FAAL PARU PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG
MENJALANI HEMODIALISIS REGULER DENGAN ATAU
TANPA HIPERTENSI PULMONAL
TESIS
Oleh
Hasnah Siregar
NIM 087101005
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
FAAL PARU PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG
MENJALANI HEMODIALISIS REGULER DENGAN ATAU
TANPA HIPERTENSI PULMONAL
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
Hasnah Siregar
NIM 087101005
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : FAAL PARU PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS REGULER DENGAN ATAU TANPA HIPERTENSI PULMONAL
Nama Mahasiswa : Hasnah Siregar NIM : 087101005
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik-Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Pembimbing Pertama
dr. Alwinsyah Abidin, SpPD, KP NIP. 19510401 197711 1001
Pembimbing Kedua Pembimbing Ketiga
dr. E.N Keliat, SpPD, KP dr. Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD-KGH NIP. 19520713 198203 1002 NIP. 19501011 198012 1001
Ketua Program Studi Ketua Departemen Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam
dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dr. Salli R Nasution SpPD-KGH NIP. 19530625 198201 1001 NIP.19540514 198110 1002
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hasnah Siregar NIM : 087101005
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-ekslusif (Non-exclusive
Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
FAAL PARU PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISIS REGULER DENGAN ATAU
TANPA HIPERTENSI PULMONAL
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-ekslusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan Pada Tanggal : Mei 2013 Yang menyatakan
Telah diuji pada
Tanggal : 5 Juni 2013
Panitia Penguji Tesis
Ketua : Prof. dr. Harris Hasan SpPD-SpJP(K) Anggota :
1. Prof. dr. Harris Hasan SpPD, SpJP (K)
2. Dr.Zulhelmi Bustami SpPD-KGH
ABSTRAK
“FAAL PARU PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIS YANG MENJALANI HEMODIALISIS REGULER DENGAN ATAU
TANPA HIPERTENSI PULMONAL”
Hasnah Siregar, Alwinsyah Abidin, E.N. Keliat, Abdurrahim Rasyid Lubis Divisi Pulmonologi dan Alergi-Immunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Pendahuluan
Penyakit ginjal kronik (PGK) yang menjalani hemodialisis (HD) reguler dan komplikasinya merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Salah satu komplikasinya adalah hipertensi pulmonal (HTP). Pada beberapa penyakit juga dijumpai kelainan pada pembuluh darah paru dan ginjal secara bersamaan.
Tujuan
Untuk mengetahui faal paru pada pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler dengan HTP dan tanpa HTP .
Metode
Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang yang bersifat analisis deskriptif terhadap pasien PGK stadium 5-D yang menjalani HD reguler . Sampel dibagi menjadi dua grup berdasarkan hasil ekokardiografi, grup I ( 28 orang dengan HTP) dan grup II (28 orang tanpa HTP). Pemeriksaan Spirometri dilakukan sebelum dan setelah menjalani 1 sesi hemodialisis, menggunakan alat dan pemeriksa independen yang sama.
Hasil
Dari 28 orang sampel pada grup I, 18 orang adalah pria (64.3%) dan 10 orang wanita (35.7%) dengan rerata usia 56.17 ± 11.63 tahun (rentang 36-76 tahun), durasi HD 28.39 ± 17.32 bulan (rentang 5-80 bulan),dan Hb 9.8 ± 0.97 mg/dl (rentang 7.6-12.1 mg/dl). Abnormalitas foto toraks didapatkan 1 orang (3.57%) . Pada grup II terdapat 17 orang pria (60.7%) dan 11 orang wanita (39.3) dengan rerata usia 42.57 ± 12.38 tahun (rentang 20-69 tahun), durasi HD 8.50 ± 4.20 bulan (rentang 3-18 bulan), Hb 9.4 ± 1.33 mg/dl (rentang 6.8-12.4 mg/dl) dan tidak dijumpai kelainan foto toraks. Dijumpai perbedaan variabel karakteristik dasar pada variabel durasi HD. Grup I memiliki durasi HD yang lebih lama daripada grup II (28.39 ± 17.32 vs 8.21 ± 4.20 bulan, p<0.01). Pada pemeriksaan spirometri didapatkan perbedaan FEV1, FVC, FEV1/FVC yang bermakna di antara kedua grup (p<0.01). Tidak didapati perbedaan hasil spirometri yang bermakna antara sebelum dan setelah hemodialisis baik pada grup hipertensi pulmonal ataupun tanpa hipertensi pulmonal.
Kesimpulan
Disimpulkan bahwa adanya perbedaan faal paru pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis reguler dengan hipertensi pulmonal dibandingkan tanpa hipertensi pulmonal.
Kata kunci: Penyakit Ginjal Kronik, Hemodialisis, Hipertensi pulmonal,
ABSTRACT
“Lung Function of End Stage Renal Disease Patients on regular
Haemodialysis with or without pulmonary hypertension”
Hasnah Siregar, Alwinsyah Abidin, E.N. Keliat, Abdurrahim Rasyid Lubis Division of Pulmonology-Allergy and Immunology
Department of Internal Medicine Medical Faculty, University of Sumatera Utara
Introduction :
To determine the lung function test among ESRD patients on regular HD with or without PHT.
Methods :
This was an analytic descriptive cross sectional study, conducted to ESRD patients who had undergo HD. Samples divided into two groups based on echocardiography results. Group I (28 patients with PHT) and group II (28 patients without PHT). The spirometry testing before and after one session of HD, measured using a single device and independent operator.
Results :
from 28 orang samples in group I, 18 orang was male (64.3%) and 10 was female (35.7%) with mean age 56.17 ± 11.63 years ( range 36-76 years), duration of HD 28.39 ± 17.32 month (range 5-80 month),dan Hb 9.8 ± 0.97 mg/dl ( range 7.6-12.1 mg/dl). The abnormality of chest x-ray was found in one patient. Group II consist of 17 male (60.7%) and 11 female (39.3) mean age 42.57 ± 12.38 years (range 20-69 years), duration of HD 8.50 ± 4.20 month (range 3-18 month), Hb 9.4 ± 1.33 mg/dl (range 6.8-12.4 mg/dl), absent of chest x-ray abnormality. There are differences in baseline characteristics variable between the two groups in the variable of HD duration. Group I had longer duration than group II (28.39 ± 17.32 vs 8.21 ± 4.20 month, p<0.01). FEV1, FVC, FEV1/FVC was significantly different between the two groups (p<0.01). There were no significantly different in spirometry results between before and after HD, neither in PHT group nor without PHT
Conclusion :
There are differences of lung function testing of ESRD patients on regular HD between with PHT compared to without PHT.
Key Words : chronic kidney disease, haemodialysis, pulmonal hypertension,
pulmonary arterial pressure, spirometry.
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah
Subhanahu wa Ta’ala, yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.
2. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.
3. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH dan DR. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, selaku mantan Kepala Departemen dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK-USU saat penulis diterima sebagai Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis. Terimakasih atas kesempatan, dukungan dan bimbingan yang telah diberikan.
4. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Alwinsyah Abidin SpPD-KP, Dr. E.N Keliat,
SpPD-KP, dan Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD-KGH selaku
5. Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD-KGH yang telah memberikan usulan
judul penelitian sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini. Terimakasih banyak atas kesempatan, bimbingan, semangat dan dorongan yang tak henti-hentinya agar penulis bisa menyelesaikan penelitian.
6. Para Guru Besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr.
Bachtiar Fanani Lubis, KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum,
SpPD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Azhar Tanjung,
SpPD-KP-KAI, SpMK, Prof. Dr. OK. Moehadsjah, SpPD-KR, Prof. Dr.
Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution,
SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Azmi S. Kar,
SpPD-KHOM, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH, Prof.
Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik,
SpPD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis
menjalani pendidikan.
7. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru penulis : Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH, Dr. Salli Roseffi Nasution,
Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, SpPD-KGH, Dr. A Adin
Sutan Bagindo, SpPD-KKV, Dr. Lufti Latief, SpPD-KKV, Dr. T.
Bachtiar Panjaitan, SpPD; Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (alm),
Dr.OK. Alfien Sjukran, SpPD-KEMD (alm), Dr. R. Tunggul Ch
Sukendar, SpPD-KGH (alm), Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH
(alm), semoga Allah SWT memberikan yang tempat terbaik bagi para
almarhum di sisi-Nya; Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (FIHA), Dr. Zainal
Safri, SpPD, SpJP, DR. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, Dr.
Mardianto, SpPD-KEMD, Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD, Dr. Sri
Maryuni Sutadi, SpPD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH,
DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Leonardo Basa Dairi,
SpPD-KGEH, Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH, Dr. Rustam Effendi YS,
SpPD-KGEH, Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, Dr. Sugiarto Gani,
SpPD, Dr. Savita Handayani, SpPD, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr.
Umar Zein, SpPD-KPTI, DTM&H, Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr.
Keliat, SpPD-KP, Dr. Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, Dr. Pirma Siburian,
SpPD-Kger, DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, Dr. Syafrizal
Nasution, SpPD, Dr. Alwi Thamrin, SpPD, serta para guru lainnya yang
tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan. Penulis haturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga.
8. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan
fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.
9. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
10. DR. Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang
telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.
11. Prof. Dr. Abdul Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-Kpsi, Prof. Dr. Gontar
Alamsyah Siregar, Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH yang telah
memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk PPDS Ilmu Penyakit Dalam, serta kepada yang telah membantu membuka jalan bagi penulis untuk menjadi bagian dari keluarga besar Ilmu penyakit dalam. 12. Seluruh perawat Unit Hemodialisis Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam
Malik Medan dan Rumah Sakit Umum Daerah Dr Pirngadi Medan,
tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
13. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat : Dr. Era Muliana, M.Ked (PD), SpPD, Dr. Theresia Susilo, M.Ked (PD),
SpPD, Dr. Faisal Rozi Sembiring, M.Ked (PD), SpPD, Dr. Ferry
Ludin Tambunan, Dr. Cut Mela Yunita Sari dan Dr. Yenny Fitrika
serta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan dan kerja sama dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
14. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah
bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini.
15. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan
tesis ini dapat terwujud.
16. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kak Lely Husna, Deni, Yanti, Wanti, Tanti, Erjan, Fitri, Ita dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan tugas pendidikan.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada
kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda H. Sudiro Siregar dan ibunda
Hj. Salmi, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah
melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak akan pernah bisa penulis membalas jasa-jasa Ayahanda dan Ibunda. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesehatan, kebahagiaan, rahmat dan karuniaNya kepada orangtua penulis. Amin.
Terima kasih tak terhingga juga penulis haturkan kepada Bapak/Ibu
mertua, Drg. Darwis (alm) dan Hj. Nurhayati Karsono yang telah mendukung,
mendoakan, serta memberikan semangat. Semoga allah SWT selalu memberikan segala kebaikan kepada ibu mertua penulis dan memberikan kepada alm. ayah mertua penulis tempat yang indah di sisiNya.
Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada suami tercinta, Dr. Firman Alamsyah SpOG, atas cinta kasih yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan, semangat serta pengorbanan luar biasa darinya yang menjadi kekuatan bagi penulis dalam menjalani pendidikan. Juga kepada putri tersayang penulis, Alya Shafira Firman dan Tara Aurelia
pendidikan dalam mewujudkan cita-cita, mami mohon maaf atas waktu yang tersita sehingga kebersamaan kita tidak sempurna. I love you forever. Semoga pencapaian penulis mendapat keberkahan dari Allah SWT. dan memberi kebahagiaan dan kesejahteraan bagi keluarga. Amin.
Terima kasih sebesar-besarnya kepada adik kandung penulis, H. Hasian
Siregar, ST, MM, dan adik ipar penulis Dewi Damayanti, SE, MSi serta
keluarga besarku yang telah banyak memberikan semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan pencapaian keluarga besar yang dicita-citakan bersama.
Akhirnya kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu pada kesempatan ini penulis ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti Pendidikan Ilmu Penyakit Dalam dan dalam penulisan tesis ini.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat.
Medan, Mei 2013
DAFTAR ISI
Daftar Singkatan dan Lambang... xii
Daftar Lampiran... xiii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan Masalah... 2
1.3 Hipotesa... 3
1.4 TujuanPenelitian... 3
1.5 Manfaat Penelitian... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pemeriksaan Fungsi Paru…... 4
2.1.1 Jenis pemeriksaan fungsi paru…... 4
2.1.2 Indikasi pemeriksaan fungsi paru ……… 2.1.3 Definisi nilai normal dalam pemeriksaan fungsi paru. 2.1.4 Teknik pemeriksaan Spirometri ……….. 2.1.5 Standarisasi pemeriksaan fungsi paru ………. 5 6 6 8 2.1.6 Pemeriksaan terhadap aliran udara di saluran Pernafasan... 2.1.7 Penyakit campuran restriktif dan obstruktif ………… 2.2 Penyakit Ginjal Kronik………... 2.2.1 Efek gagal ginjal kronis terhadap pernafasan………... 2.2.2 Efek gagal ginjal kronis dengan hemodialisis terhadap pernafasan………... 2.2.3 Efek gagal ginjal kronis dengan hemodialisis dengan hipertensi pulmonal terhadap pernafasan………. KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konseptual... 3.2 Defenisi Operasional... METODOLOGI PENELITIAN 21 21 4.1 Desain Penelitian... 23
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 23
4.3 Populasi Terjangkau... 23
4.4 Kriteria Inklusi... 23
4.5 Kriteria Eksklusi... 23
4.6 Besar Sampel... 24
4.7 Cara Penelitian... 24
4.9 Kerangka Operasional... 26 BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian... 27 5.2 Pembahasan...
5.3Keterbatasan Penelitian……… 32 34
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.2.1 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik……….. 13 2.3.1 Klasifikasi Hipertensi Pulmonal... 17 2.3.2
4.8.1 5.1.1
Klasifikasi Hipertensi Pulmonal berdasarkan Tekanan Arteri Pulmonalis ………...
Tabel 2x2 metode chi square………... Karakteristik Data Dasar...
19 25 28 5.1.2 Spirometri sebelum dan setelah hemodialisis……….. 30
DAFTAR GAMBAR
Spirometri pada penyakit paru obstruktif... Spirometri pada penyakit paru restriktif ……… Gambar spirogram dan kurva flow-volume pada keadaan normal, obstruktif dan restriktif...
Kerangka konseptual………..
Kerangka Operasional...
Alur penelitian……….. Durasi hemodialisis pada kedua grup………...
Gambaran spirometri pada grup hipertensi pulmonal... Gambaran spirometri pada grup non hipertensi pulmonal... Gambaran spirometri sebelum dan setelah hemodialisis pada
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian
pertama kali
Force Expiratory Volume 1 Second Penyakit Paru Obstruktif Kronis
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Persetujuan Komisi Etik Penelitian... 38 2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 39 3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 41 4 Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian... 42 5
6
Daftar Riwayat Hidup... Analisa Statistik - Chi-Square………...