SURAT PERNYATAAN KHUSUS PEDAGANG IKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HIAN ECK
Nomor KTP : 6171052811770007
Bentuk Usaha : PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA Merk Tempat Usaha :
Lokasi Usaha : Jl. Merdeka Gg. Bangau Kelurahan : Mariana
Kecamatan : Pontianak Kota Luas Usaha : 2 x 3 = 6 m2
sehubungan dengan pengajuan berkas permohonan perizinan Bidang Usaha Pedagang Eceran Ikan yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan halhal sebagai berikut :
1. Bahwa saya mengetahui dengan benar mengenai prinsip dan tujuan perizinan yang diberikan kepada saya.
2. Bahwa usaha yang jalankan tersebut digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
3. Bahwa peruntukan izin penjualan ikan yang telah diterbitkan, tidak akan melakukan penyimpangan dari segala ketentuan perizinan yang diberikan/ditetapkan.
4. Bahwa dalam kegiatan jual ikan tersebut, hanya menjual ikan yang siap dijual belikan kepada pembeli/konsumen tanpa menimbukan dampak lingkungan/ mencemarkan lingkungan sekitar lokasi usaha.
5. Bahwa dalam aktivitas penjualan ikan tidak mengganggu ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan yang telah tercantum dalam izin tersebut.
6. Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk konsekuensi perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan yang ditetapkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Pontianak, November 2014 Pemohon,
________________________________ Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
JUNAIDI, S.IP, M.Si
Pembina / IV a
