUBLIKASI Untuk memenuhi sebagai persyaratan mencapai derajat Sarjana Kedokteran
Diajukan Oleh : Sri Pitri Astutiningsih
J 50010 0023
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014
ABSTRAK
HUBUNGAN ANTARA INDEKS MASSA TUBUH (IMT) DENGAN TIMBULNYA AKNE VULGARIS PADA SISWA-SISWI SMA NEGERI 3
KLATEN
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Sri Pitri Astutiningsih, J500100023
Latar Belakang : Akne vulgaris merupakan suatu penyakit swasirna berupa peradangan pada unit folikel pilosebasea yang banyak terjadi pada remaja. Insidensi terbanyak pada wanita biasanya pada usia 14-17 tahun, sedangkan pada laki-laki pada usia 16-19 tahun. Obesitas merupakan salah satu faktor yang diduga mempengaruhi timbulnya akne vulgaris. Obesitas dapat diukur menggunakan IMT.
Tujuan Penelitian : Mengetahui hubungan antara Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan timbulnya akne vulgaris pada siswa-siswi SMA Negeri 3 Klaten.
Metode Penelitian : Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan di SMA Negeri 3 Klaten, Kabupaten Klaten, Provinsi Jawa Tengah dengan sampel sebanyak 62 orang dengan metode purposive sampling. Data selanjutnya dianalisis dengan uji Fisher Exact.
Hasil Penelitian : Dari analisis data angka kemaknaan = 0,05, diperoleh nilai p = 0,643 yang berarti p > 0,05, sehingga ditarik kesimpulan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan kejadian akne vulgaris. Dari 62 sampel didapatkan kejadian AV ringan sebanyak 29 orang (46,8%), AV sedang sebanyak 10 orang (16,1%), dan AV berat sebanyak 0 (0%) Kesimpulan : Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa Indeks Massa Tubuh (IMT) tidak berhubungan secara signifikan terhadap kejadian akne vulgaris.
ABSTRACT
CORRELATION BETWEEN BODY MASS INDEX ( BMI ) WITH THE APPEARANCE OF ACNE VULGARIS IN THE STUDENTS OF SMA
NEGERI 3 KLATEN
Faculty of Medicine, University of Muhammadiyah Surakarta Sri Pitri Astutiningsih , J500100023
Background : Acne vulgaris is a self-limiting disease in the form of inflammation
of the pilosebaceous follicle unit that commonly happen in adolescents . Highest incidence in women is usually at the age of 14-17, whereas in men at age of 16-19. Obesity is one of the factors that alleged to affect the onset of acne vulgaris . Obesity can measured with BMI.
Objective : To determine the correlation between body mass index ( BMI ) with
the onset of acne vulgaris in students of SMA Negeri 3 Klaten .
Method: This study was an observational analytic cross sectional approach. This
research was conducted in SMA Negeri 3 Klaten , Central Java with samples of 62 people with a purposive sampling method . The data were then analyzed with Fisher's Exact test .
Results: From the analysis of numerical data of significance α = 0.05 , p = 0.643
values obtained significant p > 0.05 , thus be concluded that there is no significant relationship between body mass index ( BMI ) and the emergence of acne vulgaris. From the 62 samples, it was obtained mild incident with 29 people ( 46.8 % ) , moderate incident with 10 people ( 16.1 % ) , and severe incident with 0 people ( 0 % )
Conclusion : From the results of this study, it can be concluded that the Body
Mass Index ( BMI) was not significantly related to the onset of acne vulgaris .
PENDAHULUAN
Akne Vulgaris (AV) adalah penyakit swasirna berupa peradangan menahun pada unit folikel pilosebasea yang banyak terjadi pada remaja. Gambaran klinis AV sering pleimorfik, yaitu berupa papul, pustul, nodul, dan jaringan parut (Zaenglien et al, 2010). Insidensi AV terbanyak pada wanita biasanya pada usia 14-17 tahun, sedangkan pada laki-laki pada usia 16-19 tahun (Widjaja, 2000).
Di dunia ini diperkirakan hampir setiap orang pernah menderita AV, maka AV sering dianggap sebagai kelainan kulit yang timbul secara fisiologis (Wasitaatmadja, 2007). Catatan kelompok studi dermatologi kosmetika Indonesia menunjukkan terdapat 60% penderita pada tahun 2006, dan pada tahun 2007 terdapat 80% penderita (Purwaningdyah, 2013).
Akne Vulgaris disebabkan oleh berbagai macam faktor, salah satunya adalah produksi sebum yang meningkat (Wasitaatmadja, 2007). Peningkatan produksi sebum ini biasanya dipengaruhi oleh hormon androgen. Androgen dapat menstimulasi kelenjar sebasea untuk memproduksi sebum (Diamanti-Kandarakis, 2001). Androgen yang ditemukan pada obesitas berhubungan dengan produksi sebum yang meningkat dan perkembangan AV(Tsai et al, 2006).
Beberapa penelitian berkaitan dengan Indeks Massa Tubuh telah dilakukan, menurut penelitian di Taiwan, IMT dengan kategori obesitas merupakan faktor resiko yang signifikan terhadap kejadian AV pada anak usia sekolah (Tsai et al, 2006). Penelitian di Australia menunjukkan bahwa IMT pada laki-laki berumur 18-25 menunjukkan korelasi yang signifikan, tetapi tidak berlaku untuk subjek berumur <18 tahun (Smith et al, 2007). Akan tetapi berdasarkan penelitian di Italia, AV tidak berkorelasi positif dengan IMT. (Borgia et al, 2004).
Berdasarkan uraian di atas, penulis terdorong untuk meneliti hubungan antara Indeks Masa tubuh (IMT) dengan kejadian akne vulgaris di SMA Negeri 3 Klaten.
Untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara IMT dengan timbulnya AV pada siswa-siswi SMA Negeri 3 Klaten
TINJAUAN PUSTAKA
Indeks Massa Tubuh (IMT)
Indeks Massa Tubuh merupakan rumus matematis yang berkaitan dengan lemak tubuh orang dewasa, yang dinyatakan sebagai berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan kuadrat tinggi badan (dalam meter). Rumus ini hanya cocok diterapkan pada usia 19-70 tahun, berstruktur tulang belakang normal, bukan atlet atau binaragawan, dan bukan juga wanita menyusui. (Arisman, 2007).
IMT yang normal antara 18-25. Seseorang dikatakan kurus apabila IMT <18 dan dikatakan gemuk bila IMT > 25. Bila IMT > 30 berarti orang tersebut menderita obesitas dan perlu diwaspadai karena biasanya pada orang obesitas akan dijumpai beberapa penyakit degeneratif seperti Diabetes Melitus, hipertensi, hiperkolesterol dan kelainan metabolik lainnya. (Azwar, 2004).
Akne Vulgaris
Akne Vulgaris (AV) adalah penyakit swasirna berupa peradangan menahun pada unit folikel pilosebasea yang banyak terjadi pada remaja. Gambaran klinis AV sering pleimorfik, yaitu berupa komedo, papul, pustul, nodul, dan jaringan parut (Zaenglien et al, 2010). Tempat presileksi AV biasanya pada wajah, leher, dan punggung tergantung dari distribusi kelenjar sebasea masing-masing individu (Ashton dan Barbara, 2005).
Etiologi pasti dari AV memang belum diketahui, namun terdapat beberapa faktor yang mungkin berpengaruh terhadap timbulnya penyakit ini, diantaranya sebum, bakteri, genetik, hormon, diet. Stress, dan kosmetika (Widjaja, 200)
Hubungan IMT dengan Akne Vulgaris
Kegemukan atau obesitas terjadi karena konsumsi makanan yang melebihi AKG perhari. Bila kelebihan terjadi dalam waktu yang lama dan tidak diimbangi dengan olahraga yang cukup, maka lambat laun energi akan di ubah menjadi lemak dan ditimbun di dalam sel adiposa di bawah kulit. Masalah gizi klinis
seperti obesitas ini erat kaitannya dengan berbagai penyakit dan penanganannya memerlukan tindakan yang komprehensif ( Azwar, 2004).
Remaja dengan siklus yang sangat tidak teratur biasanya terdapat hiperandrogenisme. Hiperandrogenisme adalah penyebab umum menstruasi yang tidak teratur pada remaja dan wanita dewasa, dapat menimbulkan berbagai kecemasan, pertumbuhan rambut yang berlebihan, jerawat, dan obesitas. Remaja perempuan dengan hiperandrogenisme mempunyai ketinggian kadar serum trigliserida, LDL-C dan HDL-C yang signifikan dengan obesitas. Hormon androgen yang berlebihan akan berikatan dengan reseptor androgen yaitu testosteron dan dihidrotestosteron. Hidrolisis bakteri mengkonversi beberapa trigliserida menjadi asam lemak bebas di permukaan kulit. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kelenjar sebasea juga dapat mensintesis asam lemak bebas dalam jumlah yang cukup besar. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan kadar androgen menyebabkan stimulasi produksi sebum yang berakibat proliferasi yang berlebihan dari P.acne dan bahkan berakhir menjadi peradangan. Sejumlah studi menunjukkan bahwa perubahan komposisi lipid sebum berhubungan dengan usia dan aktifitas kelenjar sebasea. Efek androgen terhadap proliferasi dan diferensiasi sel sebasea tergantung pada asal kelenjar sebasea, sebagai contoh kelenjar sebasea di wajah lebih sensitif terhadap androgen. (Abulnaja, 2009).
Stimulan utama dari kelenjar sebasea untuk memproduksi sebum adalah androgen. Hiperandrogenisme menyebabkan produksi sebum meningkat (Pawin, et al 2004). Peningkatan produksi sebum inilah yang merangsang pembentukan AV (Wasitaatmadja, 2007).
Beberapa penelitian berkaitan dengan Indeks Massa Tubuh telah dilakukan, menurut penelitian di Taiwan, anak usia 6-11 tahun dengan IMT <18,5 cenderung tidak berjerawat sedangkan anak umur 6-11 tahun dengan IMT ≥ 95% sangat beresiko terjadi jerawat. IMT dengan kategori obesitas merupakan faktor resiko yang signifikan terhadap kejadian AV pada anak usia sekolah (Tsai et al, 2006). Penelitian di Australia menunjukkan bahwa IMT pada laki-laki berumur 18-25 menunjukkan korelasi yang signifikan, tetapi tidak berlaku untuk subjek berumus <18 tahun (Smith et al, 2007). Akan tetapi berdasarkan penelitian di Italia, AV
tidak berkorelasi positif dengan IMT. Faktor lain selain obesitas, seperti stress, gaya hidup, dan status hormonal yang biasa terjadi pada orang dewasa diduga juga dapat menimbulkan AV pada orang dewasa dibanding anak. (Borgi et al, 2004).
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini menggunakan metode analitik dengan pendekatan cross sectional yaitu dinamika faktor risiko dengan efek diperoleh pada saat di mana semua subjek diobservasi sekali saja (Arief, 2003). Penelitian ini akan dilakukan di SMA N 3 Klaten pada bulan November. Teknik pengambilan sampel menggunakan purposive sampling dengan sampel minimal 49 orang.
Kriteria insklusi dalam penelitian ini adalah siswa-siswi dengan usia 14-20 tahun dan bersedia menjadi subjek dalam penelitian. Kriteria eksklusi terdiri dari siswa yang sedang menstruasi atau satu minggu menjelang menstruasi pada saat pengambilan data, sedang dalam pengobatan kortikosteroid baik per oral maupun topikal dan obat hormonal, memakai kosmetik komedogenik, seperti : lanolin, petrolatum, beberapa minyak tumbuhan, butil stearat, laurel alkohol dan asam oleat, dan sedang dalam pengobatan AV.
Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah IMT sebagai variabel bebas, dan akne vulgaris sebagai variabel terikat. Variabel tak terkendali adalah stress, genetik, diet, dan iklim.
HASIL
Penelitian dengan judul “Hubungan Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan Kejadian Akne Vulgaris di SMA Negeri 3 Klaten” yang dilakukan pada bulan November 2013 diperoleh subjek sebanyak 62 orang. Jumlah ini sesuai dengan rancangan penelitian yaitu minimal 49 orang. Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Berikut ini adalah hasil penelitian yang disajikan dalam bentuk tabel dan deskriptif.
Tabel 1. Distribusi Data Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin Sampel pada Kejadian AV(+) dan AV (-)
Umur AV (+) (%) AV (-) (%) 15 16 17 4 (6,5%) 29 (46,7%) 6 (9,7%) 2 (3,2%) 17 (27,4%) 4 (6,5%) Jenis Kelamin AV (+) (%) AV (-) (%) Laki-Laki Perempuan 17 (27,4%) 22 (35,5%) 6 (9,7%) 17 (27,4%) Tabel 2. Distribusi Sampel Berdasarkan Tingkat Keparahan AV
Derajat Keparahan AV Jumlah (orang)
AV (+) derajat ringan AV (+) derajat sedang AV (+) derajat berat 29 (46,8%) 10 (16,1%) 0 (0%) Total 39
Tabel 3. Distribusi Sampel Berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT)
IMT AV (+) (%) AV (-) (%) Underweight Normal Overweight /Obesitas 20 (32,3%) 15 (24,2%) 4 (6,5%) 11 (17,7%) 11 (17,7%) 1 (1,6%) PEMBAHASAN
Berdasarkan tabel 1, menunjukkan bahwa kejadian AV (+) sebanyak 62. Sampel penelitian paling banyak berusia 16 tahun sebanyak 46 siswa (74,1%) dengan kejadian AV (+) sebanyak 29 orang (46,7). Selanjutnya diikuti usia 17 tahun sebanyak 10 siswa (16,2%) dengan kejadian AV (+) sebanyak 6 orang (9,7%) sampel berusia 15 tahun dengan jumlah 6 siswa (9,7%) dengan kejadian AV (+) sebanyak 4 orang (6,5%). Hal ini sesuai dengan beberapa penelitian
sebelumnya tentang prevalensi kejadian AV, di kota Palembang didapatkan 68,2% positif AV pada usia 14-21 tahun (Tjekyan, 2008). Berdasarkan penelitian Dreno et al di Inggris pada tahun 2003 prevalensi AV (+) pada usia 12-18 tahun sebesar 80%, sedangkan di Iran didapatkan prevalensi AV (+) pada usia 12-20 tahun sebanyak 93,2% (Ghodsi et al, 2009). Hasil ini juga sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa puncak kejadian AV adalah pada usia 16-18 tahun (Cordaen et al, 2002). Akne vulgaris pada remaja biasanya dimulai pada masa pubertas, ketika gonad mulai memproduksi dan melepaskan banyak hormon androgen (Fulton, 2009).
Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin menyatakan dari 62 sampel, perempuan lebih cenderung mengalami kejadian AV sebanyak 22 sampel (35,5%) dibandingkan laki-laki yaitu 17 sampel (27,4%). Hal ini sesuai dengan penelitian di Turki yang dilakukan oleh Kaymak et al pada tahun 2007 yang menyatakan bahwa dari 49 sampel dengan AV (+) banyak terjadi pada perempuan yaitu 30 orang (61,2%) sedangkan 19 orang (38,8%) berjenis kelamin laki-laki.
Berdasarkan tingkat keparahan AV, menurut Global Acne Grading System (GAGS), sampel dengan kejadian AV (+) dibagi menjadi 3, yaitu derajat ringan, derajat sedang, dan derajat berat. Kejadian AV (+) derajat ringan sebanyak 29 orang (46,8%), derajat sedang 10 orang (16,1%) dan tidak ada siswa yang mengalami AV (+) derajat berat maupun sangat berat (0%).
Berdasarkan hasil penelitian, dari 62 sampel, sampel terbanyak ada pada kategori underweight, dari 31 orang (50%) sebanyak 20 orang (32,3%) menderita AV (+), diikuti sampel dengan IMT normal sebanyak 26 orang (41,9%) dengan kejadian AV (+) sejumlah 15 orang (24,2%), selanjutnya sampel dengan kategori overweight/ obesitas dengan kejadian AV (+) sebanyak 4 orang (6,5%). Uji Chi Square menggunakan tabel 3x2 (p = 0,618) terhadap hubungan IMT dengan kejadian AV menunjukkan hubungan yang tidak signifikan. Namun karena terdapat cell yang nilai expected count <5, maka syarat untuk uji Chi Square tidak terpenuhi, sehingga digunakan uji Fisher Exact dan didapatkan p = 0,643 (p > 5) maka dinyatakan H1 ditolak dan H0 diterima, yang berarti tidak terdapat hubungan yang signifikan antara IMT dengan kejadian AV. Hasil uji analisis ini
sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Bataille et al pada tahun 2002 yang menunjukkan bahwa tidak ada pengaruh yang signifikan antara obesitas dengan AV pada perempuan kembar.
Hasil penelitian yang menunjukkan IMT tidak berpengaruh secara signifikan terhadap kejadian AV karena ada beberapa faktor lain yang tidak dapat dikendalikan pada penelitian ini. Faktor-faktor tersebut antara lain faktor genetik, stress, diet, dan iklim.
Penelitian di Italia yang dilakukan oleh Borgia et al pada tahun 2004, mengemukakan bahwa tidak ada kaitan antara IMT dengan keparahan AV (p = 0,09). Obesitas berhubungan hiperandrogenisme perifer yang berkaitan dengan peningkatan produksi sebum (Huppert et al, 2009). Obesitas membuat efek resistensi insulin relatif, hiperinsulinemia kronik, kenaikan IGF-1 bioaktif, dan menghambat sintesis hepatik dari SHBG (sex hormone binding globulin). (Vainio dan Bainchini, 2002). Penurunan SHBG berpotensi menaikkan kadar testosteron bebas yang akan menyebabkan hiperandrogenisme perifer sehingga mampu meningkatkan keparahan AV, tetapi faktor genetik juga memainkan peran dalam sintetis dan metabolisme SHBG. (Borgie et al, 2004)
Hal di atas juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Kaymak et al di Turki pada tahun 2007 yang mengemukakan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara IMT dengan tingkat keparahan AV, namun ada korelasi positif antara kadar lemak dalam tubuh dengan tingkat keparahan AV. Indeks glikemik, IGF-1, dan serum leptin tidak memainkan peran utama dalam patogenesis AV. Pada orang dewasa, resistensi insulin dapat terlihat pada kelebihan berat badan, sedangkan pada remaja terdapat faktor-faktor selain resistensi insulin dalam patogenesis AV. Perubahan hormonal, faktor genetik, stress dan faktor lingkungan juga harus diperhatikan. Dalam hal ini, IMT bukan merupakan cara yang akurat untuk menentukan kadar lemak dalam tubuh sehingga memberikan hasil yang tidak signifikan.
KESIMPULAN
Tidak ada hubungan antara Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan kejadian akne vulgaris (AV) di SMA Negeri 3 Klaten.
SARAN
1. Perlu dilakukan penelitian tentang hubungan resistensi insulin dengan timbulnya akne vulgaris.
2. Instrumen pengambilan data yang lebih akurat yaitu dengan timbangan digital sehingga hasil lebih teliti dan dengan pemeriksaan fisik langsung oleh dokter yang berkompeten.
3. Tidak terbuktinya IMT berpengaruh terhadap kejadian AV bukan berarti dapat mengesampingkan faktor tersebut dalam mengedukasi pasien, mengingat cukup banyak jurnal yang menyatakan bahwa IMT berpengaruh secara signifikan terhadap kejadian AV.
DAFTAR PUSTAKA
Abulnaja, K.O., 2009 Changes in Hormone and Lipid. Profil of Obese Adolescent Saudi Females with Acne Vulgaris. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 42: 501-505
Arief, T.M., 2003. Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Klaten : CSGF, pp : 126-7
Arisman., 2007. Gizi dalam Daur Kehidupan. Jakarta : EGC, pp 193
Ashton.R, dan Barbara., 2005. Differential Diagnosis in dermatology. British Library Cataloguing in Publication Data. United Kingdom
Azwar, A., 2004. Tubuh Sehat dan Ideal dari Segi Kesehatan. Seminar Kesehatan Obesitas, FKM UI : Depok
Bataille, V., Snieder H, MacGregor AJ, Sasieni P, Spector TD. The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: a twin study of acne in women. J invest Dermatol 2002; 119: 1317-22
Borgia, F, Cannava. S, dan Guarneri. F., 2004. Correlation between Endocrinological Parameters and Acne Severity in Adult Women. Acta Derm Venereol. 84 : 201-4
Cordaen, L, Lindenberg. S, Hurtado. M, Hill. K, Eaton.B, dan Miller. J.B., 2002. Acne Vulgaris. Arch Dermatol. 138:1584-1590
Diamanti-Kandarakis, E, dan Bergiele. A., 2001. The influence of Obesity on Hiperandrogenisme and Infertility in The Female. Obes Rev. 2: 231-8 Dreno, B , Daniel, F, Allaert, F.A, dan Aube, I. 2003. Acne : evolution of the
clinical practice and therapeutic management of acne between 1996 and 2000. European Journal of Dermatology. 13(2): 166-70
Fulton, J., 2009. Acne Vulgaris. eMedicine Articles. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/1069804 (Accesed : Desember 27. 2013)
Ghodsi, S.Z, Orawa, H, and Zouboulis, C.C. 2009. Prevalence, severity, and severity risk factors of acne in high school pupils : a community-based study. Journal of Investigative Dermatology. 129:2136-41
Ismail. N.H, Zahara. A.M, dan Noor. Z.A., 2012. High Glycemic Load Diet, Milk and Ice Cream Consumption Are Related to Acne Vulgaris in Malaysian Young Adult : a case control study. BMC Dermatology. 12:13
Kaymak, Y, Esra A, Nisel I, Aysun B, Demet G, dan Bulent C. 2007. Dietary glycemic index and glucose, insulin, like Growth Factor-I, insulin-like growth factor binding protein 3 and leptin levels in patien with acne. J.am Acad Dermatol ; 57 : 819-23
Pawin, H, Beylot.C, Chivot.M, Faure.M, Poli. F, Revuz.J, dan Dreno. B., 2004. Physiophatology of Acne Vulgaris : recent data, New Understanding of The Treatments. Eur J Dermatol. 14 : 4-12
Purwaningdyah, RA Khalida, Nelva KJ. Profil Penderita Akne Vulgaris pada Siswa-Siswi di SMA Shafiyyatul Amaliyyah Medan. E-Journal FK USU : vol.1 No.1, Februari 2013
Smith. R.N, Neil. J.M, Anna. B, Henna.M, dan George.A.V., 2007. A Low Glycemic Loud Diet, Improves Symptoms in Acne Vulgaris Patients. An J Clin Nutr . 86 : 107-15
Tsai, M.C, Wenchieh. Y.W, Cheng-Yu, Guan-Yu, dan Tzung-Jen., 2006, Higher Body Mass Index is a significant risk factor for Acne Formation in Schoolchildern. Eur J Dermatol . 16(3) : 251 : 3
Wasitaatmadja, S.M., 2007. Akne, Erupsi Akneiformis, Rosasea, Rinofima. Dalam : Djuanda, A. (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta : Balai Penerbit FK UI pp:254-60
Widjaja, E.S., 2000. Rosasea dan Akne Vulgaris. Dalam : Marwali Harahap. (ed). Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokrates pp: 31-45
Zaenglein. A.L, Emmy. M.G, Diane.M.T, dan John.S.S., 2010. Acne Vulgaris and Acneiform Eruption. Dalam : Wolff.K. Goldsmith.L, Katz.S, Gilchrest, B.A, Paller.A, dan Leffell. D.J (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7 edition Volume Two. New York : McGraw Hill, pp: 690-3
