Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011
ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAAN
MENINGITIS TUBERKULOSA
Kiking Ritarwan*ABSTRACT
Introduction: Tuberculous meningitis (TBM) is one of the Extrapulmonal Tuberculous. It is subacutely central nervous system infection from lung primary focus. The route of the bacteria to the meningen, usually via hematogen spreading from respiratory tract. Tuberculous is acid fast organism Mycobacterium tuberculous which propagated through droplet nucleus on the airway. Tuberculous Meningitis Diagnosis based on clinical examination, CSF analysis, LED, MRI/CT scan view and history of contact Tuberculous person. Anti Drug Tuberculosa treatment (chemotherapy) regimen are the best treatment of TBM patients.
Keywords: Chemoterapy, droplet nuleus, haematogen, tuberculous meningitis ABSTRAK
Pendahuluan: Meningitis Tuberkulosa merupakan salah satu Tuberkulosa Ekstra Pulmoner dan merupakan penyakit infeksi susunan saraf pusat (SSP) subakut dari fokus primer paru. Penyebarannya biasanya secara hematogen dari traktus respiratorius. Sumber infeksi Tuberkulosa adalah kuman Mycobacterium tuberculosa yang disebarkan melalui droplet nukleus di udara. Diagnosis dari Meningitis Tuberkulosa berdasarkan pemeriksaan klinik, uji cairan serebro spinal (CSS), LED, MRI/ CT scan, dan adanya riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosa. Pengobatan terbaik dengan mempergunakan regimen obat Anti Tuberkulosa (chemoterapy). Kata kunci: Droplet nucleus, hematogen, kemoterapi, meningitis tuberkulosa
*Departemen Neurologi FK-USU/RSUP Haji Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Meningitis tuberkulosa merupakan infeksi pada meningen yang disebabkan oleh basil tahan asam Mycobacterium tuberculosa.1 Penyakit tuberkulosa (TB) tersebar di seluruh dunia tetapi lebih banyak ditemukan pada daerah atau negara-negara yang mempunyai masalah kesehatan seperti negara-negara miskin dan beriklim panas.1,2
Meningitis merupakan manifestasi tersering dari infeksi TB pada susunan saraf pusat.3,4 Biasanya mengikuti penyebaran secara hematogen dari traktus respiratorius. Sumber infeksi Tb adalah kuman Mycobacterium tuberculosa yang disebarkan melalui
droplet nukleus di udara. Droplet nukleus ini berdiameter antara 1-5 mum, berisi 1-3 basil tuberkel yang dapat masuk kedalam alveolus bagian distal. Setelah terinhalasi bakteri masuk kedalam cabang-cabang bronkhus dan tertanam dalam bronkiolus atau alveolus sepanjang sistem mukosiliasis kemudian bermultiplikasi. Setelah itu bakteri dapat menimbulkan penyakit atau tidak (dorman) baik di paru-paru atau tempat lain termasuk meningen dan hal ini berhubungan dengan status imunitas dari penderita. Diperkirakan 10% penderita yang immunokompeten akan mengalami infeksi susunan saraf pusat.5,6 Diperkirakan kurang lebih 1,7 milyar orang atau sepertiga penduduk dunia terinfeksi oleh Micobacterium tuberculosa. Pada tahun 1997 jumlah seluruh kasus baru TB di dunia adalah 7,96 juta (berkisar antara 6,3 juta sampai 11,1 juta orang) dan diperkirakan 1,87 juta orang meninggal akibat TB.7 Prevalensi tertinggi dari infeksi TB terdapat di
negara-Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 negara sub-sahara Afrika dan Asia tenggara. Di Asia tenggara sendiri insidensi TB mencapai 49% dari seluruh kasus TB di dunia. Negara Indonesia menduduki peringkat ketiga dari 22 negara dengan insidensi kasus TB tertinggi di dunia.6 Berdasarkan survai tahun 1979-1982 didapat prevalensi TB dengan Basil Tahan Asam (BTA) positif sebesar 0,29% dan Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1980 dan 1986 didapat bahwa TB adalah penyebab kematian ke-empat di Indonesia. Menurut SKRT tahun 1992 didapatkan bahwa TB adalah penyebab kematian kedua setelah penyakit kardiovaskuler.3 Demikian seriusnya masalah yang timbul akibat penyakit ini maka pada tahun 1993 WHO mengumumkan TB sebagai kegawatan dunia (Global Emergency), karena pada sebagian besar negara didunia, penyakit TB tidak terkendali, disebabkan karena banyaknya penderita yang tidak berhasil disembuhkan, terutama penderita menular (BTA positif).4,8
KOMPLIKASI TUBERKULOSIS DALAM BIDANG NEUROLOGI
Ada beberapa macam komplikasi TB dalam bidang neurologi. Acute toxic encephalopathy syndrome merupakan adanya gangguan kesadaran, dijumpainya rangsang meningeal tanpa perubahan cairan spinal, serta dijumpainya tanda-tanda epileptic seizures dan DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation). Selain itu juga dijumpai mono dan polineuropati dengan predominan pada ekstremitas bawah, diakibatkan penggunaan alkohol, diabetes mellitus dan penggunan terapi isoniazide. Diperkirakan 3% dari penderita TB dijumpai gejala Parkinsonism dan 0,2% dijumpai adanya vaskular demensia dan stroke. Selain itu juga ditemukan penderita TB dengan gangguan ekstrapiramidal seperti Distonia.4 Ravindra KG pada tahun 1999, mengatakan tuberkulosa pada SSP terbagi dua yakni Intrakranial dan Spinal. Pada intrakranial TB termasuk kedalamnya meningitis TB, meningitis TB dengan TB milier, tb ensefalopati, TB vaskulopati, dan space occupying lesions; sedangkan Spinal TB temasuk kedalamnya pott’s paraplegia, tb arachnoiditis, non osseous spinal tuberkuloma serta spinal meningitis.9
ANATOMI MENINGEN
Otak dilapisi oleh jaringan mesodermal yakni meningen. Meningen terdiri dari tiga buah lapisan, lapisan paling luar adalah pakhimenings atau duramater dan lapisan paling dalam adalah leptomenings yang terbagi atas dua bagian yaitu arakhnoid dan piamater.2,5 Duramater adalah lapisan meningen yang paling kuat dan tidak lentur yang terdiri dari dua lapisan pada saat melapisi otak dan satu lapisan saat menutupi medula spinalis. Lapisan luar duramater adalah jaringan fibrosa atau periostium yang melekat pada tulang kranium. Sedangkan lapisan dalam membentuk beberapa septa yang kokoh yang menyusup ke bagian dalam rongga tengkorak. Empat septa yang terbentuk oleh lekukan ini adalah falks serebri, falks serebelli, tentorium serebelli dan diafragma sella.2,9
Arakhnoid adalah lapisan tengah yang tipis yang melekat erat pada permukaan dalam duramater, mengikuti setiap lekukan dari duramater dan hanya terpisah oleh suatu celah potensial yaitu ruang subdural. Arakhnoid menutupi ruang subarakhnoid yang
mengandung cairan serebrospinal yang berfungsi menahan getaran. Arakhnoid berhubungan dengan piamater melalui trabekula dan septa yang membentuk jaring-jaring padat. Dari arakhnoid timbul tonjolan-tonjolan kedalam sinus-sinus venosus utama yang disebut granulasi arakhnoidalis atau granulasi pachioni.2,5,9
Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 Piamater adalah lapisan dalam meningen yang melekat pada otak dan medula spinalis, mengikuti lekukan fisura dan sulkus, mengandung pembuluh darah kecil yang memberi makan jaringan saraf. Piamater berfungsi sebagai pelindung atau barier pia-gllia untuk mencegah masuknya benda dan organisme yang berbahaya kedalam otak.2
Cairan serebrospinalis adalah cairan jernih dan tidak berwarna yang dibentuk oleh pleksus koroideus dalam ventrikel otak. Aliran cairan serebrospinalis ini disebarkan melalui ruang subrakhnoid keseluruh permukaan otak dan medula spinalis. Aliran cairan serebrospinalis dimulai dari ventrikel lateral melalui foramen monro kedalam ventrikel III, kemudian melalui akuaduktus silvii ke dalam ventrikel IV. Dari sini cairan serebrospinalis keluar melalui satu buah foramen Magendi dan dua buah foramen Luska masuk ke ruang subrakhnoid sekeliling otak dan medula spinalis. Cairan ini dapat diserap kembali kedalam sistem vena melalui granulasi arakhnoid atau granulasio pacchioni. Aliran cairan serebrospinalis adalah satu arah karena adanya perbedaan tekanan antara sumbernya, darah arteri dan vena.2,7,10
DEFINISI
Meningitis adalah penyakit infeksi sistem saraf pusat yang mengenai meningen, sedangkan meningitis tuberkulosis sendiri adalah infeksi pada meningen yang disebabkan oleh basil tahan asam Mycobacterium Tuberculosis. Peradangan pada duramater umumnya disebut dengan pakimeningitis, peradangan pada piamater dan arachnoid dikenal dengan istilah leptomeningitis, tetapi lebih sering disebut dengan meningitis saja.1
ETIOLOGI
Mycobacterium Tuberculosis termasuk golongan ordo Actinomycetales, familia
Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Kuman Mycobacterium Tuberculosis
berbentuk batang, ramping, tidak bergerak, berukuran panjang 1-4 mikrometer dan lebar 0,3-0,6 mikrometer. Kuman ini hidup dalam lingkungan aerob dan tidak menghasilkan spora. Kuman ini tumbuh optimal pada suhu rata-rata berkisar 33 – 39o C dan maksimal tumbuh di lingkungan dengan pH 6,6 – 6,8.
Bakteri tuberkulosis mengandung banyak lemak karena itu bila Mycobacterium Tuberculosa telah mengalami pewarnaan tidak akan kehilangan warnanya (decolorization) walaupun dengan pemberian alkohol asam sehingga dikenal istilah basil tahan asam. Kuman TB ini terdiri dari lemak dan protein. Komponen protein utamanya dikenal dengan istilah tuberkuloprotein (tuberculin).3,4,9,10
PATOGENESIS
Patogenesis dari meningitis tuberkulosa dimulai dari adanya infeksi primer dari tuberkulosis dibagian tubuh manusia, terutama sekali pada bagian paru-paru. Hal ini terjadi sebagai akibat komplikasi dari tuberkulosis milier yang menyebabkan perluasan ke meningen atau akibat mikroembolism otak dan lintasan yang melalui dinding dari
small arteries.4,10,11,12
Infeksi Mikobacterium tuberkulosis pada sistem saraf pusat dimulai perinhalasi dengan menghisap partikel yang infeksius. Droplet yang berukuran satu sampai sepuluh mikrometer akan mencapai bronkhioli terminalis atau alveoli. Setelah mencapai alveoli, organisme ini akan bermultiplikasi didalam ruang alveoli atau difagosit (dimakan) oleh
Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 makrofag yang berasal dari sirkulasi. Dari alveoli paru, makrofag ini akan bermigrasi melalui jalur limfatikus ke nodus limfatikus pada hilus. Ikut sertanya makrofag akan menghasilkan dua substansi yakni Interleukin-I (IL-1) dan tumor necrosis factors (TNF). Substansi IL-1 akan bekerja sebagai mediator demam, TNF atau kahektin akan mempengaruhi metabolisme lipid dan menyebabkan penurunan berat badan.7,12
Pada stadium awal dalam dua sampai empat minggu pertama, infeksi menyebar secara hematogen ke seluruh tubuh. Organ paru, hati, limpa dan sumsum tulang akan menjaring mikroorganisme ini dari darah. Organ-organ lain yang tidak termasuk dalam sistem retikuler endotelial seperti otak dan sumsum tulang akan menjaring sedikit mikroorganima ini. Pada stadium ini belum terjadi respons terhadap infeksi. Dua sampai empat minggu atau dalam 30 hari setelah infeksi tersebut baru akan terbentuk imunitas seluler terhadap organisme, limfosit T akan dirangsang oleh antigen bakteri untuk menghasilkan limfokin, yang kemudian akan menarik dan mengaktifkan fagosit mononuklear dari aliran darah.7,13
Respons imun yang didominasi oleh sel T helper ini berkembang dari nodus limfatikus pada hilus kebeberapa tempat. Pada saat ini test tuberkulin pada kulit akan menjadi positif, dan pada foto toraks akan tampak bercak-bercak densitas. Respons pertahanan immunologis akan menghambat proliferasi organisme dan menghambat penyebaran lokal, sementara makrofag yang diaktivasi oleh sel T akan mulai membunuh organisme atau menghambat pertumbuhannya. Pada saat ini sejumlah bakteri sudah tersebar keseluruh tubuh ( terutama pada nodus limfatikus didaerah hilus), membentuk tuberkel yakni granuloma kecil yang terdiri sari sel epitel, giant sel, makrofag dan limfosit yang mengelilingi ini kaseosa dan jaringan nekrotik, dikenal dengan istilah fokus Rich.10,16
Pada otak, granuloma terletak dekat ventrikel ini akan melepaskan basil Mikobacterium tuberkulosis kedalam CSS, organisme ini kemudian menyeberang ke ruang subarchnoid terutama didaerah sisterna basalis. Granuloma yang terletak disekitar saraf kranial akan menyebabkan disfungsi saraf kranial. Selain itu juga meningitis basalis akan menimbulkan infark karena penyumbatan arteri dan vena, hidrosefalus internus, perlengketan kanalis sentralis yang akan menyebabkan spinal block dan paraplegia.11,17 Berdasarkan penelitian secara klinis Rich dan Mc Cordock (cit. Garg, 1999) menemukan bahwa tuberkulosis SSP terjadi dalam dua stadium yakni:18
1. Stadium awal
Lesi tuberkulosis yang kecil (Fokus Rich) timbul di dalam SSP bersamaan dengan stadium bakteriemi dan infeksi tb primer atau segera setelahnya. Lesi awal ini dapat ditemukan di meningen, permukaan subpial atau subependimal dari otak atau
medula spinalis dan tetap dorman dalam beberapa tahun setelah infeksi pertama. 2. Stadium lanjut
Terjadinya ruptur atau pembesaran dari satu atau lebih lesi Rich Focus ini yang akan menimbulkan berbagai keadaan tuberkulosis SSP.
PATOLOGI
Menurut Rich pada tahun 1951 (cit Garg 1999):18
1. Tuberkel milier disseminata (Disseminated milliary tubercles)
Merupakan 75 – 80% dari tuberkel milier generalisata. Jumlahnya biasanya sedikit sehingga diperlukan pemeriksaan yang seksama untuk mendapatkannya
Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 pada meningen. Tuberkel tersebut lebih sering ditemukan pada bagian lateral dari lobus parietal dan temporal atau pada kedua sisi dari fissura sylvii serta sepanjang pembuluh darah kecil di daerah tersebut. Jenisnya dapat berupa sel epiteloid padat atau kaeosa akut sesuai dengan tuberkel ditempat lain dalam tubuh..
2. Plak kaseosa fokal (The focal caseous plaque)
Dianggap sebagai sumber dari meningitis difus, ukurannya bermacam-macam mulai dari satu atau dua millimeter sampai sentimeter. Sering ditemukan pada bagian dalam sulkus, berentuk bulat atau irregular.
3. Meningitis priliferatif (Proliferative meningitis)
Khas ditandai oleh banyaknya fibroblast yang lebih sering merupakan proses local pada sisi lesi tuberculosis di korteks atau meningen.
4. Meningitis kaseosa inflamasi akut (Acute inflammatory casous meningitis)
Bentuk difus dari lesi ini dianggap sebagai meningitis tuberculosis, biasanya terlokalisir yang disertai perkejuan dari tuberkel didaerah korteks.
Dari gambaran perubahan patologi diatas, dapat diterangkan manifestasi klinis tuberkulosis yakni:6,9,12-14
1).ARAKHNOIDITIS PROLIFERASI (Proliferative arachnoiditis)
Terutama ditemukan pada bagian basis otak, berupa eksudat meningen yang tebal, lengket dan menyerupai massa, meluas dari pons sampai nervi optikus, terutama didaerah khiasma optikus. Arakhnoiditis optokismatik pada keadaan kronis akan mengganggu fungsi nervi optikus.
2). VASKULITIS
Menyebabkan trombosis dan infarak berdarah yang mengenai pembuluh darah didaerah basis atau yang melalui eksudat spinalis atau didalam parenkim otak. Mikrobakterium juga dapat langsung menginvasi tunika adventisia dan mengawali proses vaskulitis. Rekasi neutrofil awal yang diikuti oleh infiltrasi limfosit, sel plasma dan makrofag akan menimbulkan terjadinya kerusakan tunika adventisia yang luas dan memutuskan serabut elastin dan akhirnya akan merusak tunika intima. Kadang- kadang degenerasi fibrinoid dalam arteri kecil dan vena dapat menyebakan
aneurisma, trombus multipel atau perdarahan fokal masing-masing atau bersama- sama.
3). HIDROSEFALUS
Pada meningitis tuberkulosis eksudat basal terutama terdapat di daerah fosa
interpedunkuler dan sisterna basal lain termasuk sisterna ambiens dan pontis. Hal ini mengakibatkan tersumbatnya aliran liquor di daerah sekitar batang otak bagian atas sehingga membentuk hidrosefalus internal. Berat dan cepatnya dilatasi ventrikel lateral dapat disebabkan oleh tersumbatnya akuaduktus oleh eksudat sekitarnya atau tuberkulosa kecil di daerah akuaduktus.
EPIDEMIOLOGI
Sampai saat ini penyakit tuberkulosis masih merupakan masalah kesehatan didunia, terutama di negara berkembang. Diperkirakan kurang lebih 1,7 milyar orang atau sepertiga penduduk dunia terinfeksi oleh Micobacterium tuberculosa. Pada tahun 1997 jumlah seluruh kasus baru TB didunia adalah 7,96 juta ( berkisar antara 6,3 juta sampai 11,1 juta orang) dan diperkirakan 1,87 juta orang meninggal akibat TB. Prevalensi
Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 tertinggi dari infeksi TB terdapat di negara-negara sub-sahara Afrika dan Asia tenggara. Di Asia tenggara sendiri insidensi TB mencapai 49% dari seluruh kasus TB di dunia. Negara Indonesia menduduki peringkat ketiga dari 22 negara dengan insidensi kasus TB tertinggi di dunia. Berdasarkan survai tahun 1979-1982 didapat prevalensi TB dengan Basil Tahan Asam (BTA) positif sebesar 0,29% dan Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1980 dan 1986 didapat bahwa TB adalah penyebab kematian ke-empat di Indonesia. Menurut SKRT tahun 1992 didapatkan bahwa TB adalah penyebab kematian kedua setelah penyakit kardiovaskuler.6
Insidensi infeksi oleh kuman mikobakterium tuberkulosis pada tahun terakhir ini mengalami peningkatan secara drastis baik didaerah endemik ataupun di dearah dimana insidensi tuberkulosis telah menurun. Dengan adanya epidemi dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) tampaknya kasus tuberkulosis meningkat kembali dengan disertai adanya strain mikobakterium tuberkulosis yang resisten terhadap obat maka penyakit ini dianggap sebagai masalah kesehatan masyarakat yang utama. Selain itu juga tingginya pertumbuhan penduduk dan rendahnya kualitas program pengobatan juga mempengaruhi insidensi kasus tuberkulosis. World Health Organization (WHO) memperingatkan bahwa bila tidak ada upaya dalam mengatasi hal ini maka pada tahun 2020 akan mencapai 10 juta kasus baru. Orang yang terinfeksi HIV mempunyai resiko tinggi terkena tuberkulosis. WHO memperkirakan saat ini terdapat 20 juta orang terinfeksi HIV dan enam juta diantaranya disertai infeksi mikobakterium tuberkulosis.11,12 Tuberkulosis susunan saraf pusat (SSP) merupakan 1-10% bagian dari seluruh bentuk infeksi TB, dan karakteristik berupa meningitis tuberkulosis dan tuberkuloma. Menurut Centre for disease control and preventive (CDC) di Amerika Serikat angka kejadian tuberculosis 10 kali lebih tinggi pada orang Asia, enam kali pada orang Afrika-Amerika dan lima kali pada Hispanics dan Native Americans dibanding orang kulit putih. Para peneliti mengira bahwa perbedaan ras/ kelompok etnis disebabkan karena adanya perbedaan genetik terhadap tuberkulosis tetapi perbedaan ini dipengaruhi juga oleh faktor sosio-ekonomi. Tuberkulosis lebih sering ditemukan pada anak-anak dan pada usia tua.13 Diantara usia pertengahan secara statistik menunjukkan bahwa wanita lebih sering mengalami tuberkulosis aktif dibandingkan pria, kemungkinan ini disebabkan pengaruh hormonal, karena tuberkulosis aktif juga sering ditemukan pada wanita hamil.13 Di Indonesia 75% dari kasus tuberkulosis ini berusia 15 – 49 tahun.3 Panggabean (1985) melaporkan angka kejadian meningitis tuberkulosa dari tahun 1981 – 1983 sebanyak 40 orang yang merupakan 1,75% dari seluruh pasien yang dirawat, dimana kelompok umur 20-29 tahun merupakan golongan yang paling banyak terserang (28,5%).14 Ritarwan (2005) melaporkan angka kejadian meningitis tuberkulosa dari 1 Januari – 31 Desember 2005 sebanyak 15 orang (78,9%) dan kelompok umur 30-39 tahun merupakan golongan yang paling banyak terserang (36,8%).15
GAMBARAN KLINIS
Beratnya klinis dari meningitis tuberkulosa dapat diklassifikasikan berdasarkan
Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 Dikutip dari: Singhi P, Singhi S. Current Treatment Options in infectious Disease 2001.
Menurut Misra UK (2001), gambaran klinis meningitis tuberkulosa dan anak-anak dan dewasa dapat dilihat pada table 2.yakni:16
Table 2. Clinical picture of TBM in Children and adults
Presentation Children (%) Adults (%) Symptoms
Headache 20 - 50 50 – 60 Nausea, vomiting 50 - 75 8 – 40 Apathy, behavioural change 30 - 70 30 - 70
Seizure 10 - 20 0 - 13 Prior history of TB 55 0 - 12
Signs
Fever 50 - 100 60 - 100 Meningismus 70 - 100 60 - 70 Cranial nerve palsy 15 - 30 15 - 40 Coma 30 - 45 20 - 30
Dikutip dari: Misra UK (2001) Educational Course Literature. World Congress of Neurology XVII, London.
Sedangkan Ogawa (1987), membagi kasus meningitis tuberkulosa dalam kategori
definite dan probable.Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada table 3, yakni:17 Tabel 3. Kriteria diagnosis menurut Ogawa
A. KATEGORI DEFINITE :
Bila kultur Mycobakterium Tuberculosa dari CSS positif atau diagnosis meningitis tuberkulosa ditegakkan melalui otopsi atau terdapat keduanya.
Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 B. KATEGORI PROBABLE :
- Bila gambaran CSS pleositosis,
- Kultur bakteri lain atau jamur negatif dan disertai salah satu dari : a. Uji tuberkulin positif
b. Terdapat tuberkulosis diluar SSP atau mempunyai riwayat TB aktif sebelumnya. c. Glucosa CSS kurang dari 40 mg/dl
d. Kadar protein CSS lebih dari 60 mg/dl
Ahuya dan kawan-kawan (cit Garg, 1999) menegakkan diagnosis tuberkulosis berdasarkan gejala klinis, perubahan CSS dan gambaran neuroimajing. Gejala klinis dapat berupa panas badan dan nyeri kepala lebih dari 14 hari, muntah, penurunan kesadaran atau defisit neurologis fokal. Perubahan CSS berupa terdapatnya pleositosis (jumlah sel >20, jumlah limfosit >60%), peningkatan protein > 100 mg/dl, penurunan kadar glukosa CSS < 60% kadar glukosa darah, pemeriksaan tinta India dan pemeriksaan mikroskopis untuk sel ganas negatif. Pemeriksaan neuroimajing menunjukkan eksudat pada sisterna basalis atau hidrosefalus, infark pada ganglia basalis, penyengatan/
enhancement pada girus, dan terbentuknya tuberkuloma.18
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Analisa cairan serebrospinal 1,2,4,910 ■warna : jernih atau opalescent
■tekanan : tekanan CSS akan meningkat secara bermakna berkisar antara 40-75% pada anak-anak dan 50% pada dewasa.
■glukosa : penurunan kadar glukosa dan peningkatan kadar protein. Dikatakan kadar glukosa 30-45 mg/dl atau kurang dari 50% kadar glukosa darah, dapat pula lebih rendah sampai kurang dari 10 mg/dl.
■protein : akan meningkat mencapai 150-200mg%.
■sel : pleositosis yang moderat karakteristik pada meningitis TB, pada 90-100% kasus terdapat lebih dari 5 sel darah putih per mm3 cairan serebrospinalis, umumnya mencapai 300/mm3.
■mikroorganisme : 10-25% yang dapat menunjukkan preparat apus yang positif 2. Laju Endap darah (LED) hanya menunjukkan sedikit peningkatan yakni 18-90 mm/jam, rata-rata 57 mm/jam.7-12
3. Pemeriksaan Radiologik
3.1. Head CT scan: dapat menunjukkan gambaran ‘isoatenuasi’ atau ‘hiperatenuasi’ pada sisterna basalis pada pemeriksaan tanpa zat kontras dan memberikan
penyengatan yang homogen setelah pemberian zat kontras. Head CT scan serial berguna untuk identifikasi komplikasi yang baru terjadi seperti hidrosefalus, area kalsifikasi, ensefalomalasia, osteitis tuberkulosa dari kranium, dan
osteomastoiditis tb.16,18
3.2. MRI lebih sensitif daripada Head CT untuk mendeteksi adanya meningitis basal, infark serebri, hidrosefalus dan tuberkuloma pada parenkim.18
4. Arteriografi dapat menunjukkan adanya arteritis pada sirkulus Willisi atau cabang- cabangnya yang terlibat dalam proses meningitis basal. Pembuluh darah yang terkena ditemukan adanya penyempitan dan oklusi yang ditandai dengan area yang
Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 5. Reaksi imunologis terhadap tuberculosis diperlihatkan oleh test kulit tuberculin ( Test Mantoux).Tuberkulin sendiri adalah material protein yang dibentuk oleh
mikobakterium tuberkulosa. Campuran protein ini dikenal sebagai PPD (Purified
Protein Derivate). Test Mantoux umumnya positif, tetapi pada 25% kasus dapat memberikan reaksi negatif, terutama pada kasus lanjut, pasien yang mendapat pengobatan kortikosteroid atau pada keadaan umum yang buruk, keadaan malnutrisi, kelemahan umum dan imunosupresi oleh penyakit sistemik yang berat.16,18
PENGOBATAN
Menurut American Thoracic Society, harus segera diterapi dengan sekurang-kurangnya 3 obat anti tuberkulosa untuk 2 bulan pertama yakni rifampicin 450-600 mg/hari, isoniazide 300-400 mg/hari, pyrazinamide 1000-1500 mg/hari atau ditambahkan streptomycin 15-40 mg/kg/day, kemudian 10 bulan berikutnya menggunakan INH dengan rifampicin.12
Bila didapat ensefalopati ( kesadaran menurun, tanda babinski bilateral positif), kortikosteroid dapat diberikan (deksamethason/ prednison). Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi edema serebri, pembentukan jaringan fibrosa dengan harapan akan mencegah sekuele neurologis seperti parese saraf kranialis, hidrosefalus dan blok spinal. Dosis yang digunakan dexamethasone (dewasa 12-16 mg/kg/hari; anak-anak 8 mg/kg/hari) dan prednisone anak-anak 4 mg/kg/hari untuk 1-2 bulan pertama.7,19
Table 4. penetrasi Obat Antimikrobial ke CSS.
Rata-rata konsentrasi (ug/ml)
Obat (mg/kg/day) Dosis harian Serum CSS Serum CSS meningen normal meningen inflamasi INH 5 - 10 3.0 - 5.0 0.6 - 1.6 2.0 - 3.2 Rifampisin 10 - 20 0.4 - 12.0 0 0.4 - 1.0 Ethambutol 15 - 25 1.0 - 7.7 0 0.5 - 2.5 PZA 15 - 30 35 - 50 30 30 - 50 Streptomisin 15 - 40 25 - 50 - 2 - 9
Dikutip dari : Zuger A. Tuberculosis. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM. editors. Infection of the Central Nervous System. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2004.
PROGNOSIS
Prognosis pasien meningitis tuberculosis ditentukan terutama oleh faktor usia, stadium penyakit pada saat pengobatan dan terdapatnya tb milier.6,17
Bila di grading berdasar British Medical Reserch Council :
- Grade 1: kematian , 7%, kebanyakan sembuh tanpa sequele - Grade 2: kematian 25%, banyak sembuh dengan sequele
Neurona Vol. 28 No. 2 Januari 2011 DAFTAR PUSTAKA
1. Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;2000.
2. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principle of Neurology. 7th ed. New York: Mc Graw- Hill; 2001.
3. Aditama TJ. Tuberkulosis, diagnosis, terapi dan masalahnya. Edisi II. Jakarta. Bagian Pulmonologi FK UI/ RSUP Persahabatan. 1999.
4. Machfoed MH. Recent Advance in Tuberculous Meningitis; Clinic, Diagnostic and Therapeutic aspects. Neurona 2004;21:24-31.
5. Fox E. Tuberculosis. In: Strictland GT eds. Hunter’s tropical Medicine. 7th ed.Philadelphia:WB saunders; 1991.p 105-107.
6. Daniel TM. New Approaches to the Rapid Diagnosis of Tuberculous Meningitis. The Journal of Infectious Diseases. 1987;155:599-602.
7. Zugar A. Tuberculosis. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM. editors. Infection of
the Central Nervous System. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2004.p.441-456. 8. Supantini D, Gunawan D, Nurimaba N, Aminah S, Srioetami F. Resistensi Mikrobakterium
Tuberkulosis terhadap Obat Antituberkulosis Pada penderita Meningitis Tuberkulosis Definit. Neurona 2004;21:9-16.
9. Ravindra KG. Tuberculosis of the Central Nervous System. Postgrad Med J. 1995;75:133-140. 10. Roos KL. Meningitis, 100 Maxims in Neurology.Arnold. London. 1996.
11. Singhi P, Singhi S. Current Treatment Options in infectious Disease 2001.
12. American Thoracic Society, medical section of the American lung association. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. American Review respiratory Disease.1990;142:725-735.
13. Highleyman L. Tuberculosis. Bulletin of experimental treatment for AIDS.1998:657-698.
14. Panggabean R. Pola penderita meningitis tuberculosis di UPF Ilmu Penyakit Saraf RS Hasan Sadikin Bandung periode 1981-1983. Tesis.
15. Ritarwan K. The profile of meningitis patients in H. Adam Malik Hospital/ Medical Faculty of Sumatera Utara University Medan. Kongres Petri 2005.
16 .Misra UK.Tuberculous Meningitis. Educational Course Literature. World Congress of Neurology XVII, London. 001.
17. Ogawa KS, Smith MA, Brennessel DJ. Tuberculous meningitis in an urban medical Center Medicine. 1987;66:317-326.
18. Garg RK. Tuberkulosis of the CNS. Postgrad Med J. 1999;75:133-140. 19. Coyle PK. Glucocorticoids in CNS. Arch Neurol 1999;36:796-801.
20. Thwaites G, Chou TTH, Mai NTH et al. Tuberculous meningitis. Neurological aspects of tropical disease. J. neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:289-299.
