Refrat Varicella

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Varicella adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh varicella zoster virus (VZV). Infeksi berulang dapat mengakibatkan terjadinya herpes zoster, dimana telah dikenal sejak lama. Infeksi varicella primer (cacar air) susah dibedakan dengan cacar sampai akhir abad ke-19. Pada tahun 1875, Steiner menunjukkan bahwa cacar air disebabkan oleh cairan vesikula yang berasal dari pasien dengan akut varicella. Observasi klinis mengenai hubungan antara varicella dan herpes zoster dibuat pada tahun 1888 oleh von Bokay,ketika anak-anak yang tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella setelah kontak dengan herpes zoster. VZV diisolasi dari kedua cairan vesikular yang berasal dari cacar air dan lesi zoster dalam kultur sel oleh Thomas Weller pada tahun 1954. Penelitian laboratorium virus itu selanjutnya menyebabkan pengembangan vaksin varicella hidup yang dilemahkan di Jepang pada 1970-an. Vaksin ini berlisensi untuk digunakan di Amerika Serikat pada Maret1995. Vaksin pertama untuk mengurangi risiko herpes zoster ini dilisensikan pada Mei 2006.2

Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes zoster (shingles). VZV memiliki kapasitas untuk bertahan dalam tubuh setelah infeksi (pertama) primer sebagai infeksi laten. VZV tetap dalam ganglia saraf sensorik. Infeksi primer menyebabkan terjadinya varicella (cacar air), sementara herpes zoster (shingles) adalah akibat dari infeksi berulang. Virus ini diyakini memiliki waktu kelangsungan hidup singkat di lingkungan. 1-2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Varicella adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh varicella zoster virus (VZV). Infeksi berulang dapat mengakibatkan terjadinya herpes zoster. Infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.3

EPIDEMIOLOGI

Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis kelamin.

 Usia

Pada orang yang belum mendapat vaksinasi, 90% kasus terjadi pada anak-anak dibawah 10 tahun terbanyak umur 5-9 tahun, 5% terjadi pada orang yang berusia lebih dari 15 tahun. Sementara pada pasien yang mendapat imunisasi, insiden terjadinya varicella secara nyata menurun.3

 Insiden

Sejak diperkenalkan adanya vaksin varicella pada tahun 1995, insiden terjadinya varicella terbukti menurun. Dimana sebelum tahun 1995, terbukti di Amerika terdapat 3-4 juta kasus varicella setiap tahunnya.3

 Transmisi

Transmisi penyakit ini secara aerogen maupun kontak langsung. Kontak tidak langsung jarang sekali menyebabkan varicella. Penderita yang dapat menularkan varicella yaitu beberapa hari sebelum erupsi muncul dan sampai vesikula yang terakhir. Tetapi bentuk erupsi kulit yang berupa krusta tidak menularkan virus. 3

 Musim

Di daerah metropolitan yang beriklim sedang, dimana epidemi varicella sering terjadi pada musim musim dingin dan musim semi.Di indonesia penyakit virus menyerang pada musim peraliahan antara musim panas ke musim hujan atau sebaliknya.1,3

PATOGENESIS

Masa inkubasi varicella 10-21 hari pada anak imunokompeten (rata-rata 14-17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi dikulit.

VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2-4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas. 1-3,6,8

Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi dikulit.2,4,5

Bagan 1 : Patogenesis varicella zooster Sumber : http://www.aventispasteur.co.id

GAMBARAN KLINIS

 Stadium Prodormal

Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang terjadi 1-2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten, gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan munculnya lesi dikulit. 1,3

 Stadium Erupsi

Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian meluas ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan

VZV

Saluran nafas, orofaring, ataupun konjungtifa

Replikasi virus perama (lymph node regional)

Limfe (viremia pertama) Pembulu darah

Retikulo endotel

Menyebar melalui pembulu darah (viremia kedua)

genital. Lesi pada varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat.1,2,8

Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah wajah dan dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 8-12 jam menjadi papul dan kemudian berkembang menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel yang terbentuk dengan dasar yang eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air diatas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampak vesikel seperti titik-titik embun diatas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah menjadi pustula. Lesi kemudian akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi (delle) dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-12 hari, kemudian krusta ini akan lepas dalam waktu 1-3 minggu. Pada fase penyembuhan varicella jarang terbentuk parut (scar), apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.1-3,8,9

Gambar 1 : Varicela Zooster Sumber : lelamustafa.blogspot.com

Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan terjadinya varicella intrauterine ataupun varicella neonatal. Varicella intrauterine, terjadi pada 20 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai mengalami atropi, kelainan neurologic maupun ocular dan mental retardation. Sedangkan varicella neonatal terjadi apabila seorang ibu mendapat varicella (varicella maternal) kurang dari 5 hari sebelum atau 2 hari sesudah melahirkan. Bayi akan terpapar dengan viremia sekunder dari ibunya yang didapat dengan cara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat perlindungan antibodi disebabkan tidak cukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada tubuh si ibu yang disebut transplasental antibodi. Sebelum penggunaan varicella zoster immunoglobulin (VZIG), angka kematian varicella neonatal sekitar 30%, hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan hepatitis yang fulminan. Tetapi jika si ibu mendapat varicella dalam waktu 5 hari atau lebih sebelum melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang cukup untuk membentuk dan mengedarkan antibodi yang terbentuk (transplasental antibodi) sehingga neonatus jarang menderita varicella yang berat.8,9,10

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Untuk pemeriksaanvirus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa test yaitu :

1. Tzanck smear

 Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells.

 Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.

 Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simpleks virus.

2. Direct fluorescent assay (DFA)

 Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.

 Hasil pemeriksaan cepat.

 Membutuhkan mikroskop fluorescence.

 Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.

 Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus.

3. Polymerase chain reaction (PCR)

 Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.

 Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF.

 Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%.

 Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster. 4. Biopsi kulit

Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian

DIAGNOSIS

Dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran lesi kulit yg khas : • Ada kontak 2-3 minggu sebelumnya

• Muncul setelah masa prodromal singkat & ringan • Lesi berkelompok dibagian sentral

• Perubahan lesi yg cepat dr makula, vesikula, pustula hingga krusta

• Terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan pd daerah yang sama

• Terdapat lesi mukosa mulut

• Umumnya px. Lab tak diperlukan lagi

DIAGNOSIS BANDING

 Hand-foot-mouth disease (intradermal balloning dan degenerasi retikular keratinosit)

 Herpes zoster generalisata (lebih sering menyerang dewasa, riwayat cacar air sebelumnya, ruam sejajar dermatom, nyeri hebat)

 Herpes simplex ( lesi berkelompok, nyeri hebat)

 Dermatitis kontak (riwayat kontak dengan bahan iritan)

 Impetigo (tak ada vesikel klasik, lebih sedikit ruam, lesi perioral/perifer

KOMPLIKASI

Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan sehingga jarang dijumpai komplikasi.Komplikasi yang dapat dijumpai pada varicella yaitu :

1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri

Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang berkisar antara 5-10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysepelas. Organisme infeksius yang

sering menjadi penyebabnya adalah streptococcus grup A dan staphylococcus aureus.

2. Scar

Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau streptococcus yang berasal dari garukan.

3. Pneumonia

Dapat timbul pada anak - anak yang lebih tua dan pada orang dewasa, yang dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden varicella pneumonia sekitar 1 : 400 kasus.

4. Neurologik

Acute postinfeksius cerebellar ataxia

 Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2-3 minggu setelah timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan.

 Manisfestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak adanya koordinasi dan dysarthria.

 Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella. Encephalitis

 Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu beberapa hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan confusion adalah gejala yang sering dijumpai.

 Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan encephalitis yang cepat dapat menimbulkan koma yang dalam.

 Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian berkisar 5-20 %.

 Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita. 5. Herpes zoster

Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Varicella zoster virus menetap pada ganglion sensoris.

Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty.Keadaan ini berhubungan dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah digunakan acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye sindrom mulai jarang ditemukan. 1-3,6,9,10

PENATALAKSANAAN Obat antivirus

 Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu penyembuhan akan lebih singkat.

 Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 - 72 jam setelah erupsi dikulit muncul.

 Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan famasiklovir.

 Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster : Neonatus :

Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari. Anak ( 2 -12 tahun) :

Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral selama 5 hari. Pubertas dan dewasa :

 Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari.  Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari.

 Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari. 1-3, 6,8,11

Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu :

 Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah.

 Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.

 Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat garukan. 1,4,6-8

PENCEGAHAN

Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak diperlukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan pada kelompok yang beresiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan mencegah ataupun mengurangi gejala varicella.

Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu : 1. Imunisasi pasif

 Menggunakan VZIG (Varicella zoster immunoglobulin).

 Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah terpajan VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah varicellla sedangkan pada anak imunokompromais pemberian VZIG dapat meringankan gejala varicella.

 VZIG dapat diberikan pada yaitu :

 Anak-anak yang berusia < 15 tahun yang belum pernah menderita varicella atau herpes zoster.

 Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita  varicella atau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi

terhadap VZV.

 Bayi yang baru lahir, dimana ibunya menderita varicella dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan.

 Bayi premature dan bayi usia ≤ 14 hari yang ibunya belum pernah menderita varicella atau herpes zoster.

 Anak-anak yang menderita leukaemia atau lymphoma yang belum pernah menderita varicella.

 Pemberian secara IM tidak diberikan IV

 Perlindungan yang didapat bersifat sementara. 2,4,6

2. Imunisasi aktif

 Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (Oka strain) dan kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun. Digunakan di Amerika sejak tahun 1995.

 Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71-100%.

 Vaksin efektif jika diberikan pada umur ≥ 1 tahun dan direkomendasikan diberikan pada usia 12-18 bulan.

 Anak yang berusia ≤ 13 tahun yang tidak menderita varicella direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua diberikan dalam 2 dosis (masing-masing 0,5 ml) dengan jarak 4-8 minggu.

 Pemberian secara subcutan.

 Efek samping : Kadang - kadang dapat timbul demam ataupun reaksi lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel, terjadi pada 3-5% anak - anak dan timbul 10-21 hari setelah pemberian pada lokasi penyuntikan.

 Vaksin varicella : Varivax.

 Tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena dapat Menyebabkan terjadinya kongenital varicella. 8,10,13

 Pengurus pusat ikatan dokter anak indonesia (PP-IDAI) sampai saat ini masi merekomendasikan vaksinasi pada anak di atas 5 tahun , satu kali pemberian.1

Kategori Rekomendasi Vaksinasi rutin pada anak Direkomendasikan dalam 2 kali pemberian :

 Pertama pada usia 12-15 bulan  Kedua pada usia 4-6 tahun Remaja ≥ 13 tahun dan

dewasa

Dalam 2 kali pemberian, dengan interval 4-8 minggu. Direkomendasikan pada semua remaja dan dewasa tanpa bukti imunitas.

Vaksinasi kejar (catch-up) pasien HIV

Dua dosis, dengan interval 3 bulan

Sebaiknya diberikan pada anak terinfeksi HIV dengan persentase CD4 T-limfosit ≥ 15%

Dapat dipertimbangkan pemberi-annya pada dengan jumlah CD4 T-limfosit ≥200 sel/ul

Skrining antenatal Direkomendasikan evaluasi prenatal dan vaksinasi postpartum Direkomendasikan pemberian 2 dosis

Diberikan dalam kurun waktu 3-5 hari Pengendalian wabah

Pasca pajanan

Lingkungan vaksinasi

Direkomendasikan untuk anak-anak di pusat penitipan anak, sekolah dan institusi pendidikan lain

Tabel 1. Rekapitulasi rekomendasi ACIP untuk pengendalian varicella. Sumber : Buku ajar Infeksi & pediatri Tropis.

PROGNOSIS

Varicella dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai komplikasi prognosis biasanya sangat baik sedangkan pada anak imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.

BAB III PENUTUP

KESIMPULAN

Varicella merupakan infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.

Infeksi VZV dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella dan herpes zoster. Varicella sering dijumpai pada anak-anak sedangkan herpes zoster lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua. Penanganan yang tepat dari ke dua penyakit diatas dapat mencegah timbulnya komplikasi yang berat pada anak-anak. Pemberian imunisasi pasif maupun aktif pada anak-anak, dapat mencegah dan mengurangi gejala penyakit yang timbul.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku ajar Infeksi & pediatri Tropis. Edisi Ke Dua. Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI. Jakarta, 2012 : 134-141

2. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella , October 21, 2002.

www.emedicine. com.

3. Wolff, Klaus. Johnson, Richard Allen. Fitzpatrick’s Color Atlas and Sypnosis of Clinical Dermatology sixth edition, 2009, page 831-835

4. Harper J.Varicella (chicken pox) In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 336-39.

5. Mehta P N. Varicella, July 1, 2003. www.emedicine. com.

6. Mc Cary M L.Varicella zoster virus. American Academy of Dermatology, Inc. 1999.

7. Driano A N. Zoster-pediatric, October 11, 2002. www.emedicine. com. 8. Sugito TL. Infeksi Virus Varicella -Zoster pada bayi dan anak. Dalam :

Boediardja SA editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2003 : 17-33.

9. Hurwitz S. Herpes zoster. In : Clinical Pediatric Dermatologiy A Texbook of skin Disease of Childhood and Adolescence, 2 nd edition, Philadelphia ; W.B Saunders Company, 1993 : 324 -27

10. Frieden I J, Penney N S. Varicella -Zoster Infection. In : Schchner L A, Hansen R C editor. Pediatric Dermatology, second edition, vol 2, Churchill Livingstone, NewYork, 1995 : 1272 - 75.

11. Oxman N M, Alani R. Varicella and Harpes Zoster. In Fitzpatrick T B, Eisen A Z editor. Dermatology in General Medicine, 4 th edition, vol 2, McGraw-Hill, Inc, 1993 : 2543 - 67

12. Odom R B. Varicella. In : Andrews’ Diseases of the skin. 9 th edition, W.B. Saunders Company, 2000 : 482 - 85.

13. Harper J. Herpes zoster. In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 339 - 40.