Format Usul Bukti Fisik PKG Lembar 10

(1)

LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : NOMOR :

TANGGAL :

PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : ...

4 Nomor Seri KARPEG

5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT 6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 Jenis Kelamin

8 Pendidikan Tertinggi 9 Jabatan Fungsional / TMT

10 Masa kerja golongan Lama

Baru

11 Unit kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan 100,00 50,000 150,000

1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh _{gelar/ijazah/akta}

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 427,058 106,10₀ 533,158

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri _13,700 _2,000 _15,700

2) Melaksanakan publikasi ilmiah _12,000 _4,000 _16,000

3) Melaksanakan karya inovatif _7,000 _7,000

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas guru _47,567 _5,080 _52,647

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 600,325 174,10

0 774,505

III _{DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya}

PANGKAT Pembina Utama Muda ; Golongan IV c TMT ...

Ditetapkan di : Pada tanggal :

(2)

NIP Asli disampaikan dengan hormat kepada :