Tata Laksana Terkini Pankreatitis Akut

(1)

JB Suharjo B Cahyono

PPDS2 Gastroenterohepatologi

PPDS2 Gastroenterohepatologi Fakultas Kedokteran Universitas

Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, YGajah Mada, Yogyakartaogyakarta

htp://cme.medicinus.co/fle.php/1/MEDICAL_REVIEW_Taa_La!sana_e"!ini_#an!"ea$$s_A htp://cme.medicinus.co/fle.php/1/MEDICAL_REVIEW_Taa_La!sana_e"!ini_#an!"ea$$s_A !u.pd% !u.pd% .. PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Pankreatitis akut didefinisikan seagai peradangan akut, non!akterial pada organ pankreas"

Pankreatitis terjadi oleh karena en#i$ autodigesti, di$ana en#i$ pankreas yang teraktivasi

$en%ern

$en%erna a pankpankreas, reas, sehingsehingga ga $eny$enyeakeakan an ede$a, kerusakan vaskularede$a, kerusakan vaskular, , perdaperdarahan rahan dandan

nekrosis organ pankreas"& 'erjadinya pankreatitis akut dia(ali karena adanya jejas di sel asini

pankreas akiat

pankreas akiat ) *&+ ) *&+ ostruksi duktus pankreatikus ostruksi duktus pankreatikus *teruta$a oleh *teruta$a oleh $igrasi atu $igrasi atu e$pedu+, *2+e$pedu+, *2+

sti$

sti$ulaulasi si horhor$on $on kolkolesisesistoktokiniinin n **K+ K+ sehsehingingga ga akaakan n $en$engakgaktivtivasi asi en#en#i$ i$ peapeanknkreasreas

*$isalnya karena pengaruh hipertrigliseride$ia dan alkohol+, *-+ iske$ia *$isalnya pada

pankreatitis

pankreatitis akut akut pas%a pas%a prosedur prosedur eendoscopicndoscopic retrretrograde cholangiopancreatograpograde cholangiopancreatographyhy *./P+*./P+

atau

aterosklerosis"2,-Sekitar 01341 penyea pankreatitis akut dapat diidentifikasi, dengan penyea uta$a

Sekitar 01341 penyea pankreatitis akut dapat diidentifikasi, dengan penyea uta$a

adal

adalah ah oostrustruksi ksi atatu u di di dukduktus tus kolkoledoedokus kus *-4*-4+ + dan dan alkalkohoohol l *-5*-5+" +" PenPenyeyea a lainlainnyanya

adalah

adalah pancreas divisium pancreas divisium *0+, ko$plikasi pas%atindakan ./P *1,6+, hipertrigliseride$ia*0+, ko$plikasi pas%atindakan ./P *1,6+, hipertrigliseride$ia

*&36+, oat oatan *&!6 +

*&36+, oat oatan *&!6 + dan hiperkalse$ia"6,1,5dan hiperkalse$ia"6,1,5

Menur

Menurut ut KlasifiKlasifikasi 7tlantkasi 7tlanta a *28&2*28&2+,0 diagnosis pankreatiti+,0 diagnosis pankreatitis s akut tegak akut tegak apailapaila a $e$en$e$enuhi 2uhi 2

dari -

dari - kriterikriteria *&+ a *&+ nyeri perut agian atas, *2+ peningkatnyeri perut agian atas, *2+ peningkatan a$ilase atau an a$ilase atau lipase leih dari tigalipase leih dari tiga

ka

kali li ninilalai i aatatas s nonor$r$alal, , *-*-+ + hahasisil l pepe$e$eririksksaaaan n i$i$agagining g *U*USGSG99' ' s%s%an an atatau au M/M/:+:+""

Pe$eriksaan ultrasonografi dilakukan pada saat pasien $asuk ru$ah sakit untuk $endeteksi

atu

atu e$pedu e$pedu dan dan pelearan pelearan duktus duktus koledokus koledokus seagai seagai penyea penyea pankreatitis pankreatitis akut" akut" 'idak 'idak

se$ua pasien

se$ua pasien dengadengan n pankpankreatitis harus reatitis harus $enjala$enjalani ni pe$eripe$eriksaan ' ksaan ' s%an ado$en" :ndikasis%an ado$en" :ndikasi

pe$eriksaan

pe$eriksaan ' ' s%an s%an dengandengan contrast–enhanced computed tomographycontrast–enhanced computed tomography *.'+ adalah *&+ *.'+ adalah *&+

untuk $e$astikan diagnosis pankreatitis akut apaila hasil pe$eriksaan a$ilase3lipase atau

USG

USG $asi$asih h dirdiraguagukankan, , *2+ *2+ untuntuk uk $en$enentuentukan kan tintingkagkat t kepkeparaharahan an panpankrekreatitatitis is akuakut t dandan

$en

$endetedeteksi ksi adaadanynya a ko$ko$pliplikasi kasi loklokal al panpankrekreatitatitis, is, *-+ *-+ seseagai agai pe$pe$andandu u tintindakdakan an invinvasif asif

$ini$al pada saat $elakukan drainase %airan atau deris nekrotik"4

(2)

'ujuan dari tinjauan pustaka ini adalah untuk $e$aha$i aspek diagnostik, ko$plikasi, penilaian tingkat keparahan, terapi suportif dan intervensi invasif $ini$al atau pe$edahan pada pankreas yang $engala$i ko$plikasi"

FASE PANKREATITIS AKUT

;erat ringannya pankreatitis akut tergantung dari respon infla$asi siste$ik yang diperantarai oleh kesei$angan antara sitokin pro inflammatory dan anti-inflammatory, dan ada tidaknya infeksi aik lokal $aupun siste$ik" Pada keadaan di$ana sitokin pro inflammatory leih do$inan daripada sitokin anti-inflammatory <:=!&8, :=!&re%eptor antagonist *:=!&ra+ dan solule '>F re%eptors *s'>F/+? keadaan yang terjadi adalah pankreatitis akut erat"& Pada u$u$nya perjalanan klinis pankreatitis akut dapat diagi $enjadi dua, yaitu fase a(al dan fase lanjut"0

Fase awal

Fase a(al terjadi pada $inggu perta$a" Pada fase ini terjadi sindro$ respon infla$asi siste$ik *S:/S+, seagai akiat respons tuuh terhadap lesi pankreas lokal" 7paila S:/S $enetap $aka ada risiko yang sangat esar terjadi gagal organ" Faktor yang $enentukan erat ringannya pankreatitis akut sela$a fase a(al adalah adanya dan erapa la$a terjadi

gagal organ" Gagal organ yang terjadi @ 64 ja$ *transient organ failure+ $e$erikan prognosis yang leih aik diandingkan apaila gagal organ ersifat persisten *A 64 ja$+"

Ko$plikasi pankreatitis lokal jarang terjadi pada fase ini, seandainya terjadi ko$plikasi lokal, ko$plikasi ini tidak $enentukan eratnya pankreatitis"0 Pada fase a(al penyea ke$atian adalah karena respons infla$asi *S:/S+ yang $e$i%u terjadinya gagal organ $ultipel"&,2

Fase lama!

Fase la$at erlangsung eerapa $inggu sa$pai ulan" Fase la$at ditandai dengan adanya S:/S yang persisten atau oleh karena ko$plikasi lokal dari pankreatitis akut" Fase la$at hanya terjadi pada pankreatitis sedang sa$pai erat"0 Ke$atian pada fase la$at u$u$nya akiat sepsis, diseakan oleh karena pankreatitis nekrosis akut yang $engala$i infeksi"

(3)

K"#PLIKASI PANKREATITIS AKUT

Klasifikasi 7tlanta 28&2 $e$agi ko$plikasi pankreatitis akut $enjadi ko$plikasi gagal organ dan siste$ik serta ko$plikasi lokal"

Kom$l%&as% 'a(al "r(an )an S%s!em%& Menurut Klasifikasi 7tlanta 28&2 siste$ organ yang harus dinilai sehuungan dengan gagal organ adalah respirasi, jantung dan ginjal" Bhu, et alC

$elaporkan frekuensi terjadinya gagal organ pada pasien dengan pankreatitis akut erat yaitu gagal organ $ultipel *20+, gagal

respirasi *65+, gagal ginjal *&5,2+, gagal jan! tung *&0,5+, gagal hati *&4,C+ dan perdarahan saluran %erna *&8,4+, dengan angka $ortalitas akiat gagal organ $ultipel seesar 61" Gagal organ diartikan seagai nilai skor  2 untuk satu dari tiga siste$ organ $enggunakan siste$

skor dari Marshall *tael &+" Ko$plikasi siste$ik dinilai erdasarkan adanya eksaserasi dari pen! yakit penyerta yang sudah ada, sepertiE penyakit jantung koroner atau penyakit paru ostruktif

kronis, yang dipi%u oleh pankreatitis akut"0 Kom$l%&as% Lo&al

;erdasarkan klasifikasi 7tlanta 28&2, se%ara $or! fologi pankreatitis akut diedakan $enjadi dua, yaitu pankreatitis ede$atosa interstisial dan pankreatitis nekrosis"0

Pankreatitis ede$atosa :nterstisial" ;entuk dari ko$plikasi lokal pankreatitis ede$atosa intersti! sial adalah ti$unan akut %airan peripankreatik *acute collection of peripancreatic fluid + dan pesu! dokista pankreas * pancreatic pseudocyst +" Pada

(4)

pasien yang $enderita pankreatitis akut, organ pankreas $engala$i pe$esaran difus oleh

karena proses ede$a infla$asi" Pada pe$erik! saan .' parenki$ pankreas $e$perlihatkan ga$aran penyangatan ho$ogen, terkadang dite$ukan %airan di agian tepi atau yang dike! nal seagai acute peripancreatic fluid collection" Se$entara itu, gejala klinis pankreatitits ede$a! tosa interstisial iasanya akan erkurang dala$ $inggu perta$a" >a$un apaila aku$ulasi %airan terseut tidak diserap, %airan akan dila! pisi oleh dinding infla$asi yang dikenal seagai pseudokista pankreas" Pseudokista terjadi seki!

tar &8 dari pankreatitis akut dan ertanggung ja(a terhadap sekitar 48 lesi kistik pankreas"

u$lah pseudokista isa tunggal atau $ultipel, dan erada di dala$ atau di luar pankreas den! gan ukuran ervariasi"0, &8 Pankreatitis nekrosis" Pankreatitis nekrosis $erupakan ko$plikasi lokal yang terjadi pada sekitar &8328 pasien dengan pankreatitis akut" Pankreatitis nekrosis ditandai dengan adanya jaringan nekrotik di parenki$ dan atau di peripankreatik" Diagnosis pankreatitis nekrosis ditegakkan $elalui pen%i!

traan dan didefinisikan seagai adanya A -8 kurang atau tidak adanya penyangatan *non-en-hancement + pada pe$eriksaan $enggunakan .'" aringan yang $engala$i nekrosis dapat erasal dari parenki$ pankreas atau jaringan peripankreas dan se%ara $orfologis erupa de! ris atau %airan yang terlokalisir, dikenal seagai

acute necrotic collection" Pankreatitis nekrosis dapat ersifat steril * steril necrosis+ atau terinfek! si *infected necrosis+" Pankreatitis nekrosis steril

(5)

terentuk sekitar &8!&6 hari dari onset sakit" Setelah kurang leih 6 $inggu acute necrotic collection $enge%il *na$un jarang sekali $eng! hilang+ dan dilapisi oleh dinding infla$asi yang teal dan kokoh yang erisi deris dan %airan, dikenal seagai walled-off necrosis. Pada kondisi tertentu pankreatitis nekrosis yang se$ula er! sifat steril dapat terkonta$inasi $ikroorgan! is$e yang eruah $enjadi pankreatitis nekro! sis terinfeksi, yang $e$punyai risiko $ortalitas $en%apai 283-8" Diagnosis pankreatitis nekrosis terinfeksi ditegakkan $elalui aspirasi jaru$ halus dipandu dengan ' s%an" Selain

itu, adanya infeksi dapat diduga apaila pada pe$eriksaan .' didapatkan ga$aran gas di parenki$ pankreas atau peripankreas"0, &8, &&

KLASIFIKASI PANKREATITIS AKUT ;erdasarkan Klasifikasi 7tlanta 28&2, tingkat keparahan pankreatitis akut diagi $enjadi tiga, yaitu pankreatitis akut ringan, sedang dan erat *tael 2+"

Pan&rea!%!%s a&u! r%n(an

Pankreatitis akut ringan ditandai dengan tidak adanya gagal organ dan ko$plikasi lokal atau siste$ik" Sekitar 48 perjalanan klinis pankre! atitis akut ersifat ringan dan akan $e$aik se%ara spontan dala$ -!1 hari"&- Pasien dengan klinis de$ikian tidak $e$erlukan pe$eriksaan .' dan angka $ortalitas relatif rendah, se! hingga dapat dipulangkan pada fase a(al per! jalanan pankreatitis akut

(6)

Pasien pankreatitis akut sedang sa$pai erat ditandai dengan adanya gagal organ, ko$plikasi lokal atau siste$ik yang ersifat se$entara *@ 64 ja$+" U$u$nya pankreatitis tipe ini akan $e$! aik tanpa intervensi atau paling tidak $e$er!

lukan per(atan yang leih la$a, dengan angka $ortalitas jauh leih rendah diandingkan pan! kreatitis akut erat"

Pan&rea!%!%s a&u! era!*

Pankreatitis akut erat terjadi pada &1328 kasus, yang ditandai dengan adanya gagal organ yang ersifat persisten" 7paila tidak diju$pai tanda gagal organ, adanya ko$plikasi pankreatitis nekrosis dapat dikatagorikan seagai pankreatitis erat" Pasien dengan gagal organ persisten yang

ti$ul dala$ eerapa hari dari onset sakit risiko $ortalitasnya $en%apai -8318"&&,&2

#ENILAI TIN'KAT KEPARAHAN PANKREATITIS AKUT

Menilai tingkat keparahan pankreatitis akut pent! ing dilakukan untuk $enentukan prognosis, $ana! je$en klinis a(al dan $enentukan di$ana pasien

harus dira(at" 7da eerapa para$eter yang ser! ing digunakan untuk $enilai derajat pankreatitis, yaitu E kriteria gagal organ *$isalnya skor Marshall+, adanya ko$plikasi pankreatitis akut lokal *pank! reatitis nekrosis akut+, kriteria /anson *sensitivitas 0-, spesifisitas 00+, 7P7. :: leih esar dari 4 *acute physiology and chronic health evaluation, dengan sensitivitas 00 dan spesivisitas 46+, Bed- side Index of Severity in Acute Pancreatitis *;:S7P+, Balthazars computed tomography *'+ severity

index *sensitifitas 40, spesifisitas 44+ atau !-re-active protein *A &18 $g9dl+ yang diperiksa 64 ja$

(7)

setelah onset gejala $e$punya sensitifitas 01,

spesifisitas 0&"0,&&,&6 Pada tahun &C41, ;altha#ar dan ka(an ka(an $engenalkan siste$ angka didasar!

kan pada pe$eriksaan ' s%an untuk $enilai derajat pankreatitis akut dan $enentukan kore! lasi indeks derajat ' dengan risiko $oriditas dan $ortalitas" Se%ara .' luasnya nekrosis dapat di! katagorikan E tidak ada nekrosis, nekrosis leih dari -8 *$ortalitas tidak ada+, nekrosis -8!18 dan nekrosis leih dari 18 *$ortalitas &&!21+"&8 Se! aiknya untuk $endeteksi adanya nekrosis .'

dilakukan pada hari ke!6 sa$pai ke!&8, karena nek! rosis jarang terjadi seelu$ itu"4

#ANAJE#EN PANKREATITIS AKUT BERAT Pada agan & dapat dilihat alur tatalaksana pan! kreatitis akut pada 02 ja$ perta$a" Pada - hari perta$a ini hal penting harus dilakukan adalah

$enentukan tingkat keparahan pankreatitis, $e$erikan terapi suportif dan evaluasi respons terapi" Pasien dengan skor 7P7. A 4, ko$orid erat dan gagal organ perlu dira(at di ruang per!

a(atan intensif"&- Ko$plikasi lokal harus di%urigai apaila nyeri perut tidak $e$aik, seru$ en#i$ pankreas $eningkat, $un%ulnya disfungsi organ,

adanya de$a$" Ko$plikasi lokal dapat diketahui $elalui pe$eriksaan .', sea itu sangat pent! ing untuk $endeskripsikan ga$aran .' er! dasarkan lokasi *peripankreatik+, kandungan $ate! rial *%airan, padat atau gas+, dan ketealan dinding *tipis atau teal+" Pe$eriksaan ' untuk $enilai adanya ko$plikasi pankreatitis akut dilakukan setelah 023C5 ja$ dari onset sakit dan dapat diu! lang ke$ali apaila keadaan pasien se$akin $e$uruk atau tidak $e$erikan respons de!

(8)

ngan terapi yang sudah dierikan"4 Tera$% su$or!%+

'erapi suportif $eliputi resusitasi %airan, kore! ksi gangguan elektrolit dan koagulasi, pe$erian oksigen, dan ventilasi non!invasif atau invasif" /e! susitasi %airan harus segera di$ulai se%ara dini ka! rena sekuestrasi atau pengurangan %airan sudah dapat terjadi dala$ 64 ja$ perta$a" Pada &2326 ja$ perta$a resusitasi $e$erikan da$pak klinis

yang $enentukan dala$ $anaje$en pankreatitis akut" Diperlukan hidrasi %airan se%ara agresif se! anyak 2183188 %%9ja$ dengan larutan isotonis

*leih terpilih ringer laktat+, hati!hati apaila ada ko$orid penyakit jantung atau ginjal" Keutu! han %airan tuuh harus dinilai dengan interval 5 ja$ sela$a 26364 ja$ dengan sasaran $enurun!

nya angka ;U> dan produksi urin adalah A 8,1 $l9 kg9ja$ *A 188 %%926 ja$+"&2,&1

An!%%o!%&a $ro+%la&s%s

Penyea infeksi teranyak adalahE "scherichia coli *-2+, "nterococcus *21+, #le$siella *&1+, Staphy-lococcus epidermidis *&1+, StaphyStaphy-lococcus aureus *&6+, Pseudomonas *0+ dan !andida *&&+" :n! feksi leih anyak ersifat $ono$ikroial *55+ diandingkan poli$ikroial *-6+" Pe$eriksaan aspirasi jaru$ halus yang dipandu dengan USG9 ' s%an seaiknya dilakukan untuk $e$eda! kan nekrosis pankreas akut steril atau terinfeksi dan $elakukan kultur serta sensitivitas seagai pedo$an pe$erian antiiotika yang tepat" 7s! pirasi jaru$ halus relatif a$an dan $e$erikan

hasil yang akurat, dengan tingkat sensitivitas dan spesivisitas untuk $enegakkan nekrosis pankreas terinfeksi seesar $asing $asing C8 dan C5"&5

(9)

7ntiiotik yang anyak diteliti dan $e$punyai penetrasi ke organ pankreas yaitu karapane$,

kuinolon, $etronida#ol dan sefalosporin dosis tinggi"&2 ;erdasarkan data penelitian, antiiotika yang paling efektif adalah i$ipene$ yang dieri! kan dengan dosis 8,1 gr94 ja$ se%ara intravena+"&0 Menurut 7$eri%an ollege of Gastroenterology *28&-+&2 dijelaskan ah(a peran antiiotik pada pankreatitis akut yaitu *&+ penggunaan rutin an!

tiiotik dengan tujuan profilaksis pada pasien pankreatitis akut erat tidak direko$endasikan,

*2+ antiiotik dierikan pada infeksi ekstra!pan! kreas seperti kolangitis, infeksi akiat pe$asan! gan kateter, akterie$ia, infeksi saluran ken%ing dan pneu$onia, *-+ penggunaan antiiotik pada pasien pankreatitis nekrosis steril untuk $en%egah

terjadinya pankreatitis nekrosis terinfeksi tidak di! reko$endasikan *6+ 7danya nekrosis terinfeksi harus diperti$angkan pada pasien dengan pankreatitis atau nekrosis ekstra!pankreas yang

tidak $e$aik setelah pera(atan sela$a 03&8 hari" Pada pasien ini diperlukan tindakan aspirasi jaru$ halus seagai dasar panduan pe$erian

antiiotik atau antiiotik e$piris segera dierikan seandainya tidak dilakukan aspirasi jaru$ halus" Tera$% nu!r%s%

;erdasarkan penelitian, pe$erian nutrisi par! enteral dapat $engakiatkanE *&+ 7trofi jarin! gan li$foid usus *G7='+ yang $erupakan su$! er uta$a i$unitas $ukosa, *2+ terganggunya

fungsi li$fosit Sel ' dan sel ;, $enurunnya ak! tivitas ke$otaksis lekosit dan fungsi fagositosis sehingga $e$udahkan pertu$uhan akteri

(10)

ilitas dinding usus yang dapat $e$per$udah terjadinya translokasi akteri, endotoksin, dan antigen $asuk ke dala$ sirkulasi"&4 Hleh sea itu, pasien leih aik dierikan nutrisi enteral dari! pada $elalui parenteral" >utrisi enteral dapat di! erikan $elalui naso!jejenu$ *>'+ atau $elalui

nasogastric tu$e *>G'+" Se%ara tradisional diper! %aya ah(a pe$erian nutrisi enteral $elalui >G' akan erisiko $enyeakan pneu$onitis as! pirasi dan $eningkatkan sekresi en#i$ pankreas,

yang tidak terjadi pada >'" Studi $eta!analisis $e$uktikan ah(a pe$erian nutrisi enteral $elalui >G' a$an dan dapat ditoleransi pasien seanding dengan >'" >utrisi parenteral dapat dierikan pada pankreatitis akut seagai alternatif apaila jalur enteral tidak $e$ungkinkan dieri! kan"&C 7G *28&-+ $ereko$endasikan agar pada pankreatitis akut ringan, nutrisi se%ara oral segera

dierikan apaila pasien sudah tidak $engala$i nyeri perut, $ual dan $untah" Makanan di$ulai dala$ entuk %air atau padat lunak, ertahap dan rendah le$ak" Pada pankreatitis akut erat dieri! kan nutrisi enteral untuk $en%egah ko$plikasi in! feksi" >utrisi parenteral harus dihindari ke%uali nu! trisi enteral tidak $e$ungkinkan untuk dierikan" >utrisi enteral seaiknya ditunda apaila pasien

dala$ keadaan $asih syok, perdarahan gastroin! testinal $asif, ostruksi intestinal, fistula jejunu$ atau enteroparalisis erat"&4

INTER,ENSI PADA PANKREATITIS AKUT Pada saat ini terapi pankreatitis akut erat telah ergeser dari tindakan pe$edahan a(al ke per!

a(atan intensif agresif" Seiring dengan erke$! angnya radiologi dan endoskopi intervensi,

(11)

tindakan edah dapat di$ini$alisasi" :ntervensi untuk $engatasi ko$plikasi lokal pankreatitis akut erat adalahE *&+ ./P dan sfingteroto$i un! tuk $enghilangkan su$atan dan evakuasi atu di duktus koledokus, *2+ kolesistekto$i laparosko! pi ditujukan untuk $engangkat atu e$pedu, *-+

drainase %airan $enggunakan kateter perkutan aik dengan panduan USG $aupun ' s%an atau

translu$inal endoskopik, *-+ nekrosekto$i $elalui translu$inal endoskopik, nekrosekto$i transa! do$en laparoskopi, atau deride$en retroperi! toneal yang dipandu dengan video * video-assisted retroperitoneal de$ridement +, *6+ laparoto$i ter! uka direko$endasikan untuk $engevakuasi

ti$unan %airan yang sudah diungkus dengan kapsul yang teal *walled–off +"28 'indakan edah teruka $enjadi pilihan uta$a apaila ru$ah sakit tidak $e$punyai fasilitas, peralatan dan keteratasan su$er daya $anusia yang $e$i! liki ko$petensi $etode invasif $ini$al" :ndikasi intervensi pankreatitis akut adalah *&+ pankreatitis nekrosis terinfeksi, *2+ pankreatitis nekrosis steril dengan penyulit *$isalnya adanya ostruksi duk! tus koledokus, gastric outlet o$struction+, *-+ gagal organ $ultipel yang tidak $e$aik dengan terapi yang dierikan sela$a di :U, *6+ pseudokista pankreas si$pto$atik, *1+ pankreatitis iliar akut

dengan kolangitis, *5+ pankreatitis akut dengan atu e$pedu"0,&2, 2&,22

#ANAJE#EN TRAKTUS BILIAR

;erdasarkan studi kohort dan satu uji klinis yang $eliatkan CC4 pasien pankreatitis iliar yang tidak atau yang $enjalani tindakan kolesistek! to$i, C1 pasien *&4+ yang tidak $enjalani kole!

(12)

sistekto$i $engala$i rekurensi dala$ (aktu C8 hari sejak keluar ru$ah sakit diandingkan yang $enjalani kolesistekto$i tidak $engala$i reku! rensi sa$a sekali *p @ 8,888&+"2- :nternational 7sso! %iation of Pan%reatology *28&-+&1 dan 7G *28&-+&2 $ereko$endasikan agar segera dilakukan tin!

dakan kolesistekto$i pada pasien dengan pank! reatitis iliar ringan seelu$ pasien keluar dari ru$ah sakit" ./P direko$endasikan pada pank! reatitits iliar akut ringan yang disertai kolangitis dan dilakukan segera *@ 26 ja$+" Kolestekto$i se! aiknya ditunda khususnya pada pasien pankrea!

titis akut erat atau pada keadaan di$ana %airan dan jaringan nekrotik elu$ terkapsulasi" Pada pasien pankreatitis iliar yang sudah $enjalani

tindakan sfingteroto$i dan layak $enjalani pe$! edahan, kolesistekto$i disarankan, $engingat

./P dan sfingteroto$i $en%egah rekurensi dari pankreatitis iliar" 'indakan kolesistekto$i pada pasien peripankreatitis seaiknya ditunda sa$pai

terentuk %airan yang terkapsulasi atau 5 $inggu setelah onset sakit ./P direko$endasikan pada pankreatitis iliar akut yang terukti disertai atu

di duktus koledokus"

INDIKASI INTER,ENSI PANKREATITIS NEKR"SIS 'indakan de$ridement *necrosectomy+ $erupa!

kan aku e$as pada pankreatitis nekrosis akut terinfeksi dan nekrosis peripankreatik"26 Menu! rut :7P *28&-+&1 indikasi intervensi aik itu $elalui prosedur radiologi, endoskopis atau pe$edahan pada pankreatitis nekrosis adalah *&+ ke%urigaan

atau sudah terukti adanya pankreatitis nekrosis yang terinfeksi dengan pe$urukan keadaan klinis, khususnya dilakukan setelah jaringan ne!

(13)

krosis sudah terkapsulasi dengan dinding yang teal *walled-off necrosis+, *2+ pankreatitis nekro! sis steril dengan gagal organ yang terus erlang! sung eerapa $inggu setelah onset pankreati! tis akut, khususnya dilakukan setelah jaringan nekrosis sudah dikapsulasi dengan dinding yang teal *walled-off necrosis+" Pankreatitis nekrotika akut steril tidak perlu tindakan edah, %ukup kon! servatif ke%uali terjadi pankreatitis akut ful$inan" :ndikasi intervensi pankreatitis nekrosis steril ada! lah *&+ Hstruksi iliar, intestinal atau gastric out-let karena tekanan jaringan nekrotik dan %airan yang terkapsulasi *walled–off necrosis+, *2+ pasien dengan walled–off necrosis tanpa tanda infeksi na$un $asih $engala$i gejala persisten *$is! alnya nyeri perut+, *-+ sindro$ keo%oran duktus pankreatikus *disconnected duct + dengan gejala persisten *$isalnya nyeri atau ostruksi+ dengan

nekrosis tanpa adanya infeksi *kira kira A 4 $inggu setelah onset pankreatitis akut+"&1

Iaktu intervensi pankreatitis nekrotik $enentu! kan responss klinis" Pendapat ah(a intervensi harus dilakukan sedini $ungkin pada kasus pank! reatitis nekrotik terinfeksi $ulai ditinggalkan" Dari studi retrospektif disi$pulkan ah(a 1- pasien dengan pankreatitis nekrotikan terinfeksi yang dioati se%ara operatif, penundaan pe$edahan $enurunkan 22 ke$atian" Meskipun pasien dengan pankreatitis nekrosis yang tidak stail $e! $erlukan tindakan deride$ent segera, konsen! sus terkini $ereko$endasikan agar pasien yang stail harus dierikan antiiotik terleih dahulu seelu$ intervensi untuk $enekan reaksi infla! $asi" 7paila keadaan pasien $asih elu$ $e$!

(14)

aik dan nekrosis infeksi elu$ $ereda, nekrosek! to$i invasif $ini$al $elalui radiologi, endoskopis atau laparoskopi perlu diperti$angkan untuk dilakukan"&2

Jan Santvoort dkk *28&8+21 $elakukan peneli! tian $engenai $etode nekrosekto$i teruka diandingkan pendekatan ertingkat atau step! up approa%h *intervensi drainase perkutan dan ila perlu ditindaklanjuti dengan nekrosekto$i

retroperitoneal invasif $ini$al+ pada pasien dengan pankreatitis nekrosis terinfeksi" Mereka $enyi$pulkan ah(a prosedur invasif $ini$al pada pankreatitis nekrosis terinfeksi $enurunkan

ko$plikasi uta$a *gagal organ, perforasi organ viseral atau perdarahan+ dan ke$atian dianding! kan pe$edahan teruka" Menurut :7P *28&-+,&1 untuk pasien yang terukti atau di%urigai $ende! rita pankreatitis nekrosis infeksi, tindakan inter! vensi *drainase kateter perkutan, nekrosekto$i9 drainase translu$inal endoskopis, invasif $ini$al atau nekrosekto$i teruka+ sedapat $ungkin di! unda paling tidak 6 $inggu sejak

onset sakit sa$pai jaringan nekro! tik dan %airan sudah terkapsulasi $enjadi walled–off necrosis" Pada u$u$nya pankreatitis ede! $atosa interstisial dengan ti$u! nan %airan akan diresorpsi dala$ (aktu 03&8 hari, hanya 5,4 kasus ke$udian $enjadi pseudokista" Pseudokista asi$pto$atik tidak $e$erlukan intervensi, tetapi dala$ perjalanannya pseudokista dapat eruah karakter $enjadi

(15)

si$pto$atik" 7paila pseudo! kista $eni$ulkan gejala pilihan terapi adalah deko$presi $elalui drainase perkutan atau endoscopic cyst gastrostomy dengan panduan ultrasound endoskopi" 'indakan edah teruka $enjadi pilihan

apaila pseudokista ersifat ko$! pleks, $ultipel, atau adanya ko$! plikasi seperti fistula, ruptur dan perdarahan"25

&" ;hatia M, Iong F=, ao Y, et al" Pathophysiology of a%ute pan%reatitis" Pan%reatology 2881) 1 E &-2!&66

2" Iu >" urrent %on%ept of pathogenesis of severe a%ute pan%reatitis" Iorld  Gastroenterol 2888) 5 *&+E -23-5

-" 'is%ornia HM, a$a$ura S, =eh$ann .S, et al" ;iliary a%ute pan%reati! tis E a revie(" Iorld  Gastroenterol, 2888 ) 5 *2+E &10!&54

6" Iang G", hun FG", Dong I", Si LD" 7%ute pan%reatitis E etiology and %o$$on pathogenesis" Iorld  Gastroenterol 288C) &1) &620 3 &6-8

1" ean =F", Mi%hael =S", atherine MP" 7%ute pan%reatitis" =an%et 2884 E -0& ) &6- 3 &12

5" Mit%hell S" 7%ute pan%reatitis E etiology, %lini%al presentation, diagno! sis, and therapy" Med lin > 7$ 2884) C2) 44C3C2-"

0" Peter 7;", 'ho$as =;", hristos D", et al" lassifi%ation of a%ute pan%rea! titis 3 28&2 E revision of the 7tlanta lassifi%ation and definitions y

international %onsensus" Gut 28&- ) 52E &823&&&

4" >ishat ;", Shilpa P", Shirish P", 'i$ F", >iall P" 7%ute pan%reatitis E the role of i$aging in diagnosis and $anage$ent" lin /ad 28&&)55 ) &56!&01

C" Bhu 7, Shi S, Sun " Hrgan failure asso%iated (ith severe a%ute pan! %reatitis" Iorld  Gastroenterol 288-) C *&&+E 2108!210-"

&8" uong =u", .lie 7oun" o$pli%ations of a%ute pan%reatitis" Pra% ti%al Gastroenterol 28&2) &&32&

(16)

&&" ;e%hien Iu, Peter 7;" lini%al $anage$ent of patients (ith a%ute pan%reatitis" Gastroenterology 28&-) &66) &2023&24&

&2" S%ott '", ;aillie ", ohn DI", Santhi SJ" 7$eri%an ollege of Gastroen! terology Guideline E $anage$ent of a%ute pan%reas" 7$  Gastroen!

terol 28&-) doiE &8"&8-49ajg"28&-"2&4

&-" ;e%hien I", Dar(in =" 7%ute pan%reatitis part :E approa%h to early $anage$ent" lin Gastroenterol epatol 28&8)4E 6&8! 6&5

&6" Mofidi /", Patil PJ", Suttie S7", Parks /I" /isk assess$ent in a%ute pan! %reatitis" ;ritish  Surgery 288C) C5E &-0!&18

daftar pustaka

&1" Iorking Group :7P97P7 7%ute Pan%reatitis Guideline" :7P97P7 evi! den%e!ased guidelines for the $anage$ent of a%ute pan%reatitis" Pan! %reatology 28&-E e&!e&1

&5" Jege SS", ;aron '" Manage$ent of pankreatitis ne%rosis in severe a%ute pan%reatitis" lin Gastroenterol epatol 2881) -E &C2!&C5

&0" Gu$aste J" Prophyla%ti% antiioti% therapy in the $anage$ent of a%ut pan%reatitis"  lin Gastroenterol 2888) -& *&+E5!&8"

&4" hen LP" .nteral nutrition and a%ute pan%reatitis" " Iorld  Gastroenterol 288&) 0 *2+E &41!&C2"

&C" Yu!Sui hang, ua!un F", Yuani$ei ", i!%hun =" >asogastri% or naso! jejunal feeding in predi%ted severe a%ute pan%reatitis E a $eta!analysis"

riti%al are 28&-) &0) / &&4

28" Sandra J;", Hlaf ;", Mar% G;", et al" 'reat$ent of ne%roti#ing pan%reatitis" lin Gastroenterol epatol 28&2) &8) &&C8!&28&

2&" UK Iorking Party on 7%ute Pan%reatitis" UK guidelines for the $anage! $ent of a%ute pan%reatitis" Gut 2881) 16 *Suppl :::+E iii &!iii C"

22" 7ngst .", Storni F", Gloor ;" Modern surgi%al %on%epts in the treat$ent of severe a%ute pan%reatitis an individual approa%h to the patients" Pan! %reat Disord 'her 28&) )

-2-" =arson SD", >ealson I", .vers ;M" Manage$ent of gallstone pan%reati! tis" 7dv Surg 2885) 68) 251!46

26" Ierner , Feuera%h S, Uhl I, ;u%hler MI" Manage$ent of a%ute pan! %reatitis E fro$ surgery to intervensional intensive %are" Gut 2881) 16 E

(17)

21" Jan Santvoort ", Mar% G;", Hlaf ;", et al 7 step up approa%h or open ne%rose%to$y for ne%roti#ing pan%reatitis" > .ngl Med 28&8) -52) &6C&! 182"

25" ohn ;" Pan%reati% pseudo%ysts *part ::+" Gastrointestinal .ndos%opy 2886