Lampiran IV. Pengumuman
Nomor : 01/PANSEL-JPT-PB/II/2016 Tanggal : 24 Februari 2016
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan /TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
(Eselon II.a dan II.b) di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua Barat, dengan ini saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen persyaratan yang
dilampirkan adalah sah dan benar.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen persyaratan yang dilampirkan tersebut
ternyata tidak sah atau terdapat manipulasi, maka saya bersedia mengundurkan diri atau
dinyatakan gugur pada Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
(Eselon II.a dan II.b) di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua Barat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan didepan pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan saya
tidak benar.
Manokwari, 2016
Hormat saya,
………….………....
NIP.
Materai