Apakah Perlu Evaluasi JKN terbaru

Evaluasi kebijakan

JKN:

Apakah diperlukan di

tahun 2017?

Laksono Trisnantoro

Ketua Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan

Tujuan penulisan paper

• Memahami mengenai Monitoring dan Evaluasi

kebijakan yang diapikasikan ke JKN

• Membahas mengenai relevansi Monitoring

dan Evaluasi Kebijakan JKN

• membahas rencana Monitoring dan Evaluasi

Kebijakan JKN di tahun 2017

Catatan:

PKMK UGM tidak “anti” JKN. Tahun 1997, menyusun

Siklus Kebijakan

Proses Kebijakan

Penetapan agenda

Perumusan Kebijakan

Pelaksanaan Kebijakan

Monitoring Pelaksanaan

Evaluasi Kebijakan

4

UU SJSJN: 2004 UU BPJS: 2011

Isi:

1. Mengapa JKN perlu dimonitor dan Dievaluasi?

2. Perspektif Monitoring dan Evaluasi: Apakah isu

pemerataan menjadi fokus monitoring dan evaluasi? Apa indikatornya?

3. Apakah ideologi menjadi kunci penting dalam evaluasi?

4. Tanpa Evaluasi Kebijakan: Risiko apa yang dihadapi JKN

dan BPJS

5. Pengumpulan Ide (brainstorming) untuk kemungkinan

perubahan kebijakan di masa mendatang.

6. Diskusi akhir:

 Siapa yang menjadi evaluator kebijakan yang independen?

Bagian 1.

Mengapa kebijakan

JKN (UU SJSN dan UU

BPJS perlu dimonitor

dan dievaluasi?

A. Hal alamiah dalam Siklus Kebijakan

1A. Hal yang alamiah: Tidak ada

UU yang sempurna

Penetapan agenda

Perumusan Kebijakan

Pelaksanaan Kebijakan

Monitoring Pelaksanaan

Evaluasi Kebijakan

7

UU SJSJN: 2004 UU BPJS: 2011

Hal yang alamiah: Tidak ada UU

yang sempurna

Penetapan agenda Perumusan Kebijakan Pelaksanaan Kebijakan Monitoring Pelaksanaan Evaluasi Kebijakan 8

UU SJSJN: 2004 UU BPJS: 2011

Evaluasi dan Monitoring

Kebijakan

• Monitoring : Pemantauan

terus menerus

• Evaluasi Formatif : Memberi

masukan mengenai bagaimana memperbaiki rancangan

kebijakan, pembagian tugas dan peran dalam implementasi kebijakan

• Evaluasi Sumatif : Memberi

masukan mengenai bagaimana kebijakan telah atau belum mencapai tujuannya

Model Evidence Based Policy Making

Cookson R. Evidence-based policy making in health care: what it is and

hat it is ’t. Jour al of Health “er i e

Research Policy. Vol 10 No 2 April 2005

Bukti Ilmiah

Nilai-nilai Kepercayaan

Pengalaman Bukti Anekdot

Opini

Model Evidence Based Policy Making

Cookson R. Evidence-based policy making in health care: what it is and

hat it is ’t. Jour al of Health “er i e

Research Policy. Vol 10 No 2 April 2005

Bukti Ilmiah

Nilai-nilai Kepercayaan

Pengalaman Bukti Anekdot

Opini

Hambatan: Politis, ekonomi, hukum, dan etika Keputusan

1B. Situasi saat ini

Antara lain:

a. Tantangan Pembiayaan

b. Perkembangan Supply-side;

c. Problem Klaim PBPU, dan potensi

melebarnya jurang pemisah antar daerah ( Desentralisasi dan Sentralisasi Jaminan

Kesehatan);

13

"Saya minta pemerintah pusat dan daerah bisa berbagi peran

dan tanggung jawab

berdasarkan semangat gotong royong. Namun, pembagian tugasnya harus jelas antara

pusat, daerah, dan BPJS

Kesehatan,” (Presiden Jokowi)

Pada 2015, pemerintah menanggung defisit anggaran BPJS Kesehatan Rp 10 T. Tahun ini, pemerintah harus menutup defisit BPJS Kesehatan yang hingga bulan September mencapai Rp 6,7 T. Hingga akhir tahun 2016, defisit anggaran BPJS Kesehatan diperkirakan Rp 7 T. (sumber : Kompas, 2016)

a. Tantangan pembiayaan di BPJS

APBN

BPJS _{Non-PBI Mandiri (PBPU)}

Pelayanan Dasar/FKTP

Rujukan/FKT L

Non-PBI eks PT Askes dll

PB I

Prof. dr. Laksono Trisnantoro

Gambaran Masalah dipandang dari pemasukan BPJS

- BPJS Defisit - PBI

- PBPU merugikan...

Masih belum ada

pagar di dalam BPJS

yang single pool

APBN BPJ S Pajak Pendapatan Negara bukan Pajak Non-PBI Mandiri Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

b. perkembangan Supply

Side (khusus RS)

RS di Indonesia terdiri dari rumah sakit publik dan rumah sakit privat

dengan jumlah total 2,591 buah. Pertumbuhan RS publik selama 5 tahun terakhir tidak sepesat pertumbuhan RS privat. Rata-rata pertumbuhan RS publik sebesar 3%, sedangkan RS privat sebesar 35%.

Publik, 1,405

Publik, 1,540 Publik, 1,562 Publik, 1,592 Publik, 1,607

Privat, 314

Privat, 543

Privat, 666

Privat, 870 Privat, 984

200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 1,800

2012 2013 2014 2015 Updated (Dec 2016)

Berdasarkan kepemilikan, pertumbuhan RS swasta profit lebih agresif dibandingkan jenis RS lainnya. Rata-rata pertumbuhan sebesar 44%.

Sedangkan rata-rata pertumbuhan RS swasta non profit hanya sebesar 2%. RS publik milik Pemprov hanya sebesar 9%, dan RS lain pertumbuhannya tidak terlalu signifikan.

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000

Pertumbuhan RS per Regional

Keterangan:

Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB

Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, Sulbar

Region 4: Kalteng, Kalsel

Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua

200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600

2012 2013 2014 2015 Updated (Dec 2016)

Pertumbuhan RS per Regional

Region 1 Region 2 Region 3 Region 4 Region 5 Sebagian besar RS Kelas A dan B

Letak Kelas-Kelas RS

No Region A B C D Non

Class

Per Dec 2015

1 Region 1 39 208 442 240 355

2 Region 2 8 32 140 70 81

3 Region 3 8 78 213 86 189

4 Region 4 2 6 25 11 11

5 Region 5 2 16 67 67 65

Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB

Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, Sulbar

Region 4: Kalteng, Kalsel

Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua

Mempengaruhi besaran klaim

Perkembangan Dokter Spesialis

dan Dokter Layanan Primer

• Belum ada data yang menunjukkan perubahan

signifikan dokter spesialis

• Penyebaran dokter spesialis oleh Kemenkes

masih tertunda

• Residen sudah mulai disebut sebagai pekerja

• Untuk DLP Pemerintah dan IDI tetap ada

konflik; Permasalahan di Gate Keeper terus berjalan

c.

Problem Klaim PBPU, dan

potensi melebarnya jurang

pemisah antar daerah (

Data dari Menteri Kesehatan

di Konas IAKMI di Makassar, 2016

Rasio Klam PBPU bermasalah karena adanya Adverse Selection dan yang sudah mendaftar kemudian menunggak PBPU: Di awal JKN: 2014 1300% PBPU: Di akhir tahun 2015: 284 %

PPU: DI bawah 100%

PBI: Paliing rendah

Catatan: Subsidi untuk masyarakat miskin dipakai

Situasi yang dihadapi JKN dalam

hal klaim dan premi

- BPJS Defisit

- PBPU merugikan...Dana

PBI, dipergunakan oleh PBPU

- Dana Pemda yang

terpencil ke BPJS pusat, dipergunakan oleh daerah lain. (Iuran sama, fasilitas jauh berbeda)

- Benefit Package terlalu

lebar

- ...

Masalah Inequity

d. Apakah sasaran 2019 dapat

tercapai?

• Sebuah Persepsi

Sasaran 1: BPJS Kesehatan beroperasi

dengan baik.

Mungkin tidak tercapai. Argumen:

• Data menunjukkan bahwa terjadi

defisit (mismatch) yang besar di BPJS selama 3 tahun pertama pelaksanaannya.

Sasaran 2: Seluruh penduduk Indonesia mendapat jaminan kesehatan melalui BPJS Kesehatan.

Sulit dicapai di tahun 2019

Argumen:

•Sampai dengan akhir tahun 2016,

peserta yang mendaftar adalah sekitar 170 juta. Masih kurang 80 juta.

•Disamping itu peserta Mandiri-PBPU

Sasaran 3. Paket Manfaat medis dan non-medis sudah sama , tidak ada perbedaan untuk mewujudkan keadilan sosial bagi

seluruh rakyat Indonesia.

Tidak akan tercapai

Argumen:

• Sampai sekarang belum ada kebijakan yang

menyatakan mengenai Paket Manfaat Dasar yang harus tersedia.

• Paket-manfaat yang menggunakan teknologi

canggih dan klaim besar-besar hanya dapat dimanfaatkan oleh penduduk di sekitar kota besar.

• Perkembangan Supply side sangat berbeda

Sasaran 4. Jumlah dan sebaran fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk tenaga dan alat-alat) sudah memadai untuk menjamin

seluruh penduduk memenuhi kebutuhan medis mereka.

Tidak akan tercapai Argumen:

• Sampai pada tahun 2016, hasil monitoring mengenai

supply-side menunjukkan bahwa belum terjadi keseimbangan pelayanan kesehatan.

• Yang terjadi adalah justru kebalikannya. Terjadi pertumbuhan yang sangat kuat di Pulau Jawa.

Sasaran 5. Semua peraturan pelaksanaan telah disesuaikan secara berkala untuk menjamin kualitas yang memadai dengan

harga keekonomian yang layak

Sulit dicapai Argumen:

- Masih banyak perdebatan tentang harga keekonomian dengan provider

Sasaran 6. Paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJS maupun dalam layanan di fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS.

Dapat tercapai Argumen

- Survei yang dilakukan oleh BPJS memberikan hal ini.

Sasaran 7. Paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas pelayanan kesehatan menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS.

Belum tentu dapat dicapai Argumen:

- Belum ada data mengenai hal ini. - Keluhan dokter dan RS semakin

sering

Sasaran 8. BPJS dikelola secara

terbuka efisien dan akuntabel.

Belum tentu dapat dicapai Argumen:

• Sampai sekarang masyarakat, Kementerian

Kesehatan dan Pemerintah

Propinsi/Kabupaten/Kota masih kesulitan mendapatkan data pelayanan dan data keuangan dari BPJS.

• Walaupun sudah ada kerjasama yang

Bagian 2:

• Perspektif Monitoring dan Evaluasi: Apakah isu pemerataan

menjadi fokus monitoring dan evaluasi?

Perspektif Monitoring dan Evaluasi

•

Kinerja

Operasional

•

Efisiensi

Isu Pemerataan dan Ketidak adilan

menonjol:

• Dana PBI tidak dipakai seluruhnya oleh mereka

yang miskin (Klain Rasio PBI 80%, PBPU di atas 250%)

• Dana Kompensasi tidak berjalan; Kebijakan pusat

belum ada.

• Dana PBI dari Pemda, di berbagai daerah sulit

tidak bisa dipakai sepenuhnya karena kesulitan Akses faskes dan SDM Kesehatan. Dana ini

Mengapa pemerataan perlu?

UUD:

Pasal 34 ayat 1: Fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh negara.

Ayat 2: Negara mengembangkan jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan

masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan

UU SJSN

• UU SJSN menetapkan asuransi sosial dan

ekuitas sebagai prinsip penyelenggaraan JKN

• Iuran sesuai dengan besaran pendapatan

• UU SJSN menyatakan bahwa subsidi iuran JKN

Apa indikator pemerataan

pelayanan?

Misal,

• Perbaikan Rasio Klaim dan dana kapitasi antar Kelompok

• Perbaikan Rasio Klaim dan dana kapitasi antar kabupaten/kota

• Menurunnya kesenjangan supply side (jumlah

Bagian 3.

Apakah ideologi

menjadi kunci

penting dalam

evaluasi

Ideologi

• A set of doctrines or beliefs that form the basis of a political, economic, or other system

• Ideologi negara dan

partai politik

• Ideologi sektor kesehatan

• Ideologi dalam

kehidupan seorang manusia (budaya)

Ideologi Pasar

Input yang dibutuhkan firma Firm Product Market Household Production factors market Pengeluaran rupiah oleh rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan Pemasukan rupiah dari produksi Pasokan input dari rumahtangga Penerimaan Pasokan Barang Biaya Produksi yang dibayar firma

Intervensi Pemerintah untuk

mengatasi kegagalan pasar

Input yang dibutuhkan firma Firm Product Market Household Production factors market Pengeluaran rupiah oleh rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan Pemasukan rupiah dari produksi Pasokan input dari rumahtangga Penerimaan Pasokan Barang Biaya Produksi yang dibayar firma

Sistem JKN Subsidi pendirian dan penyelenggaraan faskes

Ideologi: Meningkatkan peran pemerintah dalam pembiayaan

Insentif para dokter

Dimana letak ideologi kebijakan

Jaminan Kesehatan Nasional?

Sosialisme

Sosial Demokrat

Neoliberal

Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Jaminan Kesehatan Nasional Nawacita

Ke arah pemerataan

Menggunakan lensa Ideologi pro-pemerataan

Regional 1

Debat Ideologis:

Siapa pengguna dana

pajak?

APBN BPJ S Pajak Pendapatan Negara bukan Pajak Non-PBI Mandiri Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

47

BPJS menjadi lembaga yang mempunyai risiko semakin tinggi:

- Benefit Package besar

- Open-ended

- Penetapan premi PBPU pertimbangan politik

- Risiko ditanggung oleh BPJS dan pemerintah

- Potensi masyarakat diabaikan

Bagian 4. Risiko tanpa

Evaluasi Kebijakan di

tahun 2017

Pemerintah:

APBN BPJS Pendap atan dari Pajak Pendapatan Bukan dari Pajak

Non-PBI Mandiri (PBPU)

Pelayanan Dasar/FKTP Rujukan/FKT L 48 Non-PBI eks PT Askes (PPU)

Kemenkes

Out of pocket Kementerian Lain terkait Kesehatan PB I Pemda Asuransi Swasta 10%

Prof. dr. Laksono Trisnantoro

• Dana dari Pajak akan mengalir ke PBPU terus

• Pemberi Pelayanan Kesehatan kekurangan dana akibat

keterbatasan kemampuan BPJS

Kemampuan pajak yang rendah dipergunakan oleh PBPU: Gotong Royong terbalik

GDP

Tax

Revenue_Non-Tax

-2,000,000.00 4,000,000.00 6,000,000.00 8,000,000.00 10,000,000.00 12,000,000.00 14,000,000.00

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 *) M il ia r R u p ia h Tahun

GDP Nasional (harga berlaku)

Penerimaan Pajak

Penerimaan Bukan Pajak

Hibah

Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN 2016

Potensi dana di masyarakat tidak dimanfaatkan oleh sektor kesehatan

GDP

Tax

Revenue_Non-Tax

Pemburukan In-equity antar daerah karena tarif PBI daerah sama, faskes dan SDM jauh

berbeda

• Ada kemungkinan dana

iuran PBI oleh daerah tidak bisa dipergunakan kembali oleh daerah yang

bersangkutan

• Masuk ke BPJS dan

dipergunakan untuk daerah-daerah yang kekurangan dana

(khususnya Jawa, Regional 1)

• Tidak ada pelaksanaan

BPJS kekurangan dana terus

menerus

• Tidak ada batas atas

untuk RS

• Tidak ada batas untuk

benefit

• Tidak ada batas untuk

53

Benefit Package At Current

Inpatient Services

Tertiary/ Super specialty inpatient services Yes Secondary-level Inpatient hospital services Yes

Emergency Services Yes

Child Birth / Maternity/ Delivery Yes

Outpatient Services

Public health services, such as immunizations Yes Outpatient primary care contacts Yes

Outpatient specialist contacts Yes

Pharmaceuticals for outpatient services Yes

Clinical laboratory tests Yes

Diagnostic imaging for outpatient services Yes

Other services

Eyeglasses Yes

Dental care Yes

Mental health/behavioral Yes

Dialysis Yes

Home-care services No

Q: Evaluasi kebijakan JKN.

Apakah diperlukan di tahun 2017?

•

Ya…

• Secara alamiah dan menjawab kebutuhan

Poin Evaluasi Kebijakan

• Bagaimana menjamin Pemerataan Sistem

Kesehatan?

• Bagaimana menjamin mutu pelayanan kesehatan?

• Bagaimana meningkatkan pendanaan untuk sektor

kesehata (atura JKN e iki sesak napas )?

• Bagaimana keberlangsungan JKN dan BPJS?

• Apakah pencapaian UHC harus melalui BPJS semua

Bagian 5:

Pengumpulan Ide

(brainstorming)

untuk kemungkinan

perubahan

Berbagai Opsi Kebijakan terkait BPJS

1 BPJS tanpa PBPU kelas 1 dan kelas 2. Masyarakat

kaya mencari sendiri. Tidak bertumpu ke BPJS. Meninggalkan kebijakan Single Pool. Perlu

perubahan UU.

2 BPJS dengan PBPU, namun menaikkan Premi kelas 1

dan 2 dengan perhitungan aktuarial. Kelas III tetap sama, dengan tidak boleh naik kelas.

3 Untuk ketimpangan Geografis: Sistem BPJS tidak

Klaim Rasio Kapan Rasio Klaim PBPU bisa di bawah 100%?

PBPU: Di awal JKN: 2014 1300%

PBPU: Di akhir tahun 2015:

284 %

PPU: DI bawah 100%

Opsi 1:

• Me isahka iri Askes Komersial dari BPJS

• Skema askes komersial bisa dilakukan perusahaan

swasta

• Pola Premi berbeda (Regional)

• Membutuhkan aktuarial

- BPJS tanpa PBPU kelas 1 dan kelas 2.

- PBU kelas 3 menjadi kelas BPJS. Tidak boleh naik

kelas.

- Masyarakat kaya mencari sendiri. Tidak menjadi

anggota BPJS.

Opsi 2

BPJS tetap dengan PBPU.

Menaikkan Premi kelas 1 dan 2 dengan perhitungan aktuarial yang full-cost.

Kelas III tetap sama, dengan tidak boleh naik kelas

• Tetap Single Pool

• Kompartemenisasi tegas

• Tidak boleh ada dana yang cross-kelompok

• Premi Regional yang berbeda sesuai kondisi

daerah

BPJS

Opsi 3.

Untuk mengurangi ketimpangan Geografis: Sistem BPJS tidak diberlakukan di

propinsi-propinsi sulit

Perlu dilakukan kebijakan untuk penyeimbangan supply side dulu

Regional 1

Studi Monev Kebijakan JKN di tahun 2017: Produk Hukum apa yang perlu di ubah?

• UU SJSN dan UU BPJS

• Peraturan Pemerintah

• Peraturan Presiden

• Peraturan Menteri Kesehatan

• Peraturan BPJS

• …..

Kegiatan Hukum apa yang akan ditempuh?

- Yudisial Review ke MK.

- Legislative Review dan masuk ke Prolegnas. Tahun berapa?

Judicial review:

• upaya pengujian oleh MK terhadap berbagai

pasal dalm UU SJSN dan UUBPJS

• Harus ada yang memulai proses hukum ini

• Membutuhkan support akademi dan

Legislative review:

– DPR melakukan revisi terhadap UU SJSN

dan UU BPJS, karena pelaksanaannya tidak sesuai dengan tujuan, atau bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi atau sederajat.

– Membutuhkan naskah akademik yang baik

dengan bukti-bukti yang kuat. Bukti-bukti tersebut dapat berasal dari penelitian

Pertanyaan penutup:

• Siapa pelaku Evaluasi Kebijakan

yang independen?

• Apa tantangan tim independen?

Anggaran, kepercayaan, akses data, kecurigaan

• Bagaimana mengatasinya?

Siapa yang akan melakukan Monev Kebijakan?

Power besar Power sedang Power kecil Tidak ada

power

Kegiatan follow-up untuk Monev

JKN di tahun 2017

• Februari 2017 Tema

• Seminar dan Workshop: Stakeholders JKN dan Kemampuan Lobbying dalam proses kebijakan: Dimana peran Asosiasi Fasilitas Kesehatan dan Perhimpunan Profesi.

• Seminar: Ideologi dalam kebijakan JKN

• Workshop 1. Protokol Penelitian Monev JKN Maret 2017

• Seminar: Proses penyusunan UU SJSN dan UU BPJS: Telahan akademik dari peneliti asing.

• Seminar: Kerjasama Pusat dan Daerah dalam Jaminan Kesehatan dalam perspektif keadilan sosial

• Workshop 2. Protokol Penelitian Monev JKN dan Uji-coba.

Kwartal 2

April 2017

•Diskusi dan Workshop Hasil Uji-coba: Data monitoring tahun 2014 – triwulan 1 2017. (Presentasi Hasil Uji-coba Penelitian)

Mei 2017

•Seminar: Proses Revisi kebijakan yang memperhatikan mereka yang dipinggiran. Juni 2017:

•Seminar: Sentralisasi JKN dan Desentralisasi sektor kesehatan

Kuartal ke 3

Juli 2017

•Diskusi dan Workshop: Data monitoring tahun 2014 –

triwulan 2 2017. Agustus 2017

•Seminar: Kesiapan supply side di berbagai daerah

•Seminar: Kesiapan SDM kesehatan di berbagai daerah

September 2017

•Seminar: Conflict of Interest dalam Proses Monitoring

Kuartal ke 4

Oktober 2017

•Diskusi Monitoring: tahun 2014 – triwulan 3 2017.

•Pertemuan Nasional Jaringan Kebijakan Keehatan Indonesia:

•Apakah Kebijakan JKN dapat mencapai tujuan?

November 2017

•Workshop 3: Strategi Penyusunan Agenda Kebijakan ke berbagai

pihak: Eksekutif dan Yudikatif.

Semua kegiatan akan

dikomunikasikan melalui Web

• www.kebijakankesehatanindonesia.net