i
TESIS
PENGARUH METHYLCOBALAMIN TERHADAP SKOR NEUROPATI DAN HILANGNYA SENSASI PROTEKTIF PADA PASIEN PENYAKIT
GINJAL KRONIS DENGAN NEUROPATI UREMIKUM
TRI SUPRIYANTO S 961007009
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/
RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA 2015
ii
Telah diuji dan diseminarkan pada hari selasa, 22 September 2015 Di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS – RSUD Dr. Moewardi Surakarta,
Penelitian Tugas Akhir yang berjudul :
PENGARUH METHYLCOBALAMIN TERHADAP SKOR NEUROPATI DAN HILANGNYA SENSASI PROTEKTIF PADA PASIEN PENYAKIT
GINJAL KRONIS DENGAN NEUROPATI UREMIKUM
Ketua Program Studi PPDS I Ilmu Penyakit Dalam FK UNS / RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Dr. dr. Sugiarto, SpPD, KEMD, FINASIM NIP. 19620522 198901 1 001
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS / RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Prof. Dr. dr. H.M. Bambang Purwanto, Sp.PD-KGH, FINASIM NIP. 19480719 197609 1 001
iii Telah diuji pada
Hari Selasa, Tanggal : 22 September 2015
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Dr. Hari Wuyoso, dr, SpF, MM Anggota :
1. Prof. Dr. dr. H.M. Bambang Purwanto, Sp.PD-KGH, FINASIM 2. Dr. dr. Sugiarto, SpPD, KEMD, FINASIM
iv
MOTTO
“Sesungguhnya sesudah kesulitan itu ada kemudahan” (QS. Al-Insyirah : 6)
“...Allah akan meninggikan orang-orang yang beriman diantara kamu dan orang-orang yang diberi ilmu pengetahuan beberapa derajat...”
(QS. Al Mujadilah : 11)
“Diantara kebaikan islamnya seseorang itu meninggalkan apa yang tidak bermanfaat” ( HR. Turmudzi )
v
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur Alhamdulillahirabbil’alamin penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala limpahan kasih sayang, rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusunan usulan tesis yang berjudul : Pengaruh Methylcobalamine Terhadap Neuropati Uremikum pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis Stadium V Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta ini dapat terselesaikan. Penelitian ini untuk memenuhi sebagian persyaratan dalam menyelesaikan Program Pasca Sarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang tulus dan penghargaan yang tinggi kepada:
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.S., selaku Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan kemudahan penulis dalam melaksanakan pendidikan Pascasarjana Program studi Magister Kedokteran Keluarga minat utama Biomedik.
2. Prof. Dr. M. Furqon Hidayatullah, M.Pd sebagai Direktur Program Pascasarjana UNS beserta staf atas kebijakannya yang telah mendukung dalam penulisan usulan penelitian tesis ini.
3. Prof. Dr. HM. Bambang Purwanto, dr., SpPD-KGH., FINASIM selaku Pembimbing I dan Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/ RSUD Dr Moewardi yang telah memberikan ijin, bimbingan dan pengarahan dalam penyusunan usulan tesis ini, serta memberikan kemudahan penulis dalam melaksanakan program pendidikan Pascasarjana dan PPDS I Ilmu Penyakit Dalam.
4. Dr. Sugiarto, dr., SpPD-KEMD., FINASIM Kepala Program Studi PPDS I Interna dan sebagai pembimbing II, yang telah membimbing dan memberikan pengarahan dalam penyusunan tesis ini, serta memberikan kemudahan penulis dalam melaksanakan program pendidikan Pascasarjana dan PPDS I Ilmu Penyakit Dalam.
vi
5. Drs. Sumardi, MM selaku pembimbing/ konsultan statistik penelitian, yang dengan kesabaran telah membimbing dan memberikan pengarahan dalam penyusunan usulan tesis.
6. Endang Agustina, dr., MKes sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi beserta seluruh jajaran staf direksi yang telah berkenan dan mengijinkan untuk menjalani program pendidikan PPDS interna.
7. Prof. Dr. AA. Subiyanto, dr., MS sebagai Kepala Program Studi Magister Kedokteran Keluarga yang telah memberikan dorongan dan arahan kepada penulis untuk pelaksanaan dan penulisan tesis ini.
8. Dr. Hari Wujoso, dr., SpF, M.M sebagai Ketua Tim Penguji Program Studi Magister Kedokteran Keluarga yang telah memberikan masukan dan arahan kepada penulis untuk kesempurnaan tesis ini.
9. Prof. Dr. Hartono, dr., MSi selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta, yang telah memberikan kemudahan dan dukungan kepada penulis selama menjalani pendidikan PPDS Ilmu Penyakit Dalam.
10. Seluruh Staf Pengajar Ilmu Penyakit Dalam FK UNS/ RSUD Dr Moewardi Surakarta Alm.Prof.Dr.HA Guntur Hermawan dr.SpPD KPTI FINASIM, Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr. SpPD KR FINASIM, Prof. Dr. Djoko Hardiman, dr. SpPD KEMD FINASIM, Suradi Maryono, dr. SpPD KHOM FINASIM, Sumarmi Soewoto dr. SpPD KGER FINASIM, Tatar Sumandjar, dr. SpPD KPTI FINASIM, Tantoro Harmono, dr. SpPD KGEH FINASIM, Tri Yuli Pramana, dr. SpPD KGEH FINASIM, P Kusnanto, dr. SpPD KGEH FINASIM, Supriyanto Kartodarsono, dr. SpPD FINASIM, Supriyanto Muktiatmojo, dr. SpPD FINASIM, Dhani Redhono, dr. SpPD KPTI FINASIM, Wachid Putranto, dr. SpPD FINASIM, Arifin, dr. SpPD FINASIM, Fatichati Budiningsih, dr. SpPD, Agung Susanto, dr. SpPD, Arief Nurudin, dr. SpPD, Agus Joko Susanto, dr. SpPD, Yulyani Werdiningsih, dr. SpPD, Sri Marwanta, dr.SpPD. Mkes, Aritantri, dr.SpPD dan Bayu Basuki Wijaya, dr. SpPD. Mkes, Eva Nia, dr. SpPD. Mkes, Evi N, dr. SpPD. Mkes, R. Satrio, dr. SpPD.Mkes, dr Ratih SpPD, dr Yudhi Hadjianto, SpPD.Mkes
vii
yang telah memberi dorongan, bimbingan dan bantuan dalam segala bentuk sehingga penulis bisa menyelesaikan penyusunan tesis.
11. Segenap dosen Program Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah membekali ilmu pengetahuan yang sangat berarti bagi peneliti.
12. Kedua orangtuaku ibu Kadinem, bapak Suwondo, istriku ny Mas’udah, buah hatiku Yurham Qouli Utomo, Daris Attaqi, Luthfiya Qolbi serta sanak saudara tercinta yang telah memberikan dorongan baik moril maupun materil dalam menjalani pendidikan PPDS I Interna.
13. Seluruh teman sejawat residen Penyakit Dalam yang telah memberikan dukungan dan bantuan kepada penulis baik dalam penelitian ini maupun selama menjalani pendidikan
14. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu, yang telah membantu penulis baik dalam menjalani pendidikan maupun dalam penelitian ini.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan tesis ini masih banyak terdapat kekurangan, untuk itu penyusun mohon maaf dan sangat mengharapkan saran serta kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini.
Surakarta, Juli 2015 Penyusun
viii
Tri Supriyanto, S 961007009. 2015. Pengaruh Methylcobalamin Terhadap Skor Neuropati Dan Hilangnya Sensasi Protektif Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis. Dengan Neuropati Uremikum. TESIS. Pembimbing I : Prof.Dr.dr.H.M.Bambang Purwanto, Sp.PD, KGH, FINASIM. Pembimbing 2: Dr.dr.H.Sugiarto,Sp.PD, KEMD, FINASIM. Program Studi Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana, UNS Surakarta.
ABSTRAK Latar Belakang
Methylcobalamin sangat penting untuk sintesis DNA, menurunkan homocystein, co-faktor untuk sintesis metionin dan berperan dalam metabolisme asam folat. Sehingga, pemberian methylcobalamin diharapkan bisa menurunkan neuropati uremikum pada penyakit ginjal kronik yang ditandai dengan penurunan skor neuropati dan penurunan skor hilangnya sensasi protektif.
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh methylcobalamin injeksi terhadap skor neuropati dan hilangnya sensasi protektif pada pasien PGK dengan neuropati uremikum.
Metode Penelitian
Penelitian ini adalah eksperimental Randomized Control Trial. Subjek penelitian yang mengikuti hingga selesai 30 pasien PGK (15 perlakuan ;15 kontrol). Penghitungan skor neuropati dengan neuropathy simptom score, hilangnya sensasi protektif dengan monofilament. Analisis statistic menggunakan mann whitney test, t test, Wilcoxon, dengan signifikansi p<0.05.
Hasil Penelitian
Skor neuropati sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok kontrol =7,13±1,85 vs 6,60±1,50 (p= 0,072), tidak ada perbedaan bermakna. Skor hilangnya sensasi protektif sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok kontrol 4,07±1,67 vs 3,87±1,13 (p= 0,458), tidak ada perbedaan bermakna.
Skor neuropati sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok perlakuan = 6,87±1,30 vs 3,87 ± 1,81 (p= 0,001), ada penurunan secara bermakna. Skor hilangnya sensasi protektif sebelum dan sesudah penelitian pada kelompok perlakuan = 6,87±1,30 vs 3,87 ± 1,81 (p= 0,001) dan 3,07±1,28 vs 1,22 ± 0,41 (p=0,001), ada penurunan secara bermakna.
Perbandingan delta skor neuropati pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan = 0,53±1,06 vs 3,00±0,93 (p=0,001), ada perbedaan secara bermakna. Perbandingan delta hilangnya sensasi protektif pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan = 0,20±1,01 vs 1,87±0,99 (p=0,001), ada perbedaan secara bermakna
Kesimpulan
Pemberian methylcobalamin menurunkan skor neuropati dan hilangnya sensasi protektif secara bermakna pada pasien penyakit ginjal kronis dengan neuropati uremikum
Kata kunci:
Methylcobalamin, neuropati uremikum, skor neuropati, skor hilangnya sensasi protektif, penyakit ginjal kronis.
1
Tri Supriyanto, S 961007009, Effect of Methylcobalaminon for score neuropaty and loss of protektife sensation to patient with chronic kidney disease. THESIS. Adviser I :Prof.Dr.dr.H.BambangPurwanto, SpPD,KGH,FINASIM. Adviser II :Dr.dr.H.Sugiarto,Sp.PD, KEMD, FINASIM. Study Program of Family Medicine, Post Graduate School Program, Sebelas MaretUniversity of Surakarta.
ABSTRACT Background
Methylcobalamin is most important for cellular DNA synthesize to diminish homocysteine, co-factor of methyonin synthesize and has a role of folic acid metabolism. There for, giving Methylcobalamin will reduce neuropaty uremicum accident on patient with chronic kidney disease stage V. It will be shown with reduction of score neuropaty and discrease loss of protektife sensation.
Objectives
This study aims to prove and determine the effect of methylcobalamin on the score neuropaty ang loss of protektife sensation.
Methods
This study was a randomized double-blind experimental Control Trial. Subjects completed the study were followed up 30 patients with chronic kidney disease stage V (15 methylobalamin ;15 placebo). Score neuropaty with neuropaty symptom score and sensitifitas neuro with monofilament. Statistical analysis using the Mann Whitney test, t test, Wilcoxon, with significance p <0.05.
Results
Score neuropathy and loss of protektife sensation before and after treatment in the control group =7,13±1,85 vs 6,60±1,50 (p= 0,072) dan 4,07±1,67 vs 3,87±1,13 (p= 0,458).
Score neuropathy and loss of protektife sensation before and after treatment in the treated group = 6,87±1,30 vs 3,87 ± 1,81 (p= 0,001) dan 3,07±1,28 vs 1,22 ± 0,41 (p=0,001)
Comparison delta score neuropathy in the control group and treated group = 0,53±1,06 vs 3,00±0,93 (p=0,001). Comparison delta loss of protektife sensation in the control group and treated group = 0,20±1,01 vs 1,87±0,99 (p=0,001)
Conclusion
Methylcobalamin supplementation reduce score neuropaty and reduce loss of protektife in patient with chronic kidney disease stage V who had haemodialize adequate.
Keywords: Methylcobalamin, neuropathy uremicum, score neuropathy, loss of protektife sensation, chronic kidney disease .
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
PENGESAHAN ... ii
MOTTO ... iv
UCAPAN TERIMA KASIH ... v
ABSTRAK ... viii
ABSTRACT ... ix
DAFTAR ISI ... x
DAFTAR TABEL ... xii
DAFTAR GAMBAR ... xiii
DAFTAR SINGKATAN ... xiv
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1 A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 2 C. Tujuan Penelitian ... 2 D. Manfaat Penelitian ... 3 BAB 2 LANDASAN TEORI ... 4
A. Tinjauan Pustaka ... 4
1. Penyakit Ginjal Kronis ... 4
2. Etiologi Penyakit Ginjal Kronis ... 5
3. Pendekatan Diagnostik Penyakit Ginjal Kronis ... 6
4. Program Terapi GGK ... 7
5. Komplikasi Gagal Ginjal Kronik ... 9
6. Methylcobalamin ... 11
B. Originalitas Penelitian ... 14
C. Kerangka Pikir ... 15
3
BAB 3 METODE PENELITIAN ... 18
A. Jenis Penelitian ... 18
B. Tempat Penelitian ... 18
C. Populasi Sampel ... 18
D. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel... 18
E. Besar Sampel ... 19
F. Identifikasi Variabel ... 20
G. Definisi Operasional ... 21
H. Cara Kerja ... 21
I. Desain Analisis Statistik ... 22
J. Alur Penelitian ... 23
BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 26
A. Karakteristik Obyek Penelitian ... 26
B. Pembahasan ... 37
1. Pendekatan Prinsip Ontologi ... 37
2. Pendekatan Prinsip Epistomologi ... 38
3. Pendekatan Prinsip Axiology ... 39
C. Keterbatasan Penelitian ... 40
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN ... 41
A. Kesimpulan ... 41
B. Saran ... 41
4
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Kriteria PGK ... 4 Tabel 2.2. Klasifikasi PGK atas dasar derajat penyakit dan rencana
penatalaksanaannya ... 5 Tabel 2.3. Molekul Uremikum pada pasien PGK ... 10 Tabel 2.4. Daftar penelitian sebelumnya mengenai efek metilcobalamin
terhadap neuropati uremikum. ... 14 Tabel 3.1 Definisi Operasional... 21 Tabel 3.2 Neuropathy Symptom Score ... 24 Tabel 4.1. Perbandingan Jenis Kelamin Kelompok Kontrol dan
Kelompok Perlakuan ... 27 Tabel 4.2. Perbandingan Umur Kelompok Kontrol dan Kelompok
Perlakuan ... 28 Tabel 4.3. Perbandingan Variabel Karakteristik Klinis Awal pada
Kelompok Kontrol dan Kelompok Perlakuan ... 29 Tabel 4.4. Perbandingan Skor Neuropati dan Monofilamen pada
Kelompok Kontrol dan Perlakuan di Kondisi Sebelum Perlakuan ... 32 Tabel 4.5. Perbandingan Skor Neuropati dan Monofilamen Kelompok
Kontrol dan Perlakuan pada Kondisi Sesudah Perlakuan. ... 33 Tabel 4.6. Perbandingan Skor Neuropati dan Monofilamen Sebelum dan
Sesudah Perlakuan pada Kelompok Kontrol... 34 Tabel 4.7. Perbandingan Skor Neuropati dan Monofilamen Sebelum dan
Sesudah Perlakuan pada Kelompok Perlakuan ... 35 Tabel 4.8. Perbandingan Delta-skornrpt dan Delta-monofilamen pada
5
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Algoritme Program Terapi PGK ... 8
Gambar 2.2 Metabolisme Homocystein. ... 12
Gambar 2.3 Peran methylcobalamin terhadap sel saraf. ... 13
Gambar 2.4 Kerangka Konseptual ... 15
Gambar 3.1 Diagram alur pemeriksaan Neuropati uremikum ... 22
Gambar 3.2 Alur Penelitian ... 23
Gambar 3.3 Titik pemeriksaan monofilament ... 25
6
DAFTAR SINGKATAN CKD : Chronic Kidney Disease
CN-B12 : Cyanocobalamine CRP : C-reactive protein DNA : Deoxyribo Nucleic Acid GGK : Penyakit Ginjal Kronis
Hcy : Homocysistein
Hhcy : Hiperhomocysistein
HD : Hemodialisis
KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative LFG : Laju Filtrasi Glomerulus
LES : Lupus Eritematosus Sistemik
NADPH : Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate NO : Nitric Oxide
NSS : Neuropathy Symptom Score PGK : Penyakit Ginjal Kronis PJV : Penyakit Jantung Vaskuler ROS : Reactive Oxygen Species
SAH : S-adenosyl homosistein
