KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN: TUMOR OTAK ( S O P ) | Karya Tulis Ilmiah

(1)

KONSEP PENYAKIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN:

TUMOR OTAK ( S O P )

DI RUANG SYARAF A, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

A. KONSEP PENYAKIT

1. Pengertian

Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.

2. Etiologi

a. Riwayat trauma kepala

b. Faktor genetik

c. Paparan bahan kimia yang bersifat carsinogenik

d. Virus tertentu

3. Patofisiologi

Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada daerah central nervous system (CNS). Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan terjadi gangguan neurologis (gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan intrakranial).

Tumor otak

Oedema otak Peningkatan massa Obstruksi cairan otak cerebrospinal

Perubahan suplai Hidrosefalus Darah ke otak Kompensasi

1. Vasokontriksi pemb.drh otak 2. Mempercepat absorpsi

Cairan serebrospinalis Nekrosis jaringan

Kehilangan fungsi Gagal secara akut

Kejang Peningkatan TIK Nyeri

Perubahan perfusi jaringan otak

a. Nyeri kepala

b. Mual muntah proyektil Defisit knowledge

c. Hipertensi d. Bradikardi

e. Kesadaran menurun

4. Klasifikasi

a. Berdasarkan jenis tumor

1) Jinak

 Acoustic neuroma

 Meningioma

 Pituitary adenoma

 Astrocytoma (grade I)

2) Malignant

(2)

 Oligodendroglioma

 Apendymoma

b. Berdasarkan lokasi

1) Tumor intradural

a) Ekstramedular

 Cleurofibroma

 Meningioma

a) Intramedular

 Apendymoma

 Astrocytoma

 Oligodendroglioma

 Hemangioblastoma

2) Tumor ekstradural

Merupakan metastase dari lesi primer, biasanya pada payudara, prostal, tiroid, paru – paru, ginjal dan lambung.

5. Manifestasi Klinis

a. Nyeri kepala

Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang – kadang bersifat hebat sekali. Biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktifitas, yang biasanya menyebabkan peningkatan TIK yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.

b. Nausea dan muntah

Akibat rangsangan pada medula oblongata

c. Papiledema

Stasis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identifikasi faktor resiko paparan dengan radiasi atau bahan – bahan kimia yang bersifat carcinogenik.

b. Identifikasi tanda dan gejala yang dialami: sakit kepala, muntah dan penurunan penglihatan atau penglihatan double.

c. Identifikasi adanya perubahan perilaku klien. d. Observasi adanya hemiparase atau hemiplegi.

e. Perubahan pada sensasi: hyperesthesia, paresthesia.

f. Observasi adanya perubahan sensori: asteregnosis (tidak mampu merasakan benda tajam), agnosia (tidak mampu mengenal objek pada umumnya), apraxia (tidak mampu menggunakan alat dengan baik), agraphia (tidak mampu menulis).

g. Observasi tingkat kesadran dan tanda vital.

h. Observasi keadaan keseimbangan cairan dan elektrolit. i. Psikososial: perubahan kepribadian dan perilaku, kesulitan

mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya perubahan peran.

j. Laboratorium:

1) Jika tidak ada kontraindikasi: lumbal puncti.

2) Fungsi endokrin

k. Radiografi:

1) CT scan.

2) Electroencephalogram

3)  - ray paru dan organ lain umtuk mencari adanya metastase.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat penekanan oleh tumor.

(3)

c. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d ketidakmampuan mengenal informasi.

3. Rencana Intervensi

a. Perubahan perfusi jaringan otak b/d kerusakan sirkulasi akibat penekanan oleh tumor.

Data penunjang: peruabhan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon sensorik/motorik, gelisah, perubahan tanda vital. Kriteria hasil: Tingkat kesadaran stabil atau ada perbaikan, tidak adan tanda – tanda peningaktan TIK.

Intervensi Rasional



Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar.



Pantau tanda vital tiap 4 jam.



Pertahankan posisi netral atau posisi tengah, tinggikan kepala 200_-300_.



Pantau ketat pemasukan dan pengeluaran cairan, turgor kulit dan keadaan membran mukosa. 

Bantu pasien untuk

menghindari/membatasi batuk, muntah, pengeluaran feses yang dipaksakan/mengejan.



Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.

 

Mengkaji adanya perubahan pada tingkat kesadran dan potensial peningaktan TIK dan bermanfaat dalam menentukan okasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.



Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak yang stabil. Kehilanagn autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh.



Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK. 

Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.



Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra toraks dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK.



Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya penekanan TIK atau mennadakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

b. Nyeri b/d peningkatan tekanan intrakranial.

Data penunjang: klien mengatakan nyeri, pucat pada wajah, gelisah, perilaku tidak terarah/hati – hati, insomnia, perubahan pola tidur.

Kriteria hasil: Klien melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, klien menunjukkan perilaku untuk mengurangi kekambuhan.



Teliti keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk dan meredakan.



Observasi adanya tanda-tanda nyeri 

Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.



(4)

non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan tanda vital.



Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul.



Berikan kompres dingin pada kepala.

tidak langsung yang dialami.



Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat mengurangi beratnya serangan.



Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.

c. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d ketidakmampuan mengenal informasi.

Data penunjang: Klien dan keluarga meminta informasi, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku yang tidak tepat.

Kriteria hasil: Klien/keluarga mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan pengobatan, memulai perubahan perilaku yang tepat.



Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui.



Bantu pasien dalam

mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi.



Diskusikan mengenai pentingnya posisi/letak tubuh yang normal.



Diskusikan tentang obat dan efek sampingnya.



Mempengaruhi pemilihan terhadap penanganan dan berkembnag ke arah proses penyembuhan.



Menghindari/membatasi faktor-faktor yang sering kali dapat mencegah berulangnya serangan.



Menurunkan regangan pada otot daerah leher dan lengan dan dapat menghilangkan ketegangan dari tubuh dengan sangat berarti.



Pasien mungkin menjadi sangat ketergantungan terhadap obat dan tidak mengenali bentuk terapi yang lain.

Bahan bacaan:

1. Arthur C. Guyton and John E. Hall ( 1997), Buku

Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2. Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo (1996),

Keperawatan Kritis; Pedekatan Holistik Volume II, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

(5)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANAK ST. RML DENGAN TUMOR OTAK ( S O

P ): TUMOR FOSSA POSTERIOR MEDULO BLASTOMA

DI RUANG SYARAF A, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 21-23 JANUARI 2002

A. PENGKAJIAN

1.

Identitas

Nama : Siti Romlah Tgl MRS : 5 Desember 2001

Umur : 5 tahun Register : 10110587

Jenis kelamin : Perempuan Diagnose :Tu.fossa post.meduloblastoma

Suku Bangsa : Madura Agama : Islam Pekerjaan : Pendidikan :

Alamat : Desa Duko, Rubane, Sumenep

Identitas orang tua:

Nama Ibu : Marwati Nama ayah : Abu Fadlal

Umur : 25 tahun Umur : 35 tahun

Pendidikan : tidak sekolah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : i d e m Alamat : i d e m

Alasan di rawat : Pembesaran kepala sejak 2 bulan yll ( mulai bulan Oktober) disertai dengan sakit pada kepala, anak sering jatuh dan jalannya sempoyongan.

Keluhan utama : Pembesaran pada kepala dan keluhan sakit kepala.

sebelumnya : Sejak 2 bulan yll, keluarga mulai merasakan kepala anak St. Mebesar. Anak St.sering mengeluhkan kepalanya sakit, mual (+), muntah – muntah (+), kejang (-), BAB dan BAK dikeluhkan sulit. Anak St. mulai tidak bisa menoleh karena nyeri yang hebat, jalan mulai terlihat goyang dan anak St.sering terjatuh. Keluarga memeriksakan anak St.di puskesmas terdekat, dan dirujuk ke RSUD Sumenep. Oleh pihak RSUD, anak St.disarankan untuk berobat ke RSUD Dr. Soetomo. Pada tanggal 5 Desember 2001, anak St.MRS di ruang Saraf A dengan diagnosa hydrocephalus dan susp. SOP.Therapi yang diberikan: Dexamethason inj 3 x 1/2 amp, cimetidine 2x1/2 amp, diet TKTP, obs GCS dan VS. Pada tanggal 8 Desember 2001, anak St. kejang-kejang tonik sebanyak 3 kali dan diberi terapi Dilantin 3x1 kaps. Tgl 14 Desember 2001 dilakukan CT scan dengan hasil: ditemukan massa dengan ukuran 4,7 x 4,7 x 5 x 0,5 cm pada ventrikel IV yang menyebabkan communicating hydrocephalus dengan adanya oedem cerebri yang luas. DD: meduloblastoma / apendimoma. Pada tgl 22 Desember 2001 dilakukan pemasangan VP shunt untuk mempercepat absorbsi liquor.Tgl 7 Januari 2002, anak St. dikonsulkan ke Cardiologi anak karena ditemukan aritmia pada ECG. Tgl 14 Januari 2002 dilakukan excisi jaringan tumor melalui operasi trepanasi serta sebagian kecil jaringan tumor diperiksakan ke PA untuk memastikan jenis tumor (hasil sampai saat ini belum). Terapi setelah trepanasi : IVFD D5 ½ NS 1000 cc, Ceftriaxon 1x1 gr iv, Valtrian 3x1/2 amp, Dexa 3x1/2 amp, Rantin 3x1/2 amp, Manitol 4x50 cc/kg BB. Tgl 16 Januari 2002 anak St. dipasang tracheostomy karena keluhan distres nafas setelah dikonsulkan ke bagian bedah. Pada saat pengkajian anak St. terpasang tracheostomy, ma/mi mau per oral, mual (-), muntah (-), kejang (-), sesak (+), sekret (+), penglihatan kabur (+), terpasang catheter dower, BAB (+) 1x per hari konsistensi padat, kebutuhan ADL dibantu, nyeri luka post op (+), posisi tidur head up 300_. Terapi pada saat pengkajian tgl 21 Januari 2002 pukul. 11.30 WIB adalah: inj Novalgin 3x1/2 amp, Ceftriaxon 1x1 gr, Dilantin 3x1 (30 mg) caps.

II Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat penyakit sebelumnya : panas, batuk, pilek, trauma (-).

2.2 Riwayat penyakit sekarang :

(6)

dengan ibu dari ayah Abu Fadlal) Penyakit keturunan dalam keluarga (hipertensi, ginjal, kencing manis ) disangkal.

Genogram:

Keterangan: = laki-laki = anak I dgn autisme

= perempuan = anak St. =tinggal satu

rumah.

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan: menurut keluarga, keadaan lingkungan rumah cukup bersih.

2.5 Riwayat perkembangan anak St : anak St. lahir di dukun bayi, spontan, menangis, BBL tidak diketahui, menyususi sampai umur 25 bulan, imm lengkap di puskesmas, mulai belajar berjalan umur 1,5 tahun, setelah itu mulai mulai belajar bicara. Menurut keluarga sejak kecil anak St. jarang sakit tidak seperti kakaknya (umur 10 tahun) sejak kecil umur 4 bulan tidak bisa melihat dan mendengar, hyperaktif, sering bermain menyendiri, bicara sendiri.

2.6 Alat bantu yang dipakai

Gigi palsu : Kaca mata Pendengaran Lain-lain

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : GCS: E4V5M6, komunikasi (-), bicara tidak jelas, karena klien terpasang tracheostomy.

2. Tanda vital : S: 38,40_{C, N: 120 x/mnt, RR: 32 x/mnt.} 3. Body System

3.1 Pernafasan

Hidung : tersumbat.

Trachea : terpasang tracheostomy, sekret (+), sesak (+) Dada : pergerakan dinding thoraks (+), simetris. - Bentuk : simetris

- Gerakan : simetris

Suara nafas dan lokasi : wheezing (-), suara redup (+) Jenis nafas : spontan

Batuk : ++ Sputum : ++ Cyanosis : Frekwensi nafas : 32 x/mnt

3.2 Kardiovaskuler

Nyeri dada :

Pusing :

Kram kaki : Sakit kepala : ++ Palpitasi : Clubing finger :

Suara jantung : sinus rythem.

Edema :

(7)

Lainnya :

3.3 Persarafan

Kesadaran : CM

GCS : E4V5M6

Kepala dan wajah : bekas luka operasi pemasangan VP shunt sudah kering, luka op trepanasi (+) belum kering.

Mata : penglihatan kabur, visus 1/6 Sklera : putih, hiperemis (-)

Konjunctiva : merah muda, anemis (-)

Pupil : isokor.

Leher : terpasang tracheostomy. Reflek fisiologis : patela (+), biceps/triceps (+) Reflek patologis : babinsky (+).

Pendengaran : dbn

Penciuman : dbn

Pengecapan : dbn

Penglihatan : kabur, visus 1/6

Perabaan : dbn

Lainnya :

3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine

Produksi urine : 500 cc- 700 cc Warna urine : kuning jernih Gangguan saat kencing :

Lainnya

3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi

Mulut : dbn Tenggorokan :

Abdomen : peristaltik (++), bentuk simetris, bekas luka op VP shunt (kering). Rectum : dbn.

Bab : dbn, feses padat. Obat pencahar :

Lavement Lain-lain

3.6 Tulang – Otot – Integumen

Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 4 4

Extremitas : taki terpasang penvlon. - Atas :

- Bawah - Tulang Kulit:

- Warna kulit : sawo matang - Akral : hangat - Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon :

Karakteristik seks

Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik:

3.8 Sistem Hematopoietik

Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: Type darah: O

3.9 Reproduksi

Laki – laki: Perempuan: dbn

4.0 Psikososial

(8)

- Tanggapan tentang tubuh:

--- Bagian tubuh yang

disukai:--- Bagian tubuh yang tidak

disukai:--- Persepsi thd kehilangan bagian

tubuh:--- Lainnya, Identitas:

- Status klien dalam keluarga:anak kedua.

- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga:

--- Kepuasan klie thd jenis

kelamin:--- Lainnya, Peran:

- tanggapan klien thd

perannya:--- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan

perannya:--- Kepuasan klien melaksanakan Ideal diri/harapan:

- harapan klien thd: =

Tubuh:--= Posisi (dlm pekerjaan):--= Status dlm keluarga:--=

Tugas/pekerjaan:--- Harapan klien thd

lingkungan:--- Harapan klien thd penyakit yg diderita:ingin cepat sembuh dan bisa pulang. Harga diri:

- Tanggapan klien thd harga

dirinya:--- Lainnya, Sosial/interaksi:

- Hubungan dengan klien: orang tua

- Dukungan keluarga: baik

- Dukungan kelompok/teman/masyarakat:baik

- Reaksi saat interaksi: komunikasi kooperatif, jelas dan terarah.

- Konflik yang terjadi

3.11 Spiritual:

- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan SWT

- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan SWT

- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: sembahyang (sholat).

- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini:

--- Upaya keseatan yang bertentangan dgn keyakinan

agama:--- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: yakin Tuhan akan membantu penyembuhan.

- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: yakin.

- Persepsi thd penyebab penyakit: karena pernikahan antar saudara.

Pemeriksaan penunjang:

1. Tgl 22 Desember 2001:LP

Makroskopis: warna --, kekeruhan: jernih.

Mikoskopis: jml sel: 54/cm, jenis sel: mononuklear 80%, polinuklear 20%. Uji kimiawi: none (-), pandy (-), kadar gula : 68 mg/dl, protein: 6 mg/dl.

2. Tgl 9 Januari 2002: foto thoraks

Tidak ada keluhan, inspirasi kurang, cor: besar, bentuk kesan normal, pulmo: tidak ada keluhan, kedua sinus phrenicocostesis tajam.

3. Tgl 23 Januari 2002: DL

Hasil belum.

Terapi pada tanggal 21 Januari: Inj Ceftriaxon 1x1 gr iv, Novalgin 3x1/2 amp.

Analisa Data:

Data Etiologi Patofosiologi Masalah

S:

--O: klien batuk-batuk, terpasang

tracheostomy, sekret (+), sesak (+), RR:32x/mnt, N: 120 x/mnt.

Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).

Batuk tidak efektif 

ketidakmampuan

mengeluarkan benda asing pada saluran nafas

 inspirasi < ekspirasi hiperventilasi  bersihan

Bersihan jalan

nafas tidak

(9)

jalan nafas tidak efektif. S:

--O: klien terpasang tracheostomy,

terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+), sekret (+), S: 38,40_{C, N:} 120 x/mnt.

Prosedur invasif. Prosedur invasif  post de entry masuknya kuman

penyebab infeksi

nosokomial  daya tahan tubuh melemah  infeksi skunder.

Resiko infeksi skunder. kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).

Desak ruang

pada otak. Desak ruang pada otak



peningkatan volume otak

 penurunan kemampuan jaringan otak dlm absorbsi liqour yg diproduksi secara berlebihan  peningkatan TIK.

Resiko

peningkatan TIK.

S:

--O:S: 38,40_{C, N: 120} x/mnt, mi/ per sendok.

Intake cairan

kurang adekuat. Intake cairan tidak adekuat sel-sel menarik cairan ekstrasel masuk ke dalam sel  volume cairan ekstrasel menurun 

defisit cairan tubuh.

Resiko defisit cairan

S:

--O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasang dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).

Kelemahan. Kelemahan 

ketidakmampuan

beraktifitas secara normal

 pemenuhan ADL kemungkinan sembuh anaknya, kleuarga mengatakan sudah

pasrah dengan

keadaan anaknya. O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.

Ketidakmampuan mengenal

informasi tentang pengobatan dan perawatan.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas:

1. Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak. Data penunjang:

S:

--O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+). 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).

Data penunjang: S:

--O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,40_{C, N: 120 x/mnt.} 3. Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.

Data penunjang: S:

--O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+), sekret (+), S: 38,40_{C, N: 120 x/mnt.}

4. Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat. Data penunjang:

S:

--O: S: 38,40_{C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.} 5. Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.

(10)

S:

--O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasanag dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).

6. Cemas pada orang tua b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan perawatan.

Data penunjang:

S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya, kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.

O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.

Rencana Tindakan Keperawatan:

1. Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.

Data penunjang: S:

--O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).

Tujuan jangka pendek: tanda dan gejala peningkatan TIK tidak terjadi.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 minggu, TIK tidak terjadi.

Kriteria hasil: penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), bradikardi (-).



Pantau status kesadaran dan status neurologis.



Observasi vital sign tiap 4 jam.



Pertahankan posisi head up 300_.



Bantu klien mengurangi tekanan pada intra abdominal seperti: batuk, mengejan.



Pantau adanya gelisah, peningkatan keluhan.



Delegatif pemberian:

- Ceftriaxon 1x1 gr.

- Dilantin 3x 30 mg.



Mengkaji adanya perubahan pada kesadaran dan potensial peningkatan TIK.



Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak tetap stabil.



Mencegah tertekannya vena jugularis sehingga menghambat aliran adrah ke otak dan meningkatkan TIK.



Aktifitas ini akan meningkatkan tekanan intra abdominal dan merangsang peningkatan TIK.



Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya peningaktan TIK.



Mengurangi terjadinya proses infeksi akibat intervensi bedah yang dilakukan dan mencegah terjadinya kejang.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).

Data penunjang: S:

--O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,40_{C, N: 120 x/mnt.} Tujuan jangka pendek: klien dapat batuk.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, jalan nafas efektif.

Kriteria hasil

: batuk (+), sekret (-), sesak (-), pergerakan otot bantu pernafasan (-).



Observasi bunyi nafas, catat adanya kelainan suara nafas.



Pantau VS tiap 4 jam.



Observasi karakteristik batuk.



Peningakatn sekret dalam saluran nafas dapat diobservasi dengan cepat.



Peningaktan frekuensi nafas

mengindikasikan adanya kesulitan inspirasi dan ekspirasi.



(11)



Tingkatkan intake cairan hangat.



Lakukan nebulizer dan penghisapan lendir tiap 6 jam atau saat produksi sekret banyak.



Lakukan clapping saat melakukan zlym zuiger secara perlahan.

mengeluarkan sekret. 

Hidrasi membantu mengencerkan sekret dan mempermudah pengeluaran.



Nebulizer membantu mengencerkan sekret dan memudahkan pengeluaran sekret dengan slym zuiger.



Clapping membnatu merontokkan sekret kental yang menempel pada saluran nafas.

3. Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif.

Data penunjang: S:

--O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+), sekret (+), S: 38,40_{C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.}

Tujuan jangka pendek: tanda dan gejala infeksi tidak terjadi.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, infeksi skunder tidak terjadi.

Kriteria hasil: tanda infeksi skunder tidak ada, luka post op kering, phlebitis (-).



Observasi VS tiap 4 jam dan adanya tanda infeksi.



Beri kompres hangat



Beri penjelasan keluarga tentang:

- Pentingnya minum banyak pada klien.

- Mengawasi batuk dan produksi sekret klien.



Beri minum hangat semau klien.



Rawat tracheostomy, catheter tiap hari. Rawat penvlon dan luka operasi tiap 2 hari.

 antibiotika (Ciproxin 2x250 mg).



Kolaborasi px. DL untuk memantau leukosit dan LED.



Membantu mengindikasikan adanya proses infeksi skunder karena pemakaian alat bantu perawatan.



Membantu meningkatkan vasodilatasi dan meningkatkan sirkulasi darah ke hypothalamus.



Keluarga selalu berada di sisi klien dan dapat melaporkan adanya perubahan pada kondisi umum klien.

 akibat adanya port de entry sebagai akibat proses keperawatan dan pengobatan. 

Perubahan pada sekret mengindikasikan adanya proses infeksi skunder pada saluran nafas.



Perubahan pada keadaan luka operasi mengindikasikna adanya proses infeksi pada penyembuhan luka operasi.



Pemberian antibiotika kombinasi untuk mempercepat proses penyembuhan dan mencegah infeksi skunder.



(12)

4. Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.

Data penunjang: S:

--O: S: 38,40_{C, N: 120 x/mnt, mi/ per sendok.}

Tujuan jangka pendek:kebutuhan cairan terpenuhi.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari defisit cairan tidak terjadi.

Kriteria hasil: CM: 2-3 liter atau sesuai jumlah CK, turgor baik, mata tidak cowong, VS dalam batas normal.

1) Awasi masukan dan keluaran, bandingkan dengan BB harian. Catat kehilangan melalui usus, contoh muntah dan diare.

2) Kaji tanda vital, nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.

3) Awasi nilai laboratorium: HB, HT, Na albumin.

4) Berikan cairan sebanyak mungkin semau klien (2-3 liter per 24 jam).

Memberikan informasi tentang kebutuhan cairan/elektrolit yang hilang.

Indikator volume sirkulasi/perfusi.

Menunjukkan hidrasi

Memberikan cairan.

5. Gangguan pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.

Data penunjang: S:

--O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang tracheostomy (+), terpasang dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).

Tujuan jangka pendek:ADL terpenuhi.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.

Kriteria hasil: personal hygiene baik, nekrosis jaringan (-), mobilisasi dini (+).

1) Bantu

pemenuhan kebutuhan ADL klien seperti makan, mandi, berpakaian, eliminasi.

2) Libatk

an kleuarga dalam peraatan klien.

3) Berika

n perawatan kulit yang baik.

4) Lakuk

an tugas dengan cepat dan sesuai toleransi.

5) Latih

klien beraktifitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif.

Membantu memenuhi kebutuhan ADL klien sehingga klien merasa nyaman dan kebutuhan perawatannya terpenuhi.

Keluarga merupakan orang terdekat klien sehingga memudahkan dalam berinteraksi dengan klien.

Meminimalkan tekanan pada area tertentu untuk menurunkan resiko kerusakan jaringan. Memungkinkan perode tambahan istirahat tanpa gangguan.

Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktifitas yang mengganggu periode istirahat.

6. Cemas pada orangtua b/d Ketidakmampuan mengenal informasi tentang pengobatan dan perawatan.

Data penunjang:

S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya, kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya.

O: Ibu klien menangis, orang tua banyak diam.

Tujuan jangka pendek: cemas berkurang.

Tujuan jangka panjang: setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, keluarga mampu mengenal pengobatan dan perawatan yang diberikan.

(13)

Intervensi Rasional 

Diskusikan dengan kleuarga etiologi penyakit klien.



Diskusikan tentang:

- pentingnya mempertahankan posisi tubuh klien.

- Keteraturan minum obat.

- Pentingnya minum banyak. 

Beri kesempatan keluarga untuk melaksanakan ibadah.



Memberikan informasi kepada kleuarga perihal penyebab penyakit klien sehingga menimbulkan respon psikologis yang positif.



Keluarga dapat memehami proses perawatan yang diberikan kepada klien bermanfaat untuk menurunkan regangan otot daerah leher.



Ketenangan psikologis orang tua berpengaruh terhadap keadaan psikologis anak.

Implementasi keperawatan:

Implementasi keperawatan mulai dilaksanakan pada tanggal 21 Januari 2002 pukul

11.30 WIB. s/d 23 Januari 2002 pukul 14.00 WIB.

Tgl/hari No Dx Implementasi Evaluasi

21-1-2002

Memperkenalkan diri kepada klien dan kleuarga.

Membantu perawatan

tracheostomy.

Membantu pelaksanaan nebulizer.

Membantu pelaksanaan slym zuiger.

Melakukan clapping. Merawat anak canule.

Memberikan penjelasan kepada keluarga agar memberi minum hangat pada klien.

Menjelaskan kepada kleuarga mengenai perawatan dan rencana pengobatan yang akan dilakukan terhadap klien.

Mengukur vital sign.

Memberi kompres hangat di ketiak dan kompres dingin di kepala.

Membantu memberi makan bubur.

Memberi minum per oral. Memberi obat Dilantin 1 caps.

Membuang urine.

Melakukan masage pada punggung klien.

Keluarga kooperatif.

Luka bersih, infeksi (-).

Sekret (+), klien sesak (-).

Produksi sekret sedikit, encer, warna putih bening.

Klien batuk-batuk.

Anak canule bersih dan telah dipasang.

Klien kooperatif, kompres terpasang baik.

Bubur habis ½ porsi, mual (-), muntah (-).

Minum lk. 10 sdm.

Obat sudah diminum, muntah (-).

Memberi minum per sendok. Memberi obat Dilantin 1 caps.

Membantu melakukan

nebulizer.

Melakukan clapping pada

Bubur habis ¾ porsi.

Minum lk. 100 cc.

Klien gelisah, batuk (+).

(14)

2,3

Membantu melakukan slym zuiger.

Merawat anak canule.

Membnatu merawat

tracheostomy.

Membersihkan tempat tidur penderita.

Merawat catheter. Memberi obat per iv:

- Ceftriaxon 1 gr.

- Novalgin inj ½ amp. Memberi minum per sendok. Memberi obat oral: Dilantin 1 caps.

Melakukan nebulizer. Melakukan clapping. Melakukan slym zuiger.

Merawat anak canule.

Memberi posisi head up 300_. Mengganti stik laken penderita.

(-).

Produksi sekret banyak, warna putih bening, bau (-). Anak canule bersih dan telah dipasang kembali.

Luka tracheostomy bersih, kering (+), tanda infeksi (-). Tempat tidur klien bersih dan rapi.

S: 36,80_{C, N: 120 x/mnt, RR:} 28 x/mnt.

Vulva bersih, infeksi (-). Reaksi alergi (-).

Pisang habis 1 buah, muntah (-).

Minum 200 cc.

S: 370_{C, N: 116 x/mnt, rr: 28} x/mnt.

Bubur habis ½ porsi, muntah (-).

Minum 50 cc.

Klien tenang, batuk (+). Klien batuk-batuk, gelisah (-). Sekret sedikit, warna putih bening, bau (-).

Anak canule bersih dan telah dipasang.

Klien tenang.

Tempat tidur klien bersih.

23-1-2002 5

Memberi minum per sendok. Memberi obat: Dilantin 1 Mengambil bahan px DL.

Menggnati alat tenun klien.

Memberi pisang 1 buah. Memberi minum air bubur kacang hijau.

Merawat punggung klien dengan bedak.

Menjelaskan kepada kleuarga pentingnya minum banyak pada klien.

Bubur habis ½ porsi. Muntah (-).

Luka tracheostomy bersih, infeksi (-).

Phlebiits (+), penvlon aff (+). Catheter aff (+), BAK (+) 50 cc.

Bahan sssudah diambil, tunggu hasil.

Tempat tidur klien bersih dna rapi.

Pisang habis 1 buah, muntah (-).

Minum habis 200 cc.

(15)

1,2,3,4

2,3 2,3

2,3

2,3 5 3

5 2,3,5

1,5

5 5 1,2,3,4

Melakukan nebulizer. Melakukan clapping.

Melakukan slym zuiger.

Merawat anak canule. Memberi posisi tidur miki. Memberi kompres hangat di axilla.

Memberi makan bubur. Memberi minum per sendok. Memberi obat oral : Dilantin 1 caps.

Membantu klien BAK. Mengganti stik laken klien. Observasi penderita.

(-).

Keluarga mengatakan

mengerti dan mengiyakan.

S: 37,50_{C, N: 120 x/mnt, RR:} 28 x/mnt.

Klien batuk.

Klien batuk, sekret keluar lewat anak canule.

Sekret sedikit, warna putih bneing, bau (-).

Anak canule bersih. Klien tenang.

Kompre terapsang baik, klien tenang.

Bubur habis ½ porsi. Minum habis 100 cc.

Obat sudah dimun, muntah (-).

BAK: 50 cc. TT rapi dan bersih.

(16)

Evaluasi keperawatan:

Evaluasi keperawatan dilaksanakan pada tanggal 23 Januari 2002 pukul 14.00 WIB.

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Resiko peningkatan TIK b/d Desak ruang pada otak.

Data penunjang: S:

O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, riwayat kejang (+), liqour otak (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).

Tanggal 23 Jnauari 2002, pukul 14.00 WIB.

S: Keluarga mengatakan pengliahtan klien masih kabur, lemas pada kaki (+), sakit pada kepala sudah berkurang.

O: klien tenang, muntah (-), kejang (-), bradikardia (-), N; 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt.

A: Masalah belum teratasi, karena klien belum CT scan ulang, hasil PA belum ada.

P: lanjutkan rencana secara keseluruhan.

2. Bersihan jalan nafas

tidak efektif b/d

Ketidakmampuan batuk (batuk tidak efektif).

Data penunjang: S:

O: klien terpasang tracheostomy, batuk (+), sekret (+), S: 38,40_{C, N:} 120 x/mnt.

Tanggal 23 Jnauari 2002, pukul 14.00 WIB.

S:

--O: batuk (+) sudah agak berkurang, sekret sedikit, warna putih bening, bau (-), sesak (-), S: 37,50_{C, N: 120 x/mnt,} RR: 28 x/mnt.

A: masalah belum teratasi, selama klien masih terpasang tracheostomy.

P: lanjutkan rencana secara keseluruhan.

3. Resiko infeksi skunder b/d Prosedur invasif. Data penunjang: S:

O: klien terpasang tracheostomy, terpasang dower catheter, terpasang penvlon, batuk (+), sekret (+), S: 38,40_{C, N: 120} x/mnt.

Tanggal 23 Januari 2002, pukul 14.00 WIB.

S:

--O: catheter aff, penvlon aff, luka tracheostomy bersih, kering (+), infeksi (-), sekret sedikit, warna putih bening, bau (-), batuk (+) sudah agak berkurang, S: 37,50_{C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt}

A: masalah belum teratasi.

P: lanjutkan rencana, cek hasil PA dan DL.

4. Resiko defisit cairan b/d Intake cairan kurang adekuat.

Data penunjang: S:

O: S: 38,40_{C, N: 120 x/mnt,} mi/ per sendok.

S: kleuarga mengatakan klien sudah mau minum banyak. O: S: 37,50_{C, N: 120 x/mnt, RR: 28 x/mnt, CM: 350 cc, CK:}

100 cc., turgor baik, mata cowong (-). A: masalah belum teratasi.

P: lanjutkan rencana.

5. Gangguan

pemenuhan ADL. b/d Kelemahan.

Data penunjang: S:

O: terdapat tu. Pada ventrikel IV, post op trepanasi, terpasang

tracheostomy (+),

terpasanag dower catheter (+), terpasang VP shunt, penglihatan kabur (+), parese pada ekstremitas bawah (+).

S: keluarga mengatakan klien sudah tidak rewel lagi saat dilap.

O: Klien sudah mau belajar duduk, pusing (-), dower cath aff, penvlon aff, penglihatan kabur, visus 1/6, parese pada ekstremitas (+) nilai 4.

A: masalah belum teratasi. P: lanjutkan rencana.

S; keluarga mengatakan mengerti denagn penjelsana petugas, kleuarga mengiyakan penjelasan petugas. O: kleuarga tenang, ibu sudah tidak menangis lagi,

(17)

S: Orangtua banyak bertanya tentang proses penyakit dan kemungkinan sembuh anaknya, kleuarga mengatakan sudah pasrah dengan keadaan anaknya. O: Ibu klien menangis,

orang tua banyak diam.

membantu klien mengerakkan kaki dan tangannya. A: masalah teratasi.