DAFTAR TILIK SUPERVISI AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

(1)

DAFTAR TILIK SUPERVISI

AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

Tanggal

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Alamat

No. Telp/Fax

Email

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pembina

(TP) UKS Kecamatan.

2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan

berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai

den-gan hasil pengamatan dan penilaian.

3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

LAMPIRAN 3

Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No. Aktivitas Nilai

Harapan PencapaianTingkat Persentase

1. Kajian Situasi 20

2. Memperkuat dasar hukum 5

3. Meningkatkan kemampuan kelembagaan dan kompetensi personil TP UKS 5 4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas

tenaga terlatih UKS 12

5. Memantapkan peran aktif peserta didik

dalam pelaksanaan UKS 11

6. Meningkatkan peran kepala sekolah, guru, orang tua dan masyarakat sekitar sekolah

15 7. Memperkuat kemitraan dan peran serta

masyarakat 11

8. Memfasilitasi kearifan lokal (local

wis-dom) 10

(2)

2.1.3 Kebijakan Camat tentang pelaksanaan UKS seperti Surat Edaran Camat tentang pelaksanaan UKS dan Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS; kepada TP UKS, semua pemangku kepentin-gan, dan sekolah?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir pernah dilaksanakan:

2.1.4 Pertemuan koordinasi yang membahas tentang peningkatan dasar hukum pelaksanaan UKS?

OUTPUT

Dalam setahun terakhir apakah ada:

2.1.5 Penerbitan Surat Keputusan Camat tentang pelaksanaan UKS; akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS; dan TP UKS? 2.1.6 Surat edaran dari Camat tentang pelaksanaan UKS termasuk

akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS, kepada TP UKS, seluruh pemangku kepentingan dan sekolah?

Hasil Penilaian Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 6

Tingkat Pencapaian ... %

2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN PERAN, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB

KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah di Kecamatan ini: 2.2.1 TP UKS sudah terbentuk?

2.2.2 Sekretariat TP UKS sudah terbentuk?

PROSES

Apakah TP UKS Kecamatan:

2.2.3 Melaksanakan pertemuan koordinasi minimal 2 kali/tahun? 2.2.4 Memiliki rencana kerja?

2.2.5 Melaksanakan Rapat Koordinasi Tahunan UKS? 2.2.6 Memfungsikan Sekretariat TP UKS?

OUTPUT

2.2.7 Melakukan pembinaan ke sekolah dan madrasah?

PEMBINAAN UKS DI TINGKAT KECAMATAN

1. KAJIAN SITUASI

Kajian Situasi AKTUAL

Y T

Apakah Kecamatan memiliki data tentang: 1.1 Jumlah Penduduk?

1.2 Jumlahanak usia sekolah 5-19 tahun? 1.3 Jumlah sekolah dan peserta didik? 1.4 Jumlah dan alamat sekolah UKS?

1.5 Jumlah sekolah yang memiliki ruang UKS?

1.6 Jumlah sekolah yang memiliki Tim Pelaksana UKS? 1.7 Jumlah Puskesmas dan Puskesmas PKPR?

1.8 Jumlah guru pembina UKS terlatih di sekolah dan madrasah? 1.9 Jumlah tenaga UKS terlatih di puskesmas?

1.10 Jumlah tenaga PKPR terlatih di puskesmas?

1.11 Jumlah dokcil, KKR dan konselor sebaya di sekolah dan madra-sah?

1.12 Pencapaian penjaringan kesehatan?

1.13 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasarkan hasil penjaringan kesehatan?

2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah selama ini sudah ada:

2.1.1 Surat Keputusan Camat tentang TP UKS?

(3)

2.1.3 Kebijakan Camat tentang pelaksanaan UKS seperti Surat Edaran Camat tentang pelaksanaan UKS dan Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS; kepada TP UKS, semua pemangku kepentin-gan, dan sekolah?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir pernah dilaksanakan:

2.1.4 Pertemuan koordinasi yang membahas tentang peningkatan dasar hukum pelaksanaan UKS?

OUTPUT

Dalam setahun terakhir apakah ada:

2.1.5 Penerbitan Surat Keputusan Camat tentang pelaksanaan UKS; akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS; dan TP UKS? 2.1.6 Surat edaran dari Camat tentang pelaksanaan UKS termasuk

akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS, kepada TP UKS, seluruh pemangku kepentingan dan sekolah?

2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN PERAN, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB

KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah di Kecamatan ini: 2.2.1 TP UKS sudah terbentuk?

2.2.2 Sekretariat TP UKS sudah terbentuk?

PROSES

2.2.3 Melaksanakan pertemuan koordinasi minimal 2 kali/tahun? 2.2.4 Memiliki rencana kerja?

2.2.5 Melaksanakan Rapat Koordinasi Tahunan UKS? 2.2.6 Memfungsikan Sekretariat TP UKS?

OUTPUT

2.2.7 Melakukan pembinaan ke sekolah dan madrasah?

PEMBINAAN UKS DI TINGKAT KECAMATAN

1. KAJIAN SITUASI

Kajian Situasi AKTUAL

Y T

Apakah Kecamatan memiliki data tentang: 1.1 Jumlah Penduduk?

1.2 Jumlahanak usia sekolah 5-19 tahun? 1.3 Jumlah sekolah dan peserta didik? 1.4 Jumlah dan alamat sekolah UKS?

1.5 Jumlah sekolah yang memiliki ruang UKS?

1.6 Jumlah sekolah yang memiliki Tim Pelaksana UKS? 1.7 Jumlah Puskesmas dan Puskesmas PKPR?

1.8 Jumlah guru pembina UKS terlatih di sekolah dan madrasah? 1.9 Jumlah tenaga UKS terlatih di puskesmas?

1.10 Jumlah tenaga PKPR terlatih di puskesmas?

1.11 Jumlah dokcil, KKR dan konselor sebaya di sekolah dan madra-sah?

1.12 Pencapaian penjaringan kesehatan?

1.13 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasarkan hasil penjaringan kesehatan?

2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah selama ini sudah ada:

2.1.1 Surat Keputusan Camat tentang TP UKS?

(4)

2.3.15 Guru yang dilatih UKS?

2.3.16 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih UKS? 2.3.17 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih PKPR? 2.3.18 Dokter kecil di sekolah?

2.3.19 Dokter kecil di madrasah?

2.3.20 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di sekolah? 2.3.21 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di madrasah? 2.3.22 Pengelola kantin sekolah yang telah di orientasi? 2.3.23 Pengelola kantin madrasah yang telah di orientasi?

2.3.24 Orang tua peserta didik yang diorientasi tentang UKS atau kese-hatan?

2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah ada data peserta didik:

2.4.1 Yang sudah pernah dilatih sebagai dokter kecil?

Yang sudah pernah dilatih sebagai kader kesehatan remaja/kon-selor sebaya?

PROSES

Apakah TP UKS Kecamatan memfasilitasi sekolah dan madrasah untuk:

2.4.4 Mempersiapkanpelaksanaan penjaringan kesehatan, pemerik-saan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?

2.4.5 Meningkatkan peran aktif dokter kecil, kader kesehatan remaja/ konselor sebaya dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pe-meriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasi-tasnya?

2.4.6 Mendorong kader kesehatan sekolah/konselorsebaya berperan sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman sebaya? 2.4.7 Peran aktif kader kesehatan di lingkungan tempat tinggal

(misal-nya kader posyandu balita)? 2.2.8 Memiliki personil yang mendukung kegiatan kesekretariatan TP

UKS?

2.2.9 Berhasil membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS di semua sekolah dan madrasah?

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah ada data tentang:

2.3.1 Jumlah tenaga kesehatan terlatih UKS dan PKPR?

2.3.2 Jumlah guru, dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya terlatih?

2.3.3 Jumlah Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau so-sialisasi tentang UKS?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan: 2.3.4 Orientasi/sosialisasi kepada Kepala Sekolah? 2.3.5 Pelatihan guru pembina UKS?

2.3.6 Orientasi, on the job training, dan pelatihan kalakarya untuk petugas kesehatan pelaksana UKS dan PKPR Puskesmas? 2.3.7 Pelatihan dokter kecil di sekolah?

2.3.8 Pelatihan dokter kecil di madrasah?

2.3.9 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di sekolah 2.3.10 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di

madra-sah?

2.3.11 Orientasi pengelola kantin di sekolah? 2.3.12 Orientasi pengelola kantin di madrasah?

2.3.13 Orientasi Orang Tua peserta didik tentang UKS dan kesehatan

OUTPUT

Adakah ada data tentang jumlah tenaga yang dilatih atau di orientasi dalamsetahun terakhir?:

(5)

2.3.15 Guru yang dilatih UKS?

2.3.16 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih UKS? 2.3.17 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih PKPR? 2.3.18 Dokter kecil di sekolah?

2.3.19 Dokter kecil di madrasah?

2.3.20 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di sekolah? 2.3.21 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di madrasah? 2.3.22 Pengelola kantin sekolah yang telah di orientasi? 2.3.23 Pengelola kantin madrasah yang telah di orientasi?

2.3.24 Orang tua peserta didik yang diorientasi tentang UKS atau kese-hatan?

2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah ada data peserta didik:

2.4.1 Yang sudah pernah dilatih sebagai dokter kecil?

Yang sudah pernah dilatih sebagai kader kesehatan remaja/kon-selor sebaya?

PROSES

Apakah TP UKS Kecamatan memfasilitasi sekolah dan madrasah untuk:

2.4.4 Mempersiapkanpelaksanaan penjaringan kesehatan, pemerik-saan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?

2.4.5 Meningkatkan peran aktif dokter kecil, kader kesehatan remaja/ konselor sebaya dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pe-meriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasi-tasnya?

2.4.6 Mendorong kader kesehatan sekolah/konselorsebaya berperan sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman sebaya? 2.4.7 Peran aktif kader kesehatan di lingkungan tempat tinggal

(misal-nya kader posyandu balita)? 2.2.8 Memiliki personil yang mendukung kegiatan kesekretariatan TP

UKS?

2.2.9 Berhasil membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS di semua sekolah dan madrasah?

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah ada data tentang:

2.3.1 Jumlah tenaga kesehatan terlatih UKS dan PKPR?

2.3.2 Jumlah guru, dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya terlatih?

2.3.3 Jumlah Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau so-sialisasi tentang UKS?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan: 2.3.4 Orientasi/sosialisasi kepada Kepala Sekolah? 2.3.5 Pelatihan guru pembina UKS?

2.3.6 Orientasi, on the job training, dan pelatihan kalakarya untuk petugas kesehatan pelaksana UKS dan PKPR Puskesmas? 2.3.7 Pelatihan dokter kecil di sekolah?

2.3.8 Pelatihan dokter kecil di madrasah?

2.3.9 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di sekolah 2.3.10 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di

madra-sah?

2.3.11 Orientasi pengelola kantin di sekolah? 2.3.12 Orientasi pengelola kantin di madrasah?

2.3.13 Orientasi Orang Tua peserta didik tentang UKS dan kesehatan

OUTPUT

Adakah ada data tentang jumlah tenaga yang dilatih atau di orientasi dalamsetahun terakhir?:

(6)

2.5.8 Guru yang sudah dilatih UKS aktif mempersiapkan dan memban-tu pelaksanaan Penjaringan kesehatan, Pemeriksaan kesehatan berkala, dan pemeriksaan kesehatan lain?

2.5.9 Semua Komite Sekolah telah berperan aktif dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi UKS ?

2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

INPUT

AKTUAL

Y

T

Apakah sudah dilakukan inventarisasi:

2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?

2.6.2 Forum/pertemuan yang dapat dimanfaatkan untuk

advo-kasi, koordinasi, dan menggalang kemitraan?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.6.3 Pemanfaatan Musrenbang untuk advokasi dan sosialisasi

UKS?

2.6.4 Forum Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program/Lintas

Sektor?

2.6.5 Kerjasama dengan LSM dan Swasta?

2.6.6 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan dana

Corporate Social Responsibility (CSR)?

2.6.7 Kerjasama dengan media massa (misal TV, radio, koran,

majalah)

2.6.8 Kerjasama dengan organisasi kemasyarakatan (misalnya:

PKK, NU, Muhammadiyah)?

2.6.9 Kerjasama dengan organisasi/wadah pemuda yang ada

di masya-rakat (misalnya Karang Taruna, Remaja Mesjid,

Remaja Gereja)?

2.6.10 Kerjasama dengan institusi pendidikan tenaga kesehatan

(missal nya Akademi keperawatan, Akademi kebidanan,

FKM, STIKES)?

OUTPUT

Apakah semua sekolah telah melibatkan kader kesehatan seko-lah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya) dan peserta didik dalam hal:

2.4.8 Persiapan dan pelaksanaan penjaringan kesehatan?

2.4.9 Persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala? 2.4.10 Persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan lain

(misalnya Bulan Immunisasi Anak Sekolah, pemberian PMT AS)? 2.4.11 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di sekolah

masing-masing?

2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN

MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah ada data-data tentang:

2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosialisasi UKS?

2.5.2 Guru pembina UKS yang sudah dilatih?

2.5.3 Kepala sekolah, guru, Komite sekolah, pengelola kantin sekolah yang yang sudah mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS atau kesehatan?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir ini ada:

2.5.4 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala Sekolah tentang UKS? 2.5.5 Pelatihan terhadap guru pembina UKS?

2.5.6 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala sekolah, Guru, komite sekolah, pengelola kantin sekolah, tentang UKS atau kesehatan?

OUTPUT

Apakah:

2.5.7 Kepala Sekolah yang sudah di orientasi telah membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS?

(7)

2.5.8 Guru yang sudah dilatih UKS aktif mempersiapkan dan memban-tu pelaksanaan Penjaringan kesehatan, Pemeriksaan kesehatan berkala, dan pemeriksaan kesehatan lain?

2.5.9 Semua Komite Sekolah telah berperan aktif dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi UKS ?

2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

INPUT

AKTUAL

Y

T

Apakah sudah dilakukan inventarisasi:

2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?

2.6.2 Forum/pertemuan yang dapat dimanfaatkan untuk

advo-kasi, koordinasi, dan menggalang kemitraan?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.6.3 Pemanfaatan Musrenbang untuk advokasi dan sosialisasi

UKS?

2.6.4 Forum Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program/Lintas

Sektor?

2.6.5 Kerjasama dengan LSM dan Swasta?

2.6.6 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan dana

Corporate Social Responsibility (CSR)?

2.6.7 Kerjasama dengan media massa (misal TV, radio, koran,

majalah)

2.6.8 Kerjasama dengan organisasi kemasyarakatan (misalnya:

PKK, NU, Muhammadiyah)?

2.6.9 Kerjasama dengan organisasi/wadah pemuda yang ada

di masya-rakat (misalnya Karang Taruna, Remaja Mesjid,

Remaja Gereja)?

2.6.10 Kerjasama dengan institusi pendidikan tenaga kesehatan

(missal nya Akademi keperawatan, Akademi kebidanan,

FKM, STIKES)?

OUTPUT

Apakah semua sekolah telah melibatkan kader kesehatan seko-lah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya) dan peserta didik dalam hal:

2.4.8 Persiapan dan pelaksanaan penjaringan kesehatan?

2.4.9 Persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala? 2.4.10 Persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan lain

(misalnya Bulan Immunisasi Anak Sekolah, pemberian PMT AS)? 2.4.11 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di sekolah

masing-masing?

2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN

MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

INPUT AKTUAL

Y T

Apakah ada data-data tentang:

2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosialisasi UKS?

2.5.2 Guru pembina UKS yang sudah dilatih?

2.5.3 Kepala sekolah, guru, Komite sekolah, pengelola kantin sekolah yang yang sudah mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS atau kesehatan?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir ini ada:

2.5.4 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala Sekolah tentang UKS? 2.5.5 Pelatihan terhadap guru pembina UKS?

2.5.6 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala sekolah, Guru, komite sekolah, pengelola kantin sekolah, tentang UKS atau kesehatan?

OUTPUT

Apakah:

2.5.7 Kepala Sekolah yang sudah di orientasi telah membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS?

(8)

2.7.3 Sekolah swasta dan negeri yang berpotensi melaksanakan

UKS mandiri?

2.7.4 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat

praktik swasta, yang dapat diminta perannya dalam

pelak-sanaan UKS?

2.7.5 Media massa nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat

Ka-bar, Majalah, media tradisional) yang dapat memfasilitasi

penyebarluasan informasi UKS?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.6 Kesepakatan atau Nota Kesepahaman (MoU) dengan dunia

usaha (misalnya: perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD)

dalam pembinaan UKS (misalnya: sebagai bapak angkat,

membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana

UKS)?

2.7.7 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan

Tenaga Kesehatan yang sudah berperan dalam

pelaksa-naan UKS?

2.7.8 Pendekatan dan sosialisasi kepada Sekolah Swasta dan

Negeri yang berpotensi untuk melaksanakan UKS Mandiri?

2.7.9 Pendekatan dan sosialisasi pada Institusi pelayanan

kes-ehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, berperan

dalam UKS?

2.7.10 Pendekatan dan sosialisasi ke media massa Nasional/lokal

(misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, seni

tradision-al) yang dapat berperan dalam penyebarluasan informasi

UKS?

OUTPUT

Apakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.11 Dunia usaha (misal: perusahaan swasta, Bank, BUMN/

BUMD) yang aktif membina UKS (misalnya sebagai bapak

angkat, membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan

prasarana UKS)?

2.7.12 Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah

berper-an dalam pelaksberper-anaberper-an UKS?

2.7.13 Sekolah Swasta/Negeri yang sudah melaksanakan UKS

Mandiri?

2.6.11 Surat edaran kepada semua sekolah agar memanfaatkan

pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS?

OUTPUT

Apakah dalam setahun terakhir ada:

2.6.12 Kegiatan UKS masuk APBD berdasarkan usulan

Musren-bang?

2.6.13 Kesepakatan kerja hasil pertemuan forum komunikasi dan

koordinasi?

2.6.14 LSM yang berperan dalam pembinaan dan pengembangan

UKS ?

2.6.15 Dunia Usaha yang membantu pembinaan dan

pengemban-gan UKS menggunakan dukunpengemban-gan dana perusahaan

terma-suk CSR?

2.6.16 Media massa (misalnya TV lokal, Radio, Koran lokal) yang

aktif berperan dalam penyebarluasan informasi tentang

UKS?

2.6.17 Organisasi masyarakat dan pemuda yang membantu

pelak-sanaan UKS?

2.6.18 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang berperan aktif

dalam pelaksanaan UKS?

2.6.19 Sekolah swasta/negeri yang melaksanakan UKS secara

mandiri dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas?

Tingkat Pencapaian ...%

2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

INPUT

AKTUAL

Y

T

Apakah telah dilakukan inventarisasi potensi

pengemban-gan kearifan lokal tentang:

2.7.1 Perusahaan swasta, Bank Swasta dan Pemerintah, BUMN,

dan BUMD?

2.7.2 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang dapat

dilibat-kan dalam pelaksanaan UKS?

(9)

2.7.3 Sekolah swasta dan negeri yang berpotensi melaksanakan

UKS mandiri?

2.7.4 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat

praktik swasta, yang dapat diminta perannya dalam

pelak-sanaan UKS?

2.7.5 Media massa nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat

Ka-bar, Majalah, media tradisional) yang dapat memfasilitasi

penyebarluasan informasi UKS?

PROSES

Apakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.6 Kesepakatan atau Nota Kesepahaman (MoU) dengan dunia

usaha (misalnya: perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD)

dalam pembinaan UKS (misalnya: sebagai bapak angkat,

membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana

UKS)?

2.7.7 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan

Tenaga Kesehatan yang sudah berperan dalam

pelaksa-naan UKS?

2.7.8 Pendekatan dan sosialisasi kepada Sekolah Swasta dan

Negeri yang berpotensi untuk melaksanakan UKS Mandiri?

2.7.9 Pendekatan dan sosialisasi pada Institusi pelayanan

kes-ehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, berperan

dalam UKS?

2.7.10 Pendekatan dan sosialisasi ke media massa Nasional/lokal

(misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, seni

tradision-al) yang dapat berperan dalam penyebarluasan informasi

UKS?

OUTPUT

Apakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.11 Dunia usaha (misal: perusahaan swasta, Bank, BUMN/

BUMD) yang aktif membina UKS (misalnya sebagai bapak

angkat, membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan

prasarana UKS)?

2.7.12 Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah

berper-an dalam pelaksberper-anaberper-an UKS?

2.7.13 Sekolah Swasta/Negeri yang sudah melaksanakan UKS

Mandiri?

2.6.11 Surat edaran kepada semua sekolah agar memanfaatkan

pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS?

OUTPUT

Apakah dalam setahun terakhir ada:

2.6.12 Kegiatan UKS masuk APBD berdasarkan usulan

Musren-bang?

2.6.13 Kesepakatan kerja hasil pertemuan forum komunikasi dan

koordinasi?

2.6.14 LSM yang berperan dalam pembinaan dan pengembangan

UKS ?

2.6.15 Dunia Usaha yang membantu pembinaan dan

pengemban-gan UKS menggunakan dukunpengemban-gan dana perusahaan

terma-suk CSR?

2.6.16 Media massa (misalnya TV lokal, Radio, Koran lokal) yang

aktif berperan dalam penyebarluasan informasi tentang

UKS?

2.6.17 Organisasi masyarakat dan pemuda yang membantu

pelak-sanaan UKS?

2.6.18 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang berperan aktif

dalam pelaksanaan UKS?

2.6.19 Sekolah swasta/negeri yang melaksanakan UKS secara

mandiri dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas?

2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

INPUT

AKTUAL

Y

T

Apakah telah dilakukan inventarisasi potensi

pengemban-gan kearifan lokal tentang:

2.7.1 Perusahaan swasta, Bank Swasta dan Pemerintah, BUMN,

dan BUMD?

2.7.2 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang dapat

dilibat-kan dalam pelaksanaan UKS?

(10)

Tanggal

Kabupaten

Provinsi

Alamat

No. Telp/Fax

Email

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim

Pembina UKS Kabupaten/Kota.

2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen

kegiatan berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T)

sesuai dengan hasil pengamatan dan penilaian.

3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

LAMPIRAN 4

2.7.14 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat

prak-tik swasta, yang telah berperan dalam pelaksanaan UKS?

2.7.15 Media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat

Ka-bar, Majalah, seni tradisional) yang telah berperan dalam

penyebarluasan informasi UKS?

2.7.16 Kebijakan inovatif lokal yang mempunyai daya ungkit

terh-adap UKS termasuk Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan

UKS?

2.7.17 Budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan yang

dimanfaat-kan untuk penyebarluasan pesan tentang kesehatan dalam

rangka pelaksanaan UKS?

Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No

Aktivitas

Nilai

Harapan

Tingkat

Penca-paian

Persen-tase

1. Kajian Situasi

13

2. Memperkuat dasar hukum

6

3. Meningkatkan kemampuan, peran, fungsi dan tanggung jawab kelembagaan dan kom-petensi personil TP UKS

9

4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas tenaga

terlatih UKS

11

5. Memantapkan peran aktif peserta didik

dalam pelaksanaan UKS

24

6. Meningkatkan peran kepala sekolah, guru,

orang tua dan masyarakat sekitar sekolah

9

7. Memperkuat kemitraan dan peran serta

masyarakat

19

8. Memfasilitasi kearifan lokal (local wisdom)