SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama Lengkap (dengan gelar) : b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. NIDN :
d. PTS :
e. No. HP :
f. E-Mail :
g. Status Dosen :
h. Jabatan Fungsional Dosen : TMT,
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Saya:
1. Dosen Tetap yang masih aktif pada PTS _________________________________; 2. Bukan Pejabat Negara/PNS baik di Kemdikbud maupun di non Kemdikbud; 3. Tidak berstatus karyawan Swasta/BUMN;
4. Tidak berstatus guru PNS dan/atau guru yang sudah disertifikasi;
5. Aktif melaksanakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi 2 tahun terakhir (tahun ajaran 2009/2010 sampai dengan 2011/2012) dengan beban minimal 12 SKS/semester di Perguruan Tinggi yang menjadi Homebase Saya;
6. Tidak akan menuntut:
a. Apabila nama Saya tidak terdapat pada Data Eligible Calon Peserta Sertifikasi Dosen Tahun 2012;
b. Tunjangan profesi Sertifikasi Dosen sesuai dengan masa kerja dan golongan/ruang yang tertera pada surat keputusan Inpassing;
7. Bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia apabila data yang Saya sampaikan tidak benar.
