KEMENTERIAN PERTANIAN

(1)

Nomor Lampiran Perihal

: 13~

ISM.510/J.2.6/0412014 : 1(salu) Berkas

: Pendaftaran Calon Penerima Beasiswa

Tugas Belajar Program Pendidikan Reguler D IV

dan Program Alih Jenjang D III ke DIV

STPP Medan TA.2014/2015

03

April 2014 Yang terhormat, Bupatil Walikota Kab.l Kota . di

Menunjuk surat kami No. 831/SM.510/J.2~6/02/2014 tanggal 26 Februari 2014 perihal pada pokok surat, bersama ini kami sampaikan perubahan tata cara pendaftaran dan formulir yang harus diisi oleh calon mahasiswa (formulir dapat diperbanyak) dan syarat-syarat yang harus dipenuhi. Sebagai tambahan informasi terkait penerimaan mahasiswa baru dari masyarakat urnurn akan kami sampaikan secara detail mekanisme penerimaan setelah terbitnya Peraturan Menteri Pertanian.

Diharapkan kiranya Bapakllbu dapat menugaskan kepada pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di pemerintah kabupatenlkota yang Bapakllbu pimpin untuk menindaklanjuti.

Atas perhatian dan kerjasama Bapakllbu disampaikan terima kasih.

Tembusan : Yth, '

1. Kepala Badan Penyuluhan Dan Pengembangan SDM Pertanian di Jakarta (sebagai laporan)

2. Kepala Pusat Pendidikan, Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian di Jakarta 3. Kepala Dinas Pertanianl Perkebunanl Petemakan Propinsi .

4. Kepala Badan Koordinator Penyuluhl BPKP4 Propinsi. . 5. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab.l Kota . 6. Kepala Dinas PertanianlPerkebunanlPetemakan Kab.l Kota .

(2)

KEMENTERIAN PERTANIAN

BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN

Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id

`

TATA CARA PENDAFTARAN MAHASISWA BARU A. Persyaratan Peserta

1. Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Negeri Sipil 1) Pegawai Negeri Sipil/CPNS berstatus Penyuluh

2) Pegawai Negeri Sipil/CPNS mendapat rekomendasi dari Pemerintah Daerah (Badan Kepegawaian Daerah) setempat yang diproyeksikan menjadi Penyuluh Pertanian; 3) Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SMU untuk program Diploma IV dan Ijazah D III

Pertanian untuk program Alih Jenjang D-III ke D-IV;

4) Pangkat/Golongan Ruang paling kurang Pengatur Muda/II-a;

5) Usia per 31 Agustus 2014 paling tinggi berusia 37 tahun baik program Diploma IV dan program Alih Jenjang;

6) Berbadan sehat yang dinyatakan oleh Dokter pemerintah dan bukan pengguna narkoba.

2. Calon Mahasiswa Masyarakat Umum (tentatif)

1) Diutamakan berasal dari anak pelaku utama pertanian : - Nilai Ijazah paling rendah 7.00

- Rekomendasi dari Dinas Pertanian setempat

2) Lulusan berprestasi pada SMK-PP dengan rangking 1 s.d. 5 pada setiap program keahlian yang diusulkan Kepala Sekolah pada satu STPP (sesuai dengan rayonisasi) 3) Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SMU;

4) Lulusan 2 tahun terakhir;

5) Usia per 31 Agustus 2014 paling tinggi berusia 22 tahun;

6) Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti pendidikan;

7) Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS.

3. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah 4. Surat Keterangan bebas narkoba;

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

6. Bersedia mentaati dan melaksanakan semua peraturan yang berlaku di STPP; 7. Bersedia memenuhi persyaratan administrasi lainnya yang ditetapkan.

(3)

B. Cara Pendaftaran Mahasiswa Baru

1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan secara online atau di Sekretariat Penerimaan Calon Mahasiswa Baru;

2. Melengkapi dokumen pendaftaran, masing-masing rangkap 1 (satu);

3. Mengirim formulir pendaftaran dan dokumen ke panitia pendaftaran di STPP yang dituju.

C. Kelengkapan Dokumen adalah sebagai berikut : 1. Pegawai Negeri Sipil/CPNS

1) Formulir pendaftaran mahasiswa STPP yang telah diisi dengan lengkap dan benar (Lampiran II);

2) Foto copy SK Pangkat/Golongan terakhir, SK Tenaga Fungsional/Tenaga Teknis yang telah dilegalisir;

3) Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir,

4) Pas foto ukuran 4 x 6 (latar belakang merah), sebanyak 2 (dua) lembar; 5) Foto copy DP3 tahun terakhir,

6) Surat rekomendasi untuk mengikuti pendidikan dari pejabat yang berwenang sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;

7) Daftar riwayat hidup calon peserta pendidikan/tugas belajar (Lampiran III), 8) Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah

9) Surat Keterangan bebas narkoba;

10) Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan, dengan materai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pimpinan instansinya.

2. Mahasiswa masyarakat umum

1) Formulir pendaftaran mahasiswa STPP yang telah diisi dengan lengkap dan benar (Lampiran II);

2) Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir,

3) Pas foto ukuran 4 x 6 (latar belakang merah), sebanyak 2 (dua) lembar; 4) Surat usulan dari Kepala Sekolah;

5) Daftar riwayat hidup calon peserta pendidikan (Lampiran III), 6) Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah 7) Surat Keterangan bebas narkoba;

8) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

9) Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan, dengan materai Rp. 6.000,-

(4)

Jalan BinjaiKm. 10Tromol Pos18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email: info@stppmedan.ac.id Website: www.stppmedan.ac.id

KEME

NTER

IAN

P

ERTANIAN

BADANPENYULUH

ANDAN

PENG

EM

BANGANSDMPERT~

SEKOLAH TINGGI PE

NYU

LUHA

N P

ERTANIAN (STPP) MEDAN

10) Surat Pernyataan be/um pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selarna mengikuti pendidikan;

11) Surat Pernyataan tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS.

D. Waktu dan Tempat Pendaftaran

- Jadwal pelaksanaan penerimaan mahasiswa baru STPP Medan TA.2013/2014

\

"---'

KEGIATAN GELOMBANG I . GELOMBANG 11

Pendaftaran 17 Maret s.d. 14 Juli 2014 16 Juli s.d. 15 Agustus 2014

Penentuan Kelulusan 16Juli 2014 18 Agustus 2014

Pengumuman Kelulusan 18Juli 2014 20 Agustus 2014

Daftar UlanQ 21 Juli s.d. 15 Agustus 2014 22 Agustus s.d. 5 September

Mabidama 8 s.d. 13September 2014 8 s.d. 13 September 2014

Perkuliahan Semester I 15 September 2014 15 September 2014

- Tempat pendaftaran Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Medan (STPP Medan) JI. Binjai Km. 10 Tromol Pos 18,Medan 20002, Sumatera Utara

Telp. 061 -8451544, Fax. 061 - 8446669

E-mail: info@stppmedan.ac.id, Website: www.stppmedan.ac.id

Contact person: 1. Dr. Jr. Sesbany, M.Si

2. Nurliana Harahap, SP, M.Si 3. Linda Tri Wira Astuti, SP, MP

(082160403903) (081225908992) (085261961690)

-

..

- Selama pendidikan mahasiswa tinggal di asrama

- Tidak dipungut biaya pendidikan, mahasiswa yang diterima akan memperoleh fasilitas akomodas

_.

i, konsumsi, uang saku setiap bulan.

(5)

Lampiran 1.

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM D IV SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MEDAN

Provinsi :

Kabupaten/ Kota :

Jurusan yang diinginkan :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...

2. Tempat/Tanggal Lahir : ...

3. Jenis Kelamin : ...

4. Status Perkawinan Kawin/belum*)

5. Alamat Rumah : ...

...

6. Asal Instansi : ...

...

7. Pendidikan terakhir dan tahun lulus : ...

8. Jabatan : ...

9. Masa Jabatan : …….th …….. bl. (dihitung sejak diangkat

sebagai PNS) 10. Pengalaman Kerja :

……….. ………..

Menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan sesugguhnya untuk mengajukan permohonan mengikuti pendidikan Program D IV di STPP Medan Tahun Akademik 2014/2015.

Mengetahui : Pimpinan unit kerja/ Yang merekomendasikan NIP. ... ………,………2014 Pemohon, NIP. ...

*) Coret yang tidak perlu

Pas photo 3 x 4 cm

(6)

KEMENTERIAN PERTANIAN

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN

`

Lampiran 2. (Form DN 5)

RIWAYAT HIDUP PESERTA TUGAS BELAJAR

1. Nama Lengkap :

2. Nomor Induk Pegawai :

3. Alamat Kantor : Telepon : 4. Alamat Rumah : Telepon/ HP : 5. Tempat/Tgl. Lahir : 6. A g a m a : 7. Menikah/Belum :

8. Jumlah Tanggungan Keluarga : Istri/Suami ……. orang

Anak …………. orang

9. Jabatan :

Golongan/Ruang :

10. Riwayat Pendidikan/ tahun lulus :

11. Apakah sudah memiliki keahlian/ kesarjanaan

:

12. Pengalaman kerja :

13. Keterangan singkat pekerjaan sekarang

:

……….. 2014

Mengetahui Kami yang menyatakan,

Ka. UPT/ Eselon II.,

(……….) (…..……….)

(7)

Lampiran 3. (Form DN 3)

USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI-LINGKUP PERTANIAN

1. Nama : Tn.Ny.Nn 2. NIP : :

3. Tempat/Tgl.Lahir : 4. PNS : : thn

5. Jabatan : 6. Instansi : :

7. Alamat Kantor : 8. Alamat Rumah :

Telepon : Telepon :

9. Pendidikan Terakhir : Jurusan : Tempat :

Tahun :

10. Riwayat Latihan di dalam negeri (mulai dari yang paling akhir)

Jurusan Waktu Tempat

1. ……….. 1. ………. 1. ……… … 2 ………. . 2. ………. 2. ………. 3. ……… 3. ……….. 3. ………. 11. Kemampuan berbahasa Inggris 12. Bidang studi yang diambil

a. TOEFL : ………. a. Pendidikan Program D IV Reguler b. Aligu : ……….. b. Jurusan / Bid. : ……….. c. EPT : ……….. c. Sponsor/biaya : ……….. d. Lain-lain : ………..

13. Rencana Penempatan setelah selesai studi : ……… ……… 14. Alasan Pengambilan Bidang Studi : ……… ………

Jabatan Nama /NIP Tanda Tangan Tanggal

1. Yang Diusulkan ……….

2. Yang Mengusulkan : Kapala UPT

Mengetahui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal

1. Sekretaris Daerah

2. Kepala Badan

Kepegawaian Daerah

*) - Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Provinsi, Sekretaris Derah Kabupaten/Kota

(8)

KEMENTERIAN PERTANIAN

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN

`

Lampiran 4.

SURAT PERJANJIAN

TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI LINGKUP PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Nomor Induk Pegawai :

Pangkat/Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia,

1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada Pejabat yang ditunjuk.

2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya, sesuai dengan peraturan yang berlaku.

3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan.

4. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan.

5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan tugas belajar lain selama menjalankan tugas belajar.

6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pimpinan Unit Eselon I/Sekretaris Daerah dengan tembusan kepada Kepala Badan Penyuluhan dan Pegembangan SDM Pertanian dan Kepala Biro Oganisasi dan Kepegawaian.

7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan keatasan langsung/instansi asal.

8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor kepada Sekretaris Eselon I/ Sekretaris Daerah.

9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ ijazah, dan transkrip kepada Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Pertanian yang tembusannya dikirum kepada Kepala Biro Oganisasi dan Kepegawaian dan Sekretaris Unit eselon I yang bersangkutan.

10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama tugas belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar)

(9)

Apabila pernyataan seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa :

1. Hukuman disiplin pegawai negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar.

3. Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara, ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila :

a. Membatalkan perjalanan ketempat belajar atau kembali ketempat kedudukan semula sebelum menyelsaikan tugas belajar.

b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.

c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.

………2014 Mengetahui,

Pejabat Eselon II Pegawai Yang Bersangkutan

………..

Saya yang berjanji, Materai Rp. 6.000,-

……….. NIP. NIP.

(10)

KEMENTERIAN PERTANIAN

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN

`

Lampiran 5.

FORMULIR KESEHATAN *)

1. N a m a :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Alamat :

4. Tinggi : …………. cm, Berat : ……… kg

5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)***

6. Telinga Hidung dan Tenggorokan :

7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) ?

( ) Malaria - pernah/sedang ***) ( ) Asma - pernah/sedang ( ) Paru-paru - pernah/sedang ( ) Jantung - pernah/sedang ( ) Hati - pernah/sedang ( ) Ginjal - pernah/sedang ( ) ……….. - pernah/sedang ( ) ………. - pernah/sedang

8. Keadaan kesehatan dan fisik : baik/kurang ***)

9. Dinyatakan : dapat/tidak ***) mengikuti pendidikan Program D IV di STPP Medan selama 4 tahun.

…….……,………2014 Dokter Pemeriksa

NIP :

Keterangan :

*) Diisi oleh Dokter dari RS Pemerintah dan harus disertai setempel Rumah Sakit yang bersangkutan.

**) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda √ dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita.

(11)

Lampiran 6.

Kriteria Penilaian Administrasi Calon Mahasiswa Baru STPP Medan Tahun Akademik 2014/ 2015

No. Kriteria Skor

1. Masa Kerja (tahun)

- > 10 20 - 8 – 10 15 - 5 – 7 10 - 1 – 4 5 2. Prestasi/Penghargaan - Internasional/ Nasional 15 - Regional 10 - Lokal 5 3. Pendidikan

- Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju 25

- Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang

dituju 15

- Umum + crash program 10

4. Pangkat/ Golongan

- II/d atau lebih 20

- II/c 10

- II/b 8

- II/a 5

5. Daerah Asal

- Kabupaten/ Kecamatan terpencil 20

- Kabupaten/ Kota 7 - Provinsi 5 Maksimum 100 Minimum 30

(12)

KEMENTERIAN PERTANIAN

SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN

`

Lampiran 7.

Kriterian Penilaian Akademik Calon Mahasiswa Baru STPP Medan Tahun Akademik 2014/2015

No. Kriteria Skor

1. Nilai rata-rata Ijazah

- > 8 50

- 7 – 8 40

- 6 – 7 30

- <6 20

2. Kesesuaian latar belakang pendidikan dengan jurusan yang diambil

- Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju 30

- Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang

dituju 20

- Umum + crash program 10

Keikutsertaan pada kegaiatan diklat teknis

- > 600 jam pelatihan 10

- 400 – 599 jam pelatihan 8

- 300 – 399 jam pelatihan 6

- < 300 jam pelatihan 4

3. Keikutsertaan pada kegiatan diklat Fungsional 10

- > 240 jam pelatihan 8 - 121 – 240 jam pelatihan 6 - 0 – 120 jam pelatihan Maksimum 100 Minimum 40